重癥醫(yī)院獲得性肺炎診治新進(jìn)展

重癥醫(yī)院獲得性肺炎診治新進(jìn)展〔〕:

摘要：醫(yī)院獲得性肺炎〔HAP〕是一種在醫(yī)院內(nèi)常見(jiàn)的重癥感染性疾病，發(fā)病快，預(yù)后差，病死率極高。HAP在我國(guó)的發(fā)病率為1.3%-3.4%，病死率為30%-70%，嚴(yán)重影響根底治療效果，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而重癥醫(yī)院獲得性肺炎〔SHAP〕更是引起人們的高度關(guān)注。SHAP的菌群分布和危險(xiǎn)因素近年來(lái)雖已有完好的報(bào)道，但其發(fā)病率和致死率仍然很高。由此本文將整理國(guó)內(nèi)外近年來(lái)對(duì)SHAP的臨床診治經(jīng)歷，以期為臨床上預(yù)防和治療SHAP提供參考，下面就SHAP的診斷以及治療作如下闡述。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院獲得性肺炎；重癥；臨床診治

本文引用格式：曾能永.重癥醫(yī)院獲得性肺炎診治新進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(99):123-124.

1SHAP的診斷

從1995年起，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)〔ATS〕公布就為確診SHAP制定了界定標(biāo)準(zhǔn)且延用至今，受到各國(guó)的采用：(1)住入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)；(2)呼吸衰竭：需要機(jī)械通氣或?yàn)榫S持動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)>90%，需要吸氣氧濃度(FiO2)>35%；(3)病變迅速進(jìn)展，X線(xiàn)可見(jiàn)累及多個(gè)肺葉或雙肺有浸潤(rùn)性病變并出現(xiàn)空洞；(4)有嚴(yán)重膿毒血癥的證據(jù)：低血壓和(或)休克致器官功能障礙[收縮壓

2.2皮質(zhì)類(lèi)固醇療法

郭茹等mate分析顯示，2022年至2022年皮質(zhì)激素輔助治療重癥肺炎的文章穩(wěn)定在每年有3篇左右，且一半的研究來(lái)自于中國(guó)，說(shuō)明我國(guó)研究者對(duì)該領(lǐng)域保有持續(xù)關(guān)注，有臨床中應(yīng)用的需求[16]。皮質(zhì)類(lèi)固醇是很強(qiáng)的一類(lèi)抗炎藥，可以阻斷炎癥級(jí)聯(lián)，近年來(lái)在重癥社區(qū)獲得性肺炎〔SCAP〕中的應(yīng)用越來(lái)越廣，但其廣泛的不良反響也使得這類(lèi)療法具有爭(zhēng)議。創(chuàng)傷性腦損傷是SHAP很常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，Asehnoune等[17]臨床測(cè)試發(fā)現(xiàn)，低劑量氫化可的松與氟氫可的松對(duì)預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎可能具有療效，但詳細(xì)作用還需進(jìn)一步驗(yàn)證。這為治療SHAP提供新的思路。

2.3噬菌體療法

噬菌體是以物種特異性方式感染細(xì)菌的病毒，有可能作為治療SHAP的新療法。目前在動(dòng)物研究中，噬菌體治療可預(yù)防和治療銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌和肺炎鏈球菌[18-21]。此外，一些臨床試驗(yàn)也報(bào)道了噬菌體療法在治療SCAP患者方面具有良好的前景，并沒(méi)有帶來(lái)任何嚴(yán)重的副作用[22]。

2.4非抗生素治療

最近，研究者已經(jīng)探究了幾種非抗生素治療作為SCAP的輔助治療，包括針對(duì)細(xì)菌毒素的中和抗體，免疫球蛋白，胸腺素，粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子〔GM-CSF〕，低分子量/正常肝素，間充質(zhì)干細(xì)胞〔MSCs〕和生長(zhǎng)因子[23]。倪杰等[24]發(fā)現(xiàn)生脈結(jié)合胸腺肽alpha;1治療對(duì)SHAP患者有免疫調(diào)節(jié)作用，其機(jī)制可能是通過(guò)增加CD4+細(xì)胞的數(shù)量與功能。因此在積極控制感染的同時(shí)，應(yīng)用生脈結(jié)合胸腺肽alpha;1，可增強(qiáng)機(jī)體的免疫防御作用，減輕炎癥反響，進(jìn)步抗菌藥物的療效，從而改善高齡醫(yī)院獲得性重癥肺炎患者的病情及預(yù)后。胸腺肽alpha;1結(jié)合肺泡灌洗可進(jìn)步銅綠假單胞菌定植的支氣管擴(kuò)張患者的免疫功能，減少其炎癥反響及臨床病癥，降低呼吸道再次感染發(fā)病率，且胸腺肽alpha;1藥物耐受性好，不良反響小[25]。Franccedil;ois等[26]說(shuō)明，金黃色葡萄球菌alpha;毒素中和單克隆抗體〔AR-301〕的輔助治療對(duì)金黃色葡萄球菌引起的重癥肺炎ICU患者有一些臨床好處。Meisel等[27]研究說(shuō)明，GM-CSF可逆轉(zhuǎn)單核細(xì)胞失活，減少機(jī)械通氣和住院/ICU停留所需的時(shí)間。Johanne[28]等臨床發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重肺炎患兒血漿中GM-CSF濃度顯著升高。另外對(duì)動(dòng)物模型的研究說(shuō)明，GM-CSF表達(dá)升高可增強(qiáng)先天免疫力，并有可能降低流感病毒引起的發(fā)病率和死亡率[29]。

3結(jié)語(yǔ)與展望

不得不說(shuō)，SHAP的診斷和治療地位無(wú)獨(dú)有偶。sTREM-1和PCT不僅有助于早期診斷重癥社區(qū)獲得性肺炎，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)sTREM-1程度變化更是對(duì)療效評(píng)估、后續(xù)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用具有重大意義。而在SHAP的治療中，抗生素的初始經(jīng)歷治療時(shí)，及時(shí)、足量、合理用藥非常關(guān)鍵。但由于耐藥性原因，縮小了用藥范圍，因此結(jié)合用藥和積極開(kāi)發(fā)新藥具有臨床意義。在使用抗生素的過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)跟進(jìn)病人情況，積極進(jìn)展藥物療效監(jiān)測(cè)，適時(shí)調(diào)整藥物選擇和劑量?；赟HAP發(fā)病原因的復(fù)雜性，應(yīng)注意醫(yī)療操作的標(biāo)準(zhǔn)，減少不必要的感染；在治療的同時(shí)，注意患者身體情況，進(jìn)步患者自身免疫力，防范風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)療程度的不斷增長(zhǎng)，對(duì)于SHAP的治療不僅僅局限于抗生素的使用，皮質(zhì)類(lèi)固醇療法、噬菌體療法和非抗生素治療都為臨床治療SHAP提供新的思路。

參考文獻(xiàn)

【1】何禮賢.重癥醫(yī)院獲得性肺炎的診治與控制[J].中華內(nèi)科雜志,2022(03):4-6.

【2】蘇大林.PCT、CRP與D-D結(jié)合檢測(cè)對(duì)ICU醫(yī)院獲得性肺炎患者的診斷及預(yù)后價(jià)值評(píng)價(jià)[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2022,16(23):58-59.

【3】艾學(xué)才.PCT、CRP、D-D結(jié)合檢測(cè)對(duì)ICU醫(yī)院獲得性肺炎患者的診斷及預(yù)后價(jià)值[J].臨床肺科雜志,2022,22(10):1791-1794.

【4】李冀,黃奕江,吳海洪,等.可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1和降鈣素原結(jié)合檢測(cè)在重癥社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2022,28(11):1782-1785.

【5】鄂維建.Ⅱ型肺泡細(xì)胞外表抗原與D-二聚體在醫(yī)院獲得性肺炎早期診斷及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2022,25(26):86-89.

【6】KrammeE,DalhoffK.Hospital-acquiredpneumonia-newguidelines[J].DtschMedWochenschr,2022,144(11):724-728.

【7】陳珊珊,王敏,譚德敏,等.亞胺培南西司他丁鈉和美羅培南治療急性白血病粒細(xì)胞減少期合并重癥肺部感染的效果比擬[J].中國(guó)藥房,2022,28(26):3684-3687.

[8]王利軍,張瑩.中藥結(jié)合亞胺培南-西司他丁鈉治療重癥細(xì)菌感染的臨床觀(guān)察[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技,2022,21(6):681-682.

[9]夏品江,張舸.替加環(huán)素在多重或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起的重癥醫(yī)院獲得性肺炎治療中的運(yùn)用價(jià)值[J].中華全科醫(yī)學(xué),2022,15(03):404-406.

[10]鄭曉夢(mèng),葉云,張幸國(guó).替加環(huán)素結(jié)合舒巴坦制劑治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的meta分析[J/OL].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2022(15):1932-1940[2022-08-15].

[11]劉芳草.注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉結(jié)合替加環(huán)素對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的臨床療效[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2022(14):2588-2590.

[12]安繼紅,呂維玲,韓姍姍.替加環(huán)素與頭孢哌酮-舒巴坦鈉對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎患者抗感染的療效及其對(duì)炎癥因子程度的影響[J].抗感染藥學(xué),2022,14(9):1681-1683.

[13]王中偉.比阿培南結(jié)合血必凈注射液治療老年重癥醫(yī)院獲得性肺炎的療效評(píng)價(jià)[J].湖北中醫(yī)雜志,2022,41(03):7-10.

[14]彭潔,安娜,馬駿麒.烏司他丁結(jié)合抗感染治療對(duì)急性重癥肺炎患者全身炎癥、氧化應(yīng)激反響的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2022,23(16):2180-2183.

[15]王莉,王萌,王玉同.烏司他丁結(jié)合比阿培南治療重癥肺炎的臨床研究[J].現(xiàn)代藥物與臨床,2022,32(10):1885-1889.

[16]郭茹,劉利霞,廖曉陽(yáng).皮質(zhì)類(lèi)固醇激素輔助治療重癥肺炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta分析方法學(xué)與報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)[J].華西醫(yī)學(xué),2022(01).

[17]AsehnouneK,SeguinP,AllaryJ,FeuilletF,etal.Hydrocortisoneandfludrocortisoneforpreventionofhospital-acquiredpneumoniainpatientswithseveretraumaticbraininjury(Corti-TC):adouble-blind,multicentrephase3,randomisedplacebo-controlledtrial[J].LancetRespirMed,2022,2(9):706-16.

[18]DebarbieuxL,LeducD,MauraD,etal.BacteriophagescantreatandpreventPseudomonasaeruginosalunginfections[J].JInfectDis,2022,201:1096-1104.

[19]MorelloE,SaussereauE,MauraD,etal.PulmonarybacteriophagetherapyonPseudomonasaeruginosacysticfibrosisstrains:firststepstowardstreatmentandprevention[J].PLoSOne,2022,6:e16963.

[20]ChhibberS,KaurS,KumariS.TherapeuticpotentialofbacteriophageintreatingKlebsiellapneumoniaeB5055-mediatedlobarpneumoniainmice[J].JMedMicrobiol,2022,57:1508-1513.

[21]WitzenrathM,SchmeckB,DoehnJM,etal.SystemicuseoftheendolysinCpl-1rescuesmicewithfatalpneumococcalpneumonia[J].CritCareMed,2022,37:642-649.

[22]VandenheuvelD,LavigneR,BrussowH.Bacteriophagetherapy:advancesinformulationstrategiesandhumanclinicaltrials[J].AnnuRevVirol,2022,2:599-618.

[23]JianWang,Yuan-LinSong.Advancesinseveremunity-acquiredpneumonia[J].ChinMedJ(Engl),2022,132(16):1891-1893.

[24]倪杰,張均,房宇,等.生脈結(jié)合胸腺肽alpha;-1對(duì)高齡醫(yī)院獲得性重癥肺炎患者細(xì)胞免疫功能及預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2022,21(29):3193-3194+3204.

[25]梁秋亭,溫泳濤,柳元斌,等.胸腺肽alpha;1結(jié)合肺泡灌洗對(duì)銅綠假單胞菌定植的支氣管擴(kuò)張患者免疫失衡及臨床療效的影響[J/OL].廣東醫(yī)學(xué),2022(14):1-5.

[26]FrancoisB,MercierE,GonzalezC,etal.SafetyandtolerabilityofasingleadministrationofAR-301,ahumanmonoclonalantibody,inICUpatientswithseverepneumoniacausedbyStaphylococcusaureus:first-in-humantrial[J].IntensiveCareMed,2022,44:1787-1796.

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