妊娠腹痛 異位妊娠課件

中醫(yī)婦科學

河北醫(yī)科大學附屬三院中醫(yī)科趙藏朵妊

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痛妊

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痛

[概說]婦女懷孕后，胸腹之間或小腹部發(fā)生疼痛，稱為“妊娠腹痛”。古人認為產(chǎn)生腹疼的原因為胞脈阻滯，因此又稱為“胞阻”。妊娠腹痛，主要是因氣血運行不暢所致，臨床上常見的證型有虛寒、血虛、氣郁等。其治療原則，應(yīng)以調(diào)氣安胎為主，因為氣調(diào)則血暢，而阻滯自通。但不宜過用辛溫香燥，行血耗氣之藥，以免傷胎。妊

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腹

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二、血虛：素體血虛，妊娠后血以養(yǎng)胎，陰血益形不足。血少則氣行不利，以致胞脈受阻，產(chǎn)生腹痛。正如《金匱心典》說：“胞阻者，胞脈阻滯，血少而氣不行也?！比?、氣郁：肝司血海，其性喜條達。妊娠后，血聚于下以養(yǎng)胎，肝血較虛，肝氣易郁。肝郁則氣滯，氣滯則血行不暢，以致胞脈受阻而疼痛。妊

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痛[診斷與鑒別診斷]一、診斷

（一）病史

有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)。

（二）癥狀妊娠期出現(xiàn)小腹部疼痛，或小腹綿綿作痛，或冷痛不適，或小腹連及脅肋脹痛。（三）檢查1、婦科檢查：為妊娠子宮。腹部柔軟不拒按，或得溫痛減。2、其他檢查：必要時作血常規(guī)、B超、后穹隆穿刺等檢查，以除外其他疾病的腹痛。

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痛二、鑒別診斷

（一）與異位妊娠的鑒別輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)，以突然出現(xiàn)下腹一惻劇烈疼痛，常伴暈厥或休克征象；腹部檢查下腹壓痛、反跳痛明顯，尤以患側(cè)為甚，但腹肌緊張不甚明顯，內(nèi)出血多時，叩診有移動性濁音；必要時可輔以后穹隆穿刺、妊娠實驗、超聲波等檢查以明確診斷。

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痛（二）與胎動不安的鑒別胎動不安也有小腹疼痛癥狀，但其腹痛之前多先有胎動下墜感，且其腹痛常與腰酸并見，或伴有少量陰道流血，此為兩病的主要鑒別點。（三）與妊娠合并急性闌尾炎的鑒別詳見妊娠惡阻節(jié)。（四）與妊娠合并卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)的鑒別妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，為孕期突然發(fā)生下腹部劇烈疼痛的病癥之一，其腹痛較妊娠腹痛為劇，且以一側(cè)痛為主，或伴有惡心嘔吐，甚者暈厥。婦科檢查及B超檢查可資鑒別。妊

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痛4、方藥：用艾附暖宮丸（《沈氏尊生書》）。艾葉

香附

當歸

續(xù)斷

吳萸

川芎

白芍

黃芪

熟地黃

官桂

上藥研為細末，醋煮米糊為丸，如梧子大，每服五七十丸，食遠淡醋湯下（亦可作湯劑服）。方中四物養(yǎng)血安胎，續(xù)斷補腎養(yǎng)肝，艾葉、吳萸溫經(jīng)散寒，黃芪溫陽扶氣，官桂溫胞中之寒，香附理血中之氣。佐以醋者，取其味酸性溫，以防諸藥辛散之意。妊

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腹

痛3、治法：宜養(yǎng)血、止痛、安胎。4、方藥：用膠艾湯（《金匱要略》）。當歸

干地黃

芍藥

川芎

阿膠

艾葉

甘草方中川芎行血中之氣，當歸、干地黃、芍藥養(yǎng)血，阿膠、艾葉和血、止痛、安胎，甘草和諸藥而益血。全方有安胎、益血、止痛的作用，不僅用于血虛胞阻有效，即以治血虛所致的經(jīng)期、胎前、產(chǎn)后諸證，亦有很好效果。第八節(jié)

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[概說]凡孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，稱為“異位妊娠”，俗稱“宮外孕”。但兩者含義稍有不同，宮外孕指在子宮以外的妊娠，如輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等；異位妊娠是指孕卵位于正常著床部位之外的妊娠，除上述的妊娠部位外，還可包括宮頸妊娠、間質(zhì)部妊娠及子宮殘角妊娠等，因此異位妊娠的名稱含義更廣。異位妊娠中以輸卵管妊娠為最常見，約占90%—95%，故本節(jié)以其為例敘述。當輸卵管妊娠破裂后，可造成急性腹腔內(nèi)出血，發(fā)病急，病情重，處理不當可危及生命，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一。中醫(yī)古籍文獻中沒有“異位妊娠”和“宮外孕”的病名，但在“停經(jīng)腹痛”、“少腹瘀血”、“經(jīng)漏”、“經(jīng)閉”及“癥瘕”等病證中有類似癥狀的描述。異

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娠[病因病機]異位妊娠的發(fā)病機理與少腹宿有瘀滯，沖任不暢，或先天腎氣不足等因素有關(guān)。由于孕卵未能移行胞宮，在輸卵管內(nèi)著床發(fā)育，在輸卵管妊娠早期的未破損期，以少腹血瘀，阻滯脈

絡(luò)為主，當瘀滯日久，以致脹破脈絡(luò)的已破損期時，則陰血內(nèi)溢于少腹，可發(fā)生少腹血瘀，氣血兩虧、厥脫等一系列證候。異

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娠一、氣虛血瘀素稟腎氣不足，或早婚多產(chǎn)，房事不節(jié)，損傷腎氣，或素體虛弱，飲食勞倦傷脾，脾氣不足，氣虛運血無力，血行瘀滯，沖任阻滯，胞脈不暢，以致孕卵不能及時運達胞宮，而成異位妊娠。二、氣滯血瘀素性抑郁，或忿怒過度，氣滯而致血瘀，或經(jīng)期產(chǎn)后，余血未盡，不禁房事，或感染邪毒，以致血瘀氣滯。氣滯血瘀，沖任阻滯，胞脈不暢，孕卵阻滯，不能運達胞宮，而成異位妊娠。異

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娠[病因]1、慢性輸卵管炎：炎癥使輸卵管粘膜粘連，宮腔變窄，影響孕卵的正常移行。2、輸卵管發(fā)育不良或畸形：發(fā)育不良者，其壁之肌纖維發(fā)育差，內(nèi)膜纖毛缺乏，減弱了輸送孕卵的功能。發(fā)育畸形者，輸卵管較細長彎曲或螺旋狀，或管壁有憩室等，使孕卵不能適時到達宮腔。3、輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥：可異位于輸卵管間質(zhì)部，管腔變窄阻塞，阻礙孕卵的輸送。4、盆腔內(nèi)腫瘤壓迫或牽引：可使輸卵管移位變形，阻礙孕卵通過。5、孕卵外游：其移行時間長，不能適時到達宮腔。6、輸卵管結(jié)扎后再通：偶有管腔再通者，由于結(jié)扎部位狹窄影響孕卵輸送。異

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[診斷與鑒別診斷]

一、

診斷（一）病史有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，但約有20%患者無停經(jīng)史。

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（二）癥狀1、腹痛：在早期不明顯，有時可有一側(cè)下腹隱痛，輸卵管破裂時，突感一側(cè)下腹撕裂樣劇痛。2、陰道出血：在胚胎死亡后陰道有不規(guī)則出血，量少，色深褐，有的可同時排出蛻膜管型或蛻膜碎片。3、暈厥與休克：由腹腔內(nèi)急性出血和劇烈腹痛引起，休克程度與腹腔內(nèi)出血的速度及量成正比，但與陰道出血無明顯關(guān)系。異

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娠二、鑒別診斷輸卵管妊娠應(yīng)與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、黃體破裂、急性闌炎及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別（詳參附論異位妊娠節(jié)）。[辨證論治]異位妊娠的辨證主要是“少腹血瘀”之實證或虛實夾雜證，治療始終要施以活血化瘀法。為了避免內(nèi)出血過多，有時可用活血止血法。本病治療時的重點是要注意隨著病情的發(fā)展，進行動態(tài)觀察，根據(jù)病情的變化，及時采取適當?shù)闹委煷胧２⒁谟休斞?、輸液及手術(shù)準備的條件下才能進行服藥治療。異

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娠一、未破損期指輸卵管妊娠尚未破損者。主要證候：停經(jīng)后可有早孕反應(yīng)，或下腹一側(cè)隱痛，雙合診可觸及一側(cè)附件有軟性包塊，可有壓痛，尿妊娠試驗陽性，脈弦滑。證候分析：停經(jīng)妊娠，故可有早孕反應(yīng)，孕卵于輸卵管內(nèi)種植發(fā)育，氣機阻滯，故患側(cè)有包塊、壓痛，及下腹患側(cè)隱痛，脈弦滑為瘀阻之征。治療法則：活血化瘀，消癥殺胚。異

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娠二、已破損期指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者。臨床有休克型、不穩(wěn)定型及包塊型。（一）休克型休克型指輸卵管妊娠破損后引起急生大量出血，臨床有休克征象者。主要證候：突發(fā)下腹劇痛，面色蒼白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，惡心嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，有時煩躁不安，脈微欲絕或細數(shù)無力，并有腹部及婦科檢查的體征（詳見診斷部分的有關(guān)內(nèi)容）。證候分析：孕卵停滯于胞宮之外，脹破脈絡(luò)，故突發(fā)下腹劇痛；絡(luò)傷內(nèi)崩。陰血暴亡。氣隨血脫，則面色蒼白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，亡血則心神失養(yǎng)，故煩躁不安，脈微欲絕或細數(shù)無力，為陰血暴亡，陽氣暴脫之征。

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娠治療法則：益氣固脫，活血祛瘀。方藥舉例：參附湯、生脈散（《內(nèi)外傷辯惑論》）合宮外孕Ⅰ號方（山西醫(yī)學院附屬第一醫(yī)學方）。參附湯：人參

附子

補氣回陽救脫生脈散：人參

麥冬

五味子

益氣斂汗，養(yǎng)陰生津。宮外孕Ⅰ號：丹參

赤芍

桃仁

活血化淤。

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娠在治療開始時應(yīng)立即進行吸氧、輸液，必要時輸血，配合中藥生脈注射液或參附注射液積極搶救，補足血容量，糾正休克后即加服宮外孕Ⅰ號方活血化瘀，并及早防治兼癥。若四肢厥逆者，酌加附子回陽救逆；大汗淋漓不止者，酌加山茱萸斂汗?jié)珰?；?nèi)出血未止者，酌加三七化瘀止血。臨床上對于休克型患者，應(yīng)以手術(shù)治療為首選。異

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娠治療法則：活血祛瘀為主。主藥舉例：宮外孕Ⅰ號方（見本節(jié)休克型）。若兼氣血兩虛，心悸氣短甚者，酌加黨參、黃芪、當歸以益氣養(yǎng)血，則氣旺而血易行，以助消瘀之功。后期有血塊形成者，可酌加三棱、莪術(shù)消癥散結(jié)，但用藥量應(yīng)由少到多，逐漸增加，在此型

的治療過程中仍應(yīng)嚴密觀察病情變化，注意再次發(fā)生內(nèi)出血的可能，做好搶救休克的準備。異

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（三）包塊型包塊型指輸卵管妊娠破損時間較長，腹腔內(nèi)血液等已形成血腫包塊者。主要證候：腹腔血腫包塊形成，腹痛逐漸減輕，可有下腹墜脹或便意感，陰道出血逐漸停止，脈細澀。證候分析：絡(luò)傷血溢于少腹成瘀，瘀積成癥，故腹腔血腫包塊形成，癥塊阻礙氣機，則下腹脹痛或墜脹。脈細澀為瘀血內(nèi)阻之征。

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娠治療法則：破瘀消癥方藥舉例：宮外孕Ⅱ號方（見本節(jié)未破損期）為加快包塊吸收，可輔以消癥散（經(jīng)驗方）千年健60g，川斷120g，追地風、花椒各60g，五加皮、白芷、桑寄生各120g，艾葉500g，透骨草250g，羌活、獨活各60g，赤芍、歸尾各120g，血竭、乳香、沒藥各60g，上藥共為末，每250g為一份，紗布包，蒸15分鐘，趁熱外敷，每日1-2次，10天為一療程。

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娠兼證的處理：最多見及最重要的兼證是腑實證，表現(xiàn)為腹脹便秘，胃脘不適，腹痛拒按，腸鳴音減弱或消失。（1）屬熱實者，于主方中加大黃、芒硝清熱瀉下。（2）屬寒實者，用九種心痛丸（《金匱要略》）。附子9g，人參、干姜、吳茱、狼牙、巴豆霜各3g，上藥共為末，煉蜜丸如豌豆大，每次3-10粒。（3）寒熱夾