癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與處理

關(guān)于癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與處理第1頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)55分，星期五

傳統(tǒng)的癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus，SE）的定義為：1次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上，或反復(fù)多次發(fā)作持續(xù)>30min，且發(fā)作間期意識(shí)不恢復(fù)至發(fā)作前的基線狀態(tài)。但對(duì)于30min的時(shí)間界定一直存在爭(zhēng)議。基于癲癇持續(xù)狀態(tài)的早期臨床控制和對(duì)腦的保護(hù)，ILAE在2001年提出臨床上更為實(shí)用的定義為：一次癲癇發(fā)作（包括各種類型癲癇發(fā)作）持續(xù)時(shí)間大大超過(guò)了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時(shí)間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識(shí)狀態(tài)不能恢復(fù)到基線狀態(tài)。一、癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義第2頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)55分，星期五

從臨床實(shí)際操作角度，全面性驚厥性發(fā)作持續(xù)超過(guò)5分鐘，或者非驚厥性發(fā)作或部分性發(fā)作持續(xù)超過(guò)15分鐘，或者5~30分鐘內(nèi)兩次發(fā)作間歇期意識(shí)未完全恢復(fù)者，即可以考慮為早期SE（earlySE或impendingSE），因?yàn)榇似诮^大多數(shù)發(fā)作不能自行緩解，需緊急治療以阻止其演變成完全的癲癇持續(xù)狀態(tài)。

還需要注意的是，“癲癇持續(xù)狀態(tài)”一詞的含義實(shí)際為“癲癇發(fā)作的持續(xù)狀態(tài)”，既可見(jiàn)于癲癇患者的癲癇發(fā)作，也可見(jiàn)于其他病因（如腦炎、腦外傷等）所導(dǎo)致的癲癇發(fā)作。第3頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)55分，星期五二、癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類按照癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間及對(duì)治療的反應(yīng)，可以對(duì)全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)進(jìn)行分類：（1）早期SE：癲癇發(fā)作>5min（2）確定性SE（establishedSE）：癲癇發(fā)作>30min（3）難治性SE（refractorySE，RSE）：對(duì)二線藥物（見(jiàn)本章第四部分）治療無(wú)效，需全身麻醉治療，通常發(fā)作持續(xù)>60min（4）超難治性（superRSE）：全身麻醉治療24小時(shí)仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過(guò)程中復(fù)發(fā)。第4頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)55分，星期五按照癲癇發(fā)作類型分類：（1）驚厥性SE（convulsiveSE，CSE）:根據(jù)驚厥發(fā)作類型進(jìn)一步分為全面性及局灶性。（2）非驚厥性SE（non-convulsiveSE，NCSE）：NCSE是指持續(xù)性腦電發(fā)作導(dǎo)致的非驚厥性臨床癥狀，通常定義為>30min。診斷NCSE必須結(jié)合臨床和EEG，需滿足：第5頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)55分，星期五1）明確的和持久的（>30min）行為、意識(shí)狀態(tài)或感知覺(jué)改變；2）通過(guò)臨床或神經(jīng)心理檢查證實(shí)上述改變；3）EEG持續(xù)或接近持續(xù)的陣發(fā)性放電；4）不伴持續(xù)性的驚厥癥狀如肌肉強(qiáng)直、陣攣等。根據(jù)患者情況NCSE又分為可活動(dòng)患者的NCSE（包括某些癲癇患者的不典型失神持續(xù)狀態(tài)、復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)等）和危重患者的NCSE（包括CSE治療后、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中毒性腦病、腦血管卒中后、代謝性腦病等危重癥意識(shí)障礙患者）。第6頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)55分，星期五

按照癲癇發(fā)作的病因分類：（1）急性癥狀性（acutesymptomatic）：SE發(fā)生與感染性、代謝性、中毒性或血管性等因素所導(dǎo)致的腦急性損傷（通常<7天）有關(guān)。（2）遠(yuǎn)期癥狀性（remotesymptomatic）：SE發(fā)生與既往腦損傷或先天皮層發(fā)育異常等靜止性腦部病灶有關(guān)。（3）進(jìn)行性腦?。╬rogressive）：SE發(fā)生與進(jìn)展性疾病累及腦部有關(guān)，例如：腦腫瘤、遺傳代謝病、神經(jīng)變性病、自身免疫性疾病等。（4）隱原性或特發(fā)性（cryptogenic或idiopathic）：與基因有關(guān)或原因不明。（5）熱性驚厥（febrileseizure）：符合兒童熱性驚厥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第7頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)55分，星期五三、癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因評(píng)估對(duì)于SE的病因?qū)W評(píng)估建議：1.新發(fā)生的SE：查血電解質(zhì)、頭顱影像學(xué)；如臨床懷疑相關(guān)疾?。貉?尿毒物檢測(cè)、遺傳代謝相關(guān)檢查；如伴有發(fā)熱，查血常規(guī)、CSF。2.癲癇患者發(fā)生SE：查抗癲癇藥血濃度、血電解質(zhì)、血糖、根據(jù)情況復(fù)查頭顱影像學(xué)；如伴有發(fā)熱，查血常規(guī)、CSF。第8頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)55分，星期五四、驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療治療原則（1）盡早治療，遵循SE處理流程，盡快終止發(fā)作；（2）查找SE病因，如有可能進(jìn)行對(duì)因治療；（3）支持治療，維持患者呼吸、循環(huán)及水電解質(zhì)平衡。第9頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)55分，星期五驚厥性SE處理流程（1）院前治療：早期SE多數(shù)發(fā)生于院外（通常無(wú)靜脈通路），有效的院前治療可以明顯縮短SE的持續(xù)時(shí)間。院前治療的選擇為：咪達(dá)唑侖（鼻腔/口腔/肌注）或地西泮（直腸給藥）。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)咪達(dá)唑侖鼻腔粘膜用藥劑型及地西泮直腸用劑型。第10頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)55分，星期五（2）院內(nèi)治療：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需結(jié)合其可選藥物情況，在遵循總體原則的基礎(chǔ)上，建立可行的操作流程。一線治療藥物（針對(duì)早期SE）：為苯二氮卓類藥物，包括勞拉西泮（國(guó)內(nèi)尚無(wú)）、地西泮、咪達(dá)唑侖（非靜脈應(yīng)用）。二線治療藥物（針對(duì)確定性SE）：苯妥英、磷苯妥英（fosphenytoin）、苯巴比妥（有爭(zhēng)議，兒童常用），部分國(guó)家還推薦使用丙戊酸（靜脈）、左乙拉西坦（靜脈，臨床經(jīng)驗(yàn)尚少）。目前國(guó)內(nèi)無(wú)苯妥英、磷苯妥英以及左乙拉西坦靜脈劑型。第11頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)55分，星期五三線治療藥物（針對(duì)難治性SE）：主要為麻醉藥，包括咪達(dá)唑侖（靜脈用）、丙泊酚、戊巴比妥、硫噴妥等。超難治性SE的其他治療選擇：目前對(duì)于超難治性SE尚缺乏有效的治療手段，應(yīng)積極尋找病因，爭(zhēng)取對(duì)因治療?？梢試L試：免疫治療（甲潑尼龍、大劑量丙種球蛋白、血漿置換等）、MgSO4、生酮飲食治療、利多卡因、低溫治療、某些病例嘗試外科治療。第12頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)55分，星期五SE臨床處置及藥物治療流程圖第13頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)55分，星期五癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理流程圖：第14頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)55分，星期五第15頁(yè)，共18頁(yè)，2022