上消化道出血1課件

消化道大量出血

(gastrointestinalhemorrhage)

泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

盈梅

一、概念消化道出血：

是指從食管到肛門(mén)之間消化道的出血，是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的病癥。輕者可無(wú)癥狀，臨床表現(xiàn)多為嘔血、黑便或血便等伴有貧血及血容量減少，甚至休克，嚴(yán)重者危及生命。一、概念消化道大出血：

數(shù)小時(shí)內(nèi)，1000mL或20%，常伴急性周?chē)h(huán)衰竭.死亡率10%，病因誤診率20%。二、病因

上消化道出血常見(jiàn)病：

消化性潰瘍，食道胃底靜脈曲張，急性糜爛出血性胃炎，胃癌是最常見(jiàn)的病因。其他常見(jiàn)的病因：食管疾病胃十二指腸疾病膽道出血胰腺疾病累及十二指腸常見(jiàn)的上消化道出血病因（1）消化性潰瘍常見(jiàn)的上消化道出血病因（2）食管、胃底靜脈曲張常見(jiàn)的上消化道出血病因（4）胃 癌少見(jiàn)的上消化道出血病因（2）肝動(dòng)脈膽管瘺患者因肝右葉巨塊型肝癌行TAE術(shù),術(shù)中肝動(dòng)脈造影見(jiàn)肝管及膽囊顯影。少見(jiàn)的上消化道出血病因（4）胃底近賁門(mén)部Dieulafoy潰瘍出血少見(jiàn)的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反復(fù)上消化道出血少見(jiàn)的上消化道出血病因（6）胃竇部異位胰腺并間斷出血少見(jiàn)的上消化道出血病因（7）食管中段雞骨嵌頓并少量嘔血少見(jiàn)的上消化道出血病因（８）十二指腸水平段低分化腺癌并出血病因全身疾?。?/p>

血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、ＳＬＥ、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張、Ｄｅｇｏｓ病等。血液?。貉巡?、白血病、ＤＩＣ等。其他：尿毒癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。三、臨床表現(xiàn)：取決于：出血量患者年齡出血速度循環(huán)功能的代償能力出血部位性質(zhì)

臨床表現(xiàn)

§嘔血

棕褐色，咖啡色－－血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素。

鮮紅色－－出血速度快，未與胃酸充分作用§黑糞與血便

柏油樣便－－典型。血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵。例外：上消化道出血速度快、量大－－暗紅色、鮮紅色

下消化道出血量小，速度慢－－黑糞

嘔血胃管內(nèi)引流出血性液體休克及昏迷胃大切胃空腸吻合術(shù)后上消化道大出血,合并休克、金葡敗血癥、ARDS、急性腎衰及深昏迷。臨床表現(xiàn)2.失血性周?chē)h(huán)衰竭§癥狀：頭昏、心悸、乏力、暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)?！祗w征：P↑（＞120次/分）脈壓縮小＜30mmHg)BP↓（收縮壓＜９0mmHg)面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或意識(shí)模糊、尿量減少等。處理不及時(shí)——死亡。臨床表現(xiàn)4.氮質(zhì)血癥血液BUN↑——腸源性氮質(zhì)血癥＜１４.３mmoL/L出血后數(shù)小時(shí)開(kāi)始上升，24－48小時(shí)達(dá)高峰，3－4日降為正常機(jī)制：腸源性；腎前性；腎性。臨床表現(xiàn)

5.貧血及血象變化

早期：

RBC、Hb、HCT——無(wú)變化

3－4小時(shí)后：RBC、Hb、HCT均下降

24小時(shí)左右：網(wǎng)織紅細(xì)胞↑、周?chē)锌梢?jiàn)晚幼紅細(xì)胞。診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?四、診斷1.確定消化道出血：

癥狀（嘔血、黑便、血便及失血性周?chē)h(huán)衰竭）；嘔吐物或黑便潛血實(shí)驗(yàn)（＋）；

RBC、Hb、HCT↓。排除消化道以外的出血因素：

鑒別嘔血與咯血排除口、鼻、喉部的出血，需仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病和局部檢查食物及藥物引起的黑便，若碳粉、動(dòng)物血、鐵劑、鉍劑等需仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。嘔血與咯血鑒別

嘔血咯血

病因

消化性潰瘍肝硬化

肺結(jié)核支擴(kuò)，出血前方式上腹不適，惡心

喉部不適，咳嗽出血方式嘔出，可為噴射樣咯出

血中混有食物殘?jiān)?，胃?/p>

痰，泡沫反應(yīng)酸性

堿性黑便有

可無(wú)診斷２、出血量的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷：糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性－每日出血量5mL↑;黑糞－每日出血量50mL;嘔血－胃內(nèi)積血達(dá)250mL;一次出血量400mL↓-無(wú)全身癥狀；一次出血量400mL↑－頭昏、心悸等；短期內(nèi)出血量1000mL↑－周?chē)h(huán)衰竭。最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn):周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)：

體位性低血壓休克動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率診斷３、

出血是否停止的判斷

下列情況提示繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)嘔血或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音活躍；2.周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血后未見(jiàn)明顯改善或改善后又惡化；3.RBC、Hb、MCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升；4.在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次上升。診斷３.出血病因的診斷1.病史、癥狀和體征§消化性潰瘍：§急性胃粘膜損害：§肝硬化：不過(guò)分強(qiáng)調(diào)脾腫大的證據(jù)20％－40％出血來(lái)自胃粘膜§胃癌：▲出血病因的診斷2.胃鏡檢查：24－48小時(shí)內(nèi)；病理檢查；鏡下止血。３.膠囊內(nèi)鏡：▲出血病因的診斷

４.X線檢查：兩種意見(jiàn)其一：急診－淺小潰瘍可在短期內(nèi)愈合

其二：引起再出血；胃內(nèi)有積血和血塊；病人不能滿(mǎn)意配合

多主張：不能或不愿行胃鏡檢查者疑及病變?cè)谑改c降段以下小腸出血停止數(shù)天后進(jìn)行?！鲅∫虻脑\斷

６.選擇性動(dòng)脈造影：

方法：膓系膜上、下動(dòng)脈造影

時(shí)機(jī)：出血活動(dòng)期－－造影劑外溢穩(wěn)定期－－血管異常

治療：滴入止血藥五、治療

原則：先救命，后治病▲一般措施：觀察出血量、神志、出入量、

生命體征、末梢循環(huán)、RBC、Hb、MCV、

CVP等。治療▲積極補(bǔ)充血容量：1.快，大號(hào)針頭，必要時(shí)鎖骨下靜脈插管；2.先用生理鹽水、林格液、低右及其他血漿代用品；3.及早輸入足量全血－新鮮血；4.出多少，補(bǔ)多少：肝硬化補(bǔ)2/3,保持Hb90-100g/L。

輸血指征：1.心率增快（＞１２０次／分）；2.收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降

３０％）；3.Hb＜70g/L或MCV＜25%。積極補(bǔ)充血容量▲止血措施（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血：１．藥物：

機(jī)制：降低門(mén)脈壓力,出血處血流量↓,利于凝血

生長(zhǎng)抑素或奧曲肽血管加壓素局部止血藥物＊生長(zhǎng)抑素及其衍生物

機(jī)制：選擇性收縮內(nèi)臟血管；抑制胃腸道及胰腺內(nèi)外分泌；抑制胃泌素及胃酸分泌。

藥物：奧曲肽施他寧止血率：曲張靜脈破裂：70%—87%

消化性潰瘍：87%—100%。

生長(zhǎng)抑素類(lèi)*血管加壓素

降低門(mén)脈壓力8.5%

用法：0.2u/min→0.4u→0.6u/min，止血后以0.1u/min維持12小時(shí).>0.8u/min，療效不再增加，副作用增加。

療效：止血率50%—70%

合并用藥：硝酸甘油舌下含化。

*8%去甲腎上腺素

*中藥：云南白藥、三七粉、白芨煎劑*凝血酶

機(jī)制：促使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白,在出血處形成血凝塊，促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，加速創(chuàng)傷愈合。

內(nèi)鏡下止血２.內(nèi)鏡內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎法：

機(jī)制：橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈，使局部缺血壞死，急性炎癥及血栓形成。絞勒壞死組織于1-3天脫落形成淺潰瘍→疤痕愈合，血管閉塞。

食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療

(透明帽尼龍圈套扎術(shù))治療前治療中食管曲張靜脈套扎后潰瘍形成食管曲張靜脈套扎后瘢痕形成食管曲張靜硬化扎療法

機(jī)制：靜脈內(nèi)血栓形成；靜脈周?chē)衬つ虊乃溃w維化，靜脈管壁增厚。

硬化劑選擇：具有快速形成血栓，收縮血管,導(dǎo)致無(wú)菌性炎性組織壞死；油質(zhì)硬化劑。

硬化劑：0.5%-1%乙氧硬化醇并發(fā)癥：穿刺部位出血、食管潰瘍、食管狹窄、穿孔。硬化劑注射模式圖３.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（TIPS）急性大出血的止血率達(dá)９５％TIPS示意圖

TIPS療效評(píng)價(jià)

止血率88~99%，難治性腹水控制率70%以上。肝內(nèi)限制性分流，創(chuàng)傷小，切斷側(cè)支循環(huán)。存在問(wèn)題分流道狹窄、閉塞肝性腦病技術(shù)、經(jīng)濟(jì)４.三腔二囊管壓迫止血

食管胃底靜脈破裂出血首選措施；控制出血迅速有效；成功率60%-90%。＊注意事項(xiàng)：充氣要充足；牽引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。

雙氣囊三腔管壓迫止血優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施肝癌術(shù)后二年,食管靜脈破裂出血

（二）

非曲張靜脈出血：

胃內(nèi)PH對(duì)止血過(guò)程的影響：

止血過(guò)程為高度PH敏感性

§PH7.0－－止血反應(yīng)正?！霵H6.8↓－－止血反應(yīng)異?！霵H6.0↓－－血小板解聚CT延長(zhǎng)4倍以上§PH5.4↓－－血小板不能聚集§PH4.0↓－－纖維蛋白血栓溶解胃內(nèi)pH對(duì)凝血機(jī)制的影響理論基礎(chǔ)止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)H+胃蛋白酶原胃蛋白酶血凝塊溶解不易止血或再出血H+血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血抑制胃酸治療上消化道出血－持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效內(nèi)鏡下止血２.內(nèi)鏡治療：注射止血藥物、電凝、使用止血夾微波止血：

以很小范圍的高溫達(dá)到凝固治療目的，可使2mm動(dòng)靜脈完全閉塞。熱電極止血：

熱電極（140-150℃）使組織脫水，蛋白凝固，血管萎縮。內(nèi)鏡下噴灑止血藥止血十二指腸Dieulafoy潰瘍出血內(nèi)鏡下止血活動(dòng)出血出血減少出血停止

止血夾３.介入治療十二指腸球部潰瘍患者，腹腔干造影見(jiàn)胃十二指腸動(dòng)脈有造影劑外滲，栓塞胃十二指腸動(dòng)脈后出血停止。4、外科手術(shù)手術(shù)治療：

藥物、內(nèi)鏡、介入治療不能止血、持續(xù)出血將危及患者生命時(shí)，可行緊急手術(shù)治療。中下消化道出血的治療炎癥及免疫性病變：糖皮質(zhì)激素生長(zhǎng)抑素或奧曲肽５－氨基水楊酸血管畸形：內(nèi)鏡治療不明原因反復(fù)大出血：外科手術(shù)治療腸息肉及痔瘡：內(nèi)鏡下切除局部藥物治療、注射硬化劑及結(jié)扎療法止血。上消化道出血（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）鑒別出血病因（既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）評(píng)估失血量及判斷活動(dòng)性出血情況（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗(yàn)檢查）評(píng)估病情并分級(jí)（再出血率、病死率）（臨床特征、內(nèi)鏡特征）低危門(mén)診/普通病房加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房高危診治流程內(nèi)鏡治療（腎上腺素注射、熱凝、血管夾）后續(xù)治療及隨訪藥物治療（靜脈大劑量PPIs）液體復(fù)蘇（晶體液、晶體液和血液）監(jiān)測(cè)（出血征象和生命體征）重復(fù)內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療止血治療手術(shù)治療失敗失敗成功成功成功病例男，45歲，間歇性乏力，納差2年，嘔血黑便5天，昏睡不醒2天入院，嘔出咖啡色液體約1200ml，柏油樣黑便約600g，既往有乙肝病史。查體：T：38.2℃，P110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，頸部可見(jiàn)蜘蛛痣，四肢濕冷，心率110次/分，腹壁靜脈可見(jiàn)曲張，脾肋下4cm，肝臟未及，腹水征陽(yáng)性。1.說(shuō)出診斷及診斷依據(jù)？2.鑒別診斷？3.進(jìn)一步檢查？4.治療原則？鏈接

病例分析診斷：1、上消化道大出血2、失血性休克3、肝硬化失代償期并食管靜脈曲張破裂出血鑒別診斷：

1.十二指腸潰瘍

2.胃癌

3.肝癌

4.膽道出血

診斷依據(jù)：1、有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2、出血誘因明確，3、有嘔血、柏油樣便4、失血性周?chē)h(huán)衰竭的癥狀體征

應(yīng)進(jìn)一步檢查：1）血常規(guī)、肝功能檢查、AFP

2）腹部B超

3）內(nèi)鏡檢查

治療措施：

1）抗休克：中凹位、迅速建立靜脈通道補(bǔ)液、輸血等．2）止血治療：靜脈應(yīng)用血管升壓素、三腔二囊管壓迫、必要時(shí)經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血等．3）其他：暫禁食、保暖、心理安慰等。

目標(biāo)檢測(cè)題：?jiǎn)雾?xiàng)選擇題A1型題１.上消化道出血最常見(jiàn)的病因有。A.胃癌B.潰瘍性結(jié)腸炎C.結(jié)腸癌D.消化性潰瘍2.出現(xiàn)嘔血說(shuō)明出血量在

以上。A.5mlB.60mlC.250mlD.800～1000ml3.上消化道出血的病人，多在出血后

小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱。A.24B.12C.48D.24～484.診斷上消化道出血的首選方法為。A.X線檢查B.胃鏡檢查C.選擇性動(dòng)脈照影D.病史5.上消化道出血的特征性表現(xiàn)是。A．嘔血B.黑便C.嘔血黑便D.循環(huán)衰竭A2型題6．男性，42歲，上腹燒灼樣痛半年，近一周排柏油便，為確診，宜首選下列哪項(xiàng)檢查方法A.X線胃腸鋇餐透視B.X線Ba灌腸透視檢查C.便潛血檢查D.B型超聲檢查E.胃鏡檢查7女性，59歲，突感惡心，上腹不適，嘔出血性胃內(nèi)容物。該病人最可能的診斷是A．消化道出血B．上消化道出血C．胃潰瘍D．下消化道出血E．急性胃炎8．男，24歲，胃穿孔術(shù)后6天，病人正在輸液，突然出現(xiàn)四肢濕冷，面色蒼白，胃腸減壓瓶?jī)?nèi)有600毫升鮮紅色液體，醫(yī)生應(yīng)采取的措施是A．急查