神經(jīng)科輔助檢查

神經(jīng)科輔助診斷

節(jié)選自默克診療手冊(cè)神經(jīng)科輔助診斷各項(xiàng)輔助檢查是醫(yī)療費(fèi)用增加的一個(gè)主要原因,因此不應(yīng)作為普查手段,除非情況緊急不允許作全面的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估.輔助診斷措施的選擇取決于所懷疑病變的病理生理學(xué).神經(jīng)科輔助腰椎穿刺計(jì)算機(jī)體層攝影磁共振磁共振血管造影術(shù)(MRA)磁共振靜脈造影術(shù)腦回聲圖描記正電子發(fā)射體層攝影(PET)腦血管造影術(shù)二維多普勒超聲掃描脊腔造影術(shù)腦電圖(EEG)描記誘發(fā)電位的測(cè)定肌電圖描記與神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定腰椎穿刺通過腰穿可測(cè)量顱內(nèi)壓力，檢查腦脊液的各種成分，注入造影劑作脊腔造影，或?qū)⒅委熕幬镒髑蕛?nèi)注射。腰穿的相對(duì)禁忌證包括穿刺部位的感染，出血性素質(zhì)，顱內(nèi)壓增高，以及阻塞腦脊液流通的Ⅰ型Chiari畸形。如有視神經(jīng)乳頭水腫或局灶性神經(jīng)障礙，應(yīng)先作CT或MRI檢查排除占位性病變，以免輕易作腰穿而激發(fā)經(jīng)小腦幕裂孔或枕大孔的腦疝。如懷疑為細(xì)菌性腦膜炎，應(yīng)立即給予抗生素治療，不要因?yàn)榈却┗蚰X脊液報(bào)告而延誤治療。在蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例中，CT掃描常能明確診斷，從而可以免除腰穿，腰穿有可能使血塊對(duì)破裂的動(dòng)脈瘤的填充壓迫作用降低而促進(jìn)再出血。腰椎穿刺正常腦脊液外觀透明無色；當(dāng)細(xì)胞數(shù)≥300/μl時(shí)呈霧狀或混濁。取得血性腦脊液時(shí)應(yīng)區(qū)別損傷性穿刺與蛛網(wǎng)膜下腔出血。損傷性穿刺屬常見（由于穿刺針損傷了椎管前壁的靜脈叢），可資鑒別的特征是腦脊液的逐步變清（比較第1管與第4管腦脊液的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可以證實(shí)），而且將腦脊液即刻離心后上清液不呈黃色癥。如果是蛛網(wǎng)膜下腔出血造成的血性腦脊液，先后收集到的各管腦脊液其血性程度均勻一致，而且在出血后經(jīng)過數(shù)小時(shí)由于紅細(xì)胞的溶解會(huì)產(chǎn)生黃色癥，在顯微鏡檢下還能看到皺縮紅細(xì)胞。略帶黃色的腦脊液也可能是由于老年性色素原，陳舊性出血，嚴(yán)重黃疸或蛋白含量過高(＞100mg/dl)。腰椎穿刺正常人腦脊液/血液葡萄糖含量的比數(shù)約為0.6，除非病人有嚴(yán)重的低血糖癥，一般腦脊液葡萄糖含量能維持在＞50mg/dl（2.78mmol/L）水平。腦脊液蛋白定量的升高(＞50mg/dl)，是疾病存在的一個(gè)敏感指標(biāo)，但對(duì)具體病種無特異性意義。超過500mg/dl的蛋白定量的增高不常見，可見于化膿性腦膜炎，晚期結(jié)核性腦膜炎，脊髓腫瘤引起的椎管完全阻塞或血性腦脊液。γ-球蛋白（正常＜15%＝，寡克隆帶以及堿性髓鞘蛋白的特殊檢查有助于脫髓鞘性疾病的診斷。計(jì)算機(jī)體層攝影CT能對(duì)腦溝、腦室、灰質(zhì)、白質(zhì)、骨質(zhì)以及鈣化結(jié)構(gòu)作出快速且無創(chuàng)傷的成像。計(jì)算機(jī)體層攝影CT能查出腦積水、皮層萎縮、腦穿通囊腫、以及占位效應(yīng)所造成的中線結(jié)構(gòu)的移位變形。組織密度的降低可見于水腫、梗塞、脫髓鞘病變、囊腫形成以及膿腫。密度的增高則是新近的出血與鈣化病變（如顱咽管瘤）的特征。靜脈注射碘化增強(qiáng)劑可使血管、血管畸形、腫瘤以及血腦屏障受損區(qū)域顯示出來。CT也可檢出頭顱與脊柱的先天性畸形、骨折、骨關(guān)節(jié)增生的壓迫以及腫瘤引起的骨質(zhì)侵蝕。計(jì)算機(jī)體層攝影通過鞘內(nèi)注射甲泛葡胺造影劑后，CT可勾畫出壓迫腦干，脊髓或脊神經(jīng)根的各種異常（如腦膜癌腫病，椎間盤脫出），還可發(fā)現(xiàn)脊髓空洞癥。但磁共振所提供的脊髓空洞癥的成像質(zhì)量最好。CT也可用于指導(dǎo)治療（例如在急性腦卒中病例中，在應(yīng)用抗凝或溶栓治療之前排除腦出血），監(jiān)測(cè)治療措施的有效性（例如腦積水的腦室內(nèi)分流，癌腫腦轉(zhuǎn)移的放射治療，或者腦膿腫的抗生素治療）。磁共振磁共振成像(MRI)磁共振成像能對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)提供比CT分辨度更佳的成像，而對(duì)病人不引起危險(xiǎn)。MRI對(duì)顯示腦干病變以及后顱凹其他異常的幫助尤其大，因?yàn)檫@個(gè)部位的CT掃描常為骨紋偽跡所干擾。MRI能發(fā)現(xiàn)脫髓鞘斑塊，早期梗塞，亞臨床腦水腫，腦挫傷，初期的經(jīng)小腦幕腦疝，顱頸交界處異常以及脊髓空洞癥。有時(shí)，炎癥，脫髓鞘與腫瘤病變只有在靜脈注射順磁性造影劑(如釓)增強(qiáng)以后才能被發(fā)現(xiàn)。MRI主要的缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴，需要特殊的房屋設(shè)置。對(duì)安裝有心臟起搏器者，腦內(nèi)有磁鐵性動(dòng)脈瘤夾或體內(nèi)有任何可移動(dòng)的金屬修補(bǔ)物的病人來說，MRI是禁忌的。對(duì)椎管內(nèi)壓迫脊髓并且需要緊急干預(yù)的一些病變(腫瘤,膿腫)，MRI有特殊的診斷價(jià)值。磁共振血管造影術(shù)(MRA)可以顯示頭部與頸部的一些主要?jiǎng)用}與它們的分枝。雖然MRA不能取代腦血管造影術(shù)，但是在某些沒有必要去承受腦血管造影風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用的病例中，它是很有用的(例如病人突發(fā)新的劇烈頭痛，懷疑為腦動(dòng)脈瘤，但CT與腰穿都未發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血；或者病人拒絕接受腦血管造影術(shù))。作為腦卒中病例的一項(xiàng)輔助檢查時(shí)，MRA有夸大動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的傾向，因此通常不會(huì)錯(cuò)過大動(dòng)脈的閉塞性疾病。磁共振靜脈造影術(shù)能顯示顱腔內(nèi)主要靜脈與靜脈竇?？梢悦鈪s腦血管造影術(shù)而對(duì)腦靜脈性血栓形成作出診斷，而且它對(duì)監(jiān)測(cè)血栓的消散與指導(dǎo)抗凝治療應(yīng)用時(shí)間的長(zhǎng)短都很有用。腦回聲圖描記針對(duì)不同大腦部位的超聲波所引出的回聲可以通過示波器予以描記。在2歲以下的兒童中，特別在新生兒重點(diǎn)監(jiān)護(hù)病區(qū)內(nèi)，這種可在床邊進(jìn)行的操作對(duì)檢測(cè)腦出血與腦積水很有用。在較大的兒童以及成人中，其使用已被CT掃描所取代。正電子發(fā)射體層攝影(PET)PET是利用放射同位素示蹤劑攝取量來測(cè)定活體大腦的血源，葡萄糖代謝與氧代謝的一種研究用診斷措施。雖然它能提供有關(guān)癲癇、腦腫瘤及腦卒中的重要信息，但對(duì)臨床診斷沒有什么實(shí)用價(jià)值。而且，正在發(fā)展中的功能性MRI可以提供動(dòng)力性生理性腦成像，有可能會(huì)將PET淘汰。腦血管造影術(shù)在注射造影劑后進(jìn)行X線攝影可顯示腦內(nèi)的動(dòng)脈循環(huán)與靜脈循環(huán)。通過數(shù)字減影處理(數(shù)字減影腦血管造影術(shù))，注射少量造影劑就能獲得高分辨度的成像。腦血管造影術(shù)對(duì)CT與MRI能起的補(bǔ)充作用，是可以顯現(xiàn)出顱內(nèi)病變的定位及其血管供應(yīng)情況，而且對(duì)診斷動(dòng)脈的狹窄或閉塞，先天性血管缺失，動(dòng)脈瘤與動(dòng)靜脈畸形來說，腦血管造影術(shù)仍被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)。腦血管造影術(shù)在病人經(jīng)過輕度鎮(zhèn)靜并接受局部麻醉后，將導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈插入，導(dǎo)向主動(dòng)脈弓。注射造影劑后可使主動(dòng)脈弓及各大動(dòng)脈的起源都顯影(此時(shí)病人會(huì)感到一陣灼熱不適感)。也可將導(dǎo)管引入各別的頸動(dòng)脈與椎動(dòng)脈，以了解動(dòng)脈的開通程度，解剖形態(tài)以及自頸部至顱內(nèi)的血流情況。直徑小至0.1mm的血管也能被顯影。在某些醫(yī)療中心，神經(jīng)放射科醫(yī)生也兼作介入手術(shù)，在血管造影術(shù)以后，根據(jù)疾病過程的需要，進(jìn)行血管成形術(shù)，支架安置，動(dòng)脈內(nèi)溶栓或動(dòng)脈瘤閉塞操作。二維多普勒超聲掃描這種非創(chuàng)傷性操作可用于檢測(cè)頸動(dòng)脈分叉處有無夾層撕裂、狹窄、閉塞以及動(dòng)脈壁潰瘍。本法安全，可在門診部進(jìn)行快速操作，但無法提供血管造影術(shù)所能顯示的細(xì)節(jié)。用于檢測(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫缺血性發(fā)作的病例，它比眶周多普勒超聲檢查與眼體積描記術(shù)更為優(yōu)越，對(duì)異常情況作跟蹤隨訪復(fù)查也很有用。經(jīng)顱多普勒超聲掃描可用于評(píng)估腦死亡的殘余血流，蛛網(wǎng)膜下腔出血后大腦中動(dòng)脈的血管痙攣與椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的腦卒中。脊腔造影術(shù)通過腰穿將造影劑（碘苯六醇，碘異酞醇或其他非離子型水溶性造影劑）注入蛛網(wǎng)膜下腔后，對(duì)脊髓進(jìn)行X線攝影。脊腔造影術(shù)可顯示椎管內(nèi)各種異常（例如，椎間盤突出，脊椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬形成的橫條，髓內(nèi)或髓外的腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，脊膜癌腫轉(zhuǎn)移以及蛛網(wǎng)膜炎）。造影劑不需清除，能增加檢查的分辨度（特別對(duì)脊神經(jīng)根），配合CT掃描可澄清一些否則難以判斷的病變（例如，脊髓空洞癥與脊髓腫瘤的鑒別）。脊腔造影術(shù)的禁忌證和腰穿相同。如果病人已有脊腔完全阻塞，脊腔造影術(shù)有可能會(huì)使病情加重，特別是如果腦脊液放出過多并過快。負(fù)責(zé)檢查的放射科醫(yī)生必須對(duì)存在完全阻塞的可能性經(jīng)常有所警惕。在椎管內(nèi)各種異常的檢查方面，MRI已大部分取代了脊腔造影術(shù)。腦電圖(EEG)描記腦電圖能發(fā)現(xiàn)癲癇，睡眠障礙，代謝性與器質(zhì)性腦病所伴發(fā)的大腦電活動(dòng)改變。要記錄相當(dāng)一段時(shí)間的大腦電流的電位。在頭部安放對(duì)稱分布的20個(gè)電極(加上一個(gè)頭頂電極)。正常人清醒時(shí)的腦電圖顯示8~12Hz，50μV的正弦形α波，在枕-頂區(qū)呈現(xiàn)出消長(zhǎng)；額部有＞12Hz，10~20μV的β波，另有散在的4~7Hzθ波。要注意兩側(cè)半球的有無不對(duì)稱現(xiàn)象(提示器質(zhì)性病變)，有無過度的慢活動(dòng)(1~4Hz，50~350μV的δ波可見于意識(shí)不清，腦病與癡呆病例)，以及有無異常的波型。腦電圖(EEG)描記有些異常波型是非特異的(例如癇樣尖波)；但另一些則有診斷意義(例如，失神癲癇的3Hz棘-慢波，Creutzfeldt-Jakob病的周期性1Hz尖波)。腦電圖對(duì)一些發(fā)作性并且病因不明的意識(shí)障礙的判斷特別有用。如果懷疑為癲癇，而常規(guī)腦電圖記錄正常，采用一些激活皮層電活動(dòng)的措施(過度換氣,閃光刺激，睡眠與睡眠剝奪)有時(shí)會(huì)引發(fā)出癲癇發(fā)作的證據(jù)。應(yīng)用鼻咽電極有時(shí)可檢測(cè)到顳葉的癇性灶，后者在常規(guī)腦電圖上可無異常表現(xiàn)。應(yīng)用24小時(shí)連續(xù)性腦電圖監(jiān)測(cè)(不論是否同時(shí)進(jìn)行錄像監(jiān)測(cè))，往往能幫助確定一些一過性記憶缺失，主觀的先兆征象或者異常的發(fā)作性動(dòng)作行為是否屬于癲癇性質(zhì)。誘發(fā)電位的測(cè)定視覺，聽覺或觸覺刺激均能激活相應(yīng)的神經(jīng)解剖傳導(dǎo)束與電轉(zhuǎn)站，引發(fā)出小的皮層電位波形。通常這些較小的電位都被腦電圖的背景噪音所掩沒，但通過計(jì)算機(jī)對(duì)一系列與腦電圖時(shí)相鎖定的刺激進(jìn)行疊加以后，能將背景腦電活動(dòng)消除，而顯示出誘發(fā)電位。誘發(fā)電位的潛伏期，時(shí)限以及幅度能反映出受檢的感覺通路是否保持完整的生理功能。誘發(fā)電位的測(cè)定對(duì)于檢測(cè)隱匿的脫髓鞘性病變，檢查不合作的嬰兒的感覺系統(tǒng)功能，證實(shí)一些裝腔作勢(shì)病人的功能障礙，以及隨訪疾病的亞臨床病程來說，誘發(fā)電位的檢查特別有用。視覺誘發(fā)電位的檢查可以揭露多發(fā)性硬化病例中未被疑及的視神經(jīng)損害。如果懷疑腦干有病損，腦干聽覺誘發(fā)電位可以作為一項(xiàng)客觀的測(cè)試。當(dāng)器質(zhì)性疾病(例如累及神經(jīng)叢與脊髓的轉(zhuǎn)移性癌腫)侵犯神經(jīng)軸的多個(gè)水平時(shí)，體感誘發(fā)電位的檢查將生理障礙所在精確地定位出來。

肌電圖描記與神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定當(dāng)臨床上難以確定肌無力的征象究竟是由神經(jīng)，肌肉或神經(jīng)肌肉接頭點(diǎn)病變引起時(shí)，進(jìn)行電生理檢查往往有助于診斷，能夠確定具體受損的神經(jīng)與肌肉，是臨床或亞臨床的損害。肌電圖描記是通過針電極的插入受檢肌肉，在示波器上可以顯示出肌肉電位活動(dòng)的波音，同時(shí)可在揚(yáng)聲器上傳出電活動(dòng)的聲音變化。要記錄肌肉靜息時(shí)與主動(dòng)收縮時(shí)的肌電活動(dòng)。正常情況下，靜息的肌肉不表現(xiàn)出電位活動(dòng)；肌肉作輕收縮時(shí)出現(xiàn)單一運(yùn)動(dòng)單位的電位活動(dòng)。隨著肌肉收縮力量的加強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)單位電位活動(dòng)數(shù)量也增多，形成干擾相波形。失神經(jīng)支配的肌纖維其表現(xiàn)是插入電位的增多與異常的自發(fā)電活動(dòng)(肌纖維顫動(dòng)與肌束顫動(dòng))的增多。當(dāng)肌肉收縮時(shí)，參加的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量減少(干擾相削弱)，出現(xiàn)巨大動(dòng)作電位(存活的軸索發(fā)出分支去支配鄰近的肌纖維，從而使運(yùn)動(dòng)單位有所擴(kuò)大)。在肌肉疾病中，受損的是個(gè)別的肌纖維，與運(yùn)動(dòng)單位無關(guān)；因此，動(dòng)作電位的幅度有降低，但干擾相表現(xiàn)如常。肌電圖描記與神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定在神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定中，對(duì)周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)可以在其通向肌肉徑路上若干點(diǎn)施加電擊刺