-消化系統(tǒng)藥物課件

消化系統(tǒng)疾臨床用藥

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院方蕓1提問消化系統(tǒng)有哪些疾病？1、掌握治療消化性潰瘍的藥物種類和作用機理；2、熟悉胃腸功能紊亂和肝臟疾病的臨床用藥。3、了解肝膽疾病的臨床用藥2

酸相關(guān)疾病胃腸功能紊亂胃腸疾病炎癥性腸病消化系統(tǒng)疾病肝膽疾病3增加HCO3-抑制炎癥反應(yīng)增加磷脂增加前列腺素誘導熱休克蛋白促進細胞增生維持細胞周期增加粘膜血流提要抑制氧自由基抑制幽門螺桿菌增加粘液消化性潰瘍藥理環(huán)節(jié)和分子4第1節(jié)胃腸疾病的臨床用藥一、酸相關(guān)疾病的臨床用藥1.消化性潰瘍的藥物治療2.胃食管反流的藥物治療二、胃腸功能亂的臨床用藥1.促動力藥__多潘立酮(嗎丁啉)2.瀉藥___乳果糖(杜密克)3.止瀉藥___洛哌丁胺(易蒙停）4.胃腸解痙藥___匹維溴銨(得舒特)5.止吐藥__甲氧氯普胺(胃復安)三、炎癥性腸病的藥物治療(一)潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療1.氨基水楊酸類2.糖皮質(zhì)類固醇激素(二）克羅恩病的藥物治療5病因和發(fā)病機理

消化性潰瘍的發(fā)生是由于對胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御/修復因素之間失去平衡的結(jié)果。侵襲因素:高濃度胃酸、胃蛋白酶、微生物、膽鹽、酒精、藥物和幽門螺桿菌（HP）防御和修復機制:粘液/碳酸氫鹽屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、細胞更新、前列腺素和表皮生長因子等。7一、幽門螺桿菌感染二、非甾體類抗炎藥三、胃酸和胃蛋白酶四、遺傳因素五、胃十二指腸運動異常六、應(yīng)激和心理因素七、其他危險因素(一)吸煙(二)飲食(三)病毒感染八、與消化性潰瘍相關(guān)的疾病病因和發(fā)病機理8失衡導致消化性潰瘍（病因和發(fā)病機制）

NSAID黏液屏障幽門螺桿

－HCO3-

胃黏膜

黏膜損傷因子胃酸前列腺素

胃蛋白酶粘膜血流細胞更新

潰瘍消化性潰瘍藥物治療?三次認識突躍10評價消化性潰瘍藥物治療抑酸劑可能導致潰瘍愈合質(zhì)量下降單用PPI治療潰瘍愈合質(zhì)量QOUH低

胃粘膜保護劑提高QOUH11消化性潰瘍藥物治療觀點的發(fā)展1983年從胃病患者胃粘膜中首次分離出Hp，發(fā)現(xiàn)該菌與消化性潰瘍密切相關(guān)，這種病因?qū)W觀念的轉(zhuǎn)變開創(chuàng)了消化性潰瘍治療的新紀元增強胃腸粘膜屏障的保護功能對消化性潰瘍的治療也具有重要作用:粘膜保護藥通過增加粘液成分重碳酸鹽分泌、改善粘膜微循環(huán)、促進上皮細胞再生與隔離胃酸及胃蛋白酶的侵蝕Hp再生與隔離12藥物相互作用常用的復方藥物制劑兼有鋁和鎂的鹽類、胃舒平、胃必治，可減少便秘、腹瀉等不良反應(yīng)含鉍制劑具有收斂作用堿性抗酸藥可抑制H2受體阻斷劑的吸收，不宜合用氫氧化鋁服用后還可影響鐵劑、茶堿、異煙肼、潑尼松、四環(huán)素、喹諾酮類等藥物的吸收14（二）抑酸藥適應(yīng)癥：主要用于泌酸性疾病反流性食管炎ＧＥＲＤ胃、十二指腸球潰瘍胃炎卓-艾氏綜合癥15藥物抑酸相對強度抑酸等效劑量mg每日常用劑量mg維持劑量mg西咪替叮cemitidine第一代1600-800800400mgbid400雷尼替叮ranitidine第二代4-10150300150mgbid150法莫替叮famotidine第三代20-50204020mgbid20常用H2受體拮抗劑抑酸作用比較17H2受體拮抗劑作用機理組胺受體H1，H2H2受體拮抗劑競爭性的與胃壁細胞的H2受體結(jié)合，阻斷組胺與H2受體結(jié)合，使胃酸分泌減少西咪替叮>雷尼替叮>法莫替叮副作用：少見，便秘，皮疹，腹瀉，口渴，精神癥狀，陽痿，轉(zhuǎn)氨酶升高，白細胞減少等18H2受體阻斷藥藥物相互作用西咪替丁：細胞色素P450酶抑制劑，還能降低肝血流量可延緩多種藥物的代謝雷尼替丁：對其他藥物的肝內(nèi)代謝影響低于西咪替丁法莫替丁、尼扎替?。簬缀醪挥绊懫渌幬锏母蝺?nèi)代謝19質(zhì)子泵抑制藥作用機理壁細胞分泌胃酸的環(huán)節(jié)：受體、第二信使和H＋，K＋—ATP酶H＋，K＋—ATP酶（質(zhì)子泵）激活時能將H＋從壁細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運到胃腔中，后與Cl-結(jié)合形成胃酸，同時將K＋從胃腔中轉(zhuǎn)運到壁細胞內(nèi)，進行H＋—K＋交換抑制質(zhì)子泵，就能抑制胃酸形成的最后環(huán)節(jié)20藥物別名常用劑量奧美拉唑奧克奧美洛賽克20-40mg蘭索拉唑達克普隆30mg泮托拉唑泮托洛克40mg埃索美拉唑耐信40mg雷貝拉唑波力特10mg幾種常用PPI21pKa10pKa-pH=[B][BH+][離子型][非離子型]當胃內(nèi)pH＝4時，奧美拉唑為104-4=1，其離子型是非離子型的1倍波利特為105-4=10，其離子型是非離子型的10倍！差一點，差很遠！pKa是藥物解離常數(shù)的負對數(shù)值是質(zhì)子泵被離解能力的測量值22質(zhì)子泵抑制劑不良反應(yīng)：發(fā)生率為1.1%～2.8%，見于胃腸道反應(yīng)；偶見白細胞減少，轉(zhuǎn)氨酶升高，間質(zhì)性腎炎，視力損害；長期應(yīng)用注意引起腸嗜鉻樣增生和胃癌傾向。泮托拉唑在治療中顯示良好的耐受性雷貝拉唑不良反應(yīng)較小依索拉唑不良反應(yīng)發(fā)生率與奧美拉唑相似245-O-乙基-奧美拉唑磺基-奧美拉唑3-羥基-奧美拉唑奧美拉唑CYP2C19CYP2C19CYP3A4CYP3A45-羥基-奧美拉唑雷貝拉唑硫醚非酶代謝磺基-雷貝拉唑雷貝拉唑去甲基-雷貝拉唑CYP2C19CYP3A4蘭索拉唑CYP2C19羥基-蘭索拉唑磺基-蘭索拉唑CYP3A4泮托拉唑CYP2C19脫烷基代謝產(chǎn)物磺基-泮托拉唑CYP3A4Ishizakietal.,AlimentPharmacolTher1999,

13(Suppl.3):27-36PPI的代謝途徑-CYP45025（三）粘膜保護劑硫糖鋁（達喜）

：覆蓋于潰瘍面，形成保護膜，促進內(nèi)源性前列腺素合成，刺激表皮生長因子分泌，

副作用：便秘用法：1g，QID鉍制劑：膠體枸櫞酸鉍（德諾，麗珠得樂）、果膠鉍作用同硫糖鋁，還有抗HP作用副作用：舌苔發(fā)黑，大便黑用法：0.22BID27（三）粘膜保護劑鋁碳酸鎂：覆蓋于潰瘍面，形成保護膜，中和胃酸，結(jié)合膽汁酸米索前列醇：大劑量抑制胃酸分泌，增加胃十二指腸粘膜黏液/碳酸氫鹽分泌，小劑量增加粘膜血流,具細胞保護作用(BF,mucousandbicarbonatesecretion)膜固斯達：主要用于服用NSAIDS藥物后的粘膜保護28

作用不受pH影響—柱狀細胞穩(wěn)定劑類

作用受pH影響—鋁鎂制劑類、鉍劑類胃粘膜保護劑理想胃粘膜保護劑29胃粘膜保護劑米索前列醇前列腺素衍生物鉍劑膠體枸櫞酸鉍（CBS）果膠鉍復方鋁酸鉍鋁及鎂制劑硫糖鋁鋁碳酸鎂(達喜)磷酸鋁麥滋林-S瑞巴派特（膜固思達）惠加強(吉法酯)甘草鋅曲昔匹特柱狀細胞穩(wěn)定劑施維舒?其它：丙谷胺、呋喃唑酮等30理想胃粘膜保護劑所需特點通過吸收而提高細胞多方面內(nèi)源性防御直接增加粘膜表層粘液分泌（不僅增加粘液的量,還改善粘液的質(zhì),特別是粘液中高分子糖蛋白和磷脂含量）而維持粘膜屏障結(jié)構(gòu)和功能的完整性通過促進內(nèi)源性前列腺素合成和改善粘膜血流而保護粘膜誘導熱休克蛋白，維持粘膜細胞自身穩(wěn)定，減少凋亡促進細胞增殖和上皮修復抑制HP

抑制炎癥反應(yīng)

不影響胃內(nèi)PH環(huán)境，同時也不受改變的胃環(huán)境影響便于與抑酸劑聯(lián)合應(yīng)用，不僅不影響分別療效，還可提高潰瘍愈合質(zhì)量，降低復發(fā)率施維舒?替普瑞酮具備理想胃粘膜保護劑的所有要求31HP感染治療的適應(yīng)癥必須治療消化性潰瘍?。o論活動性或非活動性，無論有無并發(fā)癥）早期胃癌術(shù)后胃黏膜相關(guān)淋巴組織（ＭＡＬＴ）淋巴瘤；明顯異常的慢性胃炎（合并糜爛、中重度萎縮、中重度腸化生、輕中度不典型增生，重度不典型增生應(yīng)考慮癌變）32根除HP一線方案①ＰＰＩ／ＲＢＣ（標準劑量）＋

Ａ（1.０ｇ）＋

Ｃ(０.５ｇ)

Ｂｉｄ×７天②ＰＰＩ／ＲＢＣ（標準劑量）＋

Ｍ（０.４ｇ）＋

Ｃ(０.５ｇ)Ｂｉｄ×７天③ＰＰＩ／ＲＢＣ（標準劑量）＋

Ａ（１.０ｇ）＋

Ｆ(０.１ｇ)／Ｍ（０．４ｇ）

Ｂｉｄ×７天也可用H2RA代替PPI④Ｂ標準劑量＋Ｆ（０.１ｇ）／Ｍ（０.４ｇ）＋Ｃ(０.２５ｇ)Ｂｉｄ×７天⑤Ｂ標準劑量＋Ｍ（０.４ｇ）＋Ｔ(０.７５ｇ)或1.００ｇＢｉｄ×１４天⑥Ｂ標準劑量＋Ｍ（０.４ｇ）＋Ａ(０.５ｇ)Ｂｉｄ×１４天ＰＰＩ：埃索米拉唑（Ｅ）２０ｍｇ、雷貝拉唑（Ｒ）１０ｍｇ、蘭索拉唑（Ｌ）３０ｍｇ、奧美拉唑（Ｏ）２０ｍｇＲＢＣ：枸椽酸鉍雷尼替?。常担埃恚纾粒喊⒛髁?；Ｃ：克拉霉素；Ｍ：甲硝唑；Ｔ：四環(huán)素；Ｂ：鉍劑（枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等）；Ｆ：呋喃唑酮；Ｈ２ＲＡ：Ｈ２受體阻滯劑：西米替?。矗埃埃恚?、雷尼替?。保担埃恚?、法莫替丁２０ｍｇ

33根除HP二線方案①ＰＰＩ（標準劑量）＋Ｂ（標準劑量）＋Ｍ（０.４

Ｔｉｄ）＋Ｔ（０.７５或１.００）

Ｂｉｄ×７～１４

天②ＰＰＩ（標準劑量）＋Ｂ（標準劑量）＋Ｆ（０.１）＋Ｔ（０.７５或１.００）Ｂｉｄ×７～１４

天

ＰＰＩ：埃索米拉唑（Ｅ）２０ｍｇ、雷貝拉唑（Ｒ）１０ｍｇ、蘭索拉唑（Ｌ）３０ｍｇ、奧美拉唑（Ｏ）２０ｍｇＲＢＣ：枸椽酸鉍雷尼替?。常担埃恚纾粒喊⒛髁郑唬茫嚎死顾?；Ｍ：甲硝唑；Ｔ：四環(huán)素；Ｂ：鉍劑（枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等）；Ｆ：呋喃唑酮；Ｈ２ＲＡ：Ｈ２受體阻滯劑：西米替?。矗埃埃恚?、雷尼替?。保担埃恚纭⒎娑。玻埃恚?/p>

34三聯(lián)療法（療程7-14天）根除率90％

PPI或膠體鉍劑抗生素奧美拉唑（洛賽克）40mg/d克拉霉素500-1000mg/d蘭索拉唑60mg/d阿莫西林1000-2000mg/d枸櫞酸鉍鹽（膠體次枸櫞酸鉍）480mg/d甲硝唑800mg/d選擇一種，每天分2次服選擇兩種，每天分2次服35三聯(lián)療法規(guī)范用藥分析藥物治療成功的關(guān)鍵在于它們能保持胃內(nèi)的PH高于某一特定的水平，靶PH隨所治療和疾病有一定程度的波動.靶PH臨床綜合觀察36例子給PPI（qd）和H2RA（bid），18h內(nèi)十二指腸潰瘍病人胃靶PH3.0，胃食管反流病人胃靶PH4.0而合用抗生素根治HP病人胃靶PH5.0，相對成功達到臨床療效，而未治療組胃靶PH＜3.0，每日bid靶PH進一步的提高37根除Hp的聯(lián)合治療方案理想的Hp聯(lián)合治療方案：①Hp根除率≥90%②療程以7~15天為宜③副作用輕④耐藥性低⑤價格合適三聯(lián)療法是公認的最佳方案麗珠胃三聯(lián)片：枸櫞酸鉍鉀/替硝唑/克拉霉素38耐藥及補救治療呋喃唑酮不易產(chǎn)生耐藥性，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，劑量為200mg/d初次治療失敗者，可用PPI、鉍劑合并兩種抗生素的四聯(lián)療法。39怎樣預(yù)防消化性潰瘍復發(fā)高復發(fā)率預(yù)防復發(fā)具有重要意義按系統(tǒng)、全程、聯(lián)合用藥的原則進行治療療程結(jié)束后，做胃鏡復查，確定潰瘍愈合后，才能進行下一步的維持治療

維持治療，潰瘍愈合后，每日半量服藥，通常維持服藥半年～一年杜絕一切可引起潰瘍復發(fā)的誘因

40難治性潰瘍的治療首先須作臨床和內(nèi)鏡評估

對因處理(潰瘍藥物的治療)奧美拉唑40mg/d可使多數(shù)非H.pylori、非NSAID相關(guān)的難治性潰瘍愈合對少數(shù)療效差者，可作胃內(nèi)24小時pH測定，如果24小時中半數(shù)以上時間的pH小于2，則需要調(diào)整抗分泌治療藥物的劑量。41抗生素合理使用的管理力度不大，非處方用抗生素類藥物相對普遍20世紀80年代末至90年代初，廣泛使用單一抗生素治療Hp感染，雖療效不錯但也因此迅速產(chǎn)生耐藥菌株不能完成全程用藥：多數(shù)Hp感染者在采用抗菌治療后臨床癥狀迅速好轉(zhuǎn)；低收入人群不合理用藥與Hp耐藥的關(guān)系

——未能合理聯(lián)合和全程用藥是一個重要原因42不合理用藥與Hp耐藥的關(guān)系

——根除Hp目的以外的抗生素的使用多種臨床感染疾病的抗菌治療中抗生素的使用與Hp根除治療相比較，劑量小、療程短動物飼料中大量添加抗生素43解決途徑減少繼發(fā)性耐藥發(fā)生提高耐藥菌株感染者的根除，減少原發(fā)性耐藥在普通人群中啟動在群體Hp耐藥性監(jiān)測指導下的聯(lián)合用藥方案推薦策略Hp根除治療更強調(diào)和關(guān)注首次根除治療的成功率！藥敏試驗44繼發(fā)性耐藥概念：感染敏感細菌的患者在藥物治療中產(chǎn)生耐藥稱為繼發(fā)性耐藥發(fā)生原因：使用單一抗生素；聯(lián)合使用2種抗生素（其中含1種不敏感抗生素），極易出現(xiàn)繼發(fā)性耐藥導致Hp感染根除失敗解決方法：密切結(jié)合當?shù)厝巳禾卣?、患者用藥史選擇藥物組合方案聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑45原發(fā)性耐藥發(fā)生原因：Hp根除治療根除率下降→第1次根除治療結(jié)束后耐藥菌株感染者增多→人群中迅速出現(xiàn)耐藥菌積累→Hp原發(fā)耐藥比例增加解決方法：啟動耐藥性監(jiān)測下的根除失敗病例再根除，通過采用根據(jù)感染菌的藥物敏感譜選擇的再次根除方案提高對可能已經(jīng)對某種一線根除藥物產(chǎn)生抗藥性的菌株的根除率46二、胃腸功能紊亂的臨床用藥

(一)、止吐和胃腸動力藥胃腸功能紊亂臨床表現(xiàn)—胃腸道動力推進低下可亢進，胃腸道痙攣和嘔吐病變系統(tǒng)—平滑肌、腸肌神經(jīng)叢、植物神經(jīng)系統(tǒng)，多見繼發(fā)于消化道和全身疾病嘔吐的原因：內(nèi)臟及前庭功能紊亂藥物、化療等刺激CTZ的D2、H1、M1、和5-HT3受體。47二、胃腸功能紊亂的臨床用藥

(一)、止吐和胃腸動力藥甲氧氯普胺，胃復安：①作用于嘔吐中樞的多巴胺（D2）受體，止吐；②胃腸多巴胺受體拮抗劑。10mgtid多潘立酮，嗎丁啉：外周多巴安受體拮抗劑10mgtid西沙必利，普瑞博思：5-羥色胺受體激動劑，作用于肌間神經(jīng)叢，全胃腸道動力藥5-10mgtid48二、胃腸功能紊亂的臨床用藥

(一)、止吐和胃腸動力藥奧丹西隆、昂丹司瓊，樞丹：5-HT3受體拮抗藥（高選擇性和專一性）對化療藥引起的嘔吐可產(chǎn)生迅速而強大的止吐作用對暈動病及DA受體激動劑去水嗎啡引起的嘔吐無效49二、胃腸功能紊亂的臨床用藥

（二）、胃腸解痙劑654-2、阿托品10mgtid；10mg肌注副作用：口干、眼壓高、腸麻痹青光眼禁用（匹維溴銨）得舒特?——胃腸道選擇性平滑肌解痙劑匹維溴銨為胃腸道高度選擇性鈣離子拮抗劑選擇性抑制胃腸道平滑肌細胞鈣離子內(nèi)流對癥治療與腸道功能紊亂有關(guān)的疼痛，排便異常和胃腸不適。得舒特?降低炎癥引起的直腸敏感，有效緩解腹痛

50痙攣的原因與內(nèi)臟敏感性相關(guān)的遞質(zhì)有P物質(zhì)、CCK、胃泌素、NO等，它們可以通過與特定的受體結(jié)合，進一步促使鈣通道的開放，引起腸道平滑肌的收縮。從而有效抑制胃泌素，CCK等引起的內(nèi)臟敏感狀態(tài)。51機制明確：鈣離子拮抗劑對靶器官選擇性強

安全–長期使用安全調(diào)節(jié)動力及內(nèi)臟高敏感

減輕腸易激綜合征IBS癥狀對IBS這樣一個多因素作用的疾病具有多種作用療效得到國際認可

科學及醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)威的認可

300文獻報道

使用國家>60個國家得舒特?

治療IBS的獨特之處52得舒特?（匹維溴銨）

適應(yīng)癥對癥治療與腸道功能紊亂有關(guān)的疼痛，排便異常和胃腸不適。對癥治療與膽道功能紊亂有關(guān)的疼痛。為鋇灌腸做準備。腹痛、腹瀉、便秘，偶見瘙癢、皮疹、惡心、口干、急性的食管潰瘍不良反應(yīng)53得舒特?（匹維溴銨）用法用量包裝：50mg×15片/盒50mg/片，Tid，必要時增至每日六片鋇劑檢查：三天前開始服藥，100mgBid×3天進餐時用水吞服，切勿掰碎，咀嚼或含化藥片54二、胃腸功能紊亂的臨床用藥

（三）、瀉藥容積性瀉藥：硫酸鎂：導瀉：5-10g晨起空腹服灌腸：33%MgSO4100ml+2000ml水乳果糖：雙糖，腸道不吸收，被細菌分解為乳酸、醋酸，減少氨的吸收；10-20gtid接觸性瀉藥：蒽醌類，促進腸蠕動，阻止腸液吸收酚酞（果導）50-200mg睡前服；大黃，蘆薈等潤滑性瀉藥：腸道不吸收，潤滑腸道，阻止水分吸收，軟化糞便液體石蠟（15-30mlbid）、甘油（開塞露1-2枚肛入）

機制：增加腸內(nèi)水分，軟化糞便，潤滑腸道、促進腸蠕動，加速排便55常用緩瀉劑的推薦分級滲透性瀉藥乳果糖（杜密克）、PEG、氫氧化鎂膨松劑歐車前、多羧鈣、甲基纖維素軟化劑多庫酯鈉刺激性瀉藥番瀉葉、畢沙可定5HT4受體激動劑替加色羅植物藥，潤滑性瀉藥，復合制劑等蘆薈、石蠟油、復合物（番瀉葉歐車前）紅色表示A級推薦；紫色表示B級推薦；白色表示C級推薦AnEvidence-basedApproachtothemanagementofChronicConstipationinNorthAmerica TheAmericanJournalofGastroenterologyVolume100,NumberS1,200556常用緩瀉劑的分類滲透性瀉藥乳果糖（杜密克）、PEG、氫氧化鎂膨松劑歐車前、多羧鈣、甲基纖維素軟化劑多庫酯鈉刺激性瀉藥番瀉葉、畢沙可定5HT4受體激動劑替加色羅植物藥，潤滑性瀉藥，復合制劑等蘆薈、石蠟油、復合物（番瀉葉歐車前）57二、胃腸功能紊亂的臨床用藥

（四）、止瀉藥（苯乙哌啶）地芬諾酯：哌替啶衍生物，收斂減少腸蠕動，但無鎮(zhèn)痛作用，1-2片tid（易蒙停）洛哌丁胺：抑制腸蠕動，增加水電解質(zhì)的吸收和肛門括約肌的張力，2mgtid（八面體蒙脫石）思密達：吸附細菌、病毒、毒素，覆蓋于粘膜上保護粘膜；3gtid58二、胃腸功能紊亂的臨床用藥

(五)、微生態(tài)制劑三聯(lián)活菌制劑，培菲康：雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌，糞鏈球菌（0.42tid）地衣芽孢桿菌，整腸生：（0.5tid）乳酸桿菌，乳酸菌素片：（2.4tid）宮入菌末，米雅BM：(20mgtid)適應(yīng)癥：調(diào)整腸道菌群，用于腸道炎癥、菌群失調(diào)59三、炎癥性腸病的藥物治療潰瘍性結(jié)腸炎（UC）由于其病因復雜、機理未明，仍為消化疾病中尚未攻克的難題，也是近年來研究的熱點。克羅恩病CD的治療，應(yīng)用藥物與UC基本相仿，只是療效較差些，療程更長些60炎癥性腸病的現(xiàn)代藥物治療

柳氮磺胺吡啶SASP是傳統(tǒng)的廣泛應(yīng)用于治療IBD的藥物。SASP治療潰瘍性結(jié)腸炎UC已有多年。口服4-6g/d，可使64-77%患者獲良好的效果。癥狀緩解后，以2g/d維持治療至少1年，89%患者可保持無癥狀?？诜ASP后，約13-42%可出現(xiàn)不良反應(yīng)，且與用藥劑量呈正相關(guān)，61柳氮磺胺吡啶SASP機制：有效成分：5-氨基水楊酸（5-ASA），影響花生四烯酸代謝，抑制前列腺素合成，清除自由基減輕炎癥，抑制免疫反應(yīng)。副作用：惡心、嘔吐，食欲減退，可逆性男性不育-與劑量相關(guān)過敏，皮疹，粒細胞減少，自身免疫性溶血，再障-與劑量無關(guān)用途：潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病（輕、中型）用法：4-6g/日，3-4周后逐漸減量，2g/日維持1-2年62SASP5-ASA＋磺胺吡啶開始劑量4克/天緩解后1.5-2克/天，長期維持5-ASA作用

1）阻斷環(huán)加氧酶（cycloxyeuase)，使前列腺素減少，粘膜炎癥減輕。

2）抑制巨噬細胞移動，減少腸粘膜損害。

3）抑制其他炎癥介導因子及增強機體免疫功能腸道細菌635-氨基水楊酸（5-ASA：艾迪沙）急性期：4g/日；維持：2g/日，可準確控制5-ASA釋放位點（直腸）栓劑或灌腸劑美沙拉嗪（Asacol）為外罩丙烯酸堿樹酯緩慢釋放形式的5-ASA。在pH>6時溶解?？墒?-ASA在末端回腸及結(jié)腸中釋放。此藥作用好，不良反應(yīng)少。64潰瘍性結(jié)腸炎UC的治療原則外科環(huán)孢素激素iv激素口服SASP,5-ASA,灌腸重中輕65輕癥患者用SASP或5-ASA5-ASA制劑有Dipetum（偶氮雙水楊酸鈉）Pantasa（頗得斯安）

Asacol（美沙拉嗪）均有栓劑可局部應(yīng)用均為緩釋劑50%在小腸釋放50%在大腸釋放中度患者亦可應(yīng)用SASP或5-ASA，或加用口服激素（強的松20-40mg/天）重度患者急性發(fā)作時用大劑量激素靜滴（氫考300mg/天或地塞米松15mg/天或甲強龍40mg/天）使用7-10天后無效者可考慮加用環(huán)孢素2-4mg/kg/天靜滴，若再無效，應(yīng)及時請外科會診。66

克羅恩病CD患者術(shù)后復發(fā)性高，故非到必要時不作外科手術(shù)。柳氮磺胺吡啶SASP僅對結(jié)腸型、回腸結(jié)腸型CD有效，小腸型CD依據(jù)活動指數(shù)應(yīng)用激素或5-ASA控釋劑。影響到吸收，故營養(yǎng)支持更為重要。對激素或5-ASA無效者應(yīng)盡早使用6MP、硫唑嘌呤、MTX、環(huán)孢素等免疫抑制劑。有繼發(fā)感染者應(yīng)用廣譜抗菌素。CD的維持治療：以往認為CD維持治療無效，近來報導用5-ASA制劑的治療效量（即劑量照舊），有預(yù)防復發(fā)作用。67第2節(jié)肝膽疾病的臨床用藥病毒性肝炎治療用藥防治肝性腦病的藥物防治門靜脈高壓出血的藥物膽道疾病用藥68肝膽疾病的臨床用藥

（一）、保肝藥肝泰樂：葡萄糖醛酸內(nèi)酯，體內(nèi)降解為葡萄糖醛酸起作用，降低肝淀粉酶活性，使肝糖原合成增加，分解減少，脂肪儲量減少，使體內(nèi)的羥基羧基毒物與葡萄糖醛酸結(jié)合解毒。用法：0.2tid口服/0.266bid小壺69肝膽疾病的臨床用藥

（一）、保肝藥古拉定：（阿托莫蘭）還原型谷光甘肽含巰基，可與自由基結(jié)合用法：1.2-1.8入液靜點胸腺肽：調(diào)節(jié)T細胞亞群，調(diào)節(jié)免疫用法：1.6mgH，2次/周，療程6個月易善復：肝得健，成分：必需磷脂，不飽和脂肪酸、亞油酸、亞麻酸、油酸、天然膽堿磷酸二甘油酯用法：600mgtid調(diào)節(jié)免疫70肝膽疾病的臨床用藥

（一）、保肝藥甘利欣：甘草酸二胺，抗炎、保護肝細胞，改善肝功能150mg/日強力寧：甘草甜素，甘草酸用法：150mgtid口服；40-80ml/日靜點聯(lián)苯雙酯：我國創(chuàng)制的合成五味子時的中間體，可減輕四氯化碳、潑尼松引起的轉(zhuǎn)氨酶升高用法：5粒tid71

病毒性肝炎治療用藥

拉米夫定（賀普?。C制：核苷類抗病毒藥，抑制HBV，但不干擾正常細胞脫氧核苷的代謝，降低轉(zhuǎn)氨酶。長期應(yīng)用可顯著改善肝臟壞死炎癥性改變，并減輕或阻止肝臟纖維化的進展。

適用于乙型肝炎病毒復制的慢性乙型肝炎副作用：上呼吸道感染樣癥狀、頭痛、惡心、身體不適、腹痛和腹瀉；可自行緩解用法：0.1qd阿德福韋（賀維力）——拉米夫定（賀普丁）耐藥時選用耐藥72恩替卡韋作用于HBVDNA復制的三個步驟P啟動HBVDNA聚合酶STOPGO恩替卡韋拉米夫定阿德福韋步驟逆轉(zhuǎn)錄，產(chǎn)生第一個DNA分子STOPSTOPSTOP第一個DNA分子復制，產(chǎn)生第二個DNA分子STOPSTOPSTOPSTOPGileadSciences.2004.Hepsera(adefovirdipivoxil)prescribinginformation.SeiferMetal.1998.AntimicrobAgentsChemother.42(12):3200-8.73乙型肝炎病毒（HBV）病原學由外殼（HBV表面抗原，HBsAg）和核心組成的脫氧核糖核酸（DNA）病毒74

恩替卡韋可作為成人慢性乙肝的首選用藥具有強大的抗HBV活性，能降低HBVDNA6-7個對數(shù)值，明顯高于拉米夫定和阿德福韋耐藥率極低，至今未發(fā)現(xiàn)對初治病人的耐藥對拉米夫定耐藥的病人依然有效安全性和耐受性與拉米夫定相似抑制HBV聚合酶的全部3種功能：

啟動、逆轉(zhuǎn)錄、DNA依賴性合成結(jié)論博路定TM(恩替卡韋)75總結(jié):幾種核苷類似物的比較抗病毒活性耐藥性對拉米夫定耐藥的病人毒性停藥后復發(fā)

拉米夫定阿德福韋恩替卡韋＋＋