大腦半球膠質(zhì)瘤藥物治療臨床路徑（2021年版）

7大腦半球膠質(zhì)瘤藥物治療臨床路徑（2021版）一、大腦半球膠質(zhì)瘤藥物治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診/住院流程（一）適用對象1.第一診斷為大腦半球膠質(zhì)瘤（ICD-10:C71/D43.0-D43.2）。2.經(jīng)開顱切除或立體定向活檢術(shù)后符合藥物治療指征。（二）診斷依據(jù)《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018年版）》（國家衛(wèi)生健康委員會(huì)）、《中國腦膠質(zhì)瘤分子診療指南》（中國腦膠質(zhì)瘤協(xié)作組）、《膠質(zhì)瘤多學(xué)科診治（MDT）中國專家共識(shí)》（中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腦膠質(zhì)瘤專委會(huì)）等。1.臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為頭暈頭痛、惡心嘔吐、神經(jīng)功能缺失、癲癇、精神癥狀等。2.組織病理：膠質(zhì)瘤（WHOII-IV級(jí)）。3.分子病理：IDH1/2突變、1p19q聯(lián)合缺失、MGMT啟動(dòng)子甲基化、TERT突變、ATRX突變等。4.術(shù)前、術(shù)后MRI影像（T1、T1增強(qiáng)、T2/FLAIR）、手術(shù)記錄、放化療記錄、KPS評分等一般資料。5.根據(jù)以上結(jié)果對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層（高級(jí)別膠質(zhì)瘤主要依據(jù)年齡和KPS評分；低級(jí)別膠質(zhì)瘤主要依據(jù)年齡和腫瘤切除程度，另外還應(yīng)考慮其他因素包括：腫瘤是否跨越中線、腫瘤體積、術(shù)前神經(jīng)功能缺損程度，星形細(xì)胞瘤成分、IDH突變狀態(tài)、CDKN2A/B純合缺失狀態(tài)等）。（三）選擇化療方案依據(jù)根據(jù)《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018年版）》（國家衛(wèi)生健康委員會(huì)）、《神經(jīng)外科學(xué)（第4版）》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）、《膠質(zhì)瘤多學(xué)科診治（MDT）中國專家共識(shí)》（中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腦膠質(zhì)瘤專委會(huì)）、《中國腦膠質(zhì)瘤臨床管理指南》（江濤、蔣傳路、馬文斌、王磊主編，人民衛(wèi)生出版社）等。1.適應(yīng)證：經(jīng)開顱或活檢術(shù)后病理確定為膠質(zhì)瘤；經(jīng)評估符合術(shù)后化療指征；患者自愿接受化療。2.禁忌證：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙患者，一般狀況差不能耐受化療；其他不適合接受化療的禁忌證。3.常規(guī)化療方案：（1）Stupp方案：在放療期間口服替莫唑胺（TMZ）75mg/m2/d，連服42天；間隔4周，進(jìn)入輔助化療階段，口服TMZ150-200mg/m2/d，連用5天，每28天重復(fù)，共用6周期。（2）PCV方案：甲基芐肼（PCB）60mg/m2/d8-21，洛莫司?。–CNU）110mg/m2/d1，XX新堿（VCR）1.4mg/m2/d8，d29，8周為一周期。本方案在國內(nèi)由于藥物不全，國內(nèi)在臨床中極少使用。4.低級(jí)別膠質(zhì)瘤根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對于伴有高危因素的低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者，應(yīng)積極考慮包括化療在內(nèi)的輔助治療。伴有1p/19q聯(lián)合缺失患者，可優(yōu)先考慮化療，推遲放療。高風(fēng)險(xiǎn)低級(jí)別膠質(zhì)瘤推薦化療方案包括：PCV方案治療1p/19q聯(lián)合缺失少突膠質(zhì)瘤；TMZ單藥化療；TMZ同步放化療。5.高級(jí)別膠質(zhì)瘤（1）間變性膠質(zhì)瘤化療間變性膠質(zhì)瘤推薦進(jìn)行放療聯(lián)合TMZ輔助化療，放療同步加輔助TMZ化療，對于具有1p/19q聯(lián)合缺失間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，推薦進(jìn)行放療和PCV方案化療，放療加同步或輔助TMZ化療，或接受可行的臨床試驗(yàn)。KPS<60的患者，推薦進(jìn)行放療（短程放療和常規(guī)分割放療），MGMT啟動(dòng)子甲基化者，建議接受TMZ治療，也可姑息治療。（2）膠質(zhì)母細(xì)胞瘤化療對于年齡≤70歲且KPS≥60的患者，若存在MGMT啟動(dòng)子甲基化，推薦進(jìn)行Stupp方案治療，或Stupp方案加電場治療，或接受可行的臨床試驗(yàn)。對于MGMT啟動(dòng)子非甲基化和甲基化情況不明確者，推薦進(jìn)行Stupp方案治療，或Stupp方案加電場治療，或單純標(biāo)準(zhǔn)放療，或接受可行的臨床試驗(yàn)。對于年齡>70歲或KPS<60的患者，推薦在短程放療基礎(chǔ)上，加或不加同步和輔助TMZ化療；存在MGMT啟動(dòng)子甲基化患者，也可單獨(dú)采用TMZ化療，或姑息治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)治療日≤7天。（五）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10:C71/D43.0-D43.2.2.無化療禁忌證。3.當(dāng)患者存在其他疾病，但化療期間不需要特殊處理，也不影響化療實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）化療前準(zhǔn)備（2天）1.詢問病史及體格檢查。2.開立化驗(yàn)單、檢查單（血常規(guī)、肝腎功能）。3.治療前行頭顱MRI檢查（T1、T1增強(qiáng)、T2/FLAIR）（可選）。4.上級(jí)醫(yī)師化療前評估5.初步確定化療方案。（七）化療中和化療后檢查和化驗(yàn)項(xiàng)目1.血常規(guī)、血型，尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查等。2.心電圖、胸部X線平片。3.藥物治療前頭顱MRI檢查（T1、T1增強(qiáng)、T2/FLAIR等）。4.根據(jù)病情需要，可完善多模態(tài)MRI序列（DWI、PWI、MRS等）、PET等檢查。5.神經(jīng)認(rèn)知功能評定、神經(jīng)電生理檢查、視力視野檢查等。（八）化療中和化療后治療需對化療所引起的不良反應(yīng)及潛在的臟器功能損傷采取相應(yīng)的防治措施，如抗癲癇、生血、保肝、止吐等，對于消化道癥狀嚴(yán)重的病人還需要進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者一般情況良好，血常規(guī)和生化無明顯異常，生命體征平穩(wěn)。2.無需門診及住院處理的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析1.化療前、化療中、化療后患者因嚴(yán)重骨髓抑制，肝、腎功能異常，導(dǎo)致病人不能按時(shí)進(jìn)行或完成化療，可能會(huì)延XX療時(shí)間并導(dǎo)致費(fèi)用增加。2.在化療過程中出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏性高熱、感染、頑固性癲癇、嚴(yán)重腦積水、有出血傾向或者無法耐受的惡心嘔吐等消化道癥狀無法完成化療，可能會(huì)延XX療時(shí)間并導(dǎo)致費(fèi)用增加。3.化療不良反應(yīng)需要特殊處理，如藥物過敏，需要停藥，可能會(huì)增加治療時(shí)間。4.患者如果存在吞咽困難，可能需要用到注射用替莫唑胺，可能增加治療費(fèi)用。二、大腦半球膠質(zhì)瘤藥物治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為大腦半球膠質(zhì)瘤（ICD-10:C71/D43.0-D43.2）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤7天時(shí)間門診/住院前完成住院第1天住院第2-6天住院第7天主要診療工作化驗(yàn)（血常規(guī)、血型，尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查等）心電圖、胸部X線平片藥物治療前影像學(xué)檢查（頭顱MRIT1、T1增強(qiáng)、T2/FLAIR序列等）根據(jù)病情需要，可完善多模態(tài)MRI序列（DWI、PWI、MRS等）、PET等檢查神經(jīng)認(rèn)知功能評定、神經(jīng)電生理檢查、視力視野檢查等病史采集，體格檢查KPS評分完善檢查完成病歷書寫向患者家屬交代藥物治療可能達(dá)到的效果及風(fēng)險(xiǎn)匯總輔助檢查結(jié)果上級(jí)醫(yī)師查房，對患者病情及治療前檢查準(zhǔn)備情況進(jìn)行評估，必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診完成病歷開始化學(xué)藥物治療觀察病人生命體征，食欲情況，是否有惡心、嘔吐等消化道癥狀根據(jù)病人情況選擇相應(yīng)的抗化療反應(yīng)的藥物如病人進(jìn)食差，可以適當(dāng)進(jìn)行補(bǔ)液治療根據(jù)病人需要，進(jìn)行相應(yīng)的物理或者實(shí)驗(yàn)室檢查完成病歷體格檢查出院前血常規(guī)、肝腎功能化驗(yàn)上級(jí)醫(yī)師查房，對本次治療的情況進(jìn)行評估，決定下一步治療方案判斷病人能否出院，并告知出院注意事項(xiàng)告知病人下一周期治療時(shí)間完成病歷重點(diǎn)醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理飲食二級(jí)護(hù)理飲食化療藥物止吐藥物辦理出院出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況，做出正確的評估觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況入院宣教積極進(jìn)行給藥物前準(zhǔn)備心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完成護(hù)理記錄宣教，出院后注意事項(xiàng)