八大類高風(fēng)險作業(yè)安全許可證

三河礦業(yè)動火作業(yè)審批單編號：H 20190 申請動火時間 年 月 日 時 分 部門負責(zé)人施工單位動火地點作業(yè)內(nèi)容動火人動火監(jiān)護人動火時間 年月 日 時 分至 年 月 日 時 分動火危害識別

車輛傷害□機械傷害□吊裝傷害□觸電□火災(zāi)□灼燙□物體打擊□坍塌□爆炸□中毒窒息□其他傷害：序號 主要安全措施動火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到動火條件。斷開與動火設(shè)備相連的一切管線，加好契合要求的盲板。動火點周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃3物，并且已采取覆蓋、鋪砂、水封等手段進行隔離。4 罐區(qū)內(nèi)動火點同一圍堰內(nèi)和防火間距以內(nèi)的油罐不得進行脫水作業(yè)。305火點10米范圍內(nèi)嚴(yán)禁同時進行可燃溶劑清洗和噴漆等作業(yè)。高處作業(yè)應(yīng)采取防火花飛濺措施。電焊回路線應(yīng)接在焊接件上，把線不得穿過下水井或與其他設(shè)備搭接。施工前是否準(zhǔn)備滅火器和滅火沙在受限空間內(nèi)進行動火作業(yè)、臨時用電作業(yè)時，不得同時進行刷漆、噴漆作9業(yè)或使用可燃溶劑清洗等其他可能散發(fā)易燃氣體、易燃液體的作業(yè)。其他補充措施：10

選項 確認(rèn)人□□□□□□□□□審批意見：主管領(lǐng)導(dǎo)作業(yè)現(xiàn)場結(jié)束時間： 年 月 日 時 分動火作業(yè)結(jié)束后，現(xiàn)場安全確認(rèn)情況：現(xiàn)場確認(rèn)人：三河礦業(yè)爆破作業(yè)審批單編號：BP 20190 作業(yè)單位部門負責(zé)人作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容現(xiàn)場爆破員現(xiàn)場警戒人領(lǐng)取炸藥數(shù)量公斤領(lǐng)取導(dǎo)爆管數(shù)量枚退庫炸藥數(shù)量火工品庫管員公斤退庫導(dǎo)爆管數(shù)量爆破工程師枚作業(yè)時間年月分至 年月日時分作業(yè)危害識別

中毒窒息□飛石傷害□物體打擊□坍塌□爆炸□沖擊波□其他傷害：序號 主要安全措施爆破工是否經(jīng)過專門訓(xùn)練，并且經(jīng)考核合格取得有關(guān)部門頒發(fā)的爆破證。領(lǐng)取、運送車輛是否經(jīng)具有專業(yè)資質(zhì)機構(gòu)檢測試驗合格，分裝、分運。炮孔未經(jīng)驗收或不能滿足爆破要求的不準(zhǔn)裝藥爆破，是否契合裝藥條件。裝藥時是否使用木質(zhì)炮棍。起爆前是否警戒，設(shè)置標(biāo)志、信號，將設(shè)備和人員轉(zhuǎn)移到安全地點避炮。爆破后須是否加強通風(fēng)待炮煙排除后，是否兩人進入工作面進行檢查。0.3米打平行眼重新裝藥起爆，排除盲炮。爆破工必需最后離開爆破地點。發(fā)爆器的鑰匙，是否由爆破工隨身攜帶爆破完成后是否即時解除警戒。其他安全措施：11

選項 確認(rèn)人□□□□□□□□□□審批意見：主管領(lǐng)導(dǎo)爆破作業(yè)現(xiàn)場結(jié)束時間： 年 月 日 時 分爆破作業(yè)結(jié)束后，現(xiàn)場安全確認(rèn)情況：現(xiàn)場確認(rèn)人：三河礦業(yè)吊裝作業(yè)審批單施工單位(部門）作業(yè)地點和內(nèi)容吊裝指揮現(xiàn)場指揮人部門負責(zé)人

操作證編號操作證編號吊裝機械名稱吊物質(zhì)量

編號：QZ 20190 吊裝作業(yè)時間吊裝危害識別序號

年 日 時 分至 年月 日 時 分車輛傷害□機械傷害□吊裝傷害□觸電□火災(zāi)□物體打擊□坍塌□其他傷害：主要安全措施 選項 確認(rèn)人有吊裝作業(yè)方案（措施，按規(guī)則開展了安全技術(shù)交底，作業(yè)人員應(yīng)穿戴1 □合格的勞保用品。吊裝操作人員經(jīng)過廠區(qū)內(nèi)部培訓(xùn)，指揮人員、司索人員持有有效的資質(zhì)證書；指揮人員應(yīng)佩戴鮮明的標(biāo)志，并且按規(guī)則的聯(lián)絡(luò)信號統(tǒng)一指揮作業(yè)人 員應(yīng)堅守崗位。作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)設(shè)定警戒線，禁止無關(guān)人員進入警戒區(qū)域。 □用定型吊裝機械（履帶吊車、汽車吊車、橋式吊車等）進行吊裝作業(yè)，遵4 □守該定型機械的操作規(guī)程。吊裝作業(yè)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“十不吊”規(guī)則。 □□吊裝機械（履帶吊車、汽車吊車、橋式吊車等）應(yīng)保證完好狀態(tài)。 □□吊裝作業(yè)現(xiàn)場遇到大雪、暴雨、大霧及6級以上大風(fēng)，停滯作業(yè)。 吊裝繩索纜風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍10 □應(yīng)與架空線路保持安全距離。其他安全措施：11審批意見：主管領(lǐng)導(dǎo)：吊裝作業(yè)現(xiàn)場結(jié)束時間： 年 月 日 時 吊裝作業(yè)結(jié)束后，現(xiàn)場安全確認(rèn)情況：現(xiàn)場確認(rèn)人：三河礦業(yè)高空作業(yè)審批單編號：GC 20190 工程名稱部門負責(zé)人施工單位（部門）作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容作業(yè)類別作業(yè)高度施工單位監(jiān)護人現(xiàn)場人員姓名施工區(qū)域監(jiān)護人派工單位監(jiān)護人作業(yè)時間年月 日時 分至 年月 日 時 分作業(yè)危害識別機械傷害□傷害：觸電□火災(zāi)□灼燙□物體打擊□坍塌□其他序號1主要安全措施作業(yè)人員身體條件契合要求。選項□確認(rèn)人2作業(yè)人員著裝契合要求?！?作業(yè)人員佩戴安全帶?！?作業(yè)人員攜帶工具袋，一切工具系有安全繩?！?有毒氣體環(huán)境或密閉空間高處作業(yè)人員佩戴過濾式呼吸器或空氣呼吸器。 □6現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護圍欄契合安全規(guī)程?！?垂直分層作業(yè)時中間有隔離措施?！?梯子和繩梯契合安全規(guī)程?！?在不承重物上作業(yè)時是否搭設(shè)并且站在固定承重板上?！?0高處作業(yè)應(yīng)有充足的照明，安裝臨時燈或防爆燈?！?130米以上進行高處作業(yè)應(yīng)配備有通訊聯(lián)絡(luò)工具。其他安全措施：□12審批意見：主管領(lǐng)導(dǎo)：高空作業(yè)現(xiàn)場結(jié)束時間： 年 月 日 時 高空作業(yè)結(jié)束后，現(xiàn)場安全確認(rèn)情況：現(xiàn)場確認(rèn)人：三河礦業(yè)設(shè)備檢修作業(yè)審批單編號：JX 20190 檢修設(shè)備名稱部門負責(zé)人檢修單位檢修地點檢修內(nèi)容檢修人員現(xiàn)場監(jiān)護人作業(yè)時間年月日時 分至 年月 日 時 分作業(yè)危害識別車輛傷害□吊裝傷害□觸電□火災(zāi)□灼燙□物體打擊□序號坍塌□ 爆炸□中毒窒息□其他傷害：主要安全措施選項確認(rèn)人1已關(guān)于作業(yè)人員進行必要的安全教育?！?已檢查使用的檢修工具、安全防護用具均契合要求?！?已切斷檢修設(shè)備上的電源，并且在電源開關(guān)上掛“禁止合閘有人工作”標(biāo)志牌，并且加鎖。□4一切與檢修設(shè)備有聯(lián)系的閥門、管線已加盲板隔離。□5清理檢修現(xiàn)場的雜物、物料、設(shè)備器具，保持安全通道暢通。5清理檢修現(xiàn)場的雜物、物料、設(shè)備器具，保持安全通道暢通。□6作業(yè)現(xiàn)場設(shè)專職監(jiān)護人，互保聯(lián)保措施已落實?！?臨時用電契合安全規(guī)則?！?已編制設(shè)備檢修安全技術(shù)措施，并且制定檢修事故應(yīng)急救援預(yù)案?！?作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明，設(shè)置夜間警示燈?！?0外來施工單位已辦理安全管理協(xié)議書及相關(guān)手續(xù)。□11審批意見：主管領(lǐng)導(dǎo)：設(shè)備檢修開工前，生產(chǎn)車間或運行崗位當(dāng)班班長補充意見及查驗簽字：年月 日 時 分工作結(jié)束，檢修單位給生產(chǎn)運行崗位安全技術(shù)交底：完工驗收： 年月 日 時 分 檢修負責(zé)人簽字： 生產(chǎn)車間負責(zé)人簽字：三河礦業(yè)進入受限空間作業(yè)審批單部門負責(zé)人作業(yè)單位

設(shè)備名稱許可證申請人監(jiān)護人

編號：SX 20190 作業(yè)時間作業(yè)危害識別序號

年月 日 時 分至 年月 日 時 分機械傷害□觸電□火災(zāi)□灼燙□物體打擊□坍塌□爆炸□中毒窒息□其他傷害：主要安全措施 選項 確認(rèn)人一切與受限空間有聯(lián)系的閥門管線加契合規(guī)則要求的盲板隔離列出盲 板清單，并且落實拆裝盲板責(zé)任人。設(shè)備打開通風(fēng)孔進行自然通風(fēng)溫度適宜人員作業(yè)必要時采取強制通風(fēng) 或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時，嚴(yán)禁用通氧氣的方法補氧。設(shè)專人監(jiān)護。類與該設(shè)備有關(guān)的試車試壓或試驗工作在同一受限空間內(nèi)不應(yīng)進行交 □叉作業(yè)，如必要時，必需采取避免相互影響、傷害安全措施。作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等?！鯔z查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物。 □使用的一切電氣設(shè)備必需安裝漏電保護器，漏電起跳電流不大于30毫安，并且做到“一機一閘一保護。 □金屬容器和潮濕、工作場地狹窄的受限空間作業(yè)照明電壓不大于12V；嚴(yán)禁將接線箱（板）帶入容器內(nèi)使用，在潮濕容器中，作業(yè)人員應(yīng)站在絕緣□板上，同時保證金屬容器接地可靠。作業(yè)監(jiān)護措施：是否配備消防器材救生繩、氣防設(shè)備、安全三角架。 □發(fā)生有人中毒、窒息的緊急情況，搶救人員必需佩戴隔離式防護面具進行設(shè)備搶救，并且至少有一人在外部做好聯(lián)絡(luò)、監(jiān)護工作。 □審批意見：主管領(lǐng)導(dǎo)：受限空間作業(yè)現(xiàn)場結(jié)束時間： 年 月 日 時 受限空間作業(yè)結(jié)束后，現(xiàn)場安全確認(rèn)情況：現(xiàn)場確認(rèn)人：三河礦業(yè)臨時用電作業(yè)審批單編號：Y 20190 工程名稱施工地點電源接人點臨時用電人

施工單位工作電壓電工證號從 年月日 時 分至 年月 日 時 分作業(yè)危害識別觸電□火災(zāi)□灼燙□物體打擊□坍塌□中毒窒息□其他傷害：序號 主要安全措施1 安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證在防爆場所所使用的臨時電源.電氣元件和線路達到相應(yīng)的防爆等級要2求臨時用的單相和混用線路采用五線制臨時用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于2.5m5m暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和安全標(biāo)志,電纜埋深大于60.7m現(xiàn)場臨時用電配電盤、箱應(yīng)有防防雨措施用電設(shè)備、線路容量、負荷契合要求其他安全措施：

確認(rèn)人簽名□□□□□□□□□審批意見：主管領(lǐng)導(dǎo)：臨時用電作業(yè)現(xiàn)場結(jié)束時間： 年 月 日 時 臨時用電作業(yè)結(jié)束后，現(xiàn)場安全確認(rèn)情況：現(xiàn)場確認(rèn)人：三河礦業(yè)接觸危學(xué)品作業(yè)審批單申請作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容危險化學(xué)品名稱危險化學(xué)品特性

部門負責(zé)人作業(yè)負責(zé)人現(xiàn)場監(jiān)護人設(shè)備、設(shè)施名稱危險化學(xué)品確認(rèn)人

編號：WH 20190 作業(yè)時間作業(yè)危害識別序號

年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止。車輛傷害□機械傷害□吊裝傷害□觸電□火災(zāi)□灼燙□物體打擊□坍塌□爆炸□中毒窒息□其他傷害：主要的安全措施 確認(rèn)及簽字已關(guān)于作業(yè)人員進行必要的安全教育。 □作業(yè)人員佩戴勞動防護用品和個體安全防護用具均契合要求。 □涉及有毒、輻射的危險化學(xué)品作業(yè)，已備好防毒面具和防輻射護品。 □作業(yè)前，已了解并且確認(rèn)危險化學(xué)品危害特性、注意事項及救護知識。 □作業(yè)前，已編制事故應(yīng)急預(yù)案并且配備相應(yīng)的救護設(shè)備、設(shè)施。 □運輸、盛裝、存儲危險化學(xué)品的容器，已設(shè)置鮮明標(biāo)志并且配備救護器材。 運輸危險化學(xué)品已取得資質(zhì)，運輸和押運人員已經(jīng)專門培訓(xùn)并且取得上崗資格證；運7 □輸機動車輛其排氣管應(yīng)裝阻火器，并且懸掛“危險品”標(biāo)志。存儲危險化學(xué)品已經(jīng)過公安部門批準(zhǔn)，不同種類危險化學(xué)品已分開存放。 □經(jīng)營危險化學(xué)品已經(jīng)審查合格、登記注冊并且取得危險化學(xué)品經(jīng)營許可證。 □已做好危險化學(xué)品泄露時進行覆蓋、收容、稀釋、處理等措施。 □在盛裝過危險化學(xué)品的設(shè)備、容器上作業(yè)，已分析殘余物含量。 □進行危險化學(xué)品檢修作業(yè)，已具有國家規(guī)則的相應(yīng)資質(zhì)。 □在危險化學(xué)品裝置上的檢修施工作業(yè)，已制定檢修施工方案及安全技術(shù)措施，并且由主管領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)。同時進行的其他危險作業(yè)，均已辦理相應(yīng)的《危險作業(yè)審批單》。 □作業(yè)完畢，現(xiàn)場應(yīng)清理干凈，不得有殘留，避免污染。 □現(xiàn)場是否配備的消防器材、救生器材、氣防裝備。 □其他安全措施：審批意見：主管領(lǐng)導(dǎo)?；鳂I(yè)現(xiàn)場結(jié)束時間： 年 月 日 時 分?；鳂I(yè)結(jié)束后，現(xiàn)場安全確認(rèn)情況：現(xiàn)場確認(rèn)人：浙江新龍項目部爆破作業(yè)審批單作業(yè)單位作業(yè)地點

編號：BP 20190 作業(yè)內(nèi)容領(lǐng)取炸藥數(shù)量 公斤領(lǐng)取導(dǎo)爆管數(shù)量 枚退庫炸藥數(shù)量 公斤退庫導(dǎo)爆管數(shù)量 枚火工品庫管員作業(yè)時間作業(yè)危害識別

爆破安全員年月日時 分至 年月 日時 分中毒窒息□飛石傷害□物體打擊□坍塌□爆炸□沖擊波□其他傷害：序號 主要安全措施爆破工是否經(jīng)過專門訓(xùn)練，并且經(jīng)考核合格取得有關(guān)部門頒發(fā)的爆破證。領(lǐng)取、運送車輛是否經(jīng)具有專業(yè)資質(zhì)機構(gòu)檢測試驗合格，分裝、