護理部三甲標準解讀課件

學(xué)標準以理思路知不足而謀方略第1頁/共109頁學(xué)標準以理思路第1頁/共109頁1三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）

本細則共設(shè)7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與干勁之用；各章節(jié)帶“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量和安全指標監(jiān)測與追蹤評價第2頁/共109頁三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）2三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648第3頁/共109頁三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）第一章至第六章各3三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）評審采用五檔表述方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不合適標準條款的性質(zhì)和結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無第4頁/共109頁三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）評審采用五檔表述4三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）評審結(jié)果

項目類別第一章至第六章基本標準其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%第5頁/共109頁三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）評審結(jié)果第一章至5目錄第一章堅持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價第6頁/共109頁目錄第一章堅持醫(yī)院公益性第6頁/共109頁6第一章堅持醫(yī)院公益性二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范1．2．1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1．2．1．1

堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

（A）【Ｃ】1．醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2．有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3．參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目。醫(yī)務(wù)部、護理部第7頁/共109頁第一章堅持醫(yī)院公益性二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范1．2．17第一章堅持醫(yī)院公益性二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范1．2．3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。1．2．3．1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。【Ｃ】1．根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范》（2004.1.16）、《臨床診療指南》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2006﹞139號；2006.4.7）、《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)﹝2009﹞99號；2009.10.13）和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標，結(jié)合本院實際，制定實施方案。3．醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。4．根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護理實踐指南》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2011﹞55號；2011.6.15）及相關(guān)規(guī)范、標準制定本院護理工作規(guī)范、標準。護理部第8頁/共109頁第一章堅持醫(yī)院公益性二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范1．2．38第一章堅持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)1．3．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。1．3．1．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。（★）【Ｃ】1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。2．有專門部門和人員負責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4．參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。護理部第9頁/共109頁第一章堅持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作9第一章堅持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)1．3．3根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》（主席令第17號；2004.12.1）和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》（國務(wù)院令第376號；2003.5.9）等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。1．3．3．1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)?！荆谩?．有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當引導(dǎo)至相對隔離的分診點進行初診?！荆隆糠稀埃谩?，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。第10頁/共109頁第一章堅持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作10第一章堅持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)1．3．4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1．3．4．1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程?！荆谩?．醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。第11頁/共109頁第一章堅持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作11第一章堅持醫(yī)院公益性四、應(yīng)急管理1．4．4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1．4．4．1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。【Ｃ】1．醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。2．各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。3．有開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案的應(yīng)急演練。第12頁/共109頁第一章堅持醫(yī)院公益性四、應(yīng)急管理1．4．4開展應(yīng)急培訓(xùn)和12第二章醫(yī)院服務(wù)三、急診綠色通道管理2．3．2加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者。2．3．2．1加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者。（★）【Ｃ】1．有專人負責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實首診負責(zé)制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通?！荆隆糠稀埃谩?，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。第13頁/共109頁第二章醫(yī)院服務(wù)三、急診綠色通道管理2．3．2加強急診檢13第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2．4．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者?！荆谩?．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2．有部門間協(xié)調(diào)機制，并有專人負責(zé)。3．能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。4．有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有對員工進行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓(xùn)。2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進服務(wù)流程有成效。第14頁/共109頁第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2．4．114第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2．4．2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。2．4．2．1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)?！荆谩?．有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2．危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進急診入院服務(wù)有成效。第15頁/共109頁第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2．4．215第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2．4．2．2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。【Ｃ】1．辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務(wù)。2．有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進入院服務(wù)有成效。第16頁/共109頁第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2．4．216第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2．4．3加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2．4．3．1加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！荆谩?．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準備，選擇適宜時機。2．經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3．有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。4．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。第17頁/共109頁第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2．4．317第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2．4．4加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。2．4．4．1加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度?！荆谩?．有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實。2．有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實?！荆隆糠稀埃谩?，并1．患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復(fù)措施。2．開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。第18頁/共109頁第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2．4．418第二章醫(yī)院服務(wù)六、患者的合法利益2．6．5保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2．6．5．1保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

(A)【Ｃ】1．有保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。4．醫(yī)務(wù)人員自覺保護患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況?！荆隆糠稀埃谩?，并1．能盡量滿足患者合理的特殊需求。2．有完善的保護患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機制。3．有主管職能部門監(jiān)督檢查?！荆痢糠稀埃隆?，并有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。醫(yī)務(wù)部、護理部第19頁/共109頁第二章醫(yī)院服務(wù)六、患者的合法利益2．6．5保護患者的隱19第二章醫(yī)院服務(wù)八、就診環(huán)境管理2．8．1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。2．8．1．1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．實行“首問負責(zé)制”。2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效。醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)控科醫(yī)務(wù)部、護理部第20頁/共109頁第二章醫(yī)院服務(wù)八、就診環(huán)境管理2．8．1為患者提供就診20第二章醫(yī)院服務(wù)八、就診環(huán)境管理2．8．4有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。2．8．4．1有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。（A)【Ｃ】1．有私密性良好的診療環(huán)境。2．在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施?！荆隆糠稀埃谩?，并1．多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。2．有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。3．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效。第21頁/共109頁第二章醫(yī)院服務(wù)八、就診環(huán)境管理2．8．4有保護患者的隱21第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份3．1．1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3．1．1．1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

(護理部A)【Ｃ】對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等?！荆痢糠稀埃隆?，并對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新生兒、ＩＣＵ、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。信息部第22頁/共109頁第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份3．1．122第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份3．1．2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3．1．2．1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）（護理部A)【Ｃ】1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。第23頁/共109頁第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份3．1．223第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份3．1．3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3．1．3．1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

(護理部A)【Ｃ】1．患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2．對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3．對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4．對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室有轉(zhuǎn)科交接登記。2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并重點部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。第24頁/共109頁第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份3．1．3243．1．4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。3．1．4．1使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。

(護理部A)【Ｃ】1．對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2．至少在重癥醫(yī)學(xué)病房(ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。2．使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。一、確立查對制度，識別患者身份第三章患者安全第25頁/共109頁3．1．4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ＩＣＵ25二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3．2．1在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。（護理部B-A)【Ｃ】1．有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2．醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)囑、處方合格率≥95%。第三章患者安全第26頁/共109頁二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3．2．26二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3．2．2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。3．2．2．1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

(護理部A)【Ｃ】1．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2．醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。3．下達口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補記?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。第三章患者安全第27頁/共109頁二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3．2．27二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3．2．3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程?！荆谩?．有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。2．接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩?，并1．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2．信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！荆痢糠稀埃隆?，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。第三章患者安全第28頁/共109頁二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3．2．28三、確立手術(shù)室安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤3．3．3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★）【Ｃ】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3．準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項目填寫完整?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。第29頁/共109頁三、確立手術(shù)室安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生29五、特殊藥物的管理，提高用藥安全3．5．1對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3．5．1．2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。（醫(yī)務(wù)部、護理部A)【Ｃ】1．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規(guī)定。2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。第三章患者安全第30頁/共109頁五、特殊藥物的管理，提高用藥安全3．5．1對高濃度電解質(zhì)、30五、特殊藥物的管理，提高用藥安全3．5．2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認?！荆谩?．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5．正確執(zhí)行核對程序≥90%。第三章患者安全第31頁/共109頁五、特殊藥物的管理，提高用藥安全3．5．2處方或用藥醫(yī)囑在31六、臨床“危急值”報告制度3．6．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！荆谩?．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。第三章患者安全第32頁/共109頁六、臨床“危急值”報告制度3．6．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“32六、臨床“危急值”報告制度3．6．2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3．6．2．1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）【Ｃ】2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。第三章患者安全第33頁/共109頁六、臨床“危急值”報告制度3．6．2嚴格執(zhí)行“危急值”報告33七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生3．7．1對患者進行跌倒、墜床等風(fēng)險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。3．7．1．1對患者進行風(fēng)險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。（護理部A)【Ｃ】1．有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2．對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3．主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。4．醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5．對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6．相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。2．高危患者入院時跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥90%?！荆痢糠稀埃隆?，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率100%。第三章患者安全第34頁/共109頁七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生3．7．1對患者34七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生3．7．2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程。3．7．2．1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程。(護理部A)【Ｃ】有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程?！荆隆糠稀埃谩?，并患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。第三章患者安全第35頁/共109頁七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生3．7．2有患者35八、防范與減少患者發(fā)生壓瘡3．8．1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。3．8．1．1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（護理部A)【Ｃ】1．有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。2．有壓瘡診療與護理規(guī)范。3．高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率≥90%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2．對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．持續(xù)改進有成效。2．高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率100%。3．8．2實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。3．8．2．1落實預(yù)防壓瘡的護理措施。(護理部A)【Ｃ】1．有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2．護理人員掌握操作規(guī)范?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并落實預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。第36頁/共109頁八、防范與減少患者發(fā)生壓瘡3．8．1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制36九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10件。5．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩保?．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報告≥15件。5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆保?．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報告≥20件。3．持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。第三章患者安全第37頁/共109頁九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．1有主動報告醫(yī)療安37九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．2有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。3．9．2．1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動?！荆谩?．建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。2．對不良事件呈報實行非懲罰制度。3．嚴格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2002﹞206號；2002.8.16；自2002.9.1起施行）的規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩保?．激勵措施有效執(zhí)行。2．使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》報告?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡(luò)對接。第三章患者安全第38頁/共109頁九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．2有激勵措施，鼓勵38九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．3將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。3．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理?！荆谩?．定期分析安全信息。2．對重大不安全事件進行根本原因分析?！荆隆糠稀埃谩保?．利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。2．對改進措施的執(zhí)行情況進行評估?！荆痢糠稀埃隆保?yīng)用安全信息分析和改進結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。第三章患者安全第39頁/共109頁九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．3將安全信息與醫(yī)院39十、患者參與醫(yī)療安全3．10．1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。3．10．1．1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。（醫(yī)務(wù)部、護理部A)【Ｃ】1．有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2．針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。3．宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如告知在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性?！荆隆糠稀埃谩保⒒颊呒敖H屬了解針對病情的可選擇診療方案?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。第三章患者安全第40頁/共109頁十、患者參與醫(yī)療安全3．10．1針對患者疾病診療，為患者及40十、患者參與醫(yī)療安全3．10．2主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。3．10．2．1主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。(醫(yī)務(wù)部、護理部A)【Ｃ】1．邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2．鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施?！荆痢糠稀埃隆保⒒颊咧鲃訁⑴c醫(yī)療安全活動，持續(xù)改進醫(yī)療安全管理。第三章患者安全第41頁/共109頁十、患者參與醫(yī)療安全3．10．2主動邀請患者參與醫(yī)療安全活41第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第42頁/共109頁第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第42頁/共109頁424．5．8對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2009﹞123號；2009.12.25）的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。4．5．8．2醫(yī)護人員配備符合要求，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。【Ｃ】1．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.3∶1。2．由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)療負責(zé)人。3．護士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.6∶1。4．由具備主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護理工作經(jīng)驗的護士擔(dān)任護理負責(zé)人。5．護士對新生兒的護理實行責(zé)任制?！荆隆糠稀癈”，并人員梯隊結(jié)構(gòu)合理?！荆痢糠稀癇”，并有人員應(yīng)急調(diào)配機制，滿足臨床應(yīng)急需求。五、住院診療管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第43頁/共109頁4．5．8對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當按照《新生兒病室建43八、急診管理與持續(xù)改進4．8．1合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2009﹞50號；2009.5.25）的基本要求。4．8．1．1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。【Ｃ】1．急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求。2．主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第44頁/共109頁八、急診管理與持續(xù)改進4．8．1合理配置急診資源，人力配備44第六章醫(yī)院管理第45頁/共109頁第六章醫(yī)院管理第45頁/共109頁45一、依法執(zhí)業(yè)6．1．5有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。6．1．5．1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對職工進行培訓(xùn)與教育，提高職工認真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺性?！荆谩?．制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。2．開展全員培訓(xùn)教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責(zé)的自覺性。3．各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求，知曉率≥80%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各部門和員工對相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率≥90%。2．職能部門及科室對規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范加強監(jiān)管，對存在問題及時反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

規(guī)章制度和崗位職責(zé)定期修訂，及時更新。第六章醫(yī)院管理第六章醫(yī)院管理第46頁/共109頁一、依法執(zhí)業(yè)6．1．5有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)46四、人力資源管理6．4．1建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。6．4．1．5有人員緊急替代機制，以保持病人獲得連貫診療。（醫(yī)務(wù)部、護理部A)【Ｃ】1．有院科兩級人員緊急替代程序與替代方案。2．有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。3．相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴苈毮懿块T按照制度和流程，落實監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并人員緊急替代機制落實到位，保障醫(yī)療工作的正常運行。第六章醫(yī)院管理第47頁/共109頁四、人力資源管理6．4．1建立健全以聘用制度和崗位管理制度47四、人力資源管理6．4．2有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。6．4．2．1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定與聘用?！荆谩?．職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。2．衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。3．衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括：業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德）進行重新審核評估。2．有高危操作項目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序。3．科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況監(jiān)管，進行授權(quán)后的追蹤與成效評價，作為個人考核、聘用依據(jù)。第六章醫(yī)院管理第48頁/共109頁四、人力資源管理6．4．2有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘48九、醫(yī)學(xué)裝備管理6．9．7加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。6．9．7．1加強醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理?！荆谩?．有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理制度與程序以及相關(guān)記錄（采購記錄、溯源管理、儲存管理、檔案管理、銷毀記錄等）。2．有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械的采購記錄管理。采購記錄內(nèi)容應(yīng)當包括企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、原產(chǎn)地、規(guī)格型號、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期、采購日期等，確保能夠追溯至每批產(chǎn)品的進貨來源。3．有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械的使用程序與記錄。4．有不良事件監(jiān)測與報告制度與程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門職責(zé)明確，對高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械采購與使用情況監(jiān)督檢查。2．有鼓勵相關(guān)不良事件監(jiān)測與報告措施和報告記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并有監(jiān)管情況與不良事件的分析報告，有改進措施并得到落實。第六章醫(yī)院管理第49頁/共109頁九、醫(yī)學(xué)裝備管理6．9．7加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材49九、醫(yī)學(xué)裝備管理6．9．8科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險管理監(jiān)測的結(jié)果。6．9．8．1成立科室醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與安全管理的團隊?！荆谩?．由科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，負責(zé)醫(yī)療裝備的質(zhì)量和安全管理。2．有保證服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件，包括崗位職責(zé)，繼續(xù)教育，醫(yī)學(xué)裝備的管理、使用、維修，安全防護管理相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)裝備意外應(yīng)急管理等相關(guān)制度。3．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有從事醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量和安全管理員工的質(zhì)量管理基本知識和基本技能培訓(xùn)與教育。2．有落實各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件的監(jiān)管與分析?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)實際情況變化及時修訂相應(yīng)的制度，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。第六章醫(yī)院管理第50頁/共109頁九、醫(yī)學(xué)裝備管理6．9．8科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控50九、醫(yī)學(xué)裝備管理6．9．8．2有明確的質(zhì)量與安全指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，有持續(xù)改進效果的記錄。【Ｃ】1．醫(yī)學(xué)裝備部門有明確的質(zhì)量與安全指標。2．科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果。（1）操作者自我檢查。（2）專（兼）職人員質(zhì)控活動。（3）有醫(yī)學(xué)裝備、器械臨床使用安全與風(fēng)險管理監(jiān)測的制度與記錄。（4）有臨床使用醫(yī)學(xué)裝備、器械所致意外事件的防范措施，發(fā)生后有報告、檢查、處理的流程和規(guī)定與記錄。3．相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全指標要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險管理監(jiān)測的結(jié)果。2．對存在問題與缺陷有改進措施及落實情況評價?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進有成效。第六章醫(yī)院管理第51頁/共109頁九、醫(yī)學(xué)裝備管理6．9．8．2【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，并【51第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質(zhì)量管理與改進四、護理安全管理五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測本章共5節(jié)，30條，53款，2項核心條款第52頁/共109頁第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系本章52一、確立護理管理組織體系評審標準評審要點5．1．1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。5．1．1．1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理?！荆谩?．有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2．按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確?！荆隆糠稀癈”，并落實崗位職責(zé)和管理目標，對各層次護理管理者有考核?！荆痢糠稀癇”，并護理管理體系有效運行。5．1．1．2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)?！荆谩?．有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2．相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。【Ｂ】符合“C”，并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)?！荆痢糠稀癇”，并有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。第53頁/共109頁一、確立護理管理組織體系評審標準評審要點5．1．1院領(lǐng)導(dǎo)履53一、確立護理管理組織體系5．1．2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》（國務(wù)院令第517號；2008.1.31；自2008.5.12起施行）的規(guī)定，實施護理管理工作。5．1．2．1執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系?！荆谩坑薪⒆o理垂直管理體系的工作方案，逐步實行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理?！荆隆糠稀癈”，并三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系完善，有效運行?！荆痢糠稀癇”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。5．1．2．2按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作?！荆谩?．按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理管理工作。2．依法執(zhí)行護理人員準入管理。【Ｂ】符合“C”，并主管部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查【Ａ】符合“B”，并對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。第54頁/共109頁一、確立護理管理組織體系5．1．2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病54一、確立護理管理組織體系5．1．3實施護理人員分級管理，病房實施責(zé)任制整體護理工作模式，落實責(zé)任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護理措施。5．1．3．1實施護理人員分級管理，落實崗位責(zé)任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范?！荆谩?．實施護理人員分層級管理，制定與落實護理崗位職責(zé)。2．護理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3．有統(tǒng)一管理的護理人員分級管理檔案?！荆隆糠稀癈”，并1．護理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見?！荆痢糠稀癇”，并分級管理落實有效，護理工作持續(xù)改進有成效。第55頁/共109頁一、確立護理管理組織體系5．1．3實施護理人員分級管理，病55一、確立護理管理組織體系5．1．4實行護理目標管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。5．1．4．1實行護理目標管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確?！荆谩?．有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)?！荆隆糠稀癈”，并1．科護士長負責(zé)落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。2．主管部門對科室護理管理目標、護理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施?！荆痢糠稀癇”，并對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。5．1．4．2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制?！荆谩?．有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。2．對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3．相關(guān)護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！荆隆糠稀癈”，并1．護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“B”，并按照《臨床護理實踐指南》，完善護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實好，持續(xù)改進有成效。第56頁/共109頁一、確立護理管理組織體系5．1．4實行護理目標管理責(zé)任制、56一、確立護理管理組織體系5．1．4．3護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。【Ｃ】1．各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。2．護理人員掌握本專業(yè)的專科護理常規(guī)并執(zhí)行。【Ｂ】符合“C”，并在實施專科護理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善?！荆痢糠稀癇”，并1．專科護理落實好。2．對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o理常規(guī)補充和完善。5．1．4．4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！荆谩?．有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2．修訂后的文件，有試行—修改—批準—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序，并有修訂標識?！荆隆糠稀癈”，并1．相關(guān)護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2．護理人員知曉修訂后的相關(guān)制度?！荆痢糠稀癇”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。第57頁/共109頁一、確立護理管理組織體系5．1．4．3【Ｃ】【Ｂ】符合“C”57一、確立護理管理組織體系5．1．4．5定期開展護理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄?！荆谩?．有護理管理制度培訓(xùn)計劃并落實。2．護理人員掌握相關(guān)護理管理制度?！綛】符合“C”，并主管部門對培訓(xùn)落實情況有檢查和督促。【Ａ】符合“B”，并對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第58頁/共109頁一、確立護理管理組織體系5．1．4．5【Ｃ】【B】符合“C58二、護理人力資源管理評審標準評審要點5．2．1有護理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。5．2．1．1有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標準，有考評和監(jiān)督?！荆谩?．有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標準。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標準的要求。2．主管部門定期對護理人員的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！荆痢糠稀埃隆?，并對護理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第59頁/共109頁二、護理人力資源管理評審標準評審要點5．2．1有護理人員管59二、護理人力資源管理5．2．1．2對各級護理人員資質(zhì)進行嚴格審核。【Ｃ】1．有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2．相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2．主管部門監(jiān)管并執(zhí)行?！荆痢糠稀埃隆?，并對護理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第60頁/共109頁二、護理人力資源管理5．2．1．2【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，60二、護理人力資源管理5．2．1．3有聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。【Ｃ】1．有聘用護理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2．有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3．聘用護理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求?！荆隆糠稀埃谩保?．有相關(guān)職能部門（人事部、護理部）及用人科室共同管理的用人機制。2．聘用護理人員符合相關(guān)聘用的要求?！荆痢糠稀埃隆保⑵赣米o理人員對薪酬制度滿意程度較高。5．2．1．4有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。【Ｃ】1．有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。2．護理人員每年離職率≤10%?！荆隆糠稀埃谩?，并落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇?！荆痢糠稀埃隆?，并1．護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2．護理人員每年離職率≤5%。第61頁/共109頁二、護理人力資源管理5．2．1．3【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，61二、護理人力資源管理5．2．1．5護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù)。【Ｃ】有護理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并保障上述制度和規(guī)定得到落實?！荆痢糠稀埃隆?，并對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第62頁/共109頁二、護理人力資源管理5．2．1．5【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”62二、護理人力資源管理5．2．2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。5．2．2．1有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則。【Ｃ】1．按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員。2．護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平。3．每位護士平均負責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則?！荆隆糠稀埃谩保⒚课蛔o理人員平均負責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。【Ａ】符合“Ｂ”，并能夠依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第63頁/共109頁二、護理人力資源管理5．2．2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能63二、護理人力資源管理5．2．2．2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案?！荆谩?．各級護理管理部門有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2．相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有護理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2．對儲備人員有培訓(xùn)、考核?！荆痢糠稀埃隆?，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第64頁/共109頁二、護理人力資源管理5．2．2．2【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，64二、護理人力資源管理5．2．3以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。5．2．3．1根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源?！荆谩?．護理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。（1）臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)≥95%。（2）病房護理人員總數(shù)與實際床位比0.4∶1。（3）重癥醫(yī)學(xué)科護士與實際床位之比不低于3:1。（4）手術(shù)室護士與手術(shù)間之比不低于3∶1。2．有護理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實例可查。3．護理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并1．病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。2．病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。3．基于護理工作量配置護理人員。【Ａ】符合“Ｂ”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。第65頁/共109頁二、護理人力資源管理5．2．3以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)65二、護理人力資源管理5．2．3．2對護理人力資源實行彈性調(diào)配。【Ｃ】1．有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。2．有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配?！荆痢糠稀埃隆?，并護理人員由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第66頁/共109頁二、護理人力資源管理5．2．3．2【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，66二、護理人力資源管理5．2．4建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。5．2．4．1建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【Ｃ】1．有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2．績效考核方案制定應(yīng)充分征求護理人員意見?！荆隆糠稀埃谩?，并1．績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率≥80%。2．績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆痢糠稀埃隆?，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第67頁/共109頁二、護理人力資源管理5．2．4建立基于護理工作量、質(zhì)量、患67二、護理人力資源管理5．2．5有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。5．2．5．1有護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評?！荆谩?．有護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度2．有護理人員在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責(zé)落實。3．有開展培訓(xùn)的專項經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施等資源保障?！荆隆糠稀埃谩?，并1．培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2．常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費列入年度預(yù)算?！荆痢糠稀埃隆?，并制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第68頁/共109頁二、護理人力資源管理5．2．5有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、68二、護理人力資源管理5．2．5．2落實?？谱o理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o理人才?！荆谩?．根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o理人員、2．有開展?？谱o理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3．按照《專科護理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃?！荆隆糠稀埃谩保?．根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。2．有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制?！荆痢糠稀埃隆保?．有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o理人員培訓(xùn)基地。2．根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓(xùn)工作，效果良好。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第69頁/共109頁二、護理人力資源管理5．2．5．2【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，69三、臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標準評審要點5．3．1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。5．3．1．1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制?！荆谩?．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2．護理人員掌握分級護理的內(nèi)容。3．有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。2．主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。【Ａ】符合“Ｂ”，并對分級護理落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。第70頁/共109頁三、臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標準評審要點5．3．1根據(jù)分70三、臨床護理質(zhì)量管理與改進5．3．2依據(jù)《護士條例》（國務(wù)院令第517號；2008.1.31；自2008.5.12起施行）、《護士守則》（中華護理學(xué)會2008.5.12制訂）、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2009﹞49號；2009.5.22；自2009.7.1施行）、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2010﹞9號；2010.1.22；）與《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2010﹞9號；2010.1.22；）及《河南省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)“十化”評價標準（試行）》（豫衛(wèi)醫(yī)﹝2011﹞118號；2011.6.10；）規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案。2．有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。3．有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護理人員知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和落實措施。2．定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議