大腦半球膠質(zhì)瘤藥物治療臨床路徑（2021年版）

7大腦半球膠質(zhì)瘤藥物治療臨床路徑（2021版）一、大腦半球膠質(zhì)瘤藥物治療臨床路徑標準門診/住院流程（一）適用對象1.第一診斷為大腦半球膠質(zhì)瘤（ICD-10:C71/D43.0-D43.2）。2.經(jīng)開顱切除或立體定向活檢術后符合藥物治療指征。（二）診斷依據(jù)《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018年版）》（國家衛(wèi)生健康委員會）、《中國腦膠質(zhì)瘤分子診療指南》（中國腦膠質(zhì)瘤協(xié)作組）、《膠質(zhì)瘤多學科診治（MDT）中國專家共識》（中國醫(yī)師協(xié)會腦膠質(zhì)瘤專委會）等。1.臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為頭暈頭痛、惡心嘔吐、神經(jīng)功能缺失、癲癇、精神癥狀等。2.組織病理：膠質(zhì)瘤（WHOII-IV級）。3.分子病理：IDH1/2突變、1p19q聯(lián)合缺失、MGMT啟動子甲基化、TERT突變、ATRX突變等。4.術前、術后MRI影像（T1、T1增強、T2/FLAIR）、手術記錄、放化療記錄、KPS評分等一般資料。5.根據(jù)以上結果對患者進行危險分層（高級別膠質(zhì)瘤主要依據(jù)年齡和KPS評分；低級別膠質(zhì)瘤主要依據(jù)年齡和腫瘤切除程度，另外還應考慮其他因素包括：腫瘤是否跨越中線、腫瘤體積、術前神經(jīng)功能缺損程度，星形細胞瘤成分、IDH突變狀態(tài)、CDKN2A/B純合缺失狀態(tài)等）。（三）選擇化療方案依據(jù)根據(jù)《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018年版）》（國家衛(wèi)生健康委員會）、《神經(jīng)外科學（第4版）》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）、《膠質(zhì)瘤多學科診治（MDT）中國專家共識》（中國醫(yī)師協(xié)會腦膠質(zhì)瘤專委會）、《中國腦膠質(zhì)瘤臨床管理指南》（江濤、蔣傳路、馬文斌、王磊主編，人民衛(wèi)生出版社）等。1.適應證：經(jīng)開顱或活檢術后病理確定為膠質(zhì)瘤；經(jīng)評估符合術后化療指征；患者自愿接受化療。2.禁忌證：嚴重心、肺、肝、腎功能障礙患者，一般狀況差不能耐受化療；其他不適合接受化療的禁忌證。3.常規(guī)化療方案：（1）Stupp方案：在放療期間口服替莫唑胺（TMZ）75mg/m2/d，連服42天；間隔4周，進入輔助化療階段，口服TMZ150-200mg/m2/d，連用5天，每28天重復，共用6周期。（2）PCV方案：甲基芐肼（PCB）60mg/m2/d8-21，洛莫司?。–CNU）110mg/m2/d1，XX新堿（VCR）1.4mg/m2/d8，d29，8周為一周期。本方案在國內(nèi)由于藥物不全，國內(nèi)在臨床中極少使用。4.低級別膠質(zhì)瘤根據(jù)目前循證醫(yī)學證據(jù)，對于伴有高危因素的低級別膠質(zhì)瘤患者，應積極考慮包括化療在內(nèi)的輔助治療。伴有1p/19q聯(lián)合缺失患者，可優(yōu)先考慮化療，推遲放療。高風險低級別膠質(zhì)瘤推薦化療方案包括：PCV方案治療1p/19q聯(lián)合缺失少突膠質(zhì)瘤；TMZ單藥化療；TMZ同步放化療。5.高級別膠質(zhì)瘤（1）間變性膠質(zhì)瘤化療間變性膠質(zhì)瘤推薦進行放療聯(lián)合TMZ輔助化療，放療同步加輔助TMZ化療，對于具有1p/19q聯(lián)合缺失間變性少突膠質(zhì)細胞瘤，推薦進行放療和PCV方案化療，放療加同步或輔助TMZ化療，或接受可行的臨床試驗。KPS<60的患者，推薦進行放療（短程放療和常規(guī)分割放療），MGMT啟動子甲基化者，建議接受TMZ治療，也可姑息治療。（2）膠質(zhì)母細胞瘤化療對于年齡≤70歲且KPS≥60的患者，若存在MGMT啟動子甲基化，推薦進行Stupp方案治療，或Stupp方案加電場治療，或接受可行的臨床試驗。對于MGMT啟動子非甲基化和甲基化情況不明確者，推薦進行Stupp方案治療，或Stupp方案加電場治療，或單純標準放療，或接受可行的臨床試驗。對于年齡>70歲或KPS<60的患者，推薦在短程放療基礎上，加或不加同步和輔助TMZ化療；存在MGMT啟動子甲基化患者，也可單獨采用TMZ化療，或姑息治療。（四）臨床路徑標準治療日≤7天。（五）進入臨床路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10:C71/D43.0-D43.2.2.無化療禁忌證。3.當患者存在其他疾病，但化療期間不需要特殊處理，也不影響化療實施時，可以進入路徑。（六）化療前準備（2天）1.詢問病史及體格檢查。2.開立化驗單、檢查單（血常規(guī)、肝腎功能）。3.治療前行頭顱MRI檢查（T1、T1增強、T2/FLAIR）（可選）。4.上級醫(yī)師化療前評估5.初步確定化療方案。（七）化療中和化療后檢查和化驗項目1.血常規(guī)、血型，尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查等。2.心電圖、胸部X線平片。3.藥物治療前頭顱MRI檢查（T1、T1增強、T2/FLAIR等）。4.根據(jù)病情需要，可完善多模態(tài)MRI序列（DWI、PWI、MRS等）、PET等檢查。5.神經(jīng)認知功能評定、神經(jīng)電生理檢查、視力視野檢查等。（八）化療中和化療后治療需對化療所引起的不良反應及潛在的臟器功能損傷采取相應的防治措施，如抗癲癇、生血、保肝、止吐等，對于消化道癥狀嚴重的病人還需要進行營養(yǎng)支持治療。（九）出院標準1.患者一般情況良好，血常規(guī)和生化無明顯異常，生命體征平穩(wěn)。2.無需門診及住院處理的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析1.化療前、化療中、化療后患者因嚴重骨髓抑制，肝、腎功能異常，導致病人不能按時進行或完成化療，可能會延XX療時間并導致費用增加。2.在化療過程中出現(xiàn)粒細胞缺乏性高熱、感染、頑固性癲癇、嚴重腦積水、有出血傾向或者無法耐受的惡心嘔吐等消化道癥狀無法完成化療，可能會延XX療時間并導致費用增加。3.化療不良反應需要特殊處理，如藥物過敏，需要停藥，可能會增加治療時間。4.患者如果存在吞咽困難，可能需要用到注射用替莫唑胺，可能增加治療費用。二、大腦半球膠質(zhì)瘤藥物治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為大腦半球膠質(zhì)瘤（ICD-10:C71/D43.0-D43.2）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤7天時間門診/住院前完成住院第1天住院第2-6天住院第7天主要診療工作化驗（血常規(guī)、血型，尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查等）心電圖、胸部X線平片藥物治療前影像學檢查（頭顱MRIT1、T1增強、T2/FLAIR序列等）根據(jù)病情需要，可完善多模態(tài)MRI序列（DWI、PWI、MRS等）、PET等檢查神經(jīng)認知功能評定、神經(jīng)電生理檢查、視力視野檢查等病史采集，體格檢查KPS評分完善檢查完成病歷書寫向患者家屬交代藥物治療可能達到的效果及風險匯總輔助檢查結果上級醫(yī)師查房，對患者病情及治療前檢查準備情況進行評估，必要時請相關科室會診完成病歷開始化學藥物治療觀察病人生命體征，食欲情況，是否有惡心、嘔吐等消化道癥狀根據(jù)病人情況選擇相應的抗化療反應的藥物如病人進食差，可以適當進行補液治療根據(jù)病人需要，進行相應的物理或者實驗室檢查完成病歷體格檢查出院前血常規(guī)、肝腎功能化驗上級醫(yī)師查房，對本次治療的情況進行評估，決定下一步治療方案判斷病人能否出院，并告知出院注意事項告知病人下一周期治療時間完成病歷重點醫(yī)囑二級護理飲食二級護理飲食化療藥物止吐藥物辦理出院出院帶藥主要護理工作觀察患者一般狀況，做出正確的評估觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況入院宣教積極進行給藥物前準備心理護理及基礎護理完成護理記錄觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應心理護理及基礎護理完成護理記錄宣教，出院后注意事項