上消化道出血課件

上消化道大出血及觀察

uppergastrointestinalhemorrhage

一、

概述1.定義：急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽等病變引起）的急性出血，是臨床常見急癥。

大量出血

一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑便，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。失血性周圍循環(huán)衰竭由于循環(huán)血容量迅速減少所失血性周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn)嚴重者成休克狀態(tài)病例：胃底食道靜脈曲張破裂出血有應(yīng)激史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，片狀棕褐色出血斑。二、病情評估（一）資料收集：病史、年齡、用藥史、生活習慣、身體健康狀況、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)等，進行綜合分析及病情評估，以便作出及時有效的急救處理。病情評估失血性周圍循環(huán)衰竭

⑴起初表現(xiàn):頭暈乏力心悸出汗惡心暈厥

⑵休克早期:P↑脈壓↓BP正常

⑶休克期：癥狀進一步加重，皮膚厥冷蒼白，意識障礙，尿量↓

收縮壓低于80mmHg，心率大于120次/分，脈壓差變小低于25~30mmHg發(fā)熱T↑38.5℃，3～5d氮質(zhì)血癥腸源性：尿素氮數(shù)小時↑，1～2天達高峰貧血早期無變化。3～4h因組織液滲入血管→血液稀釋→貧血的血象變化。24h內(nèi)網(wǎng)織RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高)進入休克狀態(tài)臨床檢查：化驗檢查

急性消化道出血時，重點化驗應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗（有條件可作放射性核素或免疫學隱血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測血細胞壓積。特殊檢查方法

1內(nèi)鏡檢查在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當前首選的診斷方法.

做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點：出血嚴重程度的評估：

出血量的估計：

1.

出血量5～10ml→糞隱血（＋）

2.出血量50～100ml→黑便

3.胃內(nèi)儲積血量250～300ml→嘔血

4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身癥狀

5.一次出血量>400ml～500ml→頭昏、心慌、乏力

6.

短期出血量>1000ml—→周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)出血嚴重程度的臨床分級：程度出血量(ml)Hb(g/L)脈搏(次/分)血壓(mmHg)尿量主要癥狀輕度<500(全身總量的10%～15%)正常正常正常正常頭暈、畏寒中度800～1000(全身總量的20%)100～80>10090/60～70/50尿少口渴、心悸、眩暈、暈厥重度>1500(全身總量的30%以上)<80>120<70/50少尿或尿閉煩躁、意識模糊或昏迷、水腫出血是否停止的判斷1.不能以黑便作為繼續(xù)出血的指標（腸道積血需經(jīng)約3日才能排盡）2.下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血or黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，或排出暗紅以致鮮紅色的血便，伴有腸鳴音亢進②在24小時內(nèi)經(jīng)積極輸液，輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降③血紅蛋白、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高④補液與尿量足夠的情況下BUN持續(xù)或再次增高⑤胃管抽出物有較多新鮮血(三）出血部位及病因的判斷首先根據(jù)病史和體檢發(fā)現(xiàn)推斷出血的病因和部位：1.比如消化性潰瘍的胃痛2.門脈高壓的肝炎3.長期飲酒史以及體檢的陽性體征（腹水、脾大、腹壁靜脈曲張)4.應(yīng)激性潰瘍的服藥史和基礎(chǔ)疾病史等。三救治與護理（一）急救原則

上消化道大出血為臨床急癥，必須積極搶救。治療原則：休克者及時補充血容量，給予止血藥，同時針對出血病因治療。

一般處理平臥位休息，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢積極補充血容量積極補充血容量、立即配血、輸足量全血，保證輸液通暢。曲張靜脈出血的止血方法藥物止血血管加壓素生長抑素三（四）腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視止血硬化劑注射止血(EVS)曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)組織粘合劑注射法其他：手術(shù)出血量大、速度快、再出血及死亡率高止血治療(二）氣囊－壓迫止血三腔二囊管優(yōu)點：止血確實缺點：痛苦，并發(fā)癥多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜壞死、心律失常等)早期再出血率高食管囊(35～45mmHg)胃囊(50～70mmHg)不推薦作為首選治療措施指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍，杜氏潰瘍，息肉出血噴射狀滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點不需內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡止血注射止血治療止血夾止血組織粘合劑注射術(shù)：組織粘合劑(氰基丙烯酸酯)——快速固化的物質(zhì)遇血即凝固，起止血作用注意：在靜脈腔未完全閉塞前大塊固化組織黏合劑排出可再發(fā)大出血，早期在靜脈腔未完全閉合前排膠致死性大出血。手術(shù)治療

經(jīng)積極內(nèi)科治療仍有活動性出血者，應(yīng)掌握時機進行手術(shù)治療，其指征是：

①上消化道大出血且出現(xiàn)休克，經(jīng)積極止血處理和大量快速輸血，仍不能止血和改善病情者應(yīng)立即手術(shù)。

②反復(fù)發(fā)生消化性潰瘍大出血且間隔時間較短者，可考慮早期手術(shù)治療。

③年齡超過４５歲的消化性潰瘍出血，出血量多，經(jīng)２４小時治療仍出血不止者。

④消化性潰瘍出血合并幽門梗阻、穿孔或疑有癌變者。

⑤癌腫出血，診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù)。

⑥食管、胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)三腔氣囊管壓迫止血無效，或三腔氣囊管壓迫止血經(jīng)放氣后再出血者，無腹水，肝功能良好者。飲食護理根出血部位及出血量的不同，飲食的要求也不同。食管胃底靜脈曲張破裂出血期間應(yīng)禁食，出血停止24h后可給予溫涼流質(zhì)，以后逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食，軟食要富有營養(yǎng)和易于消化，采取少量多餐的進食方式。如花生衣、紅棗、山藥等。少量出血、僅有少量黑便或無嘔血者應(yīng)給清淡、無刺激性流質(zhì)飲食，如牛奶、藕粉等。出血停止1～2天漸進高熱量、高維生素流質(zhì)飲食。進食可中和胃酸，保護潰瘍面，使之早期愈合，防