食管癌的外科治療

食管癌的外科治療【疾病概述】食管癌（）是指從下咽到食管胃結合部之間食管上皮來源的癌。根據大體病理分為早期食管癌和中晚期食管癌；根據組織學類型主要分為食管鱗狀細胞癌和食管腺癌（食管癌組織學分類見附錄 A）；根據腫瘤位置分為頸段食管癌、胸上段食管癌、胸中段食管癌、胸下段食管癌。為了便于將起源于遠端食管和賁門部的腫瘤進行分類，國際抗癌聯盟（）建議：如腫瘤超過 50%累及食管，分類為食管癌，反之分類為胃癌；如果根據腫瘤大小進行分類有困難，則根據病理類型進行分類：病理類型為鱗狀細胞癌、小細胞癌和未分化癌，分類為食管癌；病理類型為腺癌和印戒細胞癌，分類為胃癌。食管癌的分期采用國際抗癌聯盟（）和美國癌癥聯合會（）公布的2009年食管癌國際分期（附錄 B）。食管癌在我國以鱗狀細胞癌為主 （80%以上） ，是威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤，發(fā)病率占全世界的 50%。我國食管癌高發(fā)于河南、山東、江蘇、廣西等，有明顯的地區(qū)差異。食管癌好發(fā)于45歲以上男性，有腫瘤家族史或有食管癌癌前疾病或癌前病變者為高危人群，致病因素與不良生活習慣有關，如吸煙、重度飲酒，進食速度快，進食燙熱食物，進食含亞硝胺或其前體物、含某些霉菌或其毒素的食物。食管癌的臨床診斷主要依賴臨床表現、電子胃鏡、上消化道造影或胸部檢查，B超、彩超檢查、、等可用于腫瘤遠處轉移的診斷。確診食管癌需食管或食管外病變（鎖骨上淋巴結、皮膚結節(jié)）的病理學診斷。食管癌須與食管良性狹窄、食管憩室、食管結核、食管良性腫瘤、賁門痙攣、以及功能性吞咽困難、重癥肌無力、食管功能性痙攣、食管外壓迫等相鑒別。【治療程序】【治療方案】（一）治療原則臨床上應采取綜合治療的原則，即根據病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，由胸外科、放療科、腫瘤內科共同研究和（或）討論，有計劃地、合理地應用現有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質量。對擬行放、化療的病人，應做或評分（附錄C）。（二）手術治療食管癌手術治療包括內鏡下粘膜切除術、胸腔鏡食管癌切除術和經胸食管癌切除術。手術治療原則1）根據診斷要求完成必要的影像學等輔助檢查，對食管癌進行分期（急診手術除外）。2）根據患者分期、腫瘤的部位、合并癥以及術者的技術能力，由胸外科外科醫(yī)師來決定手術切除的可能性和制訂手術方案。3）盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結的完全性切除，應最少切除15個淋巴結，并標明位置送病理學檢查，以進行準確的分期。目前常用二野淋巴結清掃，有條件的單位可以開展三野淋巴結清掃的研究。4）胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結腸和空腸。手術適應證（1）分期（2002）中的0-II期，出期中的T3N1M0侵及心包、胸膜和膈肌的T4病變，IVA期中遠端食管癌病變伴可切除的腹腔淋巴結（淋巴結未累及腹腔動脈干、主動脈或其他大血管），即分期（2009）0-IIIB期和部分me期（T4a,N1-2,M。。（2）食管癌放療后復發(fā)，無遠處轉移，一般情況能耐受手術者。手術禁忌證（1）分期（2002）中T4病變，侵犯心臟、大血管、氣管和鄰近器官如肝、胰腺、肺和脾等；IVA 期中不可切除的腹腔淋巴結轉移，累及腹腔干動脈、主動脈等；以及有遠處轉移食管癌患者；即分期（2009）IV期和部分me期（T4b,任何N, M0）。（2）心近功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不能耐受手術者。（三）放射治療食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術前和術后放療等。.放射治療原則1）應在外科、放療科、腫瘤內科共同研究和（或）討論后決定食管癌患者的治療方案。2）除急診情況外，應在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。術后放療設計應參考患者手術病理報告和手術記錄。3）注意對近、腎、近、心臟和脊髓的保護，避免嚴重放射性損傷。急性放射性近損傷及急性食管炎參照分級標準（附錄E）。對于可能治愈的患者，治療休息期間應予以細心的監(jiān)測和積極的支持治療。（4）同步放化療時劑量為 50~50.4（1.8~2天），單純放療國內習慣使用劑量為60~706~7周。三維適形放療技術（3）：用機來進行放療計劃的設計、確認和實施的目前較先進的一種放療技術。2.放射治療效果放射治療的療效評價參照實體瘤療效評價標準或療效評價標準（附錄 D）。（四）化學治療食管癌化療包括姑息性化療、新輔助化療（術前）、輔助化療（術后）。化學治療原則1）必須掌握臨床適應證。2）必須強調治療方案的規(guī)范化和個體化?；瘜W治療效果化學治療的療效評價參照實體瘤療效評價標準或療效評價標準（附錄 D）。常用方案食管鱗癌：最常用的化療方案是 5（順鉑加氟尿嘧啶） ，其他可選擇的有：（順鉑加伊立替康）、（順鉑加多西紫杉醇）、（順鉑加紫杉醇）、5（奧沙利鉑加氟尿嘧啶）。（2）食管腺癌：常用的方案是方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶）。（五）早期食管癌及癌前病變治療原則.輕度和中度不典型增生輕度不典型增生可隨診。中度不典型病變可采用僦離子束凝固術（）治療、內鏡下黏膜切除術（）等。.重度不典型增生/原位癌和粘膜內癌重度不典型增生可采用處理；原位癌及黏膜內癌必須采用或內鏡下黏膜剝離術（）o條件不具備者，轉上級醫(yī)院。（六）食管癌分期治療模式食管癌的治療仍是以手術為主的綜合治療（見表1）。對食管癌的治療應在分期后由外科、放射治療科、化療科等多科會診后提出治療方案。以下采用的是分期（2002）,弁結合分期（2009）c表1可完全性手術切除的食管癌治療方案腺癌T10M0 或完全性切除術T12N0M0 完全性切除術T3N0M0完全性切除術 完全性切除術+輔助放化療（含氟喀呢）T1-3N1M0完全性切除術+輔助放療完全性切除術+輔助放化療（含氟嚅呢）T40-1M0R1、R2 完全性切除術+輔助放化療（含氟嚅呢）I期（T1N0M0即分期（2009）1A期。首選手術治療。如心肺功能差或不愿手術者， 可行根治性放療。完全性切除的I期食管癌，術后不行輔助放療或化療。 內鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應該行標準食管癌切除術。II期（T2-3N0M。T1-2N1MQ即分期（2009）IB期、分期和部分IDA期。首選手術治療。如心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療。完全性切除的 T2-3N0M0食管鱗癌，術后不行輔助放療或化療；對于完全性切除的 T1-2N1M0食管鱗癌，術后行輔助放療可提高5年生存率，不推薦術后化療。對于完全性切除的T2N0MCa管腺癌，術后不行輔助放療或化療；對于完全性切除的T3N0M0F口T1-2N1M0食管腺癌，可以選擇含氟喀咤方案的術后放化療。對于R1、R2的病人，選擇含氟嘧啶方案的術后放化療。田期（T3N1M0T4N0-1MQ即分期（2009）10期、IIIB期和部分me期。對于T3N1M由部分T4N0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）病人，首選手術治療。對于以上出期患者，術后行輔助放療可能提高5年生存率。對于完全性切除的食管鱗癌，不推薦術后化療。對于完全性切除的食管腺癌，可以選擇含氟嘧啶方案的術后輔助放化療。對于R1、R2的病人，選擇含氟嘧啶方案的術后放化療。對于術前檢查發(fā)現腫瘤外侵明顯，外科手術不易徹底切除的食管癌，通過術前放療可以增加切除率，但術前放療并不能改善生存率。有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療的研究。對于不能手術的出期患者，目前的標準治療是同步放化療。IV期（任何T,任何N,M11?即分期（2009）部分me期和IV期。以姑息治療為主要手段，對于一般狀況較好者 （評分<2或評分）60%）,可加用加化療，治療目的為延長生命，提高生活質量。姑息治療主要包括內鏡治療（包括食管擴張、食管支架等治療）和止痛對癥治療?！警熜в^察與隨訪】所有病人應終生隨診。對于無癥狀的食管癌病人，第1年內每4個月1次，第2~3年每6個月1次，此后每年 1次；隨診內容包括病史和體檢，根據臨床情況決定是否行血液常規(guī)、血液生化、內鏡和影像學檢查；對于接受內鏡下粘膜切除（,）的病人，第1年內每3個月1次，此后每年1次；隨診內容包括病史、體檢和內鏡，其他根據情況決定是否行血液常規(guī)、血液生化和影像學檢查?！局改辖馕觥總鹘y(tǒng)的食管癌根治術以左胸第六或第七肋間進胸，胃代食管弓下或弓上吻合術。近年來經右胸和上腹正中切口行食管癌根治術已愈來愈多地應用于臨床。比較起來，經典的左胸術式存在淋巴結清掃不徹底和需過主動脈弓的風險，特別是喉返神經旁淋巴結和腹腔干、肝總動脈的淋巴結無法清掃。經右胸和上腹正中切口（術）手術可完全清掃兩野（胸、腹）淋巴結，且膈肌的完整性得以保留，術后呼吸功能影響小。管狀胃（）技術在食管癌根治術中的應用也越來越普遍。將胃裁成4-6管狀，一方面可充分延長胃的長度，足夠做到咽部吻合；另一方面胸胃癥狀輕，對呼吸影響小。但其費用高，同時存在胃殘段出血、殘胃瘦的可能，增加了手術風險，有條件的醫(yī)院推薦開展。微創(chuàng)食管癌根治術是食管外科的發(fā)展趨勢，包括胸腔鏡下游離食管及清掃胸部淋巴結、頸腹開放、食管胃頸吻合，或胸腹腔鏡聯合、頸部開放吻合。該術式創(chuàng)傷小，淋巴結清掃可以達到開放同樣的療效，但該術式技術含量高，設備要求高，建議在有條件的三級醫(yī)院開展。附錄A食管癌組織學分類（2000）上皮性月中瘤鱗狀細胞乳頭狀瘤 8052/0上皮內瘤變鱗狀上皮腺上皮（腺瘤）（）癌鱗狀細胞癌 8070/3疣狀（鱗狀細胞）癌（） 8051/3基底鱗狀細胞癌 8083/3梭形細胞（鱗狀細胞）癌（） 8074/3腺癌 8140/3腺鱗癌 8560/3粘液表皮樣癌 8430/3腺樣囊性癌 8200/3小細胞癌 8041/3未分化癌 8020/3其他類癌 8240/3非上皮性月中瘤腺癌平滑肌瘤 8890/0月旨肪瘤 8850/0顆粒細胞瘤 9580/0胃腸間質瘤 8936/1良性 8936/0不確定，惡性傾向 8936/1惡性 8936/3平滑肌肉瘤 8890/3橫紋肌肉瘤 8900/3肉瘤 0140/3惡性黑色素瘤其他繼發(fā)性月中瘤附錄B食管癌的分期（2009）食管癌分期中T、N、M的定義（2009）原發(fā)腫瘤（T）原發(fā)腫瘤不能評估T0沒有原發(fā)腫瘤的證據。原位癌/重度不典型增生。T1腫瘤侵及粘膜層或粘膜下層T1a腫瘤侵及粘膜層T1b腫瘤侵及粘膜下層T2腫瘤侵及肌層T3腫瘤侵及食管纖維膜T4腫瘤侵及鄰近結構T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌或鄰近腹膜T4b腫瘤侵及鄰近結構如主動脈、錐體或氣管區(qū)域淋巴結（NI）區(qū)域淋巴結不能評估N0無區(qū)域淋巴結轉移N11~2個區(qū)域淋巴結轉移N23~6個區(qū)域淋巴結轉移N3多于6個區(qū)域淋巴結轉移遠處轉移（M遠處轉移不能評估M0無遠處轉移M1有遠處轉移食管癌的分期（2009）食管癌分期（2009）分期T1,N0,M0T2,N0,M0T3,N0,M0T1-2,N1,M0T4a,N0,M0T3,N1,M0T1-2,N2,M0T3,N2,M0T4a,N1-2,M0T4b,任何N0,M0任何T,N3,M0任何T,任何N,M1與分期不同，分期對食管鱗狀細胞癌和食管胃連接部癌（,）分別進行分期，弁結合了組織學分級和（或）部位。食管鱗狀細胞癌分期（2009）分期 組織學分級部位T1,N0,M0高分化任何部位T1,N0,M0中-低分化任何部位T2-3,N0,M0高分化下段食管T2-3,N0,M0高分化上、中段食管T2-3,N0,M0中-低分化下段食管T2-3,N0,M0中-低分化上、中段食管T1-2,N1,M0任何分化任何部位T4a,N0,M0T3,N1,M0T1-2,N2,M0任何分化任何部位T3,N2,M0任何分化任何部位T4a,N1-2,M0T4b,任何N0,M0任何分化任何部位任何T,3N,M0任何分化任何部位任何T,任何N,M1任何分化任何部位食管胃連接部癌分期（2009）分期 組織學分級T1,N0, M0 高-中分化T1,N0, M0 低分化T2,N0, M0 高-中分化T2,N0, M0 低分化T3,N0,M0T1-2,N1,M0 任何分化T4a,N0,M0T3,N1,M0T1-2,N2,M0 任何分化T3,N2,M0 任何分化T4a,N1-2,M0T4b，任何N0,M0任何T,3N,M0 任何分化任彳T,任何N,M1 任何分化附錄C病人狀況評分C.1評分（，百分法）評分見下表：表1評分100 正常，無癥狀和體征，無疾病證據90 能正?；顒樱休p微癥狀和體征80 勉強可進行正?；顒樱幸恍┌Y狀或體征70 生活可自理，但不能維持正常生活或工作60 生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作50 需要一定幫助和護理，以及給與藥物治療40 生活不能自理，需要特別照顧和治療30 生活嚴重不能自理，有住院指征，尚不到病重20 病重，完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療10 重危，臨近死亡0 死亡C.2評分（，5分法）評分見下表表20 正?；顒影Y輕狀，生活自理，能從事輕體力活動能耐受月中瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過 50%月中瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過 50%,但還能起床站立，部分生活自理病重臥床不起死亡附錄D放射治療及化學治療療效判定標準D.1實體瘤療效評價標準（1981）:完全緩解（），腫瘤完全消失超過1個月。部分緩解（），腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%其他病變無增大，持續(xù)超過 1個月。病變穩(wěn)定（），病變兩徑乘積縮小不超過 50%增大不超過25%持續(xù)超過1個月。病變進展（），病變兩徑乘積增大超過25%D.2療效評價標準（2000）:D.2.1靶病灶的評價完全緩解（），所有靶病灶消失。部分緩解（），靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%病變進展（），靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較，增加 20%或者出現一個或多個新病灶。病變穩(wěn)定（），介于部分緩解和疾病進展之間。D.2.2非靶病灶的評價完全緩解（），所有非靶病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。未完全緩解 /穩(wěn)定（），存在一個或多個非靶病灶和/或腫瘤標志物持續(xù)高于正常值。病變進展（），出現一個或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明確進展。D.3最佳總療效的評價最佳總療效的評價是指從治療開始到疾病進展或復發(fā)之間所測量到的最小值。通常，病人最好療效的分類由病灶測量和確認組成。附錄E急性放射性肺損傷和急性食管炎分級標準E.1急性放射性肺損傷分級標準：0級：無變化。級：輕度干咳或勞累時呼吸困難。級：持續(xù)咳嗽需麻醉性止咳藥/稍活動即呼吸困難,但休息時無呼吸困難。級：重度咳嗽 ,對麻醉性止咳藥無效 ,或休息時呼吸困難/臨床或影像有急性放射性