定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法

7XX市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法為進一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，規(guī)范其醫(yī)療保險服務行為，切實維護參保人員醫(yī)療保險權(quán)益，構(gòu)建和諧醫(yī)、保、患關系，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《XX省人民政府關于印發(fā)XX省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“十二五”規(guī)劃暨實施方案的通知》（豫政〔2013〕32號）等法律、法規(guī)和文件精神，結(jié)合我市實際情況，制定本辦法。一、醫(yī)保醫(yī)師職責醫(yī)保醫(yī)師，是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點醫(yī)療機構(gòu)注冊、執(zhí)業(yè)，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案并為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)務人員。其主要職責是：（一）熟悉基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，熟練掌握基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和標準，自覺履行定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議的各項規(guī)定。（二）認真核對參保就醫(yī)人員相關證件，做到人、證相符，防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。（三）認真書寫門診（住院）病歷、處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、準確、完整。（四）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不開大處方，不濫檢查，不誘導過度消費，不降低服務質(zhì)量。（五）堅持首診負責制，執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，不得診斷升級，不得推諉拒收危、重病人，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。（六）嚴格遵守藥品目錄、診療項目等政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行住院參保病人（或家屬）告知、簽字同意制度和普通門診、特殊疾病門診、門診大病用藥及住院病人出院帶藥等相關規(guī)定。二、申請條件具備以下條件的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師，可申請成為醫(yī)保醫(yī)師，為參保人員提供醫(yī)療服務：（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格；（二）能自覺遵守基本醫(yī)療保險制度和政策規(guī)定，愿意接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查；（三）近兩年在為參保對象提供醫(yī)療服務時，無違規(guī)違紀行為，且未發(fā)生被參保人員投訴或被新聞媒體曝光等現(xiàn)象。三、申請辦法和程序（一）符合條件，愿意為參保人員提供醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構(gòu)在崗醫(yī)師，可向所在單位提出書面申請，填寫《XX市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師申請登記表》（以下簡稱申請表），向所在定點醫(yī)療機構(gòu)提交醫(yī)師執(zhí)業(yè)證原件。（二）醫(yī)師所在定點醫(yī)療機構(gòu)負責申請表的收集和匯總，定點醫(yī)療機構(gòu)向當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一報送《XX市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師申請登記表》、《XX市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師申報人員匯總表》，同時報送醫(yī)師本人執(zhí)業(yè)證書原件及加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章的復印件。對申請登記的醫(yī)師，先由定點醫(yī)療機構(gòu)負責資格初審，經(jīng)當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)審核確認，留存復印件，統(tǒng)一編號，即可取得醫(yī)保醫(yī)師資格。（三）市社會保險事業(yè)管理局負責全市醫(yī)保醫(yī)師的綜合管理，各縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責本縣（市）醫(yī)保醫(yī)師的考核和日常管理工作。（四）醫(yī)保醫(yī)師跨縣（市）調(diào)動工作的，經(jīng)市社會保險事業(yè)管理局備案后，醫(yī)保醫(yī)師資格繼續(xù)有效。凡符合申請條件的醫(yī)院新進醫(yī)師，可隨時申請登記，退休離崗及調(diào)出醫(yī)師需及時辦理備案注銷手續(xù)。經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，多點執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)療機構(gòu)均要向所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案。四、考核與管理（一）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)建立醫(yī)保醫(yī)師動態(tài)管理機制，開展對醫(yī)保醫(yī)師服務行為的考核，醫(yī)保醫(yī)師考核實行積分制。（二）醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為12分，考核時根據(jù)本年度考核查實的違規(guī)情形進行扣分，扣分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累積。一個自然年度內(nèi)，累計扣分滿6分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格3個月；滿9分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格6個月；滿12分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格1年。暫停期限可跨年度執(zhí)行。有下列情況之一的，一次扣12分：1.隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關資料的；2.造成或協(xié)助他人冒名或虛假就醫(yī)、住院，騙取醫(yī)療保險基金的；3.為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)，套取醫(yī)療保險基金的；4.以患者治療為名開具藥品處方，串通患者不取藥品而兌換現(xiàn)金或其他物品的；5.以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴重侵害參保人員權(quán)益，被舉報查實的；6.采取其他手段，騙取醫(yī)療保險基金10000元以上的；7.由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險基金損失金額在50000元以上的。有下列情況之一的，一次扣6分：1.造成或協(xié)助參保人員分解住院、掛床住院或?qū)⑦_不到住院標準的參保人員誘導、變通住院的；2.因拒收或推諉本醫(yī)療機構(gòu)收治范圍內(nèi)的參保病人，導致病人或其家屬投訴的；3.將非社會醫(yī)療保險的病種、藥品、醫(yī)療服務項目納入醫(yī)療保險支付范圍的；4.故意曲解社會醫(yī)療保險政策和管理規(guī)定，挑動參保人員上訪，造成不良影響的；5.違反規(guī)定，為非醫(yī)保醫(yī)師簽名開具醫(yī)保處方、醫(yī)囑的；6.采取其他手段，騙取醫(yī)療保險基金2000元以上、10000元以下的；7.由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險基金損失金額在50000元以下、10000元以上的。有下列情況之一的，一次扣3分：1.不因病施治，開具虛假處方、大處方或超規(guī)定劑量配藥的；2.醫(yī)囑及處方存在變通收費、分解收費、濫收費、濫檢查、重復檢查現(xiàn)象的；3.不配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督檢查的，無正當理由拒絕在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督檢查等文書上簽署意見的；4.隨意解釋社會醫(yī)療保險政策和管理規(guī)定，在參保人員中造成不良影響的；5.采取其他手段騙取醫(yī)療保險基金2000元以下的；6.由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險基金損失金額在10000元以下、2000元以上的。下列情況，一次扣1分：1.處方、病歷等記錄不真實、不完整、不規(guī)范或無法辨認的；2.對不列入醫(yī)療保險支付范圍屬個人自費的醫(yī)療費用，不履行告知義務，被參保人員投訴的；3.因服務質(zhì)量、服務態(tài)度等原因形成不良社會影響，被參保人員投訴的；4.由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險基金損失金額在2000元以下的。其他違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為，酌情記分。（三）計分確認經(jīng)查實有上述違規(guī)行為的，以社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的處理意見作為醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為計分依據(jù)，各定點醫(yī)療機構(gòu)要積極配合，確定相關責任醫(yī)師。定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保醫(yī)師如對處罰結(jié)果不服的，應在10個工作日內(nèi)到社會保險行政部門申請復核。五、監(jiān)督管理（一）本辦法實施后，由非醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療保險服務發(fā)生的醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付（急診、急救除外）。（二）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通過設立意見箱、監(jiān)督投訴電話、網(wǎng)站調(diào)查、發(fā)放調(diào)查問卷等監(jiān)督措施，及時掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員的服務情況；向社會公開監(jiān)督方式，接受社會監(jiān)督。（三）定點醫(yī)療機構(gòu)應及時在顯要位置公布本單位醫(yī)保醫(yī)師名單，便于參保人員就醫(yī)時選擇。（四）定點醫(yī)療機構(gòu)要依據(jù)醫(yī)保醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策情況、履行醫(yī)療保險服務協(xié)議情況、醫(yī)保服務質(zhì)量、參保人員滿意度評價等，制定醫(yī)保醫(yī)師獎懲措施，與年度考核、工資待遇、職稱評聘等掛鉤。（五）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師考核扣分的，應當書面通知其所在定點醫(yī)療機構(gòu)；暫停取消醫(yī)保醫(yī)師資格或科室醫(yī)保服務的，須提前15天書面告知定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)要妥善做好醫(yī)?；颊咧委熃唤庸ぷ鳎坏觅O誤治療。（六）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫，及時更新醫(yī)保醫(yī)師變動情況，并與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)相鏈接，醫(yī)保醫(yī)師考核情況、違規(guī)情況要及時記入醫(yī)保醫(yī)師信息庫。（七）社會保險行政部門要加強對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)保醫(yī)師管理辦法的監(jiān)督、檢查，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師處罰結(jié)果需于每月月底前報社會保險行政部門備案。六、考核與獎懲（一）醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務資格，年度內(nèi)期滿恢復的，年度內(nèi)的扣分仍然有效；恢復資格的時間為下一年度的，執(zhí)行下一年度的初始積分。（二）醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務資格，期滿恢復后3個月內(nèi)，被再次暫停服務資格的，暫停服務期限在規(guī)定之外XX3年；連續(xù)兩次被扣除年度全部積分的，終身不得再取得醫(yī)保醫(yī)師資格。（三）定點醫(yī)療機構(gòu)被暫停醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)達到該醫(yī)療機構(gòu)（科室）醫(yī)師總數(shù)的30%的（醫(yī)療機構(gòu)或科室在5人以下的，比例為40%），社會保險經(jīng)辦機