住院診療管理方案

住院診療管理方案住院診療管理方案住院診療管理方案資料僅供參考文件編號：2022年4月住院診療管理方案版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：住院患者診療管理方案為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部聯(lián)合制定住院患者管理制度。一、具有中級職稱及以上資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員為就診患者提供規(guī)范同質(zhì)化服務(wù)1、所有住院患者，入院后均由有中級職稱及以上資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員為患者的病情進行評估，醫(yī)師在入院記錄中記錄，護士在患者入院評估表中記錄。

2、病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等途徑，根據(jù)疾病的診療規(guī)范，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況、支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。

3、患者評估的重點范圍包括但不限于：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重患者、高齡患者的病情評估

（具體分類詳見住院患者評估表）4、醫(yī)護人員對患者的評估具有相互印證性，為患者的診療方案提供依據(jù)，醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。二、科室嚴格按照臨床診療指南、規(guī)范及藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為1、各臨床科室應(yīng)參照各級衛(wèi)生行政部門、專業(yè)學術(shù)團體制定的的《診療指南》與《操作規(guī)范》，結(jié)合我院現(xiàn)有資源，制定本專業(yè)主要病種的《診療指南》及各項診療操作的《操作規(guī)范》；

2、各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)學的發(fā)展需要，每年定期對臨床指南及規(guī)范進行更新與改進，禁止使用已明顯落后或不再適用的指南及規(guī)范，具體工作由科室主任負責，在本科室內(nèi)落實完成。新的《診療指南》與《操作規(guī)范》應(yīng)先培訓、后執(zhí)行。

3、嚴格規(guī)范臨床指南/規(guī)范的臨床準入制度，凡引進本院尚未使用的新臨床指南/規(guī)范，首先需由本專業(yè)科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及實用性評定基礎(chǔ)上，本著實事求是的科學態(tài)度進行臨床實踐，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“臨床指南/規(guī)范更新申請表”交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科抽調(diào)醫(yī)療質(zhì)量與管理委員會至少3名相關(guān)專家進行評估。

4、醫(yī)務(wù)科負責收集、整理各臨床科室制定的《診療指南》與《操作規(guī)范》，定制成冊，并負責對各科室的培訓及執(zhí)行情況進行監(jiān)督管理。每年更新需要≥5%，至少每兩年組織對各科室的《診療指南》與《操作規(guī)范》進行重新修訂。

5、各科室在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)原指南/規(guī)范存在缺陷，應(yīng)及時進行修改，并提供充分的修改理由，如衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳或權(quán)威醫(yī)療機構(gòu)的修改依據(jù)。

6、按照重慶市衛(wèi)計委要求及醫(yī)院要求，科室按照文件要求執(zhí)行臨床路徑，達到相應(yīng)文件要求。7、按照臨床診療指南、規(guī)范及藥物臨床應(yīng)用指南要求，明確排除禁忌，選擇適宜的臨床檢查，對于有創(chuàng)檢查，需要完善知情同意告知，并向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可；8、依據(jù)相應(yīng)檢查及診斷結(jié)果，對診療計劃進行變更和調(diào)整；對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。四、規(guī)范使用與管理抗菌藥物、腸道外營養(yǎng)療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范與腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用1、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。根據(jù)抗菌藥物分級，按使用權(quán)限將臨床醫(yī)師分級如下：一級權(quán)限醫(yī)師、二級權(quán)限醫(yī)師和三級權(quán)限醫(yī)師；2、藥劑科每月對全院25%具備抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)生所開具的處方進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方。點評結(jié)果在內(nèi)網(wǎng)上進行公示。醫(yī)院每月根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，予以表彰和獎勵；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院進行通報；點評結(jié)果納入科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)，按月兌現(xiàn)。3、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消其抗菌藥物處方權(quán)：1）抗菌藥物培訓考核不合格；2）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；3）未按規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；4）開具抗菌藥物處方牟取私利的。4、嚴格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用存在未嚴格按照適應(yīng)證給藥，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。5、注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：①停藥反應(yīng)：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救。②反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。6、藥事管理與藥物治療學委員會同醫(yī)務(wù)科每年對臨床科室的糖皮質(zhì)激素類藥物使用情況進行1-2次專項點評，并對不合理用藥情況進行干預(yù)，進行持續(xù)質(zhì)量改進；醫(yī)院將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核；7、醫(yī)護人員應(yīng)掌握抗腫瘤藥物的相關(guān)不良反應(yīng)及藥液滲漏發(fā)生時的應(yīng)急預(yù)案和處置辦法。一旦出現(xiàn)給藥部位藥液滲出，需及時采取相應(yīng)的對癥處理，以減輕對患者造成的局部損害。有較大刺激性的藥物應(yīng)采取深靜脈給藥方式；8、醫(yī)院藥事管理和藥物治療學委員會全面負責抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理，建立健全管理制度，促進、指導(dǎo)、監(jiān)督抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用。定期組織開展安全與合理用藥知識培訓；定期或不定期進行監(jiān)督檢查，對不安全使用、不合理用藥情況提出糾正與改進意見；五、加強住院診療活動質(zhì)量管理1、科室診療小組組長須由副主任醫(yī)師及以上人員擔任。對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。組長的產(chǎn)生應(yīng)由科室推薦上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科報院長辦公室批準，并將診療小組組成人員名單在醫(yī)院內(nèi)公示，人事科備案。若診療小組組長人員變動，應(yīng)按診療小組組長任免程序辦理。2、組內(nèi)根據(jù)患者的病情評估，制訂出適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等；實行組內(nèi)聯(lián)合查房制度，針對患者的病情需要，及時調(diào)整診療方案。3、診療小組必須對該小組分管患者的所有診療工作負責，應(yīng)嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制和診療小組負責制?？浦魅魏涂剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組每月對各個診療小組的工作進行考核，結(jié)果與該組的績效考核掛鉤，并做好相關(guān)記錄。4、醫(yī)院職能部門對住院診療進行質(zhì)量監(jiān)督管理，通過病歷質(zhì)控要求上級醫(yī)師對診療方案核準率達100%。六、建立科室質(zhì)量與安全管理體系1、科主任為第一責任人，全面負責科室醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理，執(zhí)行醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。科主任根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理年度計劃制定科室醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理控制指標及持續(xù)改進計劃，制定每月管理重點內(nèi)容，組織落實與考評，主持全科醫(yī)療保健質(zhì)量月、季、年度分析會議2、科室要做好日常醫(yī)療保健質(zhì)量、安全管理工作，根據(jù)科室特點進行醫(yī)療保健質(zhì)量、安全管理檢查、評價，每月自查一次，平時隨機抽查。月底召開科室醫(yī)療保障質(zhì)量與安全管理會議，對本月情況進行分析總結(jié)，制定整改措施，進行效果評價，記錄在持續(xù)改進本上，由科主任審閱后簽字負責。職能部門在醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理查房中提出的意見科室要組織反饋和整改落實，有持續(xù)改進記錄。七、院內(nèi)會診及醫(yī)師外出會診管理1、多學科會診由醫(yī)務(wù)科牽頭，各學科主任協(xié)調(diào)，各主要學科的專家參與，對診療過程中遇到的疑難和復(fù)雜病例進行討論，共同商討患者的診斷，為其制定最佳的綜合治療方案。對不能確診的疑難重癥患者或經(jīng)復(fù)診仍不能確診者，首診科室對患者診治全面負責，嚴禁推諉，貽誤病情。2、對需要多學科會診的患者，經(jīng)患者或家屬同意后由首診醫(yī)師或接診醫(yī)師填寫《重慶市婦幼保健院多學科綜合診療會診申請表》并交到醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科根據(jù)《重慶市婦幼保健院多學科綜合診療會診申請表》的內(nèi)容通知相關(guān)科室參加多學科會診。

3、醫(yī)務(wù)科須定期分析評價多學科會診工作，及時發(fā)現(xiàn)和解決工作中存在的不足，持續(xù)改進多學科會診質(zhì)量，并反饋給相關(guān)臨床、醫(yī)技科室。4、對于院外會診的、醫(yī)務(wù)科在接到會診邀請電話及會診邀請函，了解需會診患者情況、邀請醫(yī)院、會診目的及時間后，及時與相應(yīng)科室負責人聯(lián)系，在不影響本科室正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，科室應(yīng)及時安排副高職稱以上（特殊情況下可派高年資主治醫(yī)師）的醫(yī)師外出會診。夜間、法定節(jié)假日受邀的急會診，由醫(yī)院行政總值班行使外出會診聯(lián)系職責，聯(lián)系相應(yīng)科室二線醫(yī)生，用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當及時補辦書面手續(xù)，并加蓋醫(yī)院公章后交我院醫(yī)務(wù)科。5、醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請會診醫(yī)院的報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。原則上邀請會診醫(yī)院支付會診費用應(yīng)當統(tǒng)一支付給會診醫(yī)院；如條件不允許，邀請會診醫(yī)院可現(xiàn)場交付會診醫(yī)師本人，由會診醫(yī)師上繳醫(yī)院財務(wù)科。醫(yī)院按照收取會診費的80%支付給會診醫(yī)師。醫(yī)師會診完畢后，應(yīng)要求邀請會診醫(yī)院填寫《重慶市婦幼保健院院外會診追蹤評價表》，加蓋公章后交回本院醫(yī)務(wù)科。6、醫(yī)務(wù)科建立醫(yī)師外出會診管理檔案，加強對醫(yī)師外出會診的管理，涉及違規(guī)、違紀的行為應(yīng)及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。八、嚴格出院隨訪的管理1、護士嚴格執(zhí)行出院醫(yī)囑，按照出院病人工作流程協(xié)助病人辦理出院；認真做好出院病人的健康教育工作；對即將出院的病人、將出院的注意事項如：信息、活動、飲食、用藥、復(fù)查等告訴病人；針對不同疾病制定相應(yīng)的健康知識手冊，交給病人及家屬，以便出院后進一步閱讀和掌握；科室建立出院登記本，記錄患者姓名、地址、聯(lián)系電話，以便進行隨訪和指導(dǎo)，同時將科里的電話及負責護士姓名留給患者，有事隨時可以聯(lián)系；2、病員出院一周內(nèi)，由主管醫(yī)師主動對病員進行跟蹤、隨訪確?；颊邔︶t(yī)院的服務(wù)質(zhì)量滿意，科主任為科室隨訪的總負責人，對隨訪工作負有監(jiān)督管理責任。九、加強院科兩級住院病歷質(zhì)量控制體系1、成立病歷質(zhì)量管理委員會：醫(yī)院院長擔任主任，成員由主管副院長、醫(yī)務(wù)科科長、護理部主任、臨床科室主任組成，負責全院病歷質(zhì)量統(tǒng)籌管理工作。有院級病歷質(zhì)控小組：主管副院長擔任組長，成員由相關(guān)職能科室人員及院級病歷質(zhì)控醫(yī)師組成，負責全院病歷質(zhì)量檢查與持續(xù)改進工作。

成立科室病歷質(zhì)控小組：科主任擔任組長，成員由科室病歷質(zhì)控醫(yī)師、病區(qū)護士長、質(zhì)控護士組成，負責本科室病歷質(zhì)控工作。2、建立住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)，職能部門履行監(jiān)管職責，每季度有相應(yīng)的評價、分析及反饋記錄十、對全院住院患者平均住院日及超過30天的患者進行管理評價1、入院前能做的或能夠預(yù)約的檢查、檢驗項目全部在門診完成，提高門診診斷的確診符合率，規(guī)范診療行為，開展單病種質(zhì)量管理和臨床路徑工作。2、提高科間會診質(zhì)量及效率，嚴禁出現(xiàn)推諉、推責和以大量輔助檢查代替會診意見的現(xiàn)象，提高床位有效使用率。3、開展日間手術(shù)及擇期手術(shù)預(yù)約管理等，可以通過醫(yī)療流程優(yōu)化、