第八章 醫(yī)學(xué)科研中護理道德課件

第八章醫(yī)學(xué)科研中的護理道德醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的目的是為了揭示生命的運動及其規(guī)律，探索健康的本質(zhì)、疾病的發(fā)生、發(fā)展和相互轉(zhuǎn)化的規(guī)律，探索保障人類健康、戰(zhàn)勝疾病的有效方法和途徑，為推動醫(yī)學(xué)發(fā)展作出貢獻。第一節(jié)醫(yī)學(xué)科研中護理道德的意義和原則第二節(jié)醫(yī)學(xué)人體試驗中的道德原則第三節(jié)克隆技術(shù)應(yīng)用中的道德要求第四節(jié)人類干細胞研究的倫理問題第一節(jié)醫(yī)學(xué)科研中護理道德的意義和原則僅憑知識和技術(shù)并不能給人類的生活帶來幸福和尊嚴。人類完全有理由把高尚的道德標準和價值觀的倡導(dǎo)者和力行者置于客觀真理的發(fā)現(xiàn)者之上。——愛因斯坦

護理科研道德是關(guān)于護理科學(xué)研究活動中研究人員與受試者之間，研究人員之間，研究人員與社會之間關(guān)系中應(yīng)遵循的行為準則和規(guī)范是保證護理研究目標實現(xiàn)的重要條件是保證研究工作有益于人類健康的基本條件是護理人員在科研工作中獲得成功的基礎(chǔ)典型案例科學(xué)騙局的代價

—2006年全球科學(xué)新聞“黃禹錫事件”

韓國科學(xué)家黃禹錫在動物克隆領(lǐng)域掌握的技術(shù)已得到世界科學(xué)界的承認，他得到了政府極大的支持和民眾近于膜拜的景仰，擁有著“克隆之父”、“民族英雄”以及“韓國最高科學(xué)家”等耀眼的光環(huán)。但這個放牛娃出身，經(jīng)不懈奮斗才獲得成功的科學(xué)家，最終在虛榮心膨脹、急功近利、回報國家的渴望中，釀造了悲劇。2006年1月10日，韓國首爾大學(xué)公布了黃禹錫造假事件的調(diào)查結(jié)果，確認他在國際權(quán)威雜志《科學(xué)》上發(fā)表的2篇論文確屬編造數(shù)據(jù)，隨之韓國政府取消其“最高科學(xué)家”稱號，免去其擔任的一切公職,黃禹錫等六人因涉嫌欺詐罪、挪用公款罪并違反《生命倫理法》被提起公訴“像居里夫人這樣一位崇高的人物結(jié)束她的一生的時候，我們不僅是滿足了回憶她的工作成果對人類已經(jīng)做出貢獻，第一流人物對于現(xiàn)代歷史的意義，在其道德品質(zhì)方面，也許比單純的才智方面成就更大?！?/p>

——愛因斯坦1911年諾貝爾獎獲得者——MarieCurie

二、醫(yī)學(xué)研究中道德意義醫(yī)學(xué)科研道德是促進醫(yī)學(xué)科研取得成功得思想前提和根本動力醫(yī)學(xué)科研道德是開展科研活動的強大凝聚力。醫(yī)學(xué)科研道德能促使一戶人員堅持尊重科學(xué)、尊重事實的原則。醫(yī)學(xué)研究道德是醫(yī)學(xué)科研的重要評價標準。三、醫(yī)學(xué)科研中的護理道德原則有利原則尊重原則公正原則公正原則互助原則保密原則隨之而來，許多出生的嬰兒都出現(xiàn)四肢短小以及臟器畸形，形同海豹，被稱為“海豹肢畸形”1961年，該癥狀終于被大量的流行病學(xué)調(diào)查和大量的市場試驗證實是孕婦服用“反應(yīng)?！彼鶎?dǎo)致的，短短的幾年導(dǎo)致12,000多名嬰兒的畸形經(jīng)過媒體的進一步披露，人們才發(fā)現(xiàn)，這起丑聞的發(fā)生是因為在“反應(yīng)停”出售之前，有關(guān)研究機構(gòu)與人員并未仔細檢驗其可能產(chǎn)生的副作用美國科學(xué)雜志《月球》將反應(yīng)停事件列為20世紀十大科學(xué)錯誤之一第二節(jié)醫(yī)學(xué)人體試驗中的道德原則什么是醫(yī)學(xué)實驗？醫(yī)學(xué)實驗通常是以人體和動物體為受試對象、采取相應(yīng)的實驗手段，有目的、有計劃、有控制地對受試者進行觀察和研究的行為過程。人體試驗？巴斯德發(fā)現(xiàn)，病菌在空氣中的氧化時間越長，毒性就會越弱。要是將毒性減弱后的病菌放在有利于它們生長的環(huán)境，如人和動物體內(nèi)，它們又會再度大量繁殖。不過，這種情況下所繁殖出來的病菌毒性已經(jīng)很弱，不足以致病，反而能刺激體內(nèi)的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，達到免疫的效果，這就是巴斯德的“人工減毒法”（后來稱為人工免疫法）。巴斯德研制出狂犬病病毒疫苗后成功地在狗身上進行了試驗，但卻不敢輕易在人身上嘗試。里德的黃熱病的研究。1900年，黃熱病在各地肆虐。美國政府派里德與另外三位醫(yī)學(xué)科研人員調(diào)查黃熱病的病因。在哈瓦那，一位名叫卡洛斯芬萊的古巴醫(yī)生花了19年時間試圖證明：黃熱病和瘧疾一樣，也是由蚊子所引起的。但是他所有的實驗卻都失敗了。里德和他的研究小組為了證實芬萊的理論。他們讓已經(jīng)叮過的黃熱病人的蚊子叮咬自己。盡管他們都得了病并且還造成其中一人因此而死亡，但仍然不能證明蚊子攜帶有黃熱病毒。只有在醫(yī)院的隔離帳篷內(nèi)進行對照實驗后，一組待在隔離帳篷內(nèi)的志愿者沒有發(fā)病，另一組被蚊子叮咬過的人有4/5患了黃熱病。研究者們才證明蚊子是罪魁禍首歷史教訓(xùn)：1.德國納粹的人體試驗2.日本法西斯731部隊的人體試驗3.塔斯基吉梅毒研究4.柳溪肝炎研究5.猶太人慢性病醫(yī)院癌癥研究歷史上發(fā)生過無數(shù)次的違背人類倫理的事件，成為人類人體試驗史上的慘痛教訓(xùn)

揮之不去的二戰(zhàn)人體實驗陰霾

1945年11月至1946年10月在德國紐倫堡審判中揭露：在第二次世界大戰(zhàn)期間，德國法西斯醫(yī)生曾用集中營里的大批男人、女人、兒童以及戰(zhàn)俘做了極其殘忍的醫(yī)學(xué)人體實驗。來自奧斯威辛集中營的幸存者控訴說：“德國醫(yī)生為了學(xué)會外科手術(shù)技術(shù)，他們隨意對犯人施行手術(shù)?！薄耙幻贻p德國醫(yī)生曾尋找肢體發(fā)炎的犯人，在他們身上練習(xí)截肢手術(shù)?！薄皩p微胃病患者一律進行胃部手術(shù)，以此練習(xí)做胃潰瘍切除手術(shù)?！备鶕?jù)檔案記載以及幸存者的證詞，專家確認法西斯醫(yī)生在活人身上做了以下一系列實驗：從子宮頸上切下組織或?qū)⒄麄€子宮切除在青年婦女身上切除卵巢做絕育手術(shù)把大批犯人用以實驗毒物的作用對男人進行閹割或用X射線施行絕育在活人身上做人工傳染瘧疾、誘發(fā)傷寒、人工受孕等醫(yī)學(xué)實驗中的倫理問題：能不能在人身上做實驗？在什么范圍和條件下才能對人進行實驗？誰來承擔人體實驗的風險？受試者應(yīng)當被告知和自由的程度如何？基于這些殘忍實驗的歷史教訓(xùn),紐倫堡審判后，在專家協(xié)助下，法庭起草《紐倫堡公約》。對醫(yī)學(xué)人體實驗中對實驗者與受試者應(yīng)該遵守的倫理道德進行了規(guī)范。人類自由的倫理學(xué)價值和人的神圣不可侵犯性是這部法典的兩塊基石。《紐倫堡法典》——1946年1.絕對需要受試者的知情同意；2.實驗對社會有利，又是非做不可的；3.人體實驗前先經(jīng)動物實驗；4.避免給受試者帶來精神的和肉體的痛苦及創(chuàng)傷；（二）《赫爾辛基宣言》1964年18屆世界醫(yī)學(xué)會制定12條基本原則研究的目的：有利醫(yī)學(xué)和社會發(fā)展要有經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)家主持方案嚴密細致危險不能超過帶來的利益等《赫爾辛基宣言》

世界醫(yī)學(xué)會制訂了《赫爾辛基宣言》,作為涉及人類受試者的醫(yī)學(xué)研究的倫理原則。涉及人類受試者的醫(yī)學(xué)研究包括利用可鑒定身份的人體材料和數(shù)據(jù)所進行的研究：1.《赫爾辛基宣言》應(yīng)作整體解讀,它的每一個組成段落都不應(yīng)該在不考慮其他相關(guān)段落的情況下使用。2.雖然宣言主要以醫(yī)生為對象,但世界醫(yī)學(xué)會鼓勵參與涉及人類受試者的醫(yī)學(xué)研究的其他人遵守這些原則。3.促進和維護病人,包括那些參與醫(yī)學(xué)研究的人的健康也是醫(yī)生的義務(wù)。醫(yī)生應(yīng)奉獻其知識和良知以履行這一義務(wù)。4醫(yī)學(xué)的進步是以研究為基礎(chǔ)的,這些研究最終必須包括涉及人類受試者的研究。那些在醫(yī)學(xué)研究中沒有充分代表的人群也應(yīng)該獲得適當參與研究的機會。5.在涉及人類受試者的醫(yī)學(xué)研究中,個體研究受試者的安康必須優(yōu)于其它所有利益。6.涉及人類受試者的醫(yī)學(xué)研究的主要目的是了解疾病的原因、發(fā)展和結(jié)果,改進預(yù)防、診斷和治療的干預(yù)措施(方法、程序和處理)。即使是當前最佳的預(yù)防、診斷和治療措施也必須通過研究繼續(xù)評估它們的安全性、有效性、效能、可達性和質(zhì)量。7.在醫(yī)學(xué)實踐和醫(yī)學(xué)研究中,大多數(shù)預(yù)防、診斷和治療措施都包含風險和負擔。8.醫(yī)學(xué)研究必須遵守的倫理標準是：促進對人類受試者的尊重并保護他們的健康和權(quán)利。有些研究人群尤其脆弱,需要特別的保護。這些脆弱人群包括那些自己不能做出同意或不同意的人群,以及那些容易受到脅迫或受到不正當影響的人群。9.醫(yī)生既應(yīng)當考慮自己國家關(guān)于涉及人類受試者研究的倫理、法律與管理規(guī)范和標準,也應(yīng)當考慮相應(yīng)的國際規(guī)范和標準。任何國家性的或國際性的倫理、法律或管理規(guī)定,都不得削弱或取消本宣言提出的對人類受試者的任何保護?！度梭w生物醫(yī)學(xué)研究的國際準則》1981年國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會通過，世界衛(wèi)生組織醫(yī)學(xué)研究會全球咨詢委員會的批準。——日內(nèi)瓦宣言三、人體試驗的道德原則1.知情同意原則《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條有關(guān)規(guī)定：醫(yī)師進行試驗性臨床治療，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人和家屬的同意。知情同意指當研究者將有關(guān)研究的具體事項告知受試者后，受試者自主同意參與。應(yīng)包括以下內(nèi)容：研究的目的、過程、風險和可能帶來的不適、益處、匿名和保密的保證、提供回答受試者問題的途徑、非強制性放棄、退出研究的選擇權(quán)等多方面。案例分析：哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的侵權(quán)案1995年，美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院在中國安徽農(nóng)村進行15項人體醫(yī)學(xué)研究計劃，對象是大別山區(qū)岳西縣的農(nóng)民。根據(jù)計劃，數(shù)以萬計的農(nóng)民參加“體檢”，先后被抽了2次以上血樣。但是這些農(nóng)民根本不知道自己和家人的血樣被送到何處，以及被做何種用途。2002年3月美國政府“人類研究保護辦公室”根據(jù)1999年的調(diào)查報告認定，哈佛大學(xué)在中國農(nóng)村所進行的15項人體研究存在嚴重違規(guī)行為，侵犯了中國參與受試農(nóng)民的“知情權(quán)”。2002年5月哈佛大學(xué)校長勞倫斯.薩默斯在訪問北京大學(xué)并做演講時，公開承認哈佛大學(xué)在中國安徽農(nóng)村所進行的人體研究行為是極其錯誤的。

2.維護利益原則任何試驗都必須首先考慮和維護受試者的利益，不能只顧及醫(yī)學(xué)科研而犧牲他們的根本利益。任傳蘭并不知情，在她生命的最后一刻，５枚放射性物質(zhì)悄然進入了她的體內(nèi)。前些日，在寫給《新民周刊》記者的信中，死者任傳蘭之子李繼峰悲憤地寫道，“未取得任何放射治療執(zhí)業(yè)資格證書的醫(yī)生，先判我母親‘晚期癌癥’，繼而以‘不手術(shù)只能存活三個月’逼我們同意手術(shù)。而后，醫(yī)生竟借手術(shù)之機偷偷在我母親腸道內(nèi)進行了‘核放射粒子’人體實驗。試驗以無知開始以失敗告終，造成了慘不忍睹的后果。直至我母親經(jīng)歷了8個多月的痛苦折磨而死……”3.增進健康原則

案例分析：天使還是惡魔2006年12月，利比亞一家法庭做出裁決，認定5名保加利亞籍護士和1名巴勒斯坦籍醫(yī)生蓄意向400名兒童傳播艾滋病病毒，因此判處他們死刑。據(jù)利比亞檢察機關(guān)指控，這些護士和醫(yī)生1999年在利比亞班加西地區(qū)一所醫(yī)院內(nèi)工作期間，出于實驗的目的給幾百名兒童和婦女注射艾滋病病毒，致使數(shù)10名兒童死亡。4.試驗對照原則

實驗組與對照組常采用雙盲法。特點是使受試者和實驗者均不知曉使用的是何種藥物，可以排除來自實驗者和受試者的心理因素影響，避免實驗者判斷的主觀偏向，減少外界干擾，其試驗結(jié)果最后有第三方來評價，以證明實驗結(jié)果的客觀性，提高實驗的可信度和科學(xué)性分組隨機化四、試驗對象的選擇一般人體試驗對象的選擇胎兒或坯胎試驗對象的選擇未成年人或心智不全人試驗對象的選擇生活在特殊環(huán)境中的人試驗對象的選擇第三節(jié)克隆技術(shù)應(yīng)用中的道德要求克隆技術(shù)

克隆，是指無性繁殖系，即由單一細胞或同一祖先細胞分裂、繁殖而形成的細胞群體或有機群體，這些群體中每一個細胞的基因都是相同的?？寺〖夹g(shù)就是運用細胞核轉(zhuǎn)移技術(shù)，把一個細胞核移入另一個去核的細胞中，使之融合，并分裂繁殖出后代。

克隆技術(shù)的設(shè)想是由德國胚胎學(xué)家于1938年首次提出的。1952年，科學(xué)家首先用青蛙開展克隆實驗，之后不斷有人利用各種動物進行克隆技術(shù)研究。該項技術(shù)研究80年代處于低谷。后來有人用哺乳動物胚胎細胞進行克隆取得成功。1996年7月5日，英國科學(xué)家威爾莫特博士用成年羊體細胞克隆出一只活產(chǎn)羊，給克隆技術(shù)帶來重大突破。多利克隆魚我國成功繁殖克隆兔體形要比普通兔大許多?？寺∩窖颉瓣栮枴苯瞪谥袊鞅鞭r(nóng)林科技大學(xué)種羊場。中國第二頭克隆?！翱瓶啤蹦壳盃顩r一切正常。1938年漢斯·斯皮曼建議用成年的細胞核植入卵子的辦法進行哺乳動物克?。ㄌ岢鲈O(shè)想）1962年約翰·格登宣布他用一個成年細胞克隆出一只蝌蚪（爪蟾），從而引發(fā)了關(guān)于克隆的第一輪辯論1984年斯蒂恩·威拉德森用胚胎細胞克隆出一只羊。這是第一例得到證實的克隆哺乳動物1995年第一個用成年哺乳動物細胞克隆出的個體----克隆羊多利出世了2000年美國科學(xué)家用無性繁殖技術(shù)成功地克隆出一只猴子"泰特拉"，這意味著克隆人本身已沒有技術(shù)障礙2001年美、意科學(xué)家聯(lián)手展開克隆人的工作世界克隆史克隆技術(shù)是一把雙刃劍

克隆技術(shù)已經(jīng)展示出它的前景：培育優(yōu)良畜種和生產(chǎn)試驗動物生產(chǎn)轉(zhuǎn)基因動物生產(chǎn)人胚胎干細胞用于細胞和組織替代療法復(fù)制瀕危的動物物種，保存和傳播動物物種資源支持克隆人

1．“不讓我們克隆人，就是不讓我們修正我們的錯誤，人類歷史難道能夠這樣構(gòu)造嗎？”——《紐約時報書評》2．“當然應(yīng)該‘克隆’人，如果誰第一個掌握了這個技術(shù)，他就是我真正的、也是唯一的競爭對手?！薄葼枴どw茨3．“克隆人絕對是科學(xué)上了不起的進步，克隆技術(shù)必將創(chuàng)造２１世紀的輝煌?！薄槭±砉W(xué)院生命工程教授約翰·布洛克4．“人體商業(yè)化是人類經(jīng)濟活動中無與倫比的成就，毫無疑問，克隆技術(shù)的出現(xiàn)將為世人創(chuàng)造一個最為廣泛和深遠的市場?！薄督?jīng)濟學(xué)家》雜志。反對克隆人1．克隆技術(shù)現(xiàn)在還不成熟，克隆人可能有很多先天性生理缺陷。2．克隆人的身份難以認定，他們與被克隆者之間的關(guān)系無法納入現(xiàn)有的倫理體系。3．克隆技術(shù)有可能被濫用，成為恐怖分子的工具。4．從生物多樣性上來說，大量基因結(jié)構(gòu)完全相同的克隆人，可能誘發(fā)新型疾病的廣泛傳播，對人類的生存不利。

國際人類基因組織倫理學(xué)委員會《關(guān)于克隆的聲明》提出：“人的克隆可按照克隆的目標分為生殖性克隆、基礎(chǔ)性研究和治療性克隆”；“不應(yīng)該試驗通過體細胞核移植產(chǎn)生出一個現(xiàn)存人的遺傳‘拷貝’；對基礎(chǔ)性研究和治療性克隆“應(yīng)得到支持”。反對生殖性克隆的理由主要是：①侵犯了人類生命的獨特性。②增強了對生命安全的破壞性。如果把克隆技術(shù)應(yīng)用于人類的生殖，那將會有太多的人類胚胎在克隆過程成功前遭到毀滅。③有可能導(dǎo)致胚胎的商品化。第四節(jié)人類干細胞研究的倫理問題一、干細胞的概念干細胞（stemcell）:是一類具有自我更新和多向分化潛能的細胞。它具有自我復(fù)制更新、無限增殖擴容及多向分化的潛能，是國際生命科學(xué)領(lǐng)域眾所關(guān)注的熱點。干細胞是動物體內(nèi)一種獨特的不可缺少的細胞，具有自我繁殖、分化、再生組織的能力。干細胞有全能、多能和專能之分。全能干細胞在早期胚胎之中。成人干細胞和臍血干細胞分化能力有限，但胚胎干細胞具有發(fā)育為所有類型細胞的能力。來源于胎兒的原始生殖細胞具有類似胚胎干細胞的性質(zhì)。人類干細胞的來源：成人細胞或臍帶血(骨髓和血)/胎兒組織(專能/多能)。人工流產(chǎn)后的人類胎兒生殖組織(全能)。通過體外授精產(chǎn)生的人類胚胎，治療不育癥的夫婦不再需要(全能)。用捐贈者的配子通過體外授精創(chuàng)造的人類胚胎(全能)。通過體細胞核轉(zhuǎn)移技術(shù)(克隆技術(shù))產(chǎn)生的人類胚胎。以上都必須獲得當事人的知情同意。另外，最近研究的人獸雜交胚胎

全能干細胞

干細胞

多能干細胞

專能干細胞

胚胎干細胞

干細胞

組織干細胞按來源分按功能分全能干細胞(Totipotentstemcell

):它具有形成完整個體的分化潛能。如受精卵，胚胎干細胞。多能干細胞(pluripotentstemcell

):具有分化出多種組織細胞的潛能，但卻失去了發(fā)育成完整個體的能力，發(fā)育潛能受到一定的限制。如骨髓多能造血干細胞。專能干細胞(multipotentstemcell):這類干細胞只能向一種類型或密切相關(guān)的兩種類型的細胞分化，如上皮組織基底層干細胞、肌肉中的成肌細胞等。全能干細胞

成體干細胞

（Adult-derivedstemcells,ASC）

ASC:是在成體組織內(nèi)存在的，具有自我更新能力并能分化產(chǎn)生一種或一種以上子代組織細胞的未成熟細胞。成體干細胞種類造血干細胞間充質(zhì)干細胞精原干細胞神經(jīng)干細胞表皮干細胞腸干細胞肝干細胞胰腺干細胞胚胎干細胞

（embryonicstemcells,ESC）

ESC：是從早期胚胎內(nèi)細胞團(或生殖脊)分離，并經(jīng)體外抑制分化培養(yǎng)所獲得的干細胞。

特點：

這些細胞能在體外進行長期培養(yǎng)增殖；保持高度未分化狀態(tài)和正常二倍體核型；具有發(fā)育的全能性，能分化出成體的所有種類的細胞（組織和器官），包括生殖細胞。

二、人類干細胞研究的倫理爭議

1、反對治療性克隆的論證治療性克隆的效果不確定利用成人干細胞即可治療性克隆要毀掉人類胚胎，人類胚胎是人，就是殺人，或毀掉了一個潛在的人人類胚胎是人類生命的來源和象征，不能作為研究工具2、支持治療性克隆的論證治療性克隆將給患有不治之癥的千百萬病人帶來希望。治病必須采用核轉(zhuǎn)移技術(shù)（即治療性克?。?。克隆的胚胎不是一個潛在的人類生命。人類胚胎（體外受精成功后多余的胚胎）不具有人格生命。不用人類胚胎，重要研究的目的就不可能達到。2.1來源于干細胞的組織可能用于治療的疾病細胞類型 治療的疾病神經(jīng)細胞

中風、帕金森氏病、老年癡呆癥、脊髓損傷、多發(fā)性硬化病 心肌細胞

心臟病發(fā)作、充血性心臟病產(chǎn)生胰島素的細胞糖尿病軟骨細胞 骨性關(guān)節(jié)炎血細胞 癌癥、免疫缺乏癥、遺傳學(xué)血液病、白血病肝細胞 肝炎、肝硬化皮膚細胞 燒傷骨細胞 骨質(zhì)疏松癥骨骼肌細胞 肌肉萎縮癥2.2誰從干細胞研究中受益？下面的疾病一半以上沒有有效的治療辦法

疾病數(shù)字肌肉萎縮癥(單基因疾病)發(fā)病率0.3/1000亨廷頓舞蹈病(單基因疾病)發(fā)病率0.6/1000帕金森氏病1/500老年癡呆病65歲以上1/20糖尿病3/100心臟病55歲以上1/3肝病1/12癌癥74歲以上1/4骨質(zhì)疏松癥60歲以上1/32.3胚胎是“人”嗎？？胚胎是人(person)？胚胎是生命？具有特定人類基因組、具有意識能力或潛在的意識能力、處于社會關(guān)系中的實體(出生為準)。胚胎是人類生物學(xué)生命(humanbiologicallife)，尚未成為人、不具有人類人格。胚胎具有一定價值能夠有效治療疾病。但不具有與人一樣的價值，毀掉胚胎不是“殺人”。但是處置毀掉胚胎也要有一定的程序和要求(dueprocedure)。要遵循應(yīng)有的處理程序：人類胚胎用作