醫(yī)院檢驗科表格樣表范例

黃驊市人民醫(yī)院檢驗科

表格樣表部分2014年072014年07月15H2014年08月01H序號記錄表格名稱1RRYY-JYK-BG-01/01保密執(zhí)行情況檢查記錄表2RRYY-JYK-BG-02/01公正性執(zhí)行情況檢查記錄表3RRYY-JYK-BG-03/01質(zhì)量監(jiān)督記錄表（1）-（3）4RRYY-JYK-BG-04/01內(nèi)部文件一覽表5RRYY-JYK-BG-04/02文件發(fā)放與回收記錄6RRYY-JYK-BG-04/03文件補發(fā)申請表7RRYY-JYK-BG-04/04文件修訂/作廢申請表8RRYY-JYK-BG-04/05修訂頁9RRYY-JYK-BG-04/06技術(shù)規(guī)范和標準目錄10RRYY-JYK-BG-04/07文件和記錄調(diào)閱記錄表11RRYY-JYK-BG-05/01合同評審表12RRYY-JYK-BG-05/02合同修改單13RRYY-JYK-BG-06/01檢測項目增減申請表14RRYY-JYK-BG-06/02新檢驗項目評審表15RRYY-JYK-BG-07/01委托實驗申請單16RRYY-JYK-BG-07/02委托檢驗送樣表17RRYY-JYK-BG-07/03委托實驗項目一覽表18RRYY-JYK-BG-07/04合格委托實驗方登記表19RRYY-JYK-BG-07/05委托實驗方能力調(diào)查表20RRYY-JYK-BG-08/01供應商評價表21RRYY-JYK-BG-08/02供應商一覽表22RRYY-JYK-BG-08/03采購申請表23RRYY-JYK-BG-08/04儀器設備驗收報告24RRYY-JYK-BG-09/01檢驗試劑耗材申請表25RRYY-JYK-BG-09/02檢驗試劑標準物質(zhì)耗材驗收單26RRYY-JYK-BG-09/03物品領(lǐng)用單

27RRYY-JYK-BG-10/01專業(yè)人員討論記錄表28RRYY-JYK-BG-10/02專業(yè)人貝與臨床醫(yī)生父流記錄表29RRYY-JYK-BG-10/03專業(yè)人員查房情況表30RRYY-JYK-BGT1/0投訴處理回復表31RRYY-JYK-BG-12/01不符合工作處理報告32RRYY-JYK-BG-13/01糾正措施處理單33RRYY-JYK-BG-14/01預防措施編制、執(zhí)行、監(jiān)控計劃表34RRYY-JYK-BG-14/02預防措施處理表35RRYY-JYK-BG-14/03不滿意度調(diào)查表36RRYY-JYK-BG-15/01記錄保存期限一覽表37RRYY-JYK-BG-15/02文件、資料和記錄調(diào)閱申請表38RRYY-JYK-BG-15/03檔案資料交接記錄39RRYY-JYK-BG-16/01內(nèi)審年度計劃40RRYY-JYK-BG-16/02內(nèi)審實施計劃41RRYY-JYK-BG-16/03內(nèi)審檢查表42RRYY-JYK-BG-16/04內(nèi)審不合格項報告43RRYY-JYK-BG-16/05內(nèi)審報告44RRYY-JYK-BG-17/01管理評審計劃45RRYY-JYK-BG-17/02管理評審通知單46RRYY-JYK-BG-17/03管理評審報告47RRYY-JYK-BG-19/01培訓申請表48RRYY-JYK-BG-19/02年度培訓計劃表49RRYY-JYK-BG-19/03培訓記錄表50RRYY-JYK-BG-19/04員工培訓履歷表51RRYY-JYK-BG-19/05人員檔案卡52RRYY-JYK-BG-21/01設備總表53RRYY-JYK-BG-21/02設備領(lǐng)（借）用登記表

54RRYY-JYK-BG-21/03設備維修申請表55RRYY-JYK-BG-21/04設備使用登記表56RRYY-JYK-BG-21/05儀器（停用）報廢單57RRYY-JYK-BG-21/06設備檔案卡58RRYY-JYK-BG-21/07設備使用授權(quán)表59RRYY-JYK-BG-22/01主要標準物質(zhì)表60RRYY-JYK-BG-22/02年度標準物質(zhì)米購計劃61RRYY-JYK-BG-22/03基準物質(zhì)使用情況表62RRYY-JYK-BG-22/04標準物質(zhì)使用情況表63RRYY-JYK-BG-23/01設備校準計劃表64RRYY-JYK-BG-23/02設備校準周期表65RRYY-JYK-BG-24/01內(nèi)部規(guī)程申請確認表66RRYY-JYK-BG-24/02檢驗方法驗證表67RRYY-JYK-BG-24/03檢驗方法評審表68RRYY-JYK-BG-25/01軟件適用性驗證記錄69RRYY-JYK-BG-26/01偏離許可申請審批表70RRYY-JYK-BG-27/01質(zhì)控總結(jié)分析報告71RRYY-JYK-BG-27/02質(zhì)量監(jiān)控活動評審報告72RRYY-JYK-BG-28/01檢驗結(jié)果不確定度報告73RRYY-JYK-BG-29/01樣品接收登記冊74RRYY-JYK-BG-29/02樣品存貯條件登記表75RRYY-JYK-BG-29/03樣品留存登記表76RRYY-JYK-BG-29/04樣品標識單77RRYY-JYK-BG-30/01報告修改通知單78RRYY-JYK-BG-30/02授權(quán)簽字人一覽表公正性執(zhí)行情況檢查記錄表公正性執(zhí)行情況檢查記錄表保密執(zhí)行情況檢查記錄表保密執(zhí)行情況檢查記錄表檢査日期被檢査部門保密檢査內(nèi)容與要求檢査結(jié)果1?患者信息由承擔檢驗任務的人員負責接收、保管、保密。2檢驗結(jié)果檢驗報告通常是向臨床醫(yī)生、患者本人或患者家屬報告結(jié)果。只有經(jīng)患者冋意或按照法定的條款才可向其它方面報告。如要用于諸如流行病學、人口統(tǒng)計學或其它統(tǒng)計分析學，必須是與所有患者識別資料分離后的檢驗結(jié)果。C.原始數(shù)據(jù)由產(chǎn)生該數(shù)據(jù)的工作人員負責日常管理，不得隨意亂放，其他人員不得隨意翻閱。d.貯存結(jié)果和檢驗報告的計算機，專人管理，必須通過密碼進入。3檔案管理員負責保管參加能力驗證和室間質(zhì)評的檢驗結(jié)果。4特殊標本按按照法定的條款父有關(guān)部門保存。5質(zhì)量體系文件和相應運行資料的保密。6法定保密的信息所有人員必須遵循。綜合組負責人：日期：發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況的處理檢驗科主任：日期：注:每季度末由綜合組負責人對各部門檢查一次.

檢査日期被檢査部門檢查內(nèi)容與要求檢查結(jié)果檢驗科主任應為檢驗科所有工作人員提供不受內(nèi)、外部不正當商業(yè)、財務或其他方面壓力和影響的環(huán)境。本檢驗科人員必須以保證檢驗工作質(zhì)量和數(shù)據(jù)結(jié)果的公正性為已任，檢驗工作不得受任何行政和外界干預。檢驗人員要樹立良好的職業(yè)道德，嚴格遵守本檢驗科《醫(yī)務人員職業(yè)道德準則》檢驗人員必須嚴守保密規(guī)定，不向無關(guān)單位及個人泄露檢驗結(jié)果。本檢驗科人員不得參與有損公正性的活動。外單位委托檢驗時，應送交委托檢驗申請單，先與綜合組收樣人員聯(lián)系，通知實驗組負責人，由其安排檢驗。檢驗人員不得自行直接對外接受樣品分析，送檢單位也不得指定專人檢驗。所有檢驗記錄、報告按規(guī)定存檔和發(fā)送。檢驗科對所有委托方提供同樣質(zhì)量的檢驗服務。組織機構(gòu)設置上，設立樣品收樣員，負責樣品的接收、編碼、分發(fā)。檢驗人員必須有上崗資格，以保證數(shù)據(jù)公正、可靠。要對原始采樣、分析記錄、檢驗報告進行質(zhì)量控制，發(fā)報告時進行審核，保證輸出數(shù)據(jù)的準確、可靠。綜合組負責人：日期:發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況的處理檢驗科主任：日期：注:綜合組負責人不定期對公正性的實施情況進行檢查.質(zhì)量監(jiān)督記錄表（質(zhì)量監(jiān)督記錄表（3）適應范圍關(guān)鍵控制點監(jiān)督內(nèi)容檢査記錄質(zhì)量監(jiān)督員簽名/日期分析前質(zhì)量監(jiān)督采樣前準備1.是否告知待檢者在標本米集前應作的準備；2?特殊標本米集要求，是否告知待檢者應注意事項；3.標本米集前是否詢問待檢者遵守了注意事項。檢驗申請單檢驗申請單填寫是否完整；是否填寫了特殊標本的相關(guān)信息；是否有檢驗申請人簽名、時間；4?特殊標本是否有采集、送檢、收樣的人員簽名、時間；5.是否具有唯一標識。釆樣人員標本采集人員是否符合任職要求；標本采集人員是否熟悉并執(zhí)行標本采集的一般要求或特殊要求；標本標簽1?有無核定格式的標本標簽；2.標本標簽在檢驗申請單、標本容器、檢驗報告單、存檔單中是否一致3?標本標簽各欄目能否達到使用方便、清晰明了。采樣過程是否符合操作規(guī)程的要求；所獲得的標本是否滿足檢測項目的要求；3?是否符合一人一針的要求；4.標簽、檢驗申請單與標本是否一致。送檢過程特殊項目的標本送檢人員是否為指定的人員；能否保證標本不改變性狀、不污染環(huán)境；特殊項目的標本有無采、送、收人員的簽署記錄。標本接收1?有無規(guī)范的標本登記本；2?標本擱置的要求是否執(zhí)行。

適用范圍關(guān)鍵控制點監(jiān)督內(nèi)容檢査記錄質(zhì)量監(jiān)督員簽名/日期分析中質(zhì)量監(jiān)督檢驗人員是否有檢驗專業(yè)資格；精密儀器的操作人員是否進行了專門培訓；是否進行了繼續(xù)教育并有記錄；是否進行了崗前培訓。設施環(huán)境是否有水、電、氣、光、磁的要求及執(zhí)行記錄；有無室溫和溫控儀表的監(jiān)控記錄；當設施環(huán)境因故改變的時候，有無調(diào)整檢測過程的記錄。4?生物安全防護措施是否到位；5?防火、防盜措施是否到位；醫(yī)療廢物是否按法定程序處理；有特定環(huán)境要求的實驗室是否符合要求并有監(jiān)控記錄儀器設備1.是否進行日常和定期維護并記錄；2?是否按規(guī)定進行校準并記錄；是否進行量值溯源；是否進行標識管理；是否保存設備運行的原始記錄。是否有維修記錄；7?設備是否由授權(quán)人員使用；試劑1?是否向合格供應商米購并驗收；是否儲存在適宜的環(huán)境中；是否在有效期內(nèi)使用；是否建立了清單，包括批號、實驗室接收日期、投入使用日期；是否有領(lǐng)用及報廢記錄。操作規(guī)程是否按照法律、法規(guī)、行業(yè)標準及作業(yè)指導書進行操作；在特殊情況下有無備用方案。原始記錄1.記錄要用詞準確、字跡清晰、及時；項目完整、簽字齊全、內(nèi)容真實；修改規(guī)范，無涂改。質(zhì)控有無室內(nèi)控制的方案及執(zhí)行記錄；是否在受控范圍內(nèi)開展檢驗工作及扌艮告結(jié)果；失控時有無核查、糾正的程序及記錄；

適用范圍關(guān)鍵控制點監(jiān)督內(nèi)容檢査記錄質(zhì)量監(jiān)督員簽名/日期分析后質(zhì)量監(jiān)督檢驗報告單1有無規(guī)范的檢驗報告單；是否采用法定計量單位；“警告/危急”結(jié)果時是否及時與臨床醫(yī)生溝通、報告上級主管及記錄。疋否滿足檢驗申請者對檢驗結(jié)果發(fā)布的特殊要求。是否在規(guī)定的時間內(nèi)發(fā)出報告單因故不能按時發(fā)出報告時，是口及時口知臨床科室、患者檢驗結(jié)果分析檢驗結(jié)果是否經(jīng)過審核人員的核查檢驗結(jié)果有疑問時是否及時與臨床醫(yī)生溝通、報告上級主管及記錄對被檢人員的詢問是否給予滿足對投訴人員是否按《投訴管理程序》執(zhí)行并記錄。與臨床或協(xié)作單位的溝通是否及時、準確的告知檢驗結(jié)果；對檢驗結(jié)果的臨床應用有無定期座談的制度；與協(xié)作單位有無規(guī)范的合同書。室間質(zhì)評規(guī)定的項目是否進行能力比對實驗并獲得合格證書；室間質(zhì)評成績反饋后是否進行認真分析及處理，以獲得持續(xù)性改進。標本的處置1標本的保存是否符合要求；2.標本的處置是否安全，是否符合相關(guān)法規(guī)的要求；注:質(zhì)量監(jiān)督員隨時（至少1次/月）選擇重點、難點、疑點及易出錯環(huán)節(jié)進行監(jiān)督并記錄.內(nèi)部文件內(nèi)部文件覽錄序號文件名稱文件編號版本號頁數(shù)份數(shù)質(zhì)量手冊件程序文件RRYY-JYK-ZLRRYY-JYK-CXA/0A/0規(guī)程制度（SOP）文件臨檢室操作規(guī)程（SOP）文件RRYY-JYK-ZDRRYY-JYK-LJSA/0A/0生化室操作規(guī)程（SOP）文件RRYY-JYK-SOP-SHA/0免疫室操作規(guī)程（SOP）文件細菌室操作規(guī)程（SOP）文件RRYY-JYK-SOP-MYRRYY-JYK-SOP-XJA/0A/0標本采集標準操作程（SOP）文件RRYY-JYK-SOP-BBCJA/0表格樣表部分10外來文件1011235812125195137155文件發(fā)放與收記錄

文件發(fā)放與收記錄文件補發(fā)申請表

文件修訂/作廢申請表□修訂□作廢□新增申請部門申請人申請日期文件名稱文件編號修改前版次修改后版次變化原因原文內(nèi)容：擬修訂內(nèi)容：修訂后分發(fā)部門申請部門主管意見原制定部門意見原審核部門意見批準人意見

修訂頁序號文件編號頁碼需更改的內(nèi)容更改內(nèi)容批準人批準日期1234567891011121314151617181920編制：編制：確認：技術(shù)規(guī)范和標準目錄序號類別標準規(guī)范名稱標準號內(nèi)部編號備注文件和記錄調(diào)閱記錄表文件和記錄調(diào)閱記錄表第頁

合同評審表委托方合同號項目名稱日期合同簡況技術(shù)負責人：年月日評審意見：評審組：年月曰審核意見：科主任：年月日批示意見：院領(lǐng)導：年月日合同修改單委托方項目名稱修改前條款：評審意見：評審組：年月批示意見：院領(lǐng)導：合同號日期修改前條款：審核意見：科主任：年月日年月日檢測項目增減申請表檢測項目名稱依據(jù)的技術(shù)規(guī)范增加口刪減口原因負責人員新增檢測項目工作內(nèi)容及條件:新增檢測項目所需儀器設備:實驗組意見：技術(shù)負責人意見：科主任意見：簽名：日期：簽名：日期：簽名：日期：注：刪減項目時“新增檢測項目工作內(nèi)容及條件”和“新增檢測項目所需儀器設備”不用填寫。

新檢測項目評審表項目名稱依據(jù)規(guī)范項目負責人評審人員開始日期完成日期資源配置情況試運行情況項目負責人員：日期：項目總結(jié)項目負責人員：日期：件明附說審見評意參加評審人員：日期：技術(shù)負責人意見簽名：日期：檢驗科審批意見簽名：日期：醫(yī)務科審批意見簽名：日期：委托實驗申請單委托實驗申請單委托實驗項目日月年委托實驗原因日月年科主任意見日月年院領(lǐng)導意見日月年委托檢驗送樣表

委托實驗項目一覽表

合格委托實驗方登記表委托實驗方能力調(diào)查表委托實驗方能力調(diào)查表單位名稱法人代表技術(shù)負責人電話、傳真E-mail地址郵編質(zhì)量體系和質(zhì)量認證情況認可（認證）書編號證書有效期通過了國家實驗室認可□有□否通過了計量認證□有□否其它質(zhì)量認證情況執(zhí)行的檢驗依據(jù)可承擔的委托實驗檢驗項目名稱是否屬于認可（認證）項目填表人：（單位蓋章）年月日以下項目由本檢驗科填寫：調(diào)査方式及結(jié)果：技術(shù)負責人：年月日審批意見：主任：年月日供應商評價表供應商名稱：地址：郵政編碼：電話：傳真/Email：產(chǎn)品或服務項目產(chǎn)品生產(chǎn)標準參考價最短供貨期供貨數(shù)量備注附件內(nèi)容：相關(guān)資料：1、供應商營業(yè)執(zhí)照2、供應商產(chǎn)品認證3、供應商通過質(zhì)量保證體系4、其它資質(zhì)證書：注：以上內(nèi)容均須有復印件提供?！跤小跤小跤小鯚o□無□無院設備科負責人意見：檢驗科主任意見：簽名：日期：簽名：日期：

供應商一覽表

采購申請表-序號名稱規(guī)格型號數(shù)量技術(shù)要求交貨日期用途資金預算備注計劃資金合計：檢驗科主任意見：簽名：日期：院設備科意見：簽名：日期：院領(lǐng)導審批意見：簽名：日期：

儀器設備驗收報告設備名稱型號規(guī)格儀器號精度等級數(shù)量國別、生產(chǎn)廠家金額驗收時間驗收人員驗收結(jié)果結(jié)果評價附件說明備注檢驗試劑耗材申請表部門:日期：200年月日編號：申請人:批準:檢驗試劑標準物質(zhì)耗材驗收單

物品領(lǐng)用單專業(yè)人員討論記錄表部門：會議主題會議時間地點主持參加人員人討論的內(nèi)容1檢驗項目檢驗與服務建議檢驗重復次數(shù)及樣品類型檢驗結(jié)果的解釋234567改進的建議：

專業(yè)人員與臨床醫(yī)生交流記錄表部門：會議主題會議時間地點主持人參加人員專業(yè)人員：臨床醫(yī)生：交流情況：改進的建議：專業(yè)人員查房情況表投訴處理回復表投訴方名稱聯(lián)系方式投訴受理人受理投訴時間投訴方式信函口/公文口/傳真口/電話口/口頭口/其它方式口投訴內(nèi)容、相關(guān)證據(jù)及要求：受理人：日期：投訴調(diào)査結(jié)果及處理意見：質(zhì)量負責人：日期：對重大抱怨的處理意見：檢驗科主任：日期：糾正措施及確認：責任部門負責人：日期：質(zhì)量負責人：日期：投訴方對處理的意見：投訴方：日期：備注：各方面詳細書面材料附于本表后

不符合工作處理報告責任實驗室責任人不合格事實描述事實描述：發(fā)現(xiàn)人員：日期：嚴重性評價不合格判定：DA（嚴重不合格）DB（—般不合格）監(jiān)督員：日期：不合格原因分析責任人：日期：實驗組組長：日期：糾正計劃責任人：日期：審核意見（嚴重不合格時）科主任：日期：糾正計劃完成情況及效果驗證監(jiān)督員：日期科主任：日期：糾正措施處理單不符合事實????員期人現(xiàn)發(fā)日原因分析????人期任責日糾正措施????人期」二亠準批日????人期任責日效果驗證:??從期>日

預防措施編制、執(zhí)行、監(jiān)控計劃表質(zhì)量管理組：質(zhì)量負責人：預防措施報告潛在問題質(zhì)量管理組：日期：潛在問題原因分析責任部門：日期：預防措施質(zhì)量負責人審批：日期：制定部門：日期：實施情況及有效性確認質(zhì)量管理組：日期：不滿意度調(diào)查表為提高我科的檢驗質(zhì)量和服務的水平，找出管理中存在的不足，加以改進，更好地為顧客提供優(yōu)秀、高效的服務，特以此表征求對我方以下各項活動的感受，同時真誠地希望能夠得到您的寶貴意見。序號調(diào)査項目很滿意滿意基本滿意不滿意備注1樣品采集服務2收費價格3檢驗工作4檢驗周期5報告發(fā)放6服務客戶7其它總體評價及建議：顧客：日期：調(diào)查人處理意見：調(diào)查人：日期：制表人：日期：制表人：日期：審批人：日期：記錄保存期限一覽表文件、資料和記錄調(diào)閱申請表調(diào)閱單位調(diào)閱人姓名調(diào)閱時間調(diào)閱檔案名稱調(diào)閱用途檔案代碼檔案名稱調(diào)閱數(shù)量歸還日期檔案歸還情況經(jīng)辦人備注檔案資料交接記錄內(nèi)審年度計劃內(nèi)審目的：內(nèi)審范圍：內(nèi)審依據(jù)：編制日期批準日期內(nèi)審實施計劃編制日期審核編制日期審核日期批準日期內(nèi)審目的內(nèi)審范圍審核依據(jù)內(nèi)審組長審核員首次會議時間：末次會議時間：序號時間受審核部門責任人審核員審核內(nèi)容

內(nèi)審檢查表受審部門部門負責人審核員審核日期序號審核內(nèi)容審核方式審核結(jié)果記錄不符合性質(zhì)涉及要素和質(zhì)量體系文件條款

內(nèi)審不合格項報告受審核部門部門負責人審核員審核日期不合格事實描述：不符合要素條文：不合格類型：1.□2.□3.□內(nèi)審員簽名：責任部門負責人簽名：原因分析及采取的糾正措施：原因分析糾正措施及完成期限部門負責人簽名：內(nèi)審員簽名：日期：糾正措施的驗證：內(nèi)審員簽名：日期：注：不合格類型有：1體系性不合格；2.實施性不合格；3.效果性不合格

內(nèi)審報告審核目的審核范圍審核依據(jù)審核日期受審核部門部門負責人內(nèi)審組組長內(nèi)審員審核計劃實施情況：存在的主要問題：體系運行情況總結(jié)及有效性、符合性結(jié)論：內(nèi)審組長簽名：日期：質(zhì)量負責人簽名：日期：科主任批準：日期

管理評審計劃

管理評審通知單管理評審報告評審會議時間、地點:評審目的:參加評審人員:評審內(nèi)容摘要:糾正和預防措施摘要:編制日期批準：日期:培訓申請表□計劃外□計劃內(nèi)培訓內(nèi)容及目的：參加人員：培訓時間共天，共學時從年月日至年月日培訓地點：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：培訓單位：發(fā)證單位：考核辦法：□筆試□口試口實際操作口其它方式培訓經(jīng)費：申請部門意見：申請部門負責人：年月日主任意見：簽字：年月日年度培訓計劃表編制人：日期：批準人：編制人：日期：批準人：培訓記錄表培訓時間培訓老師培訓地點培訓方式培訓主題培訓內(nèi)容摘要參加培訓人員簽到共人組織部門效果評價對培訓后能力的評價檢驗科主任：日期：員工培訓履歷表姓名職務/職稱學歷培訓日期培訓項目培訓內(nèi)容所在部門專業(yè)培訓結(jié)果證書號備注人員檔案卡登記日期：員工編號:姓名性別出生年月工作時間所學專業(yè)最高學歷畢業(yè)時間畢業(yè)院校任職崗位專業(yè)技術(shù)資格證書登記表證件號發(fā)證單位級別有效期復印件原件序號主要工作經(jīng)歷能力資格的確認：主任簽名：日期：備注

設備總表設備領(lǐng)（借）用登記表名稱編號領(lǐng)用歸還領(lǐng)用人領(lǐng)用日期領(lǐng)用時狀態(tài)歸還日期歸還人接收狀況設備維修申請表儀器設備名稱準確度或不確定度型號規(guī)格編號購置日期金額故障情況操作人簽字：日期：年月日維修方式及費用實驗組負責人簽字：日期：年月日設備管理員意見簽字：日期：年月日技術(shù)負責人意見簽字：日期：年月日維修情況記錄設備管理員：日期：維修后的驗收、確認、校準情況設備管理員：日期：設備使用登記表儀器設備名稱：編號:序號使用日期使用環(huán)境使用性能使用前狀態(tài)檢查異常情況使用人備注使用后儀器（停用）報廢單稱名號編一統(tǒng)值原舊折值凈報廢侑和理由參加鑒定者簽名員人作操日月年簽日月年??簽日月年簽技術(shù)負責人意見日月年??字簽審批意見日月年

設備檔案卡設備名稱設備編號設備型號制造商名稱出廠編號產(chǎn)地購進日期啟用日期接收時的狀態(tài)及驗收記錄序號檔案名稱份數(shù)頁碼歸檔日期序號檔案名稱校準記錄維修序號校準日期證書（記錄）編號校準有效期校準結(jié)果確認日期處理方設備使用授權(quán)表授權(quán)人（科主任）簽字：日期：年月日主要標準物質(zhì)表

年度標準物質(zhì)采購計劃

基準物使用情況表

標準物質(zhì)使用情況表標準物名稱、編號濃度范圍數(shù)量（支）有效期領(lǐng)用記錄稀釋倍數(shù)日期數(shù)量累計設備校準計劃表編制：日期：批準：日期：設備校準周期表檢定類型：

內(nèi)部規(guī)程申請確認表項目名稱申請部門項目負責人員制定原因方法適用范圍方法來源儀器、試劑和環(huán)境的要求方法描述數(shù)據(jù)處理附件說明審批意見組長：日期：技術(shù)負責人：日期：科主任：日期：

檢驗方法驗證表項目名稱預期用途驗證范圍驗證結(jié)果說明驗證結(jié)果的結(jié)論技術(shù)負責人：日期：