新生兒細菌性腦膜炎的診治及觀點更新(最全版)

新生兒細菌性腦膜炎的診治及觀點更新（最全版）新生兒是細菌性腦膜炎的好發(fā)人群，常危及生命。在我國及歐美等發(fā)達國家其發(fā)病率均較高，約占活產(chǎn)兒的非常重要。2016年歐洲臨床微生物與感染疾病協(xié)會(EuropeanforClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseaSCMID)發(fā)布了急新生兒細菌性腦膜炎的病原學變化新生兒細菌性腦膜炎的病原學存在地區(qū)差異性，且由于新生兒免疫功能低下，容易感染條件致病菌。發(fā)達國家細菌性腦膜炎的病原以B中國家的系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn)，與發(fā)達國家不同，發(fā)展中國家的主要病原是革B族溶血性鏈球菌)、腸球菌及金黃色葡萄球菌根據(jù)發(fā)生細菌性腦膜炎的年齡，將新生兒細菌性腦膜炎分為早發(fā)感染1B1BA4%[新生兒細菌性腦膜炎的診斷臨床表現(xiàn)喂養(yǎng)困難、呼吸衰竭、皮膚發(fā)花、肌張力異常等。呼吸困難或呼吸衰竭常6%～39%9%～34%BESCMID指南中強調(diào)不能單純依靠臨床癥狀排除腰椎穿刺的指征30%的血培養(yǎng)陽性的早發(fā)膿毒癥新生兒患有細菌性刺檢查。另一方面約有15%的細菌性腦膜炎病例缺乏陽性的血培養(yǎng)結果刺檢查。2.3腦脊液常規(guī)、生化檢查2.3腦脊液常規(guī)、生化檢查傳統(tǒng)意義上，新生兒細菌性腦膜炎診斷依靠腦脊液常規(guī)、生化檢查。既往文獻報道新生兒腦脊液常規(guī)、生化正常值見表。既往為細菌性腦膜炎腦脊液檢查的特點是以多核細胞為主的白細胞增多、糖低、蛋白高。然而研究發(fā)現(xiàn)，有6%～10%的新生兒細菌性腦膜炎病例白細胞總數(shù)正常腦脊液白細胞數(shù)>21/mm3 作為診斷細菌性腦炎的標準，有79%的靈敏度和81%的特異度。1新生兒腦脊液常規(guī)、生化正常值既往有文獻報道早產(chǎn)兒腦脊液蛋白正常值為1.5<1.7mmol/L、早產(chǎn)兒<1.1mmol/L可診斷細菌性腦膜炎。但腦脊液培養(yǎng)陽性診斷細菌性腦膜炎的病例中腦脊液糖和蛋白水平差異較大，分別為糖0～11mmol/L，蛋白0.4～19.6中紅細胞計數(shù)大于(500～100030%～46%[18500～10001菌性腦膜炎將降低診斷的靈敏度，從而導致漏診[由此可見，腦脊液常規(guī)、生化的結果影響因素較多。由于難以找到絕對正常的新生兒對照樣本，腦脊液常規(guī)、生化正常值變異范圍較大。細菌ESCMID指南中強調(diào)，僅憑一次腦脊液糖和蛋白檢查結果并不能準確地診斷新生兒2.4腦脊液病原學檢查2.4腦脊液病原學檢查腦脊液培養(yǎng)陽性是診斷細菌性腦膜炎的重要指標，但由于腰椎穿刺前在腰椎穿刺前未應用抗生素的腦脊液細胞學提示細菌性腦膜炎的病例中>100080%85%PCR95%～100%，有部PCR檢測診斷[PCRESCMIDPCR檢測以確定病原。2.5影像學檢查2.5影像學檢查對于懷疑細菌性腦膜炎的患者，均需進行腰椎穿刺以留取腦脊液標本進行相關的化驗檢查。然而細菌性腦膜炎患者顱壓高，進行腰椎穿刺時有發(fā)生腦疝的風險。進行腰椎穿刺前的影像學評估有助于發(fā)現(xiàn)腦膿腫、硬膜下積膿、大面積梗死等顱高壓及腦疝的征象。但影像學評估一定程度上會ESCMID(Glasgow評分<10HIVMRICTB3治療3.1抗生素選擇及療程3.1抗生素選擇及療程對于疑似細菌性腦膜炎病例強調(diào)經(jīng)驗性抗生素治療，對于明確病原的ESCMID推薦新生兒細菌性腦膜炎經(jīng)驗性應用阿莫西林氨芐西林22新生兒細菌性腦膜炎常用抗生素劑量推薦[1]在早期經(jīng)驗性治療的基礎上，ESCMID 指南還強調(diào)明確病原后，應根據(jù)病原學及藥敏結果調(diào)整抗生素。對于耐青霉素的肺炎鏈球菌應選擇頭孢噻肟或頭孢曲松，療程10～14d。金黃色葡萄球菌感染療程至少14d，甲氧西林敏感者選擇氟氯西林或苯唑西林，甲氧西林耐藥者選擇萬古霉素，萬古霉素耐藥者選擇利奈唑胺。李斯特單胞菌選擇阿莫西林、氨芐西林或青霉素，療程至少21。無乳鏈球菌對青霉素及氨芐西林天然敏感，經(jīng)驗治療方案中基本能覆蓋無乳鏈球菌，但若有明確病原學證據(jù)時可單用青霉素G完善14～21d療程。包括大腸埃希菌在內(nèi)的革蘭陰性腸桿菌感染通常治療療程至少21d對于氨芐西林敏感的大腸埃希菌可選擇氨芐青霉素，對于氨芐西林耐藥者可選擇頭孢噻肟聯(lián)合氨基糖苷類，美羅培南是產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶(extendedspectrumbeta-lactamases，ESBLs)細菌感染或重癥患兒的首選藥物，也可作為此類患者的抗生素選。對于腦脊液提示細菌性腦膜炎，但腦脊液培養(yǎng)、PCR及血培養(yǎng)均未找到病原學證據(jù)的病例，2地塞米松系統(tǒng)分析的結果顯示，地塞米松可減少肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌導致的腦膜炎患者的聽力喪失及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生[細菌性腦膜炎，目前尚無大規(guī)模的隨機對照研究結果支持地塞米松使用的ESCMID并發(fā)癥及處理207050%2110%～15%[26膜下積膿。腦室炎是最常見的并發(fā)癥。通常無明確臨床表現(xiàn)，當抗生素治療效果不佳時應考慮腦室炎的可能。可以通過頭顱超聲、頭顱CT及頭顱磁共振協(xié)助診斷。若腦室炎導致腦脊液回流障礙，可進行腦室穿刺引流。5%～6%[1菌及B無臨床表現(xiàn)，后期表現(xiàn)為顱壓增高及頭圍進行性增大。因此定期影像學評估是早期發(fā)現(xiàn)腦積水的手段。發(fā)生腦積水后應積極聯(lián)系外科進行引流，并根據(jù)引流情況必要時調(diào)整引流方式。聽力喪失是細菌性腦膜炎病例常見的遠期后遺癥，聽力喪失常常發(fā)生總之，新生兒細菌性腦膜炎發(fā)病率高，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，臨床診/