DB37-T 4373-2021 定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履行評價規(guī)范

ICS03.060CCSA11ICS03.060CCSA11山 東 省 地 方 標 準DB37/T4373—2021定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履行評價規(guī)范Standardforevaluationofmedicalservicesagreementbetweencontractedmedicalinstitutionandmedicalinsuranceadministration20212021051020210610山東省市場監(jiān)督管理局發(fā)布目次目次前言 II112范引文件 13語定義 14價體 15價象 16價容 2二及上點機構(gòu) 2一定醫(yī)機構(gòu) 2未級(診定療機構(gòu) 27價期方式 37.1評周期 37.2評方式 38價程 38.1考核 38.2審定 38.3公示 38.4公布 38.5備案 39果用 39.1結(jié)形式 39.2結(jié)運用 4附錄A（料）二及以定醫(yī)機的議履評要求 6附錄B（料）一定點療構(gòu)協(xié)履評價求 13附錄C（料）未級（診定醫(yī)機的協(xié)履評要求 19前言前言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件起草單位：山東省醫(yī)療保險事業(yè)中心。定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履行評價規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履行評價規(guī)范范圍本文件適用于定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履行評價工作。（DB37/T3694.2醫(yī)療保障第2部分：術(shù)語DB37/T3694.2界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1定點醫(yī)療機構(gòu)contractedmedicalinstitution經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）審核評估簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)、DB37/T3694.2，5.63.2協(xié)議medicalservicesagreementbetweencontractedmedicalinstitutionandmedicalinsuranceadministrationDB37/T3694.2，10.1（）——住院床位數(shù)20至99張，按照一級定點醫(yī)療機構(gòu)考核；——住院床位數(shù)100張及以上，按照二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)考核。構(gòu)管理（存在9.1.2情形的除外）。二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履行評價內(nèi)容見表1，具體評價要求可參照附錄A。表1二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履行評價內(nèi)容一級指標二級指標基礎(chǔ)管理機構(gòu)設(shè)置、規(guī)章制度、宣傳培訓、信息系統(tǒng)、收費規(guī)定、醫(yī)保編碼、報送制度費用控制門診次均費用增長率、門診目錄外自費率、住院次均費用增長率、住院率增幅、住院目錄外自費率、醫(yī)療費用總額增長率、費用分析制度行為規(guī)范藥械集采、藥品管理、醫(yī)用耗材、藥款結(jié)算、掛賬處理服務(wù)質(zhì)量電子憑證、結(jié)算服務(wù)、滿意度評價一級定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履行評價內(nèi)容見表2，具體評價要求可參照附錄B。表2一級定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履行評價內(nèi)容6.3未定級(門診)定點醫(yī)療機構(gòu)一級定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履行評價內(nèi)容見表2，具體評價要求可參照附錄B。表2一級定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履行評價內(nèi)容6.3未定級(門診)定點醫(yī)療機構(gòu)未定級（門診）定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履行評價內(nèi)容見表3，具體評價要求可參照附錄C。表3未定級定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履行評價內(nèi)容一級指標二級指標基礎(chǔ)管理機構(gòu)設(shè)置、規(guī)章制度、變更備案、宣傳培訓、信息系統(tǒng)、收費規(guī)定、藥品管理、醫(yī)保醫(yī)師費用控制門診次均費用增長率、門診目錄外自費率、住院次均費用增長率、住院率增幅、住院目錄外自費率、醫(yī)療費用總額增長率、費用分析制度行為規(guī)范藥款結(jié)算、掛賬處理服務(wù)質(zhì)量就醫(yī)指導、接診要求、代辦幫辦、數(shù)據(jù)質(zhì)量、慢病服務(wù)、文書質(zhì)量、應(yīng)急預(yù)案、滿意度評價一級指標二級指標基礎(chǔ)管理機構(gòu)設(shè)置、規(guī)章制度、變更備案、宣傳培訓、信息系統(tǒng)、收費規(guī)定、醫(yī)保醫(yī)師費用控制門診次均費用增長率、門診目錄外自費率、門診費用總額增長率、費用分析制度行為規(guī)范目錄維護服務(wù)質(zhì)量接診要求、代辦登記、數(shù)據(jù)質(zhì)量、慢病服務(wù)、文書質(zhì)量、應(yīng)急預(yù)案、滿意度評價協(xié)議管理考核按自然年度進行，原則上年度考核工作應(yīng)在次年3月底前結(jié)束，與次年的協(xié)議簽訂工作有機銜接?？己?2月311月2審定等級。公示經(jīng)辦機構(gòu)將擬評定結(jié)果向社會公示，并設(shè)立投訴電話和信箱以接受群眾監(jiān)督。等級。公示經(jīng)辦機構(gòu)將擬評定結(jié)果向社會公示，并設(shè)立投訴電話和信箱以接受群眾監(jiān)督。公布備案市級經(jīng)辦機構(gòu)將本地定點醫(yī)療機構(gòu)考核結(jié)果上報省級經(jīng)辦機構(gòu)備案。9結(jié)果運用——優(yōu)秀：90分（含）以上；75含）～9060含）～75——不合格：60分以下?！蕴撚涃M用、串換藥品或診療項目等方式，故意騙取醫(yī)?；鹎覕?shù)額較大的；——向行政部門隱瞞不報信息2次及以上的；故意向行政部門報告虛假信息的；HIS、暫——協(xié)議履行期內(nèi)累計2次及以上被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；——偽造、變造票據(jù)處方騙取醫(yī)療保障基金支出，或倒賣基本醫(yī)療保險藥品耗材數(shù)額較大的；——醫(yī)藥服務(wù)行為全部虛假，騙取醫(yī)療保障基金支出的；——組織、教唆他人騙取醫(yī)療保障基金支出，造成惡劣社會影響的；——被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《事業(yè)單位法人證書》、《民辦非企業(yè)單位登記證書》、《營業(yè)執(zhí)照》的；——拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機構(gòu)開展必要監(jiān)督檢查，情節(jié)惡劣的；——其他社會危害后果特別嚴重，被追究刑事責任的。）1～5實1005（500.5）1～3實100（500.585）1～5321.5附錄A（資料性）二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履行評價要求表A.1二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履行評價要求表A.1二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履行評價要求一級指標二級指標指標性質(zhì)分值評價內(nèi)容及要求評價方法評分標準①建立健全醫(yī)保管理部門，醫(yī)保管理部門職責明確，并與其他行政管理部門平級設(shè)1.機構(gòu)設(shè)置定性41年度考核2項達不到要求扣1分。療機構(gòu)院長管理醫(yī)保資金直接責任。2.規(guī)章制度定性2建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，包括醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等。年度考核每缺一項制度扣0.5分。①做好醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴基礎(chǔ)管理3.宣傳培訓定性2年度考核每項達不到要求扣1分。（20為參保人員提供診療、咨詢、結(jié)算等服務(wù)能力。4.信息系統(tǒng)定性6HIS年度考核每項達不到要求扣2分。監(jiān)控系統(tǒng)，并使醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)事前提醒，事中審核。5.收費規(guī)定定性3①嚴格按照國家、省和本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目和價格標準等規(guī)定進行收費；②執(zhí)行價格有關(guān)法律規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范，按明碼標價要求公示醫(yī)藥價格與收費標準；③市場調(diào)節(jié)價和自主定價項目應(yīng)做好知情告知，不得納入醫(yī)保支付。日常抽查年度考核每項達不到要求扣1分。A.1（）一級指標二級指標指標性質(zhì)分值評價內(nèi)容及要求評價方法評分標準基礎(chǔ)管理（206.醫(yī)保編碼定性2①按規(guī)定及時做好定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士編碼工作，及時入庫，動態(tài)調(diào)整，國家賦碼后同步更新；②配合做好三目錄、費用結(jié)算清單等國家統(tǒng)一編碼落地實施工作。日常抽查年度考核每項達不到要求扣1分。7.報送制度定性1按規(guī)定及時準確報送各類統(tǒng)計報表、年度工作總結(jié)等。年度考核未按規(guī)定報送的，每次扣0.5分。費用控制（208.門診次均費用增長率定量3年度門診次均費用=年度門診費用總額/年度門診總?cè)舜伍T診次均費用增長率=（本年度門診次均費用-上年度門診次均費用）/上年度門診次均費用×100%線上考核1239.門診目錄外自費率定量3門診目錄外自費率=門診全額自費項目總額/門診費用總額×100%線上考核10.210.住院次均費用增長率定量3年度住院次均費用=年度住院費用總額/年度住院總?cè)舜巫≡捍尉M用增長率=（本年度住院次均費用-上年度住院次均費用）/上年度住院次均費用×100%線上考核1.122.一區(qū)間評分，過高的增長率參照第三區(qū)間評分。一級指標二級指標指標性質(zhì)分值評價內(nèi)容及要求評價方法評分標準費用控制（20分）11.住院率增幅定量3住院率=年度出院人次數(shù)/年度門診就醫(yī)人次數(shù)×100%住院率增幅=丨本年度住院率-上年度住院率丨線上考核1.實際值中優(yōu)，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地同級定點醫(yī)療機構(gòu)住院率增幅12（受政策影響較大的酌情扣分2.對于住院率分布離散程度較大的，劃分區(qū)間時可剔除部分過高或過低的數(shù)據(jù)。過低的增幅參照第一區(qū)間評分，過高的增幅參照第三區(qū)間評分。12.住院目錄外自費率定量3住院目錄外自費率=住院全額自費項目總額/住院費用總額×100%線上考核最小值低優(yōu)，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地同級定點醫(yī)療機構(gòu)自費率情況，合理設(shè)置一個低位區(qū)間，每高于該區(qū)間1個百分點扣0.2分。13.醫(yī)療費用總額增長率定量4醫(yī)療費用總額增長率=（本年度醫(yī)療費用總額-上年度醫(yī)療費用總額）/上年度醫(yī)療費用總額×100%排除合理因素（新增就醫(yī)人次、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、重病患者比例高等）影響。線上考核醫(yī)療費用總額由普通門（急）費用組成。各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地同級定點醫(yī)療機構(gòu)增長率分布情況，從低到123低值不應(yīng)大于本地物價上漲指數(shù)。3..對于增長率分布離散程度較大的，劃分區(qū)間時可剔除部分過高或過低的數(shù)據(jù)。過低的增長率參照第一區(qū)間評分，過高的增長率參照第三區(qū)間評分。14.費用分析制度定性1根據(jù)要求建立院內(nèi)醫(yī)療費用分析制度，合理科學設(shè)置各項指標，定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)說明醫(yī)療費用的管控情況。年度考核未按規(guī)定建立的扣0.5分，未定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)說明的扣0.5分。行為規(guī)范（30分）15.就醫(yī)核驗定性2①對就診的參保人進行身份識別，查驗參保人身份證、醫(yī)保憑證等，確保人證一致；②非經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)書面授權(quán)，不得以任何理由收集、留存參保人員醫(yī)療保障有效憑證。日?？己?.5留存參保人員醫(yī)療保障有效憑證的，每例扣0.2分。一級指標二級指標指標性質(zhì)分值評價內(nèi)容及要求評價方法評分標準行為規(guī)范（3016.資格認定定性2做好門診慢特病資格認定和信息備案工作，由專人負責，主要包括患者確診、日常抽查年度考核0.5立門診慢特病管理制度和工作程序的扣1.5分。17.知情同意定性2①因住院病情需要使用醫(yī)保目錄外藥品或診療項目的，應(yīng)書面告知參保人，嚴格執(zhí)行全額自費項目知情同意簽字制度；②向參保人員提供門診、住院費用結(jié)算清單和住院日費用清單。日常抽查年度考核自費項目未經(jīng)參?；颊吆炞滞獾拿坷?.5扣0.5分。18.處方外配定性1嚴格執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員要求到定點零售藥店購藥時，不得以任何理由拒絕，并及時為患者辦理必要的門診處方外配手續(xù)。日常抽查年度考核未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不好的視情況扣0.5分～1分。19.異地就醫(yī)定性2按規(guī)定對異地就醫(yī)參保人員提供合理的醫(yī)療服務(wù)，辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，與當?shù)貐⒈Ｈ艘徊⒓{入醫(yī)保管理服務(wù)，無正當理由不得拒絕為異地參保人員即時結(jié)算費用。年度考核未按規(guī)定執(zhí)行的，每例扣0.5分。20.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院定性2建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，暢通雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院通道，及時為符合條件的參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。日常抽查年度考核1每例扣0.5分。21.目錄維護定性2（含自費項目日常抽查年度考核0.50.522.結(jié)算要求定性2①按規(guī)定的程序和時限，通過日對賬正確上傳數(shù)據(jù)，及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)療費用；②協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員所發(fā)生的有疑義的醫(yī)療費用進行復(fù)核，并按規(guī)定時間進行疑點反饋。日常抽查年度考核0.5未協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)稽核的，每次扣0.5分。23.付費方式定性2DRG、DIP保人就醫(yī)選擇提供參保。日常抽查年度考核第①項達不到要求扣1分，第②③項每一項達不到要求扣0.5分。一級指標二級指標指標性質(zhì)分值評價內(nèi)容及要求評價方法評分標準行為規(guī)范（3024.藥械集采定性2公立醫(yī)療機構(gòu)①按時完成國家組織集中采購工作，暢通中選藥品和醫(yī)用耗材入院政策渠道，確保中選藥品和醫(yī)用耗材的供應(yīng)保障，并按時完成約定采購量；②完善內(nèi)部考核辦法，做好集采藥品結(jié)余留用資金的分配使用，主要用于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員績效。非公立醫(yī)療機構(gòu)①銷售政府指導價的藥品，不得突破醫(yī)保部門制定的最高零售價格；②屬于醫(yī)保基金結(jié)算的藥品,鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)按照不高于采購平臺中標或掛網(wǎng)價向參保人銷售。日常抽查年度考核1采購量的扣0.5分，未完善內(nèi)部考核辦法的扣0.5分。相關(guān)藥品突破最高定價的，每種扣0.5分，無正當理由價格不穩(wěn)定的扣1分。25.藥品管理定性3①建立健全藥品“進、銷、存”全流程記錄和管理制度、藥品供應(yīng)制度；②優(yōu)先配備使用醫(yī)保藥品，按規(guī)定配備國家談判藥品和省談判藥品，三級定點503070藥事管理，嚴格掌握目錄內(nèi)藥品限定支付范圍并留存用藥依據(jù)。日常抽查年度考核0.511用的，每例扣0.1分。26.醫(yī)用耗材定性3①取消公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材加成，所有允許單獨向患者收費的醫(yī)用耗材，以實際購進價格“零差率”銷售；公立醫(yī)療機構(gòu)不得在實際購進價格之外接受經(jīng)營者給予的價格折扣或其他形式的折扣。②以成本形式打包計入醫(yī)療服務(wù)價格的醫(yī)用耗材，不得另行收費。③嚴格執(zhí)行醫(yī)用耗材臨床使用的事前評估、事中跟蹤和事后評價制度；建立高值醫(yī)用耗材使用分析評價，嚴格控制高值醫(yī)用耗材使用比例。日常抽查年度考核1者給予折扣的不得分；對打包耗材另行收1規(guī)定的扣1分。27.藥款結(jié)算定性3不得拖欠藥款，不得采取承兌等方式變相延長回款時間。日常抽查年度考核1～2款時間扣1分。28.掛賬處理定性2被當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)拒付的醫(yī)療費用、超支分擔機制下醫(yī)療機構(gòu)按比例承擔費用，應(yīng)當在規(guī)定時限內(nèi)作相應(yīng)的財務(wù)處理。年度考核未及時做處理的扣2分。一級指標二級指標指標性質(zhì)分值評價內(nèi)容及要求評價方法評分標準29.就醫(yī)指導定性2公布醫(yī)保就醫(yī)流程、設(shè)置明顯的就醫(yī)標識；設(shè)立醫(yī)?；颊邟焯枴⒔Y(jié)算窗口和門診慢特病、特殊群體專用窗口?，F(xiàn)場考核1窗口或?qū)Ｓ么翱诓荒軡M足需求扣1分。30.窗口服務(wù)定性2窗口工作人員熱情耐心接待參保人，禮貌待人，使用規(guī)范化服務(wù)用語，有問必答，做到首問負責制，耐心做好解釋工作?，F(xiàn)場考核存在服務(wù)態(tài)度差、接待用語不合規(guī)、敷衍推諉病人的，每項扣0.5分。31.接診要求定性2執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，不得無故拒收、推諉參保人；住院期間不得要求參保人到門診或藥店購藥；不得要求住院參保人外購醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。日常抽查年度考核每一項規(guī)定未執(zhí)行的扣0.5分。5021立日間手術(shù)管理部門或日間手術(shù)中心的扣1分。上，形成比較規(guī)范完善的日間手術(shù)管理制度和醫(yī)保支付制度；②定點醫(yī)32.日間手術(shù)定性4療機構(gòu)要成立日間手術(shù)管理部門或日間手術(shù)中心，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理日間手年度考核術(shù)患者，包括入出院評估、手術(shù)、出院指導與隨診以及患者術(shù)后康復(fù)等服務(wù)質(zhì)有關(guān)工作。量（3033.登記備案定性2①參保人員因年老體弱、行動不便等需要別人代拿藥的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)允許并做好信息登記；②參保人住院期間，因條件限制需要到其他定點醫(yī)療機構(gòu)或第三方服務(wù)機構(gòu)檢查治療的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)辦理外檢外治手續(xù)并登記備案。日常抽查年度考核0.510.5分。①提高病案首頁質(zhì)量，按照國家統(tǒng)一規(guī)定規(guī)范填寫病案首頁，加強臨床34.病案規(guī)范定性3數(shù)據(jù)標準化、規(guī)范化管理，為推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費打牢基礎(chǔ)；②接診意外傷害的參保人時，須如實及時完整記錄致傷原因和意外受傷日常抽查年度考核0.5的情形。35.處方點評定性2建立醫(yī)保目錄外項目和輔助用藥點評分析制度，嚴格控制目錄外項目和輔助用藥的使用比例。年度考核1制不良的視情況扣分。36.電子憑證定性2及時做好系統(tǒng)接口改造，滿足參保人使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)，以掃碼為交互方式，實現(xiàn)在線醫(yī)保結(jié)算。年度考核達不到要求扣2分。注1：調(diào)查問卷及相關(guān)維度設(shè)計由經(jīng)辦機構(gòu)負責。注1：調(diào)查問卷及相關(guān)維度設(shè)計由經(jīng)辦機構(gòu)負責。注2：二級指標欄分值，根據(jù)違規(guī)次數(shù)、例數(shù)，扣完為止。一級指標二級指標指標性質(zhì)分值評價內(nèi)容及要求評價方法評分標準①開通省內(nèi)及跨省門診費用直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，按政策規(guī)定為異地就醫(yī)人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，允許參保人使用個人賬戶資金支付個人自付部分；②為參保人門診就醫(yī)37.結(jié)算服務(wù)定性4（不能提供有效憑證、急診、系統(tǒng)故障等原因，參保人未實現(xiàn)門診統(tǒng)籌，個人自費結(jié)算的，年度考核每一項達不到要求扣1分。待條件滿足后，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)同意參保人的退費申請，并按規(guī)定重新結(jié)算；④按規(guī)定對異地就醫(yī)人員辦理出院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，無正當理由不得拒絕為異地參保人即時結(jié)算費用。服務(wù)質(zhì)量38.數(shù)據(jù)質(zhì)量定性2真實、準確并實時傳輸，不得人為篡改作假；②嚴格執(zhí)行信息網(wǎng)絡(luò)管理有關(guān)規(guī)定，做好數(shù)據(jù)備份年度考核參保人員醫(yī)療費用信息上傳達不到要求的，每例扣0.2分；數(shù)據(jù)未備份扣1分。（3039.應(yīng)急預(yù)案定性1制定應(yīng)急預(yù)案，因信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響參保人就醫(yī)結(jié)算時，須及時通知醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)并啟動應(yīng)急預(yù)案，做好解釋工作。年度考核未制定應(yīng)急預(yù)案的扣0.5分，未及時啟動的扣0.5分。①滿意度測評，采用隨機公開的方式，發(fā)放滿意度測評表，分別對住院參?；颊吆烷T診參?；颊邼M意度進行調(diào)查：40.滿意度評價定量4門診（住院）參保患者滿意度=評價滿意的被調(diào)查門診（住院）參保患者人數(shù)/接受調(diào)查的門診（住院）參?；颊呖倲?shù)×100%日常抽查問卷調(diào)查滿意率和評分值呈正相關(guān)，評分分值=滿意度×4（分）②利用第三方評價，抽取部分藥品、醫(yī)用耗材供應(yīng)商，對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算和履約情況進行調(diào)查。附錄B（資料性）一級定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履行評價要求表B.1一級定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履行評價要求表B.1一級定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履行評價要求一級指標二級指標指標性質(zhì)分值評價內(nèi)容及要求評價方法評分標準1.機構(gòu)設(shè)置定性2①建立醫(yī)保管理部門，配備專職管理人員；②醫(yī)保管理部門職責明確，由院行政主要領(lǐng)導分管醫(yī)保業(yè)務(wù)。年度考核無醫(yī)保專職管理人員的扣1分；醫(yī)保工作人員職責不明確的扣1分。2.規(guī)章制度定性2建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，包括醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等。年度考核每缺一項制度扣0.5分。3.變更備案定性2定點醫(yī)療機構(gòu)名稱、法定代表人、執(zhí)業(yè)地址、醫(yī)療機構(gòu)類別、銀行結(jié)算賬戶等項目發(fā)生變更，按規(guī)定及時報經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更備案手續(xù)。日常抽查年度考核未按規(guī)定及時辦理變更備案手續(xù)的，每項扣0.5分。基礎(chǔ)管理（20分）4.宣傳培訓定性2①做好醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，及時回應(yīng)社會關(guān)切，為參保人員提供咨詢服務(wù)，及時受理、解決參保人員的投訴；②定期組織醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)療保障相關(guān)政策法規(guī)，結(jié)合崗位職責，落實醫(yī)保要求，具備為參保人員提供診療、咨詢、結(jié)算等服務(wù)能力。日常抽查年度考核0.5解決參保人員投訴的，每例扣0.2分；未落實培訓制度的扣0.5分。（兼5.信息系統(tǒng)定性4全有效隔離措施實現(xiàn)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離；③配合醫(yī)保部門開展醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)延伸安年度考核每項達不到要求扣1分。裝工作，并使醫(yī)保智能監(jiān)控（含審核）規(guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)。④制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行，保障網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定暢通，嚴格執(zhí)行信息保密制度。6.收費規(guī)定定性3①嚴格按照國家、省和本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目和價格標準等規(guī)定進行收費；②執(zhí)行價格有關(guān)法律規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范，按明碼標價要求公示醫(yī)藥價格與收費標準；③市場調(diào)節(jié)價和自主定價項目應(yīng)做好知情告知，不得納入醫(yī)保支付。日常抽查年度考核每項達不到要求扣1分。B.1（）一級指標二級指標指標性質(zhì)分值評價內(nèi)容及要求評價方法評分標準基礎(chǔ)管理（20分）7.藥品管理定性3日常抽查年度考核0.51保藥品未按限定支付范圍使用的扣0.5分。8.醫(yī)保醫(yī)師定性2對更換執(zhí)業(yè)地點、退休或其他因素不再執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，要及時更新上傳；抓好執(zhí)業(yè)醫(yī)師的培訓、教育、管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為。日常抽查年度考核未按定提供和完善醫(yī)保醫(yī)師信息的扣1分，未做好執(zhí)業(yè)醫(yī)師教育培訓的扣1分。費用控制（20分）9.門診次均費用增長率定量3年度門診次均費用=年度門診費用總額/年度門診總?cè)舜?上年度門診次均費用×100%線上考核包括門診統(tǒng)籌和門診慢特病12高或過低的數(shù)據(jù)。過低的增長率參照第一區(qū)間評分，過高的增長率參照第三區(qū)間評分。10.門診目錄外自費率定量3門診目錄外自費率=門診全額自費項目總額/門診費用總額×100%線上考核限門診統(tǒng)籌1分。11.住院次均費用增長率定量3年度住院次均費用=年度住院費用總額/年度住院總?cè)舜?上年度次均住院費用×100%線上考核12高或過低的數(shù)據(jù)。過低的增長率參照第一區(qū)間評分，過高的增長率參照第三區(qū)間評分。一級指標二級指標指標性質(zhì)分值評價內(nèi)容及要求評價方法評分標準費用控制（20分）12.住院率增幅定量3住院率=年度出院人次數(shù)/年度門診就醫(yī)人頭數(shù)×100%住院率增幅=丨本年度住院率-上年度住院率丨線上考核1.實際值中優(yōu)，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地同級定點醫(yī)療機構(gòu)住院率增幅12（受政策影響較大的酌情扣分2.對于住院率分布離散程度較大的，劃分區(qū)間時可剔除部分過高或過低的數(shù)據(jù)。過低的增幅參照第一區(qū)間評分，過高的增幅參照第三區(qū)間評分。13.住院目錄外自費率定量3住院目錄外自費率=住院全額自費項目總額/住院費用總額×100%線上考核最小值低優(yōu)，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地一級定點醫(yī)療機構(gòu)自費率情況，合理設(shè)置一個低位區(qū)間，每高于該區(qū)間1個百分點扣0.2分。14.醫(yī)療費用總額增長率定量4醫(yī)療費用總額增長率=（本年度醫(yī)療費用總額-上年度醫(yī)療費用總額）/上年度醫(yī)療費用總額×100%（患者比例高等）影響。線上考核醫(yī)療費用總額由普通門（急）診統(tǒng)籌、門診慢特病、住院統(tǒng)籌費用組成各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地一級定點醫(yī)療機構(gòu)增長率分布情況，從低到1第三區(qū)間扣2分。原則上，增長率第一區(qū)間最低值不應(yīng)大于本地物價上漲指數(shù)。對于增長率分布離散程度較大的，劃分區(qū)間時可剔除部分過高或過低的數(shù)據(jù)。過低的增長率參照第一區(qū)間評分，過高的增長率參照第三區(qū)間評分。15.費用分析制度定性1根據(jù)要求建立院內(nèi)醫(yī)療費用分析制度，合理科學設(shè)置各項指標，定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)說明醫(yī)療費用的管控情況。年度考核未按規(guī)定建立的扣0.5分，未定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)說明的扣0.5分。行為規(guī)范（35分）16.就醫(yī)核驗定性2存參保人員醫(yī)療保障有效憑證。日?？己?.5留存參保人員醫(yī)療保障有效憑證的，每例扣0.2分。一級指標二級指標指標性質(zhì)分值評價內(nèi)容及要求評價方法評分標準①屬于普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的，明確待遇享受條件，做17.門統(tǒng)管理定性6好政策宣傳，與選擇定點的參保人員做好簽約服務(wù)工作，堅持每年簽約一次，對于確需中間改簽的，應(yīng)按規(guī)定改簽；②兩?。ǜ哐獕?、糖尿?。┯盟幹校瑢儆谙蚍蠗l件的參保人免費提日常抽查年度考核0.20.2費發(fā)放工作的扣2分。供的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好統(tǒng)計發(fā)放工作，不得另外收取費用。18.知情同意定性2①因住院病情需要使用醫(yī)保目錄外藥品或診療項目的，應(yīng)書面告知參保人，嚴格執(zhí)行全額自費項目知情同意簽字制度；②向參保人員提供門診、住院費用結(jié)算清單和住院日費用清單。日常抽查年度考核自費項目未經(jīng)參?；颊吆炞滞獾?，每例扣0.5分，未按規(guī)定提供費用清單的，每例扣0.5分。行為規(guī)范（35分）19.異地就醫(yī)定性4①是否開通省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資格，是否申請開通跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資格；②按規(guī)定做好異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，與本地參保人一并納入醫(yī)保管理服務(wù)。年度考核21120.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院定性2建立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，及時為符合條件的參保人辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。日常抽查年度考核未建立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度的扣1分，未及時為符合條件的參保人辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，每例扣0.2分。①按規(guī)定的程序和時限，通過日對賬正確上傳數(shù)據(jù)，及時向醫(yī)21.結(jié)算要求定性4保經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)療費用；②協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員所發(fā)生的有疑義的醫(yī)療費用進行復(fù)核，并按規(guī)定時間進行疑點反日常抽查年度考核未及時申報醫(yī)療費用的，每次扣0.5分，未協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)稽核的，每次扣0.5分。饋。22.處方外配定性2嚴格執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員要求到定點零售藥店購藥時，不得以任何理由拒絕，并及時為患者辦理必要的門診處方外配手續(xù)。日常抽查年度考核未執(zhí)行規(guī)定的不得分，執(zhí)行不好的視情況扣0.5～1分。23.目錄維護定性4信息維護、數(shù)據(jù)管理及新項目的申報工作，按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦日常抽查年度考核未按時提交審核備案的，每次扣0.2分；未按時做出對應(yīng)維護的，每次扣0.2分。一級指標二級指標指標性質(zhì)分值評價內(nèi)容及要求評價方法評分標準行為規(guī)范（35分）24.集中采購定性4②未參加國家組織集中采購工作的非公立醫(yī)療機構(gòu)，銷售政府指導價的藥品，不得突破價格主管部門制定的最高零售價格，按照公平、合法、誠實信用原則合理制定價格，并保持一定時期內(nèi)價格水平的相對穩(wěn)定。日常抽查年度考核1.211分。2.非公立醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)藥品突破最高定價的，0.5125.藥款結(jié)算定性2按時結(jié)算藥款，確保從中選藥品交貨驗收之日起至第二個月末完成支付藥款，不得拖欠藥款，不得采取承兌等方式變相延長回款時間。日常抽查年度考核1～21分。26.掛賬處理定性3被當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)拒付的醫(yī)療費用、超支分擔機制下醫(yī)療機構(gòu)按比例承擔費用，應(yīng)當在規(guī)定時限內(nèi)作相應(yīng)的財務(wù)處理。年度考核未及時做處理的扣3分。①在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點醫(yī)療機構(gòu)標識，院內(nèi)明確指示醫(yī)保管包括常見醫(yī)保管理（或?qū)徟┦马椀墓ぷ髁鞒?，如門診慢特病的審批備案、委托取藥的管理規(guī)定等?，F(xiàn)場考核每一項達不到要求扣1分。27.就醫(yī)指導定性2服務(wù)質(zhì)量（25分）28.接診要求定性2①工作人員熱情耐心接待參保人員，禮貌待人，使用規(guī)范化服務(wù)用語，推諉參保患者。日常抽查年度考核出現(xiàn)服務(wù)態(tài)度差、接待用語不合規(guī)、敷衍推諉病人的，每例扣0.5分。29.代辦幫辦定性2①參保人員因年老體弱、行動不便等需要別人代拿藥的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)允許并做好信息登記；②定點醫(yī)療機構(gòu)有專（兼）職人員為參保人提供自助設(shè)備操作指導、有關(guān)表格填寫等幫辦代辦服務(wù)。日常抽查年度考核存在不允許代拿藥的，每例扣0.5分，未登記備查的扣1分，登記備案不全的扣0.5分。30.數(shù)據(jù)質(zhì)量定性3①確保向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息均由信息系統(tǒng)自動生成，真實、準確并實時傳輸，不得人為篡改作假；嚴格執(zhí)行信息網(wǎng)絡(luò)管理有關(guān)規(guī)定，做好數(shù)據(jù)備份年度考核參保人員醫(yī)療費用信息上傳不真實、準確、及時的扣2分；數(shù)據(jù)未備份扣1分。注1：調(diào)查問卷及相關(guān)維度設(shè)計由經(jīng)辦機構(gòu)負責。注1：調(diào)查問卷及相關(guān)維度設(shè)計由經(jīng)辦機構(gòu)負責。注2：二級指標欄分值，根據(jù)違規(guī)次數(shù)、例數(shù)，扣完為止。一級指標二級指標指標性質(zhì)分值評價內(nèi)容及要求評價方法評分標準服務(wù)質(zhì)量（25分）31.慢病服務(wù)定性5度和工作程序。日常抽查年度考核未開展醫(yī)保醫(yī)師及執(zhí)業(yè)藥師相關(guān)門診慢性病業(yè)務(wù)1分，未做好門診慢特病資格認定和信息備案工作2序的扣1分。32.文書質(zhì)量定性3和意外受傷的情形。日常抽查年度考核隨機抽取病歷，達不到要求的，每例扣0.2分。33.應(yīng)急預(yù)案定性2年度考核1134.滿意度評價定量6①滿意度測評，采用隨機公開的方式，發(fā)放滿意度測評表，分別對住院參?；颊吆烷T診參保患者滿意度進行調(diào)查：門診（住院）參?；颊邼M意度=評價滿意的被調(diào)查門診（住院）參?；颊呷藬?shù)/接受調(diào)查的門診（住院）參?；颊呖倲?shù)×100%②利用第三方評價，抽取部分藥品、醫(yī)用耗材供應(yīng)商，對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算和履約情況進行調(diào)查。日常抽查問卷調(diào)查滿意率和評分值呈正相關(guān)，評分分值=滿意度×6（分）附錄C（資料性）未定級（門診）定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履行評價要求表C.1未定級（門診）定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履行評價要求表C.1未定級（門診）定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履行評價要求一級指標二級指標指標性質(zhì)分值評價內(nèi)容及要求評價方法評分標準1.機構(gòu)設(shè)置定性2建立醫(yī)保管理部門，配備專（兼）職管理人員，明確并履行管理職責。年度考核（兼1工作人員職責不明確的扣1分。2.規(guī)章制度定性2建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，包括醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等。年度考核每缺一項制度扣0.5分。3.變更備案定性2定點醫(yī)療機構(gòu)名稱、法定代表人、執(zhí)業(yè)地址、醫(yī)療機構(gòu)類別、銀行結(jié)算賬戶等項目發(fā)生變更，按規(guī)定及時辦理變更備案手續(xù)。年度考核未按規(guī)定及時辦理變更備案手續(xù)的，每項扣1分?；A(chǔ)管理（20分）4.宣傳培訓定性2①做好醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，為參保人員提供咨詢服務(wù)，及時受理、解決參保人員的投訴；②定期組織醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)療保障相關(guān)政策法規(guī)，結(jié)合崗位職責，落實醫(yī)保要求，具備為參保人員提供診療、咨詢、結(jié)算等服務(wù)能力。日常抽查年度考核0.50.2實培訓制度的扣0.5分。5.信息系統(tǒng)定性6②嚴格執(zhí)行信息網(wǎng)絡(luò)管理有關(guān)規(guī)定，真實、準確、及時上傳參保人員醫(yī)療費用明細等信息，做好數(shù)據(jù)備份；③做好定點醫(yī)療機構(gòu)基本情況的信息維護，按規(guī)定的程序和時限做好醫(yī)保醫(yī)師、護士、疾病診斷與手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材、門日常抽查年度考核每一項達不到要求扣2分。診慢特病等國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的貫標使用和醫(yī)保目錄庫對照工作。①嚴格按照國家、省和本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目和價格標準等規(guī)定進行收費；②執(zhí)行6.收費規(guī)定定性3價格有關(guān)法律規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范，按明碼標價要求公示醫(yī)藥價格與收費標年度考核每項達不到要求扣1分。準；③市場調(diào)節(jié)價和自主定價項目應(yīng)做好知情告知,不得納入醫(yī)保支付。C.1未定級（（）一級指標二級指標指標性質(zhì)分值評價內(nèi)容及要求評價方法評分標準基礎(chǔ)管理（20分）7.醫(yī)保醫(yī)師定性3師診療行為。日常抽查年度考核2培訓的扣1分。費用控制（20分）8.門診次均費用增長率定量5年度門診次均費用=年度門診費用總額/年度門診總?cè)舜伍T診次均費用增長率=（本年度門診次均費用-上年度門診次均費用）/上年度門診次均費用×100%線上考核1第三區(qū)間扣3分。參照第三區(qū)間評分。9.門診目錄外自費率定量6門診目錄外自費率=門診全額自費項目總額/門診費用總額×100%線上考核10.510.門診費用總額增長率定量6門診費用總額增長率=（本年度-上年度）/上年度×100%排除合理因素（新增就醫(yī)人次、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、重病患者比例高等）影響。年度考核3（受政策影響較大的酌情扣分?；蜻^低的數(shù)據(jù)。過低的增長率參照第一區(qū)間評分，過高的增長率參照第三區(qū)間評分。11.費用分析制度定性3根據(jù)要求建立院內(nèi)醫(yī)療費用分析制度，合理科學設(shè)置各項指標，定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)說明醫(yī)療費用的管控情況。年度考核21一級指標二級指標指標性質(zhì)分值評價內(nèi)容及要求評價方法評分標準行為規(guī)范（35分）12.門診簽約定性6（家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，按規(guī)定將符合條件的診療內(nèi)容納入醫(yī)保支付。日常抽查年度考核0.22服務(wù)工作的扣2分。13.就醫(yī)核驗定性3障有效憑證。日?？己?.50.2分。14.知情同意定性3主動向參保人提供門診費用結(jié)算單，建立并執(zhí)行全額自費項目參參保人或其家屬簽字確認。日常抽查年度考核0.1未經(jīng)參保患者簽字同意的，每例扣0.5分。15.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院定性3日常抽查年度考核10.516.處方外配定性2嚴格執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員要求到定點零售藥店購藥時，不得以任何理由拒絕，并及時為患者辦理必要的門診處方外配手續(xù)。日常抽查年度考核0.5～1