聽覺和視覺多重障礙兒童早期康復教育的個案研究

PAGEPAGE8聽覺和視覺多重障礙兒童早期康復教育的個案研究上海市第四聾校江敏紅1引言聽覺和視覺多重障礙兒童的發(fā)生率在特殊兒童群體中較低，但是給家庭和兒童個人帶來的影響非比尋常。做好早期康復教育工作可以盡可能降低生理缺陷給兒童個人及其家庭帶來的創(chuàng)傷。本個案研究希望通過回顧分析康復教育的經過，為類似的兒童早期康復教育提供一定的借鑒。2研究過程2.1研究對象X，女，出生于2005年8月，雙耳聽力損失均為75dB，同時伴有視力障礙，左眼全盲，右眼有光感。2007年9月到我語訓部時，實齡2歲，已經驗配了助聽器，但是沒有堅持佩戴；不會發(fā)音，沒有語言。X的父母都有大學學歷，重視孩子的教育，能配合語訓部在家庭中進行訓練。2.2康復教育方案的制訂該兒童同時存在視覺和聽覺雙重障礙。相比較而言，聽覺障礙程度輕于視覺障礙，聽覺言語康復的可能性大于視覺障礙。因此，在康復教育中以聽覺言語康復為主，視覺康復為輔。兒童年齡較低，建議家長每周帶孩子來語訓部一次，每次1小時。隨著年齡增長，逐漸延長每次康復教育的時間?？祻徒逃跗冢⒉患庇谧寖和瓿蓪W習任務，主要在于熟悉環(huán)境、與教師建立友好互信的關系。教師在最初的幾個星期內，通過觀察、訪談等形式獲取兒童的相關信息，評估兒童的康復教育需要，初步制訂康復教育方案。在之后的教學中，該方案隨著兒童的發(fā)展被不斷修正。2.3資料收集與分析兒童主要存在著視覺和聽覺損失，造成了聽覺、語言和行動方面存在障礙，教師主要從這三方面來收集資料，追蹤兒童的康復進程。因本文篇幅限制，主要從聽覺和語言兩方面分析兒童的發(fā)展。由康復教師回憶、記錄兒童在每次活動中的聽覺和語言表現。在康復后期，因學校教育條件改善，幼兒每次的康復過程拍攝成錄像，通過分析視頻來獲取兒童的自發(fā)性語言和模仿性語言，教師或家長與兒童的語言交流片段。由于各種原因，兒童不能保證每周都來學校做一次康復教育，因此，在呈現資料時，部分可能時間間隔比較長。3研究結果回顧2007年9月至2009年2月這段時間內積累的資料，從幼兒聽覺技能和語言能力兩條線索來整理幼兒的發(fā)展，根據兒童的發(fā)展變化來調整康復教育的重點。這個過程基本上可以分為兩個階段。3.1第一階段康復教育措施與結果3.1.1康復教育措施在這一階段，教師主要從“聽”入手，培養(yǎng)聆聽習慣和基本的聽覺技能，培養(yǎng)學生模仿發(fā)音的習慣。這一階段大約是2007年9月至12月。采取的具體措施有：（1）聽音樂，找聲源，響度由高變低，觀察寶寶的體態(tài)變化；（2）聽節(jié)奏、頻率不同的音樂，觀察兒童對音樂的反映；（3）聽各種動物叫聲，誘導模仿動物叫聲；（4）聽不同頻率的樂器聲，學習找到相應的樂器、學習一一對應地敲打樂器；（5）聽簡單的言語指令，并執(zhí)行。在聽覺識別練習中，選擇外觀差異較大的實物或圖片，避免兒童在聽聲音指認實物或圖片時因為視覺障礙造成的困難。3.1.2康復教育結果在這一階段，兒童的變化主要表現為聽覺技能水平提高，能模仿發(fā)幾個簡單的音，但是幾乎沒有語言交流方面的表現。聽覺技能較難以數量化的形式呈現，表1呈現了教師描述的部分兒童行為表現，具體表現了兒童在這一階段的變化。表1康復教育第一階段教師記錄的部分兒童行為表現行為表現對低、中頻的音樂有反映，從舞蹈動作能體現一定的節(jié)奏，對高頻為主的音樂聲，幾乎沒有反應；聽到大約80dB的音樂聲，能根據節(jié)奏拍打，玩，節(jié)奏越強烈，拍打越明顯。（2007-9-21）當音樂聲響度在60dB時，寶寶仍能按音樂節(jié)奏拍手；學習一一對應打鼓，在玩的過程中，指導對應與模仿，這是很大的進步。（2007-10-12在本次訓練中，孩子能根據不同的聲音，尋找樂器，打出對應聲音；但是對不同的兩個聲音還需訓練；孩子已經能夠根據父母的聲音，找出爸爸、媽媽；有了說“爸爸”和“媽媽”的起始音。（2007-10-26）背聽鑼、三角鐵的聲音，回頭尋找聲音；聽到豬、貓、狗的聲音，會輕輕地發(fā)音，而且聽到不同的動物叫聲發(fā)音不同；（2007-11-16）會模仿老師玩打擊樂游戲。老師敲一次，她也敲一次；老師敲兩次，她就敲兩次；老師連續(xù)地敲鼓，她也連續(xù)地敲鼓，而且玩得很開心?！婚_始聽“1212”跟著老師踏步，聽“咕嚕?！毕蛏蠐u手，聽到“咚咚咚”向下搖手。玩了幾次以后，老師分別說“1212”、“咕嚕?！?、“咚咚咚”，不演示，兒童也能用不同的動作表示；特別讓人高興的是，孩子一邊踏步，一邊大聲地跟著老師說“1212”，但比較含糊。（2007-11-23）當孩子聽到“爸爸在哪里？”“媽媽在哪里？”，能相應地找到爸爸和媽媽。相同地，還能聽、相應地找到“弟弟”、“妹妹”、“馬”的圖片。聽到“再見”，孩子向老師招手（2007-12-7）。孩子聽到“親一口”、“再見”等，能做相應的動作；聽到“眼睛”、“鼻子”、“耳朵”、“嘴巴”等，會指自己的身體部位；（2007-12-14）聽到指令“爸爸/老師/寶寶的眼睛/鼻子/耳朵/嘴巴/頭發(fā)在哪里？”，會指相應的實物；聽兒歌“拍拍手、拍拍肩、拍拍肚子、寶寶抱”，會做相應的動作（2007-12-21）注：（）內為記錄到該行為表現的日期。從表1中，我們不難看到，在最初的兩個月時間內，兒童的聽覺敏感性得到了很大的提高。能夠引起聽覺察知的聲音響度降低了，從80dB下降到60dB；從“對高頻為主的音樂聲幾乎沒有反應”變化為“背聽鑼、三角鐵的聲音，回頭尋找聲音”，鑼、三角鐵這兩種樂器的主頻率分別為4000Hz、6000Hz[1]，這表明能引起兒童聽覺察知的頻率范圍也拓寬了。在此之后，兒童的言語聽覺識別和理解能力也取得了很大的進步，能夠識別不同動物的叫聲，識別和理解自己和他人的身體部位名稱，并執(zhí)行三、四音節(jié)的指令。更令人可喜的是，兒童在此階段開始模仿發(fā)音，輕輕地模仿豬、貓、狗的叫聲，“大聲地跟著老師說1212”。雖然比較含糊，構音清晰度不高，但是對于從來沒有說過話的孩子來說，這是一個很大的進步，對老師和家長都是很大的鼓舞3.2第二階段康復教育措施與結果3.2.1康復教育措施當兒童形成基本的聽覺技能、學會模仿發(fā)音之后，教師調整了康復教育方案，把言語聽覺識別，語音、字、詞、句的模仿和誘導自發(fā)語言作為重點，具體措施如下。（1）難度逐級增加的言語聽覺識別練習，按言語聽覺線索由多到少的順序，練習材料包括音節(jié)數不同的詞語（如螃蟹和蝦）、音節(jié)數相同但音節(jié)完全不同的詞語（如辣椒和蘿卜）、音節(jié)數相同且部分音節(jié)相同的詞語（如草莓和話梅）、僅1個音素有差異的詞語（如肚子和褲子）。（2）鼓勵兒童進行言語模仿，當兒童模仿時，給予情感強化，增強兒童語言模仿的意識，讓她知道老師需要她做什么，從而增加語言模仿的頻率。（3）玩聲音游戲，配合身體動作，音調、響度、速度有變化地發(fā)單音節(jié)或雙音節(jié)，這些音節(jié)以聲母和單韻母的組合為主，不強求構音清晰度。（4）模擬生活場景，誘導兒童的口部構音運動，比如“我們吃飯了，a-m，a-m”、“大老虎來了，a-u，a-u”、“和小熊親一個，ba”。（5）在不同的情境中，用相同的句式，替換部分句子成份，重復出現目標詞，強化言語的聽覺信息，幫助兒童學習并誘導模仿目標詞，比如“小兔子餓了，小兔子吃飯飯”、“老師餓了，老師吃飯飯”等。（6）逐漸增加句長，誘導兒童模仿。如玩過家家游戲時，老師逐步說出句子：“香蕉”“吃香蕉”“狗狗吃香蕉”。（7）在對話中將學生的句子補充完整。比如，兒童拿著一個藍色的積木說“藍的”，老師接著說：“哦，藍的積木”。（8）捕捉兒童的溝通交流欲望，及時給予語言刺激。比如，當兒童把玩具遞給外公時，老師及時說：“外公，拿好?！痹谡Z言學習材料上，多選擇與顏色、形狀等視覺信息有關的詞句，在兒童尚有殘余視力時，盡可能多得積累視覺信息。在康復教育活動設計和實施上，參考健聽兒童語言教育活動的原則，主要以游戲的形式，盡量創(chuàng)造自然輕松的氛圍。同時，要求家長在家庭教育中除了照顧兒童視覺和聽覺的特殊需要，在其他方面都要將其視作一般的兒童來教養(yǎng)，比如適當的室外活動、與他人交往、看聽兒歌等。其中，最重要的是，家長要像對待嬰兒一樣，常常地對她說話，告訴她關于“什么”“誰”“做什么”“哪里”“誰做什么”等等信息，給予兒童豐富的語言刺激。3.2.2康復教育結果在這一階段，兒童的聽覺識別能力進一步得到提高，能識別音節(jié)數相同且部分音節(jié)相同的詞語，如褲子、辮子和肚子，草莓和話梅，菠蘿和蘿卜等，但是必須建立在兒童通過游戲對目標詞非常熟悉的基礎上。這段時間里，家長反映兒童在家的時候“話很多，嘰哩咕嚕的，就是聽不懂她在說什么”（2008-3-6），“會叫‘啊呀’（爺爺）、‘nene’（奶奶）、爸爸、媽媽”（2008-6-20），“拿著洋娃娃，拿個餐巾紙給娃娃擦屁股，一邊擦一邊說‘擦擦屁股’”（2008-6-27），“在家里會說‘老師好’‘爸爸好’‘奶奶好’‘哥哥好’……”（2008-9-11）等等。在教學情境中，從2008年6月開始，兒童模仿和自發(fā)的語言逐漸增加了，筆者選擇“平均句長（MLU）”這一指標來進一步考察兒童語言能力的發(fā)展情況。MLU常被研究者用來衡量兒童的語言表達能力，最長5句的平均句長（MLU5）作為一個評價的輔助指標也被采用[2]。漢語平均句長的計算方法有兩種，一種是以字為單位，分析兒童說出的每個句子的含字量；一種是以詞為單位，計算兒童說出的每個句子中詞的含量[3]。分析教師收集的08年9月至09年2月學校7、8月份放暑假，康復教育活動暫停兩個月。，相當于兒童3歲至3.5歲這6個月時間內兒童模仿和自發(fā)語言各100句，無意義音節(jié)，語法不正確的句子，構音不清晰無法使交流對方明白意義的句子不計算在內。在聾兒康復考試中，模仿句長通常被用來衡量兒童的語言理解能力，但是在這個個案中考慮到聾兒模仿句長的能力其實還反映兒童對言語聽覺信息的敏感性和記憶能力，所以選擇模仿的語句和自發(fā)的語句，以字為單位計算MLU和MLU5，以此來衡量兒童的語言表達能力。學校7、8月份放暑假，康復教育活動暫停兩個月。表2兒童模仿和自發(fā)語言的MLU與MLU5MLUMLU5模仿語句36自發(fā)語句35.6從表2中我們可以看到，兒童自發(fā)語言的句長平均在3個音節(jié)左右，接近正常兒童的雙詞句階段，相當于1歲半－2歲正常兒童的水平。有意思的是，兒童的聽齡，即佩戴助聽器聽到聲音的時間也是1年半左右。自發(fā)的語句長度與兒童模仿的語句長度相仿。主動模仿是學前兒童語言學習的重要途徑[4]，這為兒童語言能力的進一步提高提供了條件。MLU5也預示著兒童可以向更高的水平發(fā)展。4分析與討論4.1兒童在康復教育中得到了發(fā)展該兒童從初戴助聽器，不會發(fā)音，逐漸地知道聲音、識別和理解言語聲，開始“嘰哩咕?！薄霸捄芏唷?、逐步地發(fā)展出精細的言語聽覺技能，會模仿平均長度為3音節(jié)的句子，會自發(fā)地說平均長度為3音節(jié)左右的句子。這個過程就像一個懵懂的嬰兒，慢慢地“咿呀學語”，學會用詞、句來表達，對兒童來說，這是一個質的飛躍和發(fā)展。兒童的進步給家庭很大的鼓勵，促進了家長在整個康復教育過程中與學校的配合。家長樂觀、積極的教養(yǎng)態(tài)度，幫助兒童形成了開朗的性格，促使健康的體格發(fā)育，逐漸克服了由生理缺陷帶來的心理健康問題，比如過分膽小、怕生等等。這些雖然不直接與聽覺、語言康復有關，但是對教育活動的開展、對兒童整體的發(fā)展都產生了良好的互動效應。兒童的視覺障礙一定程度上限制了言語聽覺和語言康復活動，比如在游戲材料的選擇上，材料的外觀區(qū)別要大，否則兒童不易識別，這在一定程度上限制了兒童詞匯量的擴大。另外，由于教師本人知識體系的局限，兒童言語聽覺和語言康復活動的比重要遠遠大于視覺功能康復，但是在選擇語言教學內容的時候，也考慮到了兒童視覺的因素，盡量利用現有的殘余視力對描述顏色、形狀等的詞語建立視覺表象。4.2以兒童的現實經驗為基礎設計和實施康復教育活動康復教育活動必須以兒童的現實經驗為基礎，逐步向前推進。在這里，兒童的現實經驗包括已有的知識和直接的生活經驗。學習聽覺技能和語言的活動需要一些基本的規(guī)則，比如要知道一一對應等。但是，往往當我們面對一個有障礙的幼兒時，他并不具有參加“學習”活動的基本知識。本個案就是一個很好的例子，而且由于視覺和聽覺的雙重障礙，她接受的刺激少，積累的經驗也就很少。這需要教師從“零”開始教會兒童如何學習，誘導和強化合適的學習行為，幫助他們適應逐步適應康復教育活動，習得技能，達成目標。注重兒童的生活經驗，根據兒童的生活經驗設計游戲，設計聽覺和語言教育活動。除了向家長了解兒童的生活事件，也可以通過投放游戲材料，給兒童自由的空間和時間，讓兒童通過游戲來反映他們的生活經歷。在本個案中，教師曾用一個娃娃和兒童玩“給娃娃洗手”，兒童就假裝拿起一塊肥皂擦在娃娃的手上，然后放下肥皂，給娃娃洗手?！澳梅试怼边@樣的細節(jié)是教師事先沒有想到的，但是兒童根據她的生活經驗在游戲中進行了反映，這時教師立刻跟上語言指導“拿肥皂”“擦擦手”。以兒童現實經驗為基礎設計和實施康復教育活動使得兒童的生活和教育活動能有機地融合和滲透，學習生活中的語言，在生活中運用學習到的語言。4.3多元化的評估服務于康復教育活動強調以兒童的現實經驗為基礎，關鍵在于發(fā)現“真實”的兒童。但是如何實現？多元化的評估是值得借鑒的經驗。具體來說，可以從評估類型和評估手段兩方面來進行探討。在本個案中，教師綜合運用了診斷性評估、過程性評估和總結性評估。通過診斷性評估，收集材料來確定兒童康復教育的需要；通過過程性評估，發(fā)現兒童的潛質，修正每一次活動的目標和方案，盡量使康復教育活動過程正確，完善前進；階段性的總結評估，幫助教師確定兒童是否已經達到預期的目標，恰當的預測下一階段可能達成的目標是什么。從研究結果的描述中可以看到，觀察、描述性的記錄、訪談和數量統計等是教師使用的主要評估手段，采集到了豐富的信息。以往理想的評估模式是希望能有一套標準的程序，有標準的測驗或測試，來獲得兒童發(fā)展的相關信息。但是，且不說現在沒有適合低幼年齡段特殊兒童的測驗或測試，而且在現實教學過程中，兒童是動態(tài)發(fā)展變化的，單一的手段不能準確、全面地反映兒童在某領域的潛質和變化，而且也不足以提供教育教學所需的信息。相對于正常兒童，每一個特殊兒童個體的獨特