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文檔簡介
神經(jīng)肌肉病的診斷思路
脊髓性肌萎縮伴呼吸窘迫1型
深圳市兒童醫(yī)院神經(jīng)肌肉病研究室韓春錫內(nèi)容一.什么是神經(jīng)肌肉病?神經(jīng)肌肉病的診斷思路病例分享脊髓性肌萎縮伴呼吸窘迫1型髓鞘軸索肌纖維脊髓前角細胞神經(jīng)-肌肉接頭神經(jīng)全身性疾病骨骼肌支配骨骼肌的神經(jīng)神經(jīng)-肌肉病神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)肌肉病?心肌酶譜肌電圖超聲、X線、CT、MRI肌活檢基因檢查神經(jīng)源性肌源性選擇基因突變熱點檢查外顯子檢查點突變檢查確診、治療方針或遺傳咨詢一般診斷步驟
病史和查體(初步診斷)遺傳方式神經(jīng)肌肉?。恳话闵瘷z查尿有機酸分析血氨基酸分析肌營養(yǎng)不良先天性肌病炎性肌病代謝性肌病內(nèi)分泌肌病離子通道肌病中毒性肌病...免疫學(xué)檢查病原學(xué)檢查家系分析(一)
病史主要癥狀或體征出現(xiàn)的時間;原因或誘因;起病急緩;首發(fā)部位;病程進展;伴隨癥狀;出生史和家族史
崔益群主譯,奈特人體神經(jīng)解剖圖譜,2006(二)查體肌無力(發(fā)生時間、肌無力部位);肌張力改變(肌張力低下或增強)
;肌痛和觸痛(炎性肌病和代謝性肌?。?;肌容積的改變(肌萎縮或假性肥大);運動耐受性
(發(fā)病時間,波動性,藥物反應(yīng));感覺異常(周圍神經(jīng)?。?。注意:一定要脫衣服檢查(皮疹、彈性、肌力、張力、反射、感覺)嬰幼兒神經(jīng)-肌肉病的特點1.
神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟--腱反射和病理反射不穩(wěn)定;2.運動發(fā)育尚未完善--難判斷肌力、張力或運動耐受;3.皮下脂肪豐富----肌萎縮或假性肥大;4.肌張力略高----需要腦癱患兒相鑒別.5.肌張力略低----需要松軟兒相鑒別.6.發(fā)病隱匿,癥狀、體征不明顯----易誤診或漏診。臨床實用的診斷思路CK正?;蜉p度<5倍,CK中度=6-10倍重度>10倍(3000-5000IU以上)肌源性損害心肌酶譜神經(jīng)源性損害肌電圖神經(jīng)活檢肌肉活檢神經(jīng)-肌肉病不典型骨骼肌損傷肌病SMA、CMTDMD/BMD特定基因檢查結(jié)合臨床進行驗證電鏡活檢典型骨骼肌損傷肌病基因篩查其它肌營養(yǎng)不良先天性肌病DMD嬰幼兒的心肌酶譜變化血清CK與AST之間的相關(guān)性
血清CK與ALT之間的相關(guān)性(r=0.876,P<0.01).(r=0.663,P<0.01)肌電圖在鑒別診斷中的應(yīng)用神經(jīng)源性損害肌源性損害大體分類脫髓鞘型中間型軸索型神經(jīng)傳導(dǎo)(UlnarMNCV)<38m/s38-45m/s>45m/s肌源性損傷神經(jīng)源性損傷運動單位電位時限縮短延長運動單位電位電壓降低增高(1)必須活檢組:(發(fā)現(xiàn)特征性的變化)先天性肌肉病炎性肌肉病代謝性肌肉?。ň€粒體肌病、糖元累積病和脂肪沉積?。?)選擇活檢組:(得到鑒別診斷有關(guān)的信息)肌營養(yǎng)不良神經(jīng)源性肌萎縮。(3)一般不做活檢組(很難得到有意義的信息)
神經(jīng)肌肉接頭病離子通道病肌活檢適應(yīng)癥肌活檢結(jié)果中獲得的信息1、肌營養(yǎng)不良組織綜合征(26種)2、肌病組織綜合征(30種)3、肌炎組織綜合征(2種)4、神經(jīng)肌肉接頭?。◣追N)原發(fā)性神經(jīng)肌肉病繼發(fā)性1、神經(jīng)原性組織綜合征2、全身性疾病---骨骼肌損傷
(線粒體肌病和內(nèi)分泌、代謝性肌?。?).肌活檢病理的組織學(xué)和組織化學(xué)表現(xiàn)有特征性改變,但是沒有或很少有特異性改變。(2).上述組織學(xué)改變,結(jié)合特異性抗體的免疫組化染色,可以確定某些基因的編碼產(chǎn)物。但是免疫組化結(jié)果遠不如免疫印記法可靠,容易誤診或漏診。(3).骨骼肌病理改變是,肌病發(fā)生、發(fā)展過程中的某一個階段、某一個部位、某一塊骨骼肌的改變。這些改變一定要結(jié)合臨床。(4).查肌肉活檢的目的主要是為基因診斷提供線索或觀察已經(jīng)確診病人的組織學(xué)變化。肌活檢結(jié)果解讀注意事項SMARD1病例分析病例特點:
2月男嬰(發(fā)病前四肢活動無明顯障礙)
哭聲低弱伴四肢肌張力增高10天入院
入院6天后突發(fā)呼吸窘迫,呼衰、需機械通氣
反復(fù)呼吸道感染G2P1,37+4w,出生體重:1770g
查體:
眼球運動正常,舌肌輕微震顫,漏斗胸
肌力:上肢2-3級,下肢1-2級,遠端重于近端肌張力:略增高上肢指端脂肪墊,踝關(guān)節(jié)攣縮,雙膝反射消失
輔助檢查:生化檢查均正常。肌電圖:未查。頭顱MRI:正常。肌活檢SMARD1基因檢測GeneACTA-1,NEB,TPM3,TPM2,TNNT1,RYR1,DMPK1,SEPN1,MTM1,DNM2,SMA,MYOT,KCNA1,CLCN1wereanalyzedtobenegative,whilegene
IGHMBP2
waspositive.GeneDomainNucleotideAminoAcidHom/Het*Ref.IGHMBP2Exon1c.48delGp.Leu16LeufsX22Het-IGHMBP2Exon12c.1730T->Gp.Leu577ArgHet(1)*SMARD1由IGHMBP2基因突變引起的常染色體隱性遺傳性疾病,主要累及脊髓前角α-運動神經(jīng)元,以膈肌麻痹的呼吸窘迫和四肢遠端肌無力為臨床特點。SMARD1的基因突變以單一堿基的置換、插入、缺失等點突變?yōu)橹?,現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)60多個點突變位點,多位于其解旋酶結(jié)構(gòu)域。脊髓性肌萎縮伴呼吸窘迫1型
(
SpinalMuscularAtrophywithRespiratoryDistressType1,SMARD1)SMARD1致病基因:免疫球蛋白μ結(jié)合蛋白2(IGHMBP2)
基因位于常染色體11q13.3基因結(jié)構(gòu)和功能
15個外顯子,編碼993個氨基酸,屬于5’-3’的DNA/RNA解旋酶超家族成員。包含解旋酶結(jié)構(gòu)域、單鏈核苷酸結(jié)合的R3H結(jié)構(gòu)域以及一個鋅指基序臨床表現(xiàn):1.呼吸系統(tǒng)生后6周至6月期間出現(xiàn)膈肌麻痹、
反復(fù)發(fā)生的呼吸道感染、呼吸衰竭2.肌肉與骨骼系統(tǒng)對稱性遠端性肌無力,逐漸向肢體近端及軀干蔓延。首先累及下肢遠端,較早出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)攣縮,上、下肢指節(jié)可出現(xiàn)特征性脂肪墊。膝腱和跟腱反射減弱或消失。晚期全身性癱瘓以及脊柱的變形。SMARD1輔助檢查:1生化檢查常規(guī)生化檢查結(jié)果可均在正常范圍。2影像學(xué)檢查
胸部X線/透視------膈肌膨出晚期------脊柱后凸、側(cè)彎四肢肌肉的MRI------晚期出現(xiàn)脂肪結(jié)締組織增生。3EMG
骨骼肌呈廣泛性神經(jīng)源性損傷改變。早期可累及肢體遠端肌肉和膈肌,近端肌肉、肋間肌可無明顯異常。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)被保留
。4肌肉活檢
光鏡----輕微非特異性骨骼肌改變。
電鏡----部分肌纖維內(nèi)可見膜的部分缺失和核內(nèi)顆粒狀濃縮染色質(zhì)和空泡樣改變的染色質(zhì)。SMARD1診斷:目前尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上出現(xiàn)突發(fā)的呼吸衰竭合并以下癥狀或體征時高度提示為SMARD1:1、呼吸衰竭在生后6周到6個月期間出現(xiàn);2、膈肌麻痹;3、遠端性肌無力;4、宮內(nèi)生長受限。此時,最終診斷依賴于IGHMBP2基因檢測。SMARD1疾病脊髓性肌萎縮1型(SMA1)EMARDD(Early-onsetMyopathy,Areflexia,RespiratoryDistress,andDysphagia)先天性肌強直性肌營養(yǎng)不良1型致病基因常染色體5q13,SMN基因常染色體5q13,MEGF10
基因常染色體19q13.32,強直性肌營養(yǎng)不良蛋白激酶(DMPK)基因遺傳方式隱性隱性顯性起病年齡生后6個月內(nèi)早期出生時臨床表現(xiàn)稱性肌無力及肌張力低下,下肢重于上肢,近端重于遠端,在疾病后期,患兒可出現(xiàn)呼吸衰竭遠端性肌無力,以上肢為著、呼吸困難、膈肌麻痹、關(guān)節(jié)攣縮、脊柱側(cè)彎、腭裂及喂養(yǎng)困難等孕期常表現(xiàn)為胎動減少,出生時即表現(xiàn)為松軟兒,吸吮及吞咽無力,常伴有足、關(guān)節(jié)的畸形,早期肋間肌變薄,膈肌受累,出現(xiàn)呼吸困難基因檢測SMN1的第7-8外顯子純合缺失MEGF10DMPK基因3’非編碼區(qū)內(nèi)的CTG重復(fù)次數(shù)>50個鑒別診斷治療&預(yù)后:目前尚無有效的治療方法;盡早確診,實施輔助呼吸,防止呼吸道感染是維持生命的有效措施;病程后期,盡管嚴(yán)重殘疾,但多數(shù)患兒生活質(zhì)量仍可(攜帶輔助呼吸裝置),三分之二患兒可接受幼兒園等初級教育,但大部分患兒預(yù)后差,10歲以內(nèi)死亡;
SMARD1家族史的孕婦需實施產(chǎn)前診斷.SMARD1小結(jié)1.神經(jīng)-肌肉病是骨骼肌、支配骨骼肌的神經(jīng)以及神經(jīng)肌肉接頭疾病的總稱。2.病史和體格檢查是診斷的最重要的環(huán)節(jié)。3.心肌酶、肌電圖、肌肉活檢、基因檢查是4大輔助診斷手段。4.肌肉活檢為分子診斷提供最重要的線索。骨骼肌病理有特征性
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