住院診療情況分析與持續(xù)改進

金牛中心衛(wèi)生院住院診療情況分析與持續(xù)改進評審標準評價要點由有資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的服務。CBA由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷。1.有對患者病情評估管埋制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。V2.實施評估的醫(yī)務人員具備法定資質(zhì)。寸3.有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。V1.依據(jù)患者病情評估的結果，為患者制司診療萬案提供依據(jù)和支持。V：2.職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責。X原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管持續(xù)改進評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務。X原因：改進方案制定應用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。CBA按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、療規(guī)范■、藥物臨1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動。V2.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。V3.對醫(yī)務人員進行相關培訓與教育。V

床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。職能部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種。乂原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管X/1.重點病種質(zhì)量控制有效。人原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管2.診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。乂原因：需進一步完善改進方案根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。1.嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證。V2.進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。V3.依據(jù)檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。V有大型設備檢查陽性率的定期分析和評價?！鯺 原因：沒有進行臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。X原因：改進方案規(guī)范使用與管理抗菌藥物。1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度。V2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范。V3.實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。V4.定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。V

落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物史由用。J M人xr-tV/1.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范E關規(guī)定。國內(nèi)，符合相V—Urn—J—2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。X/V規(guī)范使用與管理腸道1.有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。X原因：我科未開展外營養(yǎng)療法。（可選）2.按處方（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。'3.不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓與考核合格的注冊護士配制。X原因：我科未開展■X -原因：我科未開展有職能部門監(jiān)督管理日，對存在問題及時反饋。X原因：我科未開展1.持續(xù)改進措施有效。X '原因：未開展2.對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級管理。X原因：未開展遵守激素類藥物與血液制A劑e1.有激系類藥物與業(yè)n液制劑的使用指南或規(guī)范，力便查詢。V2.有評價用藥情況的記錄。V的使用指南或規(guī)范。3.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制］也V有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。V1.對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。V2.有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理。V由上級醫(yī)師負頁評價與核準仕阮診療（檢查、藥物治療治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。、于不/介入加強任院診療1.任院診療活動是在科主任領導下完成，實仃分級管理。V活動質(zhì)2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。

量管理。3診療小組的組長由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。Vr —H1.診療小組的組長由副土任任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。醫(yī)師及以上人員擔任，對本組VY（治患者的診療活動承擔責2.有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。V乂原因：完善改進方案每位住院患者均有適宜的1.根據(jù)患者的病情評估，岸治療、護理計劃等。定適宜的診療方案，包括檢查、V診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負并在3責評價根據(jù)檢查結果分析判斷。適時調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。上述診療活動由高年資土治醫(yī)師負責評價與核準簽字，病歷中體現(xiàn)。Vr 與核準。4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。1.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。VV2.有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。V3.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率N95%。VV規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診任務，提高會診質(zhì)量和效率。CBA有院內(nèi)【會診管理制度C】1.有院內(nèi)會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。VVXVX原因：完善改進方案VVVVB A診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組V收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。TOC\o"1-5"\h\z每一位1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、 V住院患治療、護理計劃等。者均有適宜的診療計2.根據(jù)檢查結果分析判斷。適時調(diào)整診療方案。并分析調(diào) V劃，由上整原因和背景。級職稱3.上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負責評價與核準簽字， V醫(yī)師負并在病歷中體現(xiàn)。責評價與核準。4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。 V上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率N95%。規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診任務，提高會診質(zhì)量和效率。 C有院內(nèi)【C】 V會診管1.有院內(nèi)會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)理制度與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。VXVX原因：完善改進方案VVVVB A診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組V收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。TOC\o"1-5"\h\z每一位1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、 V住院患治療、護理計劃等。者均有適宜的診療計2.根據(jù)檢查結果分析判斷。適時調(diào)整診療方案。并分析調(diào) V劃，由上整原因和背景。級職稱3.上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負責評價與核準簽字， V醫(yī)師負并在病歷中體現(xiàn)。責評價與核準。4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。 V上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率N95%。規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診任務，提高會診質(zhì)量和效率。 C有院內(nèi)【C】 V會診管1.有院內(nèi)會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)理制度與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。VXVX原因：完善改進方案VVVVB A診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組V收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。TOC\o"1-5"\h\z每一位1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、 V住院患治療、護理計劃等。者均有適宜的診療計2.根據(jù)檢查結果分析判斷。適時調(diào)整診療方案。并分析調(diào) V劃，由上整原因和背景。級職稱3.上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負責評價與核準簽字， V醫(yī)師負并在病歷中體現(xiàn)。責評價與核準。4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。 V上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率N95%。規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診任務，提高會診質(zhì)量和效率。 C有院內(nèi)【C】 V會診管1.有院內(nèi)會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)理制度與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。VXVX原因：完善改進方案VVVVB A診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組V收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。TOC\o"1-5"\h\z每一位1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、 V住院患治療、護理計劃等。者均有適宜的診療計2.根據(jù)檢查結果分析判斷。適時調(diào)整診療方案。并分析調(diào) V劃，由上整原因和背景。級職稱3.上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負責評價與核準簽字， V醫(yī)師負并在病歷中體現(xiàn)。責評價與核準。4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。 V上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率N95%。規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診任務，提高會診質(zhì)量和效率。 C有院內(nèi)【C】 V會診管1.有院內(nèi)會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)理制度與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。VXVX原因：完善改進方案VVVVB A診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組V收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。TOC\o"1-5"\h\z每一位1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、 V住院患治療、護理計劃等。者均有適宜的診療計2.根據(jù)檢查結果分析判斷。適時調(diào)整診療方案。并分析調(diào) V劃，由上整原因和背景。級職稱3.上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負責評價與核準簽字， V醫(yī)師負并在病歷中體現(xiàn)。責評價與核準。4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。 V上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率N95%。規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診任務，提高會診質(zhì)量和效率。 C有院內(nèi)【C】 V會診管1.有院內(nèi)會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)理制度與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。VXVX原因：完善改進方案VVVVB A診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組V收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。TOC\o"1-5"\h\z每一位1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、 V住院患治療、護理計劃等。者均有適宜的診療計2.根據(jù)檢查結果分析判斷。適時調(diào)整診療方案。并分析調(diào) V劃，由上整原因和背景。級職稱3.上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負責評價與核準簽字， V醫(yī)師負并在病歷中體現(xiàn)。責評價與核準。4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。 V上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率N95%。規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診任務，提高會診質(zhì)量和效率。 C有院內(nèi)【C】 V會診管1.有院內(nèi)會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)理制度與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。VXVX原因：完善改進方案VVVVB A診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組V收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。TOC\o"1-5"\h\z每一位1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、 V住院患治療、護理計劃等。者均有適宜的診療計2.根據(jù)檢查結果分析判斷。適時調(diào)整診療方案。并分析調(diào) V劃，由上整原因和背景。級職稱3.上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負責評價與核準簽字， V醫(yī)師負并在病歷中體現(xiàn)。責評價與核準。4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。 V上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。監(jiān)