住院患兒護(hù)理及家庭支持

第五章住院患兒護(hù)理及其家庭支持兒童對疾病、住院和診療活動的理解與成人不同，在承受住院所帶來的壓力時(shí)，不同年齡段的患兒其應(yīng)對方式也有所差異。同時(shí)，住院患兒的溝通、評估、診療也與成人患者不同。兒科護(hù)士應(yīng)理解不同年齡段患兒的身心反應(yīng)，認(rèn)識到家庭在幫助患兒應(yīng)對住院壓力方面的重要作用，運(yùn)用專業(yè)知識和專業(yè)技能為患兒及其家庭提供全面的支持。第一節(jié)兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置及護(hù)理管理我國兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)可分為3類：綜合醫(yī)院中的兒科、婦幼保健院及專門的兒童醫(yī)院。不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)置布局有所不同，其中以兒童醫(yī)院的設(shè)置最為全面，包括門診、急診和病房。一、兒科門診（一） 兒科門診的設(shè)置兒科門診與一般門診設(shè)置類似，設(shè)置有預(yù)診處、測體溫處、掛號處、候診處、診察室、治療室、配液中心、輸液室、采血中心、化驗(yàn)室等，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模，兒科門診的設(shè)置可縮減合并，但兒科由于就診對象的特殊性，部分場所的設(shè)置具有兒科的獨(dú)特性。預(yù)診處由于兒童病情變化快，年齡跨度大，預(yù)診可幫助識別急重癥患兒，盡快安排急診就診，贏得搶救危重患兒的時(shí)機(jī)；檢出傳染病患兒，及時(shí)隔離，減少交叉感染；協(xié)助家長選擇就診科別，節(jié)省就診時(shí)間。預(yù)診處主要采取簡單扼要的問診、望診及體檢，在較短的時(shí)間內(nèi)作出判斷，預(yù)診處應(yīng)設(shè)在醫(yī)院內(nèi)距大門最近處，或兒科門診的入口處，與急診、門診、傳染病隔離室相通，方便轉(zhuǎn)運(yùn)。候診處兒科門診由于陪伴就診人員多，人員流動量大，候診處應(yīng)寬敞、明亮、空氣流通，有足夠的候診椅，并設(shè)有換尿布、包裹之用的臺面，提供熱水等具有兒科特色的便民設(shè)施。室內(nèi)裝飾和擺設(shè)可盡量生活化，可設(shè)置兒童娛樂的場地，以減輕患兒的陌生感和恐懼感。（二） 護(hù)理管理兒科門診的人員多、流動量大，而且患兒家長的焦慮程度往往大于其他可科的就診人員。因此，兒科門診在護(hù)理管理上應(yīng)做好以下幾個(gè)方面的工作：保證就診秩序有條不紊安排經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員進(jìn)行分診，做好家長及患兒的溝通協(xié)調(diào)工作，必要時(shí)陪同他們到相應(yīng)的診查室。做好就診的準(zhǔn)備、診查中的協(xié)助及診后的解釋工作。合理安排、組織及管理，提高就診速度和質(zhì)量。密切觀察病情兒童病情變化快，在預(yù)診及門診整個(gè)過程中，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視觀察患兒，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師并處理，如對體溫過高患兒進(jìn)行物理降溫等處理。預(yù)防院內(nèi)感染制訂并執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作要求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染病的可疑征象，并予以隔離等。杜絕差錯(cuò)事故嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，執(zhí)行給藥、注射等各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。提供教育宣教兒科門診室進(jìn)行健康宣教的重要場所，門診護(hù)士可提供促進(jìn)生長發(fā)育、合理喂養(yǎng)以及常見病的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)等知識。對慢性病患兒要了解其平時(shí)用藥、營養(yǎng)、生長發(fā)育等情況，給予正確的保健指導(dǎo)，減少或避免影響兒童健康的不利因素。二、兒科急診（一）兒科急診的特點(diǎn)兒童起病急、來勢兇、病情變化快、突發(fā)情況多，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，做好搶救準(zhǔn)備。兒童疾病表現(xiàn)常不典型，而延誤診斷危及生命，如化膿性腦炎的感染性休克，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)觀察盡快明確診斷。兒童疾病的種類和特點(diǎn)有一定的季節(jié)規(guī)律性，如冬季的呼吸道感染、夏季的腹瀉等、應(yīng)根據(jù)跪了做好充足準(zhǔn)備。（二）兒科急診的設(shè)置兒科急診一般設(shè)置有分診處、搶救室、觀察室、手術(shù)室等，與一般急診類似，各室備有搶救設(shè)備和藥物等，考慮到兒童年齡和體格差異，兒科急診應(yīng)備有適合年齡段兒童醫(yī)療設(shè)備和藥物，如不同規(guī)格的簡單呼吸器、不同型號的氣管插管，兒科急救尺（Broselow急救尺）等，及時(shí)準(zhǔn)確地為患兒診治。（二）護(hù)理管理重視五要素人、醫(yī)療技術(shù)、藥品、儀器設(shè)備和時(shí)間是急診搶救的五要素，其中人起主要作用。急診護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心，熟練掌握兒童各種搶救的理論與技術(shù)，具備敏銳的觀察力，出現(xiàn)緊急情況時(shí)，能迅速敏捷地配合醫(yī)師搶救。為爭取時(shí)間，危重患兒的就診順序可特殊安排，先就診后掛號，及實(shí)地進(jìn)行搶救。執(zhí)行急診崗位責(zé)任制度堅(jiān)守崗位，分工明確，各司其職，隨時(shí)做好搶救患兒的準(zhǔn)備。經(jīng)常巡視，觀察病情變化并及時(shí)處理。對搶救藥物和設(shè)備的使用、保管、補(bǔ)充、維護(hù)等應(yīng)有明確的分工及交班制度。建立并執(zhí)行兒科常見急診的搶救護(hù)理常規(guī)兒科急診護(hù)士應(yīng)堅(jiān)持學(xué)習(xí)，鞏固已掌握的各種常見疾病的搶救程序、護(hù)理要點(diǎn)，更新知識和程序，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高搶救效率。加強(qiáng)急診文件管理應(yīng)有完整規(guī)范的病歷材料。緊急搶救中的口頭醫(yī)囑，須當(dāng)面復(fù)述確保無誤后執(zhí)行，并及時(shí)補(bǔ)記與病歷上，方便日后核對并且為進(jìn)一步治療和護(hù)理提供依據(jù)。三、兒科病房兒科病房可分為普通病房和重癥監(jiān)護(hù)室，重癥監(jiān)護(hù)時(shí)還可分為新生兒監(jiān)護(hù)病房（neonatalintensivecareunit,NICU）、兒科監(jiān)護(hù)病房（pediatricintensivecareunit,PICU）和普通病房設(shè)置的監(jiān)護(hù)室。（一） 兒科病房的設(shè)置普通病房設(shè)置兒科普通病房設(shè)置與一般病房類似，設(shè)有病房、護(hù)士站、治療室、值班室、配膳（奶）室、廁所燈。具有兒科特色的是病區(qū)設(shè)置有游戲室或游戲區(qū)，提供適合不同年齡患兒的玩具和設(shè)備，定時(shí)開放，能幫助患兒盡快適應(yīng)住院生活。此外，病室的細(xì)節(jié)設(shè)置也應(yīng)為患兒和家長考慮，如墻壁課粉刷為柔和的顏色并裝飾患兒喜愛的卡通圖案，配膳（奶）室備有配奶器具，新生兒病房設(shè)置嬰兒淋浴設(shè)備等。兒科的病房也應(yīng)有適合各年齡患兒的床欄，廁所可有門但不加鎖，浴室設(shè)有防滑裝置等，以保障住院患兒的安全，防止意外傷害。重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備重癥監(jiān)護(hù)室主要收治病情危重、需要觀察及搶救者。監(jiān)護(hù)室應(yīng)與普通病房、產(chǎn)房和手術(shù)室鄰近，方便轉(zhuǎn)運(yùn)和搶救，室內(nèi)備有各種搶救設(shè)備和監(jiān)護(hù)設(shè)備。監(jiān)護(hù)室主要有監(jiān)護(hù)病房、隔離病房和輔助用房（治療室、護(hù)士站、醫(yī)護(hù)辦公室等）組成。監(jiān)護(hù)病房的床位安排可分為幾種適合分散式。集中式是將床位集中在一個(gè)大房間內(nèi)，中央設(shè)置護(hù)士站，便于觀察搶救;分散式是將床位分散于小房間內(nèi)，房間之間用透明玻璃隔開，方便觀察和隔離感染，較安靜。監(jiān)護(hù)室為滿足患兒家長的探視需求，可在監(jiān)護(hù)室內(nèi)設(shè)置攝像器材，家長可通過監(jiān)護(hù)室外的電視屏幕看到患兒的情況，以促進(jìn)與患溝通，體現(xiàn)人文關(guān)懷。（二） 護(hù)理管理環(huán)境管理病房環(huán)境應(yīng)適合兒童心理、生理特點(diǎn)，可張貼或懸掛卡通畫，以動物形象作為病房標(biāo)記。病房窗簾及患兒被服可采用顏色鮮艷、圖案活潑的布料制作。室內(nèi)溫、濕度應(yīng)依據(jù)患兒年齡大小而定，見表5-1.普通病房夜燈光應(yīng)較暗，以免影響睡眠；NICU則應(yīng)控制光照的噪聲，應(yīng)為持續(xù)明亮的燈光對早產(chǎn)兒不利，過大的聲音會帶來壓力刺激，可影響聽力和情感發(fā)展，應(yīng)在需要時(shí)開燈，避免燈光直射患兒眼部，人為活動控制音量。美國而科學(xué)園環(huán)境健康委員會建議NICU最安全的聲音水平為45dB一下。表5-1不同年齡患兒適宜的溫、濕度年齡室溫（°C）現(xiàn)對濕度（%）早產(chǎn)兒24-2655-65足月新生兒22-2455-65嬰幼兒20-2255-65年長兒18-2050-60生活管理患兒的飲食不僅要符合治療的需要，也要滿足其生長發(fā)育的要求。醫(yī)院負(fù)責(zé)提供式樣簡單、布料柔軟的患兒衣褲，經(jīng)常換洗，保持整潔。根據(jù)患兒的疾病種類與病情決定其活動與休息的時(shí)間，對長期住院的學(xué)齡期患兒要適當(dāng)安排學(xué)習(xí)時(shí)間，形成規(guī)律的作息生活，減輕或消除離開學(xué)校后的寂寞、焦慮心理。安全管理兒童病房安全管理的范圍廣泛，內(nèi)容繁雜。無論設(shè)施、設(shè)備還是日常護(hù)理的操作，都要考慮患兒的安全問題，防止跌傷、燙傷，防止用藥差錯(cuò)、誤飲誤服。病房對緊急事件應(yīng)有應(yīng)急預(yù)案，每個(gè)病房后粘貼緊急疏散，發(fā)生緊急情況時(shí)根據(jù)病房所在方位按圖中指示疏散。病房中的消防、照明器材應(yīng)專人管理，工作人員應(yīng)知道取材位置和使用方法，安全出口要保持通暢。新生兒病房和NICU還應(yīng)注意防止新生兒丟失等問題，除加強(qiáng)人員管理和設(shè)置門禁外，還可引入射頻識別（radiofrequencyidentification,RFID）技術(shù)，給新生兒佩戴RFID手鐲，未經(jīng)許可抱離病區(qū)可發(fā)出警告。感染控制實(shí)踐證明，洗手是預(yù)防院內(nèi)感染最簡單有效的措施。工作人員應(yīng)在操作前后洗手，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)消毒隔離措施，做好監(jiān)測統(tǒng)計(jì)。此外，應(yīng)加強(qiáng)對患兒和家長的健康教育，提高其知我保護(hù)意識第二節(jié)兒童健康評估的特點(diǎn)兒童時(shí)期是不斷生長發(fā)育的動態(tài)變化時(shí)期，無論在心理，還是在生理方面均不成熟，在評估兒童健康狀況時(shí)，要掌握其身心特點(diǎn)，運(yùn)用多方面知識，已獲得全面、正確的客觀資料，為制定治療和護(hù)理方案打下良好的基礎(chǔ)。一、健康史的采集健康史可有患兒、家長、其他照顧者及有關(guān)醫(yī)護(hù)人員的敘述獲得。（一）內(nèi)容一般情況包括患兒姓名（乳名）、性別、年齡、民族、入院日期，患兒父母（撫養(yǎng)人）的姓名、年齡、職業(yè)、文化程度、家庭地址、聯(lián)系電話等。注意患兒年齡記錄要準(zhǔn)確，采用實(shí)際年齡，新生兒記錄到天數(shù)甚至小時(shí)數(shù)，嬰兒記錄到月數(shù)，1歲以上記錄到幾歲幾個(gè)月，必要時(shí)注明出生月。主訴為來院就診的主要原因和發(fā)病時(shí)間。如“持續(xù)發(fā)熱3天”?，F(xiàn)病史包括發(fā)病時(shí)間、起病過程、主要癥狀、病情發(fā)展及嚴(yán)重程度、接受過何種處理等，還包括其他系統(tǒng)和全身的伴隨癥狀，以及同時(shí)存在的疾病等。即使來院診治的主要原因及發(fā)病經(jīng)過。個(gè)人史包括出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、疫苗接種史、生活史情況。詢問時(shí)根據(jù)不同年齡及不同健康問題各有側(cè)重。（1） 出生史：胎次、胎齡、分娩方式及過程，母孕期情況，出生時(shí)體重、身長、有無窒息、產(chǎn)傷，Apgar評分等。對新生兒及嬰幼兒應(yīng)詳細(xì)了解。（2） 喂養(yǎng)史：嬰幼兒及患營養(yǎng)性疾病和消化系統(tǒng)疾病的患兒要詳細(xì)詢問喂養(yǎng)史。問清是母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，人工喂養(yǎng)以何種乳品為主、如何配制，喂哺次數(shù)及量，添加轉(zhuǎn)換期食品級斷奶情況，近期大小便情況等。年長兒應(yīng)了解有無挑食、偏食、吃零食等不良飲食習(xí)慣。（3） 生長發(fā)育史：了解患兒體格生長指標(biāo)如體重、身高、頭圍、增長情況；前囟閉合時(shí)間及乳牙萌出時(shí)間、數(shù)目；會抬頭、翻身、坐、爬、走的時(shí)間；語言的發(fā)展；對新環(huán)境的適應(yīng)性；學(xué)齡兒還應(yīng)詢問在校學(xué)習(xí)情況及于同伴間的關(guān)系等。（4） 生活史：患兒的生活環(huán)境，衛(wèi)生習(xí)慣，睡眠，休息，排泄習(xí)慣，是否有特殊行為問題，如吸拇指、咬指甲等。既往史包括既往一般健康狀況、疾病史、預(yù)防接種史、食物或藥物過敏史等。（1） 既往一般健康狀況：需詢問患兒既往健康還是多病。（2） 疾病史：患兒曾患過何種疾病，是否患過兒童常見的傳染?。夯疾r(shí)間和治療情況，是否有手術(shù)史。（3） 預(yù)防接種史：接種過何種疫苗，接種次數(shù)，接種年齡，接種后又會玩不良反應(yīng)。（4） 食物或藥物過敏史：注意了解患兒是否對食物、藥物或其他物質(zhì)過敏。家族史家族是否有遺傳性疾病;父母是否是近親結(jié)婚，母親妊娠史和分娩史；家族其他成員健康等。心理-社會狀況內(nèi)容包括:①患兒的性格特征，是否開朗、活潑、好動或喜靜、合群或孤僻、獨(dú)立或依賴②患兒及其家庭對住院的反應(yīng)，是否了解住院的原因、對住院環(huán)境能否適應(yīng)、對治療護(hù)理能否配合、對醫(yī)護(hù)人員是否信任。③患兒父母的年齡、職業(yè)、文化程度、健康狀況。④父母與患兒的互動方式⑤家庭經(jīng)濟(jì)狀況，居住環(huán)境，有無宗教信仰。⑥學(xué)齡兒還應(yīng)詢問在校學(xué)習(xí)情況及于同伴間的關(guān)系等。（二）注意事項(xiàng)收集健康史最常用的方法是交談、觀察。在交談前，護(hù)理人員應(yīng)明確談話的目的，安排適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，地點(diǎn)。兒科采集病史較困難，應(yīng)耐心詢問，認(rèn)真傾聽，語言通俗易懂，態(tài)度和藹可親，已取得家長和孩子的信任，獲得準(zhǔn)確的、完整的資料，同時(shí)應(yīng)避免使用暗示的語氣來引導(dǎo)家長或還孩子做出主管期望的回答。對年長兒可讓其自己敘述病情，但患兒因?yàn)楹ε赂鞣N診療活動，或表達(dá)能力欠缺，會導(dǎo)致信息失真，要注意分辨真?zhèn)?。病情危急時(shí)，應(yīng)簡明扼要，邊搶救邊詢問主要病史，以免耽誤救治，詳細(xì)的詢問可在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。二、身體評估（一）兒童體格檢查的原則環(huán)境適宜體格檢查所用的房間應(yīng)光線充足，溫度適宜、安靜。檢查物品齊全、適用，根據(jù)需要提供玩具、書籍安撫患兒。檢查時(shí)體位不強(qiáng)求一律，嬰幼兒可由父母抱著檢查，怕生的孩子可從背部查起。盡量讓孩子與家長在一起以增加其安全感。態(tài)度和藹開始檢查前要與患兒交談，或用玩具逗引片刻，用鼓勵(lì)表揚(yáng)的語言獲得其信任與合作；同時(shí)，也可借此觀察患兒的精神狀態(tài)、對外界的反應(yīng)及智力情況。對年長兒，可說明要檢查的部位，有何感覺，使患兒能自覺配合。順序靈活體格檢查的順序可根據(jù)患兒當(dāng)時(shí)的情況靈活掌握。一般患兒安靜時(shí)先進(jìn)行心肺聽診、腹部觸診、數(shù)呼吸脈搏，因這些檢查易受哭鬧的影響；皮膚、四肢軀干、骨骼、全身淋巴結(jié)等容易觀察到的部位則隨后檢查；口腔、咽部和眼結(jié)合膜、角膜等對患兒刺激大的檢查應(yīng)放在最后進(jìn)行；在急診，首先檢查重要生命體征和疾病損失有關(guān)的部位。技術(shù)熟練檢查盡可能迅速，動作輕柔。檢查過程中全面仔細(xì)，注意保暖，冬天檢查雙手及聽診器胸件等應(yīng)先溫暖。保護(hù)和尊重患兒患兒免疫力弱，易感染疾病，要注意防止院內(nèi)感染，檢查前后要洗后，聽診器應(yīng)消毒。對于學(xué)齡前患兒和青少年要注意保護(hù)隱私。體格檢查的內(nèi)容和方法一般狀況在詢問健康史的過程中，在患兒不注意時(shí)就開始觀察，以便取得可靠資料。觀察患兒發(fā)育與營養(yǎng)狀況、精神狀況、面部表情、皮膚顏色、哭聲、語言應(yīng)答、活動能力、對周圍事物反應(yīng)、體位、行走姿勢等，根據(jù)這些觀察，可初步判斷患兒的神志狀況、發(fā)育營養(yǎng)、病情輕重、親子關(guān)系等。一般測量除體溫、呼吸、脈搏、血壓外，患兒還應(yīng)測量體重，身高(長。頭圍、胸圍、前囟、坐高等。體溫：根據(jù)患兒的年齡和病情選擇測溫方法。能配合的年長兒可測口溫，37.5°C以下為正常；小嬰兒可測腋溫，36-37C為正常；肛溫較準(zhǔn)確，但對患兒刺激大，36.5-37.5C為正常，但不是和腹瀉患兒；用耳溫機(jī)在外耳道內(nèi)測溫，20秒左右可顯示體溫，較準(zhǔn)確，適用范圍廣，但儀器較貴。呼吸和脈搏：應(yīng)在患兒安靜時(shí)測量。年幼兒以腹式呼吸為主，可按小腹起伏計(jì)數(shù)。呼吸過快或不易看清者可用聽診器呼吸音計(jì)數(shù)，還可以用少量棉花纖維貼近鼻孔邊緣，觀察棉花纖維擺動計(jì)數(shù)。除呼吸頻率外，還應(yīng)注意呼吸的節(jié)律及深淺。年幼兒腕部脈搏不易捫及，可計(jì)數(shù)頸動脈或股動脈搏動，也可通過心臟聽診測得。各年齡階段呼吸和脈搏正常值見表5-2。表5-2各年齡段呼吸和脈搏正常值年齡呼吸(次/分)脈搏(次/分)呼吸:脈搏新生兒40-45120-1401:31歲以下30-40110-1301:3-1:41-3歲25-30100-1201:3-1:44-7歲20-2580-1001:48-14歲18-2070-901:4血壓：根據(jù)患兒不同年齡選擇不同寬度的袖帶寬度應(yīng)為上臂長度的1/2-2/3.袖帶過寬測出的血壓教實(shí)際值為低，太窄則測得值較實(shí)際值為高。年幼兒血壓不易測準(zhǔn)確。新生兒及小嬰兒可用心電監(jiān)護(hù)儀或簡易潮紅法測定。不同年齡的血壓正常值可用公式推算：收縮壓(mmHg)=80+(年齡*2)，舒張壓為收縮壓的2/3.出測量上臂血壓，需要進(jìn)一步評估患兒是否有助動脈狹窄。體重：晨起空腹排尿后或進(jìn)食后2小時(shí)測量為佳。測量時(shí)應(yīng)拖鞋，只穿內(nèi)衣褲。衣服不能脫去時(shí)應(yīng)減去衣服重量，以求準(zhǔn)確。小嬰兒用盤式杠桿秤測量，電子秤直接讀數(shù)，機(jī)械秤記錄讀書到10g;稍大的嬰幼兒用坐式杠桿秤測量，機(jī)械秤記錄讀書到50g；患兒能配合獨(dú)立站立后用站式杠桿秤測量，機(jī)械秤記錄讀書到100g。測量前必須校正調(diào)零。秤量時(shí)患兒不可接觸其他物體或搖動。身高(長)：身高測量方法隨年齡而不同。3歲以下患兒臥位測身長?；純好撁?、鞋、襪及外衣，仰臥于量板中線上。助手將患兒頭扶正，使其頭頂接觸頭板，測量者一手按直患兒膝部，試下肢伸直；一手移動足板使其緊貼患兒兩側(cè)足底并與底板相互垂直，當(dāng)量板兩側(cè)數(shù)字相等時(shí)讀數(shù)，記錄至小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)。3歲以上患兒可用身高計(jì)或?qū)⑵こ哚斣谄街钡膲ι蠝y量身高。要求患兒拖鞋、帽，直立，背靠身高機(jī)的立柱或墻體，兩眼正視前方，挺胸抬頭，腹微收，兩臂自然下垂，手指并攏，腳跟靠攏，腳尖分開約0°，使兩足后跟、臀部、肩胛間和頭部同時(shí)解除立柱或墻壁。測量者移動身高計(jì)頭頂板與患兒頭頂接觸，板呈水平位讀數(shù)。坐高(頂臀長)：3歲以下患兒臥于量板上測頂臀長。測量者一手握住歡而消退使其膝關(guān)節(jié)屈曲，骶骨緊貼底板，大腿與底板垂直；一手移動足板緊貼臀部，量板兩側(cè)刻度相等時(shí)讀書，記錄至小數(shù)點(diǎn)后一位。3歲以上患兒用坐高計(jì)測坐高?；純鹤谧哂?jì)凳上，骶骨緊貼量板，再直挺身坐直，大腿靠攏緊貼凳面與軀干成直角，膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，兩腿平放于地面；測量者移下頭板與頭頂接觸讀數(shù)，記錄至小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)。（7） 頭圍：頭圍測量在2歲前最有價(jià)值，一般可測量到3歲?；純喝×⑽换蜃?，測量者用左手拇指將軟尺0點(diǎn)固定于患兒頭部右側(cè)眉弓上緣，左手中、示指固定軟尺與枕骨粗隆，手掌穩(wěn)定患兒頭部；右手使軟尺緊貼頭皮（頭發(fā)過多或有小辮者應(yīng)將其撥開）繞枕骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)及左側(cè)眉弓上緣回至0點(diǎn)讀數(shù)，記錄小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)。（8） 胸圍：患兒取臥位或立位，3歲以上取立位，兩手自然平放或下垂，測量者一手將軟尺0點(diǎn)固定于患兒一側(cè)乳頭下緣（乳腺已發(fā)育的女孩，固定于胸骨中線第4肋間），一手將軟尺緊貼皮膚，經(jīng)背部兩側(cè)肩胛骨下緣回至0點(diǎn)，取平靜呼吸的中間讀數(shù)，或呼、吸氣時(shí)的平均數(shù)，記錄至小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)。3皮膚和皮下組織觀察皮膚顏色，注意有無蒼白、潮紅、黃疸、皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑等觀察毛發(fā)顏色、光澤、有無脫發(fā)；觸摸皮膚溫度、濕潤度、彈性、皮下脂肪，有無脫水、水腫等。淋巴結(jié)檢查枕后、頸部、耳后、腋窩、腹股溝等處的淋巴結(jié)，主義大小，數(shù)目，質(zhì)地和活動度等。頭部（1） 頭顱：觀察透露形狀、大小，注意前囟大小和緊張度，是否隆起或凹陷；嬰兒注意有無顱骨軟化、枕禿；新生兒有無產(chǎn)瘤、血腫等。（2） 面部：觀察有無特殊面容。（3） 眼耳鼻：注意眼臉有無水腫、下垂，眼部是否突出、斜視，結(jié)膜是否充血，鞏膜是否黃染，角膜有無潰瘍，有無鼻腔分泌物、鼻塞等。（4） 口腔：觀察口唇是否蒼白，發(fā)紺、干燥，有無張口呼吸，硬腭和頰粘膜有無潰瘍、麻疹粘膜斑、鵝口瘡，牙的數(shù)目和排列，有無齲齒。咽部是否充血，扁桃體是否腫大等。頸部觀察有無斜頸等畸形，甲狀腺是否腫大，氣管是否居中，有無頸抵抗等。胸部（1） 胸廓：檢查胸廓是否對稱，有無畸形，如肋骨串珠、雞胸、漏斗胸等；肋間隙是否凹陷，有無“三凹陷”等。（2） 肺：注意呼吸頻率、節(jié)率，有無呼吸困難；觸診語顫有無改變；叩診有無濁音、鼓音等;聽診呼吸音是否正常，有無啰音等。（3） 心：注意心前區(qū)是否隆起，心尖搏動是否移位；出真有無震顫；叩診心界大?。宦犜\心律、節(jié)律、心音，注意有無雜音等。腹部注意有無腸型，新生兒注意臍部是否有分泌物、出血或炎癥，有無臍疝；觸診腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛，有無腫塊等。正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下1-2cm，6-7歲后不應(yīng)在觸及。叩診有無移動性濁音；聽腸鳴音是否亢進(jìn)。腹水患兒應(yīng)測腹圍。脊柱和四肢觀察脊柱有無畸形，有無“O”形或“X”型腿，手鐲、足鐲征等佝僂病體征。肛門及外生殖器觀察有無畸形、肛裂，女孩陰道有無分泌物，男孩有無包皮過長、陰膜積液、陰囊鞘膜積液、隱睪、腹股溝疝等。神經(jīng)系統(tǒng)觀察患兒的神志、精神狀態(tài)，有無異常行為，檢查四肢的活動、幾張力和神經(jīng)發(fā)射，注意是否存在腦膜刺激征。新生兒應(yīng)檢查某些特有發(fā)射是否存在，如吸吮反射、握持反射、擁抱反射等；有些神經(jīng)反射有其年齡特點(diǎn)，如新生兒和小嬰兒腹壁反射、提囊反射或不能引出，但跟腱反射亢進(jìn)。2歲以下患兒Babinski征呈陽性，但一側(cè)陽性有臨床意義。三、家庭評估家庭評估包括家庭結(jié)構(gòu)評估和家庭功能評估，是兒科健康評估的重要組成部分，應(yīng)為患兒與其家庭成員的關(guān)系是影響其身心健康的重要因素。（一） 家庭結(jié)構(gòu)評估家庭組成應(yīng)包括整個(gè)家庭支持系統(tǒng)。評估中應(yīng)設(shè)計(jì)父母目前的婚姻狀況，是否由分居、離異及死亡情況，同時(shí)應(yīng)了解對家庭危機(jī)事件的反應(yīng)。家庭成員的職業(yè)及教育情況父母的職業(yè)包括目前所從事的工作，工作強(qiáng)度，工作地離居住地的距離、工作滿意度以及是否暴露于危險(xiǎn)環(huán)境等，還應(yīng)涉及家庭的經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)情況等。父母的教育狀況是指教育經(jīng)歷、所掌握的技能習(xí)慣等。文化及宗教特色此方面的評估應(yīng)注意家庭育兒觀念、保健態(tài)度、飲食習(xí)慣等。家庭及社區(qū)環(huán)境包括住房類型、居住面積、房間布局、安全性等。社區(qū)環(huán)境包括鄰里關(guān)系、學(xué)校位置、上學(xué)交通狀況、娛樂空間和場所、環(huán)境中潛在的危險(xiǎn)因素。（二） 家庭功能評估家庭成員的關(guān)系及角色成員之間是否親近、相互關(guān)心，有無偏愛、溺愛、沖突、緊張狀態(tài)等。家庭中的權(quán)威及決策方式評估父母的權(quán)力分工對家庭的影響。傳統(tǒng)上，母親在照顧家人生活和健康上承擔(dān)更多責(zé)任，父親在家庭重大事項(xiàng)的決策上起到主導(dǎo)作用。家庭的溝通交流評估父母是否鼓勵(lì)孩子與他們交流，孩子是否耐心傾聽父母的意見，家庭是否具有促進(jìn)歡而生理、心理和社會新成熟的條件；與社會的聯(lián)系情況，是否能從中獲得支持。家庭衛(wèi)生保健功能評估家庭成員有無科學(xué)育兒的一般知識、家庭用藥情況、對患兒疾病的認(rèn)識、提供疾病期間護(hù)理照顧的能力等；同時(shí)，了解家庭其他成員的健康狀況。（三） 注意事項(xiàng)護(hù)士應(yīng)使用溝通技巧，或的家長的信任，涉及隱私的問題應(yīng)注意保護(hù)，并對患兒家長進(jìn)行解釋，一伙的家長的理解和支持。第三節(jié)住院患兒的心理反應(yīng)與護(hù)理住院會引發(fā)患兒的各種心理問題，患兒會沉默、哭泣、抵觸各種治療和護(hù)理程序，甚至?xí)×曳纯?，拒絕配合治療等。而曾有負(fù)性住院經(jīng)歷的患兒再次入院后其心理問題往往表現(xiàn)的更為嚴(yán)重表現(xiàn)為對治療和護(hù)理難以配合，依從性差。由于發(fā)育水平的差異，不同年齡階段的患兒對疾病的成因和后果、住院和各種治療的理解有很大差異，了解各年齡段的患兒對疾病和住院的心理反應(yīng)，有助于幫助患兒盡快適應(yīng)疾病和住院導(dǎo)致的變化，盡量避免患兒產(chǎn)生負(fù)性的心理反應(yīng)。一、 各年齡階段患兒對疾病的認(rèn)識1、 幼兒與學(xué)齡前期這一階段患兒對自己身體各部位和器官的名稱有所了解，但對疾病的病因常用自身的感情和行為模式來解釋，易將疾病和痛苦認(rèn)為是對自身不良行為的懲罰。2、 學(xué)齡期隨著認(rèn)知能力的提高，學(xué)齡期患兒開始了解身體各部位的功能，對疾病的病因有一定認(rèn)識，能聽懂關(guān)于疾病和診療程序的解釋，疾病常使其關(guān)注自己的身體和治療，喜歡詢問相關(guān)的問題，對身體的損傷和死亡感到恐懼。3、 青春期認(rèn)知水平的提高使青春期患兒能理解疾病及治療，但也易對疾病和治療所導(dǎo)致的后果感到焦慮恐懼，而自我意識增強(qiáng)，使青少年難以接受疾病造成的身體功能損害和外表改變。二、 患兒對住院的心理反應(yīng)及護(hù)理（一）住院患兒的心理反應(yīng)住院使患兒離開了熟悉的生活環(huán)境，由于醫(yī)院規(guī)章制度的限制和各種診療措施，患兒常出現(xiàn)各種心理反應(yīng)，常見的有：1、 分離性焦慮(separationanxiety)指由現(xiàn)實(shí)的或預(yù)期的與家庭、日常接觸的人、事物分離時(shí)引起的情緒低落，甚至功能損傷。分離性焦慮一般表現(xiàn)為3個(gè)階段：反抗期(protest)：患兒常表現(xiàn)為哭叫、認(rèn)生、咒罵，拒絕醫(yī)護(hù)人員的安慰等。失望期(despair)：發(fā)現(xiàn)分離的現(xiàn)狀經(jīng)過自身的努力不能改變，表現(xiàn)為沉默、沮喪、順從。部分患兒可出現(xiàn)退化現(xiàn)象，及倒退出現(xiàn)患兒過去發(fā)展階段的行為，如尿床、吸吮奶嘴和過度依賴等，這是患兒逃避壓力常用的一種行為方式。否認(rèn)期(denial)：長期與父母或親密者分離進(jìn)入此階段。患兒克制自己的情感，能與周圍人交往，配合醫(yī)護(hù)人員的各種診療程序，以滿不在乎的態(tài)度對待父母或親密的探視或離去。這一階段往往會被誤認(rèn)為患兒對住院生活適應(yīng)良好，但卻是患兒與父母之間的信任關(guān)系受到損害，患兒成年后不易于他人建立信任關(guān)系，甚至影響成年后的人際交往，患兒還有可能出現(xiàn)注意力缺陷，以自我為中心以及智力下降等問題。分離性焦慮在不同年齡階段的表現(xiàn)也有所不同，嬰幼兒期對父母或照顧者的依賴十分強(qiáng)烈，6個(gè)月后的嬰兒就能意識到與父母或照顧者的分離，住院導(dǎo)致的分離性焦慮常表現(xiàn)為明顯的哭叫行為；學(xué)齡前患兒由于進(jìn)入一些日托機(jī)構(gòu)接受學(xué)前教育，其社會交往范圍叫嬰兒擴(kuò)大，日常生活對父母或照顧者的依戀不急嬰幼兒期患兒表現(xiàn)明顯，但在疾病和住院影響下，患兒往往希望獲得陪伴和安慰，住院導(dǎo)致的分離性焦慮常常表現(xiàn)為偷偷哭泣、拒絕配合治療，反復(fù)詢問父母或親密者探視時(shí)間等;學(xué)齡期和青春期患兒以開始學(xué)習(xí)生活和同學(xué)朋友的分離，常擔(dān)心學(xué)業(yè)的落后，感到孤獨(dú)等。2、 失控感(lossofcontrol)是一種對生活中和周圍所發(fā)生的事情感到有一種無法控制的感覺。醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和住院期間的各種診療活動常使患兒體驗(yàn)到失控感，不同年齡段住院導(dǎo)致失控感的原因和后果也有所不同。嬰兒期：此期患兒以能通過簡單的表情、姿勢拄逐漸學(xué)會對外界世界的控制，住院的診療活動，特別是侵入性的診療活動會使患兒有失控感，易導(dǎo)致患兒產(chǎn)生不信任感和不安全感。幼兒及學(xué)齡前期：此期患兒正處于自主性發(fā)展高峰，住院的規(guī)章制度和診療活動帶來的時(shí)空趕回使患兒感受強(qiáng)烈的挫折，患兒常有劇烈地反抗，同時(shí)伴有明顯的退化行為。學(xué)齡期患兒：此期患兒以能較好地處理住院和診療或?qū)е碌南拗坪痛煺郏珜λ劳?、殘疾和失去同學(xué)朋友的恐懼會導(dǎo)致失控感。青春期：此期患兒獨(dú)立自主意識增強(qiáng)，住院和診療活動常使其感到對自己身體和生活的控制受到威脅，感到挫折不依從。例如：用于治療哮喘的皮質(zhì)類股醇激素，會導(dǎo)致明顯的外貌和提醒變化，青春期患兒為外表與同學(xué)朋友保持一致，常會減少服藥次數(shù)甚至拒絕服藥。3、 對疼痛和侵入性操作的恐懼對疼痛的恐懼在各年齡段是相似的，但有耳機(jī)學(xué)齡前期患兒會害怕身體的完整性受到破壞，對侵入性操作和手術(shù)過程會感到焦慮和恐懼。4、 羞恥感和罪惡感幼兒和學(xué)齡前兒童易將患病和住院視為懲罰，如錯(cuò)誤觀念得不到糾正，隨著學(xué)齡后期道德觀念的建立，患兒會產(chǎn)生羞愧、內(nèi)疚和罪惡感的心理反應(yīng)。住院患兒的心理護(hù)理1、 入院前教育在日常生活中，因故離父母，教師等對孩子進(jìn)行醫(yī)院作用和功能的簡單介紹，注意引導(dǎo)孩子對醫(yī)院的印象，禁止用住院或者診療行為空下孩子，使其對住院和診療行為產(chǎn)生恐懼。有條件的情況下可組織參觀醫(yī)院，學(xué)習(xí)簡單的健康知識，如人體器官的名稱和作用等，有利于患兒理解住院的目的，盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境。2、 防止或減少被分離的情況有條件時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)父母和照顧者對住院患兒進(jìn)行陪護(hù)，對緩解嬰幼兒和學(xué)齡前兒童的分離性焦慮尤為明顯，體現(xiàn)以家庭為中心的護(hù)理理念。3、 減少分離的副作用當(dāng)住院導(dǎo)致的分離不可避免時(shí)，護(hù)士應(yīng)與家長協(xié)作采用積極的方式對分離。（1） 陌生的環(huán)境和工作人員可能使患兒感到陌生、恐懼，護(hù)士可將病房布置為患兒熟悉的環(huán)境，建議家長準(zhǔn)備患兒喜歡的日常用品，如玩具、被子、毯子等，提高其適應(yīng)分離的能力。（2） 護(hù)士在患兒入院時(shí)主動介紹自己，并且介紹醫(yī)院環(huán)境的盡快適應(yīng)，緩解不安和焦慮。（3） 學(xué)齡期患兒可堅(jiān)持學(xué)校的學(xué)習(xí)，與學(xué)校老師同學(xué)通訊聯(lián)系，允許同學(xué)來院探視。（4） 家長向患兒解釋分離原因，鼓勵(lì)家長定期頻繁的探視。4、 緩解失控感（1） 在不違反醫(yī)院規(guī)定和患兒病情允許的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)患兒自由活動。（2） 有條件時(shí)，可盡量保持患兒住院前的日?；顒?，如收看患兒喜歡的電視節(jié)目、從事其喜愛的娛樂活動等。（3） 在診療活動中，護(hù)士也可提供一些自我決策的機(jī)會緩解失控感，例如：在靜脈輸液時(shí)，提供各種顏色的止血帶讓患兒選擇，固定針頭時(shí)選擇膠布數(shù)量和長短等，這些都能明顯的緩解住院帶來的失控感。但是要注意，護(hù)士在提供選擇時(shí)，應(yīng)避免詢問患兒不能進(jìn)行選擇的情景，例如詢問患兒“要不要打針？”，會讓患兒覺的可以不打針，應(yīng)該詢問患兒“要打針了，你想坐在凳子上打，還是躺在床上打呢？”。5、 應(yīng)用游戲或表達(dá)性活動來減輕壓力游戲不僅有助于患兒的生長發(fā)育，在住院是也有助于患兒應(yīng)對住院帶來的各種壓力。（1） 游戲可以促進(jìn)歡而表達(dá)，幫助護(hù)士理解患兒的想法，例如：可通過醫(yī)師、護(hù)士和患者的角色扮演游戲或木偶游戲了解患兒對疾病、住院、診療的認(rèn)知、感受和需要。（2） 游戲可以幫助治療，護(hù)士可采用放松和轉(zhuǎn)移注意力的游戲緩解疼痛，例如：患兒術(shù)后學(xué)要進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練時(shí)，可以讓患兒吹東風(fēng)車分散注意力以緩解疼痛。6、 發(fā)掘住院的潛在正性心理效應(yīng)護(hù)士應(yīng)積極地引導(dǎo)和發(fā)揮這種潛在的正性心理效應(yīng)。（1） 住院雖然是不愉快的經(jīng)歷，但住院作為患兒生活中的一個(gè)應(yīng)激事件，是促進(jìn)父母和患兒的關(guān)系發(fā)展的契機(jī)。（2） 住院是一個(gè)教育過程，根據(jù)患兒及家庭的需要和理解程度，護(hù)士能為其提供相關(guān)疾病的健康教育。（3） 成功而地應(yīng)對疾病能提高患兒的自我管理能力。患兒能發(fā)揮其獨(dú)立能力，自我護(hù)理，從而更加自信。（4） 住院為患兒提供了一個(gè)特殊的接觸社會的機(jī)會，能顧靜距離了解醫(yī)務(wù)人員的工作，同其他患兒和家長交流，互相支持。第六節(jié)與患兒及其家長的溝通對兒科護(hù)士來說，與患兒良好的溝通，可以幫助護(hù)士建立良好的護(hù)患關(guān)系，解決患兒的心理健康問題，鼓勵(lì)患兒積極配合治療。與患兒家長進(jìn)行有效的溝通，有助于護(hù)士取得家長的信任，使醫(yī)護(hù)人員獲得正確的病史資料，正確評估患兒及家庭的個(gè)性化需求，以滿足患兒生理、心理、社會等多方面的需要，使患兒得到更好的治療，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。但是，由于患兒處于生長發(fā)育階段，溝通能力在不同年齡階段差異大，以及家長對患兒保護(hù)意識的強(qiáng)烈，護(hù)士在玉患兒溝通是需要掌握一定的技巧，并注意與患兒家長溝通交流。一、 與患兒的溝通（一）兒童公投的特點(diǎn)兒童在8歲前，語言溝通能力差，抽象思維發(fā)育不成熟，不能用語言正確表述自己的想法，但在非語言溝通方面，兒童已經(jīng)能夠熟練的通過他人的面部表情、著裝、語調(diào)、手勢等獲取正確的信息，例如患兒看到身穿白色衣服、手持注射器的人，能很快聯(lián)想到注射導(dǎo)致的疼痛，因而產(chǎn)恐懼就和哭鬧。8歲后語言溝通才能逐漸流利的使用，并逐漸接近成人。兒科護(hù)士應(yīng)根據(jù)患兒的年齡靈活運(yùn)用語言和非語言的溝通方式與患兒交流。（二）與患兒溝通的原則和技巧采用適合患兒年齡和法語水平的溝通方式與患兒交流護(hù)士應(yīng)根據(jù)患兒的年齡和發(fā)育水平選擇適合的方式與患兒交流，以患兒能夠理解的語言來表達(dá)，并能根據(jù)患兒的反應(yīng)調(diào)整溝通方式。例如：嬰幼兒對陌生人的出現(xiàn)通常會感到恐懼，護(hù)士與這一時(shí)期的患兒初次接觸時(shí)，可以從詢問患兒喜愛的玩具或?qū)櫸锶胧?，自然地讓患兒接納自己并開始交流。注意給予歡而平等尊重患兒雖是不成熟和獨(dú)立的個(gè)體，但護(hù)士在玉患兒交流時(shí)要給予尊重、平等對待。在體態(tài)上，護(hù)士與患兒交流時(shí)應(yīng)保持目光的接觸，與患兒的視線保持水平，必要時(shí)可坐下或蹲下。與家庭成員交流時(shí)，應(yīng)避免只向患兒家長詢問問題。歡而表現(xiàn)恐懼、退化性行為和哭泣時(shí)，應(yīng)給予理解哈安慰，避免責(zé)備和羞辱。對青春期患兒，則應(yīng)尊重患兒的想法和隱私，以客觀而不加批判的開放態(tài)度與其交流。保持誠信護(hù)士與患兒交流時(shí)，應(yīng)避免欺騙患兒，如在注射前，不應(yīng)向患兒描述打針“一點(diǎn)都不痛”，應(yīng)誠實(shí)的向患兒提供有關(guān)知識，特別是患兒將要聽到、看到和感受到的信息，不要試圖隱瞞和欺騙，在診療程序結(jié)束時(shí)還應(yīng)詢問患兒的感受，避免前期交流中的誤解導(dǎo)致患兒的不信任；另外，護(hù)士不要隨意向患兒許諾，承諾的事情一定要實(shí)現(xiàn)，以免破壞護(hù)患之間的互信關(guān)系。恰當(dāng)?shù)厥褂谜Z言溝通交談時(shí)，護(hù)士應(yīng)吐字清晰，注意用詞、語速、語調(diào)和音量。盡量使用開放式的問題向患兒提問，避免答案是“是”或“不是”的閉合式問題，并在患兒回答時(shí)，耐心傾聽。恰當(dāng)?shù)厥褂梅钦Z言溝通護(hù)士應(yīng)外表整潔，給患兒安全感；在交流時(shí)，注意配合面部的表情、眼神、動作等。根據(jù)情況，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候使用肢體的接觸，可給予患兒擁抱或撫摸，如輕拍患兒后背的簡單動作就能創(chuàng)打出關(guān)心、安慰、信任和支持的含義。使用游戲作為護(hù)患溝通的橋梁護(hù)士應(yīng)積極常與患兒的游戲，并善于利用游戲與患兒溝通交流，游戲不僅可以拉近護(hù)患的距離，還可以幫助護(hù)士了解歡而內(nèi)心的想法，替代語言的安慰幫助患兒發(fā)泄痛苦，協(xié)助胡是向患兒解釋診療程序。例如護(hù)士可以通過繪畫，講故事的游戲了解患兒難以語言表達(dá)的內(nèi)心感受，以及利用玩偶扮演醫(yī)師和患者的醫(yī)療游戲向患兒手術(shù)程序。二、與患兒家長的溝通為使與患兒家長溝通順暢、有效，兒科護(hù)士應(yīng)盡量做到如下幾點(diǎn)：建立良好的第一印象與患兒家長溝通時(shí)，忽視的首要任務(wù)是取得患兒家長的信任。護(hù)士在與患兒家長初次接觸時(shí)，應(yīng)積極熱情，展現(xiàn)自身良好的專業(yè)素質(zhì)，體現(xiàn)對患兒健康狀況的關(guān)心，耐心傾聽患兒家長的觀點(diǎn)和想法，了解患兒和患兒家庭面臨的問題和困難;如果工作較忙，沒有足夠的時(shí)間進(jìn)行充分的交流，應(yīng)對患兒家長做出解釋，并告知患兒家長如何獲取護(hù)士的幫助，避免家長感到被冷落和忽視。使用開放性問題鼓勵(lì)交談護(hù)士應(yīng)盡快使用開放性問題鼓勵(lì)家長交談，并注意傾聽和觀察語言和非語言信息，注意對談話主題進(jìn)行引導(dǎo)和限制，避免與患兒家長的交流偏離目標(biāo)和主題。恰當(dāng)?shù)奶幚頉_突由于擔(dān)憂患兒的病情，患兒家長易產(chǎn)生懷疑，表現(xiàn)的挑剔易怒，心情煩躁。護(hù)士應(yīng)換位思考，理解患兒家長的心情，針對家長的問題給予解答，不可搪塞應(yīng)付、使用家長難以理解的醫(yī)療術(shù)語。進(jìn)行各項(xiàng)操作是應(yīng)給予耐心的解釋，表現(xiàn)對患兒的關(guān)心愛護(hù)。例如患兒頭皮靜脈穿刺失敗時(shí)，應(yīng)安慰患兒，表示歉意，爭取家長諒解，沉著熟練地重新操作或?qū)とネ聟f(xié)助，避免慌亂和無序操作，以免讓患兒家長產(chǎn)生不信任感。第十節(jié)兒科護(hù)理技術(shù)二、嬰兒沐浴法（一） 目的保持嬰兒皮膚清潔、舒適，協(xié)助皮膚排泄和散熱。（二） 評估和準(zhǔn)備評估嬰兒身體情況和皮膚狀況準(zhǔn)備（1） 物品準(zhǔn)備：浴盆、水溫計(jì)、熱水、嬰兒浴液、嬰兒洗發(fā)液、平整便于操作的處置臺、大小毛巾、嬰兒尿布及衣服、包被、棉簽、棉球、碘伏、嬰兒爽身粉、護(hù)臀霜或鞣酸軟膏、磅秤、彎盤，根據(jù)需要備液體石蠟油、指甲剪等。（2） 環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫至26-28°C。（3） 護(hù)士準(zhǔn)備：操作前洗手（三） 操作步驟操作臺上使用順序備好浴巾、衣服、尿布、包被等。浴盆內(nèi)備熱水，水溫37-39C,用于降溫時(shí)，水溫低于體溫1C,備水時(shí)水溫稍高2-3Co抱嬰兒放于操作臺上，脫衣服解尿布，用毛巾包裹測體溫并記錄。以左前臂拖住嬰兒背部，左手掌托頭頸部，拇指與中指分別將嬰兒雙耳廓折向前按住防止水流入內(nèi)耳感染，左臂及腋下夾住嬰兒臀部及下肢，將頭移至盆邊。用小毛巾或棉球洗嬰兒雙眼，芳香油內(nèi)眥向外眥；接著擦洗臉部，注意擦洗耳后皮膚皺褶處；用棉簽清洗鼻孔；洗發(fā)液清洗頭部，用清水洗凈。左手握住嬰兒左肩及腋窩處，使頭頸部枕于操作者左前臂。用右手握住嬰兒左腿靠近腹股溝處，放松嬰兒于水中。保持左手的握持，用右手抹沐浴液按順序洗頸下、胸、腹、腋下、上肢、手、會陰、下肢、邊洗邊沖凈浴液。以右手從嬰兒前方握住嬰兒左肩及腋窩處，使其頭頸部俯于操作者右前臂，左手抹淋浴液清潔嬰兒后頸、背部、臀部及下肢、邊洗邊沖凈浴液。將嬰兒從水中按放入水中的方法抱出，迅速用大毛巾的包裹全身并將水分吸干。臍帶未脫落，用碘伏消毒，范圍包括臍帶殘端和臍周；在頸下、腋下、腹股溝處撒嬰兒爽身粉，女嬰兒注意遮蓋會陰部；臀部擦護(hù)臀霜或鞣酸軟膏。包好尿布、穿衣，和對手腕帶和床號，放回嬰兒床。清理用物，洗手。（四） 注意事項(xiàng)沐浴應(yīng)在嬰兒進(jìn)食后1小時(shí)進(jìn)行。觀察嬰兒全身情況，注意皮膚、肢體活動等，有異常及時(shí)報(bào)告和處理。沐浴過程中，注意觀察面色、呼吸，如有異常，停止操作。注意保暖，避免受涼；注意水溫，防止?fàn)C傷；不可將嬰兒單獨(dú)留在操作臺上，防止墜落傷。注意保護(hù)未脫落的臍帶殘端，避免臍部被水浸泡或污水污染，可使用臍帶貼保護(hù)臍部。嬰兒頭不如有皮脂結(jié)痂不可用力去除，可涂油劑浸潤，如液狀石蠟、植物油等、待痂皮軟化后清洗。四、約束保護(hù)法（一）目的限制患兒活動，便于診療。保護(hù)躁動不安的患兒以免發(fā)生意外，防止碰傷、抓傷和墜床等意外。（二） 評估和準(zhǔn)備評估患兒病情，約束的目的，向家長做好解釋工作。準(zhǔn)備（1） 全身約束：方便包裹患兒的物品皆可，如毯子、大毛巾、包被等，根據(jù)需要可備綁帶。（2） 手足約束：棉墊、綁帶或手足約束帶。（三） 操作步驟全身約束法（1） 將毯子折疊，寬度相當(dāng)于患兒肩至踝，長度可以稍長，能包裹患兒兩圈半左右。（2） 將患兒平臥與毯子上，用一側(cè)的大毛巾從肩部繞過前胸緊緊包裹患兒身體，至對側(cè)腋窩與身下；在用另一側(cè)毯子繞過前胸包裹身體，將毯子剩余部分塞與身下。（3） 如患兒躁動明顯，可用綁帶細(xì)雨毯子外。手足約束發(fā)（1）綁帶及棉墊發(fā)：用棉墊包裹手足，將繃帶打成雙套結(jié)，套在棉墊外拉進(jìn)，使肢體不能脫除，但不影響血液循環(huán)，將繃帶系于床緣。（四） 注意事項(xiàng)使用約束應(yīng)具有必要性，并注意向患兒和家長解釋。松緊應(yīng)適宜，定時(shí)觀察患兒情況，手足約束注意觀察肢端循環(huán)和局部皮膚狀況。五、頭皮靜脈輸液法嬰幼兒頭皮靜脈豐富、表淺，頭皮靜脈輸液方便患兒肢體活動，因此嬰幼兒靜脈輸液多采用頭皮靜脈，常選用額上靜脈、顳淺靜脈等。（一） 目的使藥物快速進(jìn)入體內(nèi)。補(bǔ)充液體、營養(yǎng)，維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡。（二） 評估和準(zhǔn)備評估患兒身體，了解用藥情況和頭皮靜脈情況。準(zhǔn)備（1） 物品準(zhǔn)備：治療盤、輸液器、液體及藥物、頭皮針、消毒液、棉簽、彎盤、膠布、治療巾，根據(jù)需要備剃刀、肥皂、紗布、固定物。（2） 護(hù)士準(zhǔn)備：操作前洗手，戴口罩。（三） 操作步驟檢查藥液、輸液器，按醫(yī)囑加入藥物，將輸液器針頭插入輸液瓶塞內(nèi)，關(guān)閉調(diào)節(jié)器。攜帶物至床旁，和對患兒，查對藥液，將輸液瓶掛于輸液架上，排盡空氣，備好膠布。將枕頭放于床沿，枕上鋪治療巾，患兒橫臥于床中央，頭枕于枕上，必要時(shí)全身約束法約束患兒；如兩人操作，則一個(gè)人固定患兒頭部，另一人立于患兒頭端便于操作。選擇靜脈、傳選用額上靜脈、顳淺靜脈及耳后靜脈等；根據(jù)需要剃去穿刺部位的毛發(fā)。常規(guī)消毒皮膚，再次核對后，一手繃緊血管兩端皮膚，另一手持針沿靜脈走向進(jìn)針，見回血后松開活塞，如無異常，固定針頭，將輸液管繞于合適位置，妥善固定。調(diào)節(jié)滴速，再次核對，簽字并交代患兒家長注意事項(xiàng)。清理用物，洗手，記錄。（四） 注意事項(xiàng)注意區(qū)分頭皮動靜脈。密切觀察輸液是否通暢，局部是否腫脹，針頭有無移動和脫出，特別是輸注刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)，應(yīng)注意觀察。頭皮針和輸液管的固定應(yīng)牢固，防止頭皮針移動脫落。七、靜脈留置管術(shù)（一） 目的保持靜脈通道通暢，便于搶救，給藥等。減輕患者痛苦。（二） 評估和準(zhǔn)備評估患兒身體和用藥情況，觀察穿刺部位皮膚和靜脈情況。準(zhǔn)備（1） 物品準(zhǔn)備：治療盤、輸液器、液體及藥物、頭皮針、被不同規(guī)格的留置針、肝素帽、透明福貼、消毒液、棉簽、彎盤、膠布、治療巾，根據(jù)需要備剃刀、肥皂、紗布、固定物。（2） 護(hù)士準(zhǔn)備：操作前洗手、戴口罩。（三） 操作步驟檢查藥液、輸液器，按醫(yī)囑加入藥物，并將輸液器針頭插入輸液瓶塞內(nèi)，關(guān)閉調(diào)節(jié)器。攜帶物至床旁，和對患兒，查對藥液，將輸液瓶掛于輸液架上，排盡空氣，備好膠布。鋪治療巾于穿刺部位下，選擇靜脈，扎止血帶，消毒皮膚，再次核對。留置針與皮膚呈15°-30°角刺入血管，見回血再進(jìn)入少許，保證外套管在靜脈內(nèi)，將針尖退入套管內(nèi)，將套管針?biāo)腿胙軆?nèi)，松開止血帶，撤出針芯，用透明敷貼和膠布妥善固定，連接數(shù)也裝置，注明置管時(shí)間。調(diào)節(jié)滴速，再次核對，簽字并交代患兒家長注意事項(xiàng)。清理用物，洗手，記錄。（四） 注意事項(xiàng)選擇粗直、彈性好、易于固定的靜脈，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣，選擇頭皮靜脈穿刺應(yīng)剃除穿刺部位毛發(fā)。在滿足治療前提下選用最小型號、最短的留置針。妥善固定，告知患兒及家長注意不要抓撓留置針，護(hù)士應(yīng)注意觀察。不應(yīng)在穿刺肢體一側(cè)上端使用血壓袖帶和止血帶。用藥后應(yīng)正壓封管，根據(jù)使用說明定期更換透明敷貼和留置針，敷貼如有潮濕、滲血應(yīng)及時(shí)更換，發(fā)生留置針相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)拔管。十一、溫箱使用法（一） 目的為新生兒創(chuàng)造一個(gè)溫度均適宜的環(huán)境，以保持患兒體溫的恒定。（二） 評估和準(zhǔn)備評估患兒，測量體溫，了解胎齡、出生體重、日齡等。準(zhǔn)備（1） 物品準(zhǔn)備：語氣清潔消毒的溫箱。（2） 護(hù)士準(zhǔn)備：操作前洗手。（三） 操作準(zhǔn)備檢查溫箱，溫箱水槽內(nèi)加蒸餾水。接通電源，預(yù)熱箱溫，達(dá)到所需的溫濕度。一般溫箱的溫度應(yīng)根據(jù)患兒體重及出生日齡而定（見表5-11），維持在適中溫度，暖箱的濕度一般為60%-80%.如果患兒體溫不升，暖箱應(yīng)設(shè)置為此患兒體溫高1°。預(yù)熱時(shí)間需30-30分鐘左右。表5-11不同出生體重早產(chǎn)兒適中溫箱溫度出生體重（kg）溫箱溫度35°C