癌性疼痛的三階梯止痛原則培訓課件

癌痛

——20世紀末全世界的焦點問題

2000年讓全世界的癌癥患者不痛

——WHO198210/14/20221癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨手術治療后：手術切口疤痕，神經(jīng)損傷患肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等腫瘤直接壓迫、刺激N；骨轉移；腫瘤對痛覺敏感組織（血管、淋巴管等）刺激；腫瘤分泌因子致痛、伴隨炎癥因素致痛與癌癥治療有關8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥相關6%與癌癥無關7.2%衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會－心理因素10/14/20222癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛的現(xiàn)狀分析（1）

WHO統(tǒng)計------〔發(fā)生率〕a新診斷的腫瘤病人－－－－25%出現(xiàn)疼痛b接受治療的腫瘤病人－－－50%出現(xiàn)疼痛c晚期腫瘤病人－－－－－－70%出現(xiàn)疼痛〔程度〕

40%輕度疼痛

30%中度疼痛30%重度疼痛10/14/20223癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛的現(xiàn)狀分析（2）

〔危害〕本人、家庭、社會------影響十分嚴重！軀體、心理、精神------全方位影響！茶飯不吃、痛不欲生失眠、恐懼、自殺〔分析〕專家認為90%的癌痛是可以有效控制的！〔遺憾〕統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)52%重度疼痛的患者未接受阿片藥！10/14/20224癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛治療存在的問題（1）〔醫(yī)務人員有關〕

認識不足：認為癌痛是“天經(jīng)地義”的癌痛是“必須忍受”的

知識不夠：不掌握癌痛處理原則對藥物的副作用認識不清擔心醫(yī)源性成癮

應用不當：部分藥品的不合理運用10/14/20225癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛治療存在的問題（2）

〔患者有關〕認為疼痛不可避免，不如實報告疼痛。怕分散醫(yī)生治療癌癥的注意力。

怕成癮、怕耐受性、怕副作用。

怕日后用藥無效。10/14/20226癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛治療存在的問題（3）〔管理部門〕重視不夠麻醉藥品的管理太麻煩擔心麻醉藥品導致成癮，行政手續(xù)煩瑣10/14/20227癌性疼痛的三階梯止痛原則疼痛的定義：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質的或潛在的組織損傷。疼痛是一種主觀的感受。Painisanunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage

疼痛的定義10/14/20228癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛病理生理學分類

傷害感受性軀體和內(nèi)臟結構遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結締組織軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。10/14/20229癌性疼痛的三階梯止痛原則癌癥疼痛的評價要點（1）疼痛的詳細病史（1）疼痛的部位和數(shù)目（2）每一疼痛的評價程序部位和是否放射開始的時間和變化疼痛的性質和是否持續(xù)疼痛加重的因素相關的神經(jīng)和血管異常對病人生活的影響現(xiàn)在/既往的治療和療效10/14/202210癌性疼痛的三階梯止痛原則癌癥疼痛的評價要點（2）

既往的鎮(zhèn)痛治療用藥的原因、持續(xù)時間、療效、停藥原因目前的疼痛治療計劃包括藥物和非藥物手段，如果正在用藥，要明確：用什么藥、藥量、周期、當前的處方醫(yī)師目前的療效疼痛緩解程度、患者對藥物治療計劃的依從性、藥物副作用其他相關的癥狀（厭食、乏力、嗜睡、精神異常、惡心嘔吐、進食障礙、呼吸困難、便秘、泌尿和性功能障礙、抑郁、口干等）10/14/202211癌性疼痛的三階梯止痛原則癌癥疼痛的評價要點（3）個人史

年齡、教育、文化、職業(yè)、婚姻、居住、信仰、倫理目前主要臟器的功能家族史全面體檢鑒別診斷推薦的治療10/14/202212癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛評估四項基本原則〔相信病人主訴〕疼痛是一種主觀感受，宜尊重病人的表述〔判斷疼痛原因〕結合病史、疼痛特點、查體、影像學------〔評估量化疼痛程度〕目的是將主觀感受客觀化（數(shù)字化評估NRS）012345678910

無痛劇痛

輕痛------NRS=1~3中痛------NRS=4~6重痛------NRS=7~10

每日病房早交班時由值班護士/醫(yī)生通報疼痛病情〔動態(tài)評估疼痛〕有益于及時調整藥物使用與劑量。10/14/202213癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛治療的基本原則

—WHO癌癥三階梯止痛原則10/14/202214癌性疼痛的三階梯止痛原則規(guī)范化疼痛處理的目標消除疼痛控制軀體癥狀(藥物不良反應)將心理負擔降至最低最大限度地提高生活質量讓癌痛患者生命與生活質量并存！10/14/202215癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛三級止痛階梯治療是在對癌痛的性質和原因作出正確的評估根據(jù)病人疼痛的程度和原因適當?shù)倪x擇相應的鎮(zhèn)痛藥物對于輕度疼痛的患者主要選用解熱鎮(zhèn)痛類的止痛藥若為中度疼痛應選用弱阿片類藥物若為重度疼痛則選用強阿片類藥物10/14/202216癌性疼痛的三階梯止痛原則WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療2.弱阿片類+非阿片類+輔助藥3.強阿片類+非阿片類+輔助藥1.非阿片類+輔助藥

嗎啡(緩釋)

水合嗎啡(緩釋)

羥考酮(緩釋)

芬太尼(經(jīng)皮)疼痛持續(xù)或加重可待因,雙氫可待因,曲馬多路蓋克（醋氨酚與雙氫可待因）疼痛持續(xù)或加重乙酰水楊酸,安乃近撲熱息痛、消炎痛(Who:CancerPainRelief,Genf1986)10/14/202217癌性疼痛的三階梯止痛原則世界衛(wèi)生組織的三階梯治療原則階梯給藥無創(chuàng)給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié)10/14/202218癌性疼痛的三階梯止痛原則按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應從低級向高級順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因第一、二階梯用藥有‘天花板效應’以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應”

10/14/202219癌性疼痛的三階梯止痛原則無創(chuàng)給藥(口服給藥)是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑,盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑,以便于病人長期服用"簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.10/14/202220癌性疼痛的三階梯止痛原則按時給藥

強調有規(guī)律的按時,而不是按需給藥,保證疼痛連續(xù)緩解過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時間時間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案10/14/202221癌性疼痛的三階梯止痛原則個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量10/14/202222癌性疼痛的三階梯止痛原則注意具體細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質量10/14/202223癌性疼痛的三階梯止痛原則三階梯止痛方案的療效90%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除10/14/202224癌性疼痛的三階梯止痛原則科學評估疼痛

規(guī)范化治療的關鍵10/14/202225癌性疼痛的三階梯止痛原則疼痛評估的原則相信患者的主訴詢集全面、詳細的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及分析有關心理社會因素仔細的體格檢查評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度10/14/202226癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛評估內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質疼痛程度疼痛發(fā)作的相關因素疼痛對生活質量的影響疼痛治療史癌癥三階梯止痛指導原則2002

10/14/202227癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛評估方法疼痛強度評估數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS）目測模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）癌癥三階梯止痛指導原則2002

10/14/202228癌性疼痛的三階梯止痛原則評估疼痛程度的分級法(1)簡易疼痛強度分級法(VRS)0級：

無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位癌癥三階梯止痛指導原則2002

10/14/202229癌性疼痛的三階梯止痛原則評估疼痛程度的分級法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線

無痛最痛常見的兩種方式將橫線定為10cm長，自無痛端至患者劃線的交叉點間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)將橫線與數(shù)字分級法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點相對應的數(shù)字代表疼痛程度癌癥三階梯止痛指導原則2002

10/14/202230癌性疼痛的三階梯止痛原則評估疼痛程度的分級法(3)數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910癌癥三階梯止痛指導原則2002

10/14/202231癌性疼痛的三階梯止痛原則7歲以下兒童或認知障礙成年人的疼痛評估0246810Wong-Baker面部表情量表癌癥疼痛的評估及護理對策，中華護理雜志2000無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛10/14/202232癌性疼痛的三階梯止痛原則快速判斷疼痛強度如果疼痛使患者睡眠受到影響即為中度疼痛如果疼痛使患者無法睡眠則為重度疼痛

10/14/202233癌性疼痛的三階梯止痛原則藥物治療是癌痛治療的主要方法10/14/202234癌性疼痛的三階梯止痛原則止痛藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機制：減少感覺傷害性刺激，達到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯

疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥物作用機制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結合，抑制P物質釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達到止痛效果環(huán)氧化酶（－）癌癥三階梯止痛指導原則2002

NSAIDs（－）10/14/202235癌性疼痛的三階梯止痛原則非阿片類藥物非阿片類藥物：NSAIDs癌痛治療基礎用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應）如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物癌癥三階梯止痛指導原則2002

10/14/202236癌性疼痛的三階梯止痛原則非甾體抗炎藥不良反應血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2的生成，減低血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對腎臟的影響前列腺素可調節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個別敏感個體可致急性腎衰肝功能的影響長期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血癌癥三階梯止痛指導原則2002

10/14/202237癌性疼痛的三階梯止痛原則阿片類藥物長期以來存在爭議今天:有效性勿庸置疑10/14/202238癌性疼痛的三階梯止痛原則阿片類藥物分類臨床分類：弱阿片藥物（曲馬多、可待因）強阿片藥物（嗎啡、羥考酮、芬太尼）按對受體的作用分類：激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡酮10/14/202239癌性疼痛的三階梯止痛原則阿片類藥物癌痛治療基礎用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應）劑量滴定個體差異明顯首選口服（無創(chuàng)）途徑給藥10/14/202240癌性疼痛的三階梯止痛原則阿片類藥物的特殊優(yōu)勢止痛作用強無器官毒性無封頂效應10/14/202241癌性疼痛的三階梯止痛原則阿片類鎮(zhèn)痛藥物對不同類型

疼痛的療效鎮(zhèn)痛作用強：軀體痛和內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛作用中：骨疼痛鎮(zhèn)痛作用相對差：神經(jīng)病理性疼痛10/14/202242癌性疼痛的三階梯止痛原則國外報道：3600mg/天國內(nèi)報道：上海1140mg/天浙江省腫瘤醫(yī)院540mg/天寧波二院720mg/天溫附一院720mg/天國家的藥典和有關文件都已放開了對嗎啡的極量限制嗎啡最大劑量的探討10/14/202243癌性疼痛的三階梯止痛原則常用嗎啡類藥物制劑嗎啡控釋片羥考酮控釋片芬太尼貼劑10/14/202244癌性疼痛的三階梯止痛原則阿片類藥物不良反應的預防、處理10/14/202245癌性疼痛的三階梯止痛原則阿片類藥物的不良反應常見于用藥初期或過量用藥時不良反應發(fā)生及嚴重程度個體差異大積極預防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應防治不良反應是止痛藥物治療計劃的重要組成部分癌癥三階梯止痛指導原則200210/14/202246癌性疼痛的三階梯止痛原則不良反應的處理原則首先應排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對癥藥物：如緩瀉劑等恰當處理不良反應密切觀察病情變化對少見的嚴重不良反應，要及時發(fā)現(xiàn)處理10/14/202247癌性疼痛的三階梯止痛原則便秘最為常見和頑固的副作用，一般不能形成耐受發(fā)生機制與胃腸道平滑肌上的阿片類受體結合環(huán)形肌和縱形肌不協(xié)調的收縮：推動力減弱肛門括約肌張力增加糞便形成的時間延長水和電解質的吸收增加形成脫水的、體積大的糞便膽汁、胰腺和腸液分泌減少：消化能力降低所有阿片類藥物都可能發(fā)生10/14/202248癌性疼痛的三階梯止痛原則便秘預防多飲水、多食含纖維素的食物，適當活動預防性給予緩瀉劑：如麻仁丸，番瀉葉、聚乙二醇（復方聚乙二醇散）決明子炒焦，開水沖泡茶飲使用便秘發(fā)生率低的藥物：芬太尼貼劑多年的臨床研究以及臨床實踐均證明芬太尼貼劑便秘發(fā)生率明顯低于口服嗎啡，僅為口服嗎啡的1/3到1/2。治療評估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥(聚乙二醇4000福松、必要時灌腸10/14/202249癌性疼痛的三階梯止痛原則惡心、嘔吐發(fā)生率：惡心40%，嘔吐15%發(fā)病機制:服阿片類藥物初期：興奮嘔吐中樞所致；對胃腸道的直接作用導致胃排空延遲；前庭敏感性增加晚期患者：因伴有多種并發(fā)癥，如肝腎功能障礙，電解質紊亂等，都可誘發(fā)或加重惡心嘔吐。另外患者若同時使用生物制劑，中藥或化療等均能增加惡心嘔的發(fā)生率和嚴重程度惡心嘔吐發(fā)生率可能與患者的個體差異或病人身體狀況，情緒有關預防及治療一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受可以同時予胃復安等口服3-5天以預防其發(fā)生輕度治療：胃復安、氯丙嗪等（氯丙嗪可用來加強鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐效果）重度治療：恩丹西酮、格拉司瓊等10/14/202250癌性疼痛的三階梯止痛原則過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進行劑量調整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h10/14/202251癌性疼痛的三階梯止痛原則尿潴留發(fā)生率低于5%；如果同時服用三環(huán)類鎮(zhèn)靜劑或接受過腰椎麻醉的病人，尿潴留的發(fā)生率會增加到20-30%。病因：主要是嗎啡引起膀胱括約肌痙攣和促使抗利尿激素釋放所致預防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿處理方法：誘導自行排尿：流水誘導、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導尿：后囑定時排尿一般治療前列腺的藥物可以緩解尿潴留試用酚妥拉明10mg肌注，2小時后無效可重復使用10/14/202252癌性疼痛的三階梯止痛原則呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生臨床表現(xiàn)：呼吸深度抑制（＜8次/分），針尖樣瞳孔，昏迷，血壓下降，體溫下降，皮膚濕冷，紫紺，尿少，肌無力等。10/14/202253癌性疼痛的三階梯止痛原則呼吸抑制口服給藥，必要時可洗胃解救治療強痛覺刺激建立通暢呼吸道呼吸復蘇使用阿片拮抗劑納絡酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次數(shù)：≦8次/分）其他支持治療：保溫、強心、預防感染等。10/14/202254癌性疼痛的三階梯止痛原則成癮性成癮成癮是一種原發(fā)的慢性神經(jīng)生物學疾病，其發(fā)生和表現(xiàn)受到遺傳因素、心理社會因素以及環(huán)境因素所影響成癮包括下面一種或一種以上的特異行為：用藥方面的控制力失常，強迫用藥,明知有害仍然持續(xù)應用，對藥物的渴求AmericanAcademyofPainMedicine,AmericanPainSociety,

AmericanSocietyofAddictionMedicineConsensusDocument.2001.10/14/202255癌性疼痛的三階梯止痛原則10/14/202256癌性疼痛的三階梯止痛原則

10/14/202257癌性疼痛的三階梯止痛原則醫(yī)源性的成癮風險非常低Boston聯(lián)合藥物調查計劃中:11,882病人中只有4例燒傷中心的調查:10,000例中無一例癌癥人群中成癮的發(fā)生很少見以往有成癮性的人群中，再次成癮的風險很高PorterandJick,1980;PerryandHeldrich,1982;MedineandDiamond,1977)DunbarSAandKatzNP.JPainSymptomManage1996;11(3):163-17110/14/202258癌性疼痛的三階梯止痛原則使用方法與成癮性成癮的發(fā)生率與給藥方式有關靜脈注射：藥物濃度突然增高，易導致成癮。口服給藥：在慢性疼痛治療中應多采用阿片類藥物的控釋制劑，藥物在胃腸道緩慢釋放，使血液中的活性物質在一定程度上保持恒定。不易成癮10/14/202259癌性疼痛的三階梯止痛原則輔助藥物的使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質醇類外）缺乏統(tǒng)一用藥標準10/14/202260癌性疼痛的三階梯止痛原則皮質類固醇（抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫）抗驚厥藥（神經(jīng)病理性疼痛有效）抗抑郁藥（灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠）NMDA受體拮抗劑(右美沙芬)：

NMDA(N-甲基-D天門冬氨酸)受體同疼痛的傳遞與調節(jié)有密切關系。長時間的持續(xù)剌激使脊髓中的NMDA受體被激活，致使脊髓背角細胞敏化(中樞敏化)，對所有傳入的刺激更敏感，并產(chǎn)生持續(xù)性疼痛，降低了對嗎啡止痛藥的敏感性。NMDA受體拮抗劑阻斷其過程從而抑制中樞敏化，而提高嗎啡的療效。對難治性神經(jīng)性痛也有效。10/14/202261癌性疼痛的三階梯止痛原則輔助用藥簡表1

藥物常用劑量(mg)途徑適應癥主要副作用皮質醇類體重增加，胃潰瘍，高血壓地塞米松10~30/天靜脈沖擊腦轉移水腫，高血壓，易感染，脊髓壓痛興奮，情緒不穩(wěn)定叢性疼痛內(nèi)臟牽扯痛脈管阻塞脹痛2~4/天口服改善食欲和心情抗驚厥藥卡馬西平300~600/天口服神經(jīng)損傷撕裂痛頭昏，困倦，視力模糊放電樣痛，燒灼復視，平衡障礙，脊髓痛，化療外溢致抑制，肝損害，皮疹疼痛，N叢性疼痛10/14/202262癌性疼痛的三階梯止痛原則輔助用藥簡表

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藥物常用劑量(mg)途徑適應癥主要副作用抗抑郁藥阿米替林25Bid~Qid口服增強阿片類藥效，口干，便秘，視物不清可增至150~250/天止痛，改善心情排尿困難，心動過速多慮平150~300/天口服同上少見百優(yōu)解20~40qd口服同上偶見納差，不安或睡眠障礙NMDA受體拮抗劑右美沙芬10~20tid~qid口服止咳，止神經(jīng)痛，偶有頭暈，頭痛，增強嗎啡藥效倦，納差，便秘10/14/202263癌性疼痛的三階梯止痛原則癌痛治療的常見誤區(qū)

10/14/202264癌性疼痛的三階梯止痛原則誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全對長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應的危險性也隨之增加對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長期用藥無肝、腎等器官毒性作用對于非甾體抗炎藥劑量達到限量時，如果疼痛仍不能滿意控制，應當選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛10/14/202265癌性疼痛的三階梯止痛原則誤區(qū)二：疼痛劇烈時才用止痛藥長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導致的與神經(jīng)病理性疼痛相關的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛及時、按時用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強度和劑量也最低10/14/202266癌性疼痛的三階梯止痛原則誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質量止痛治療的最低要求是無痛睡眠止痛治療更高要求是：讓病人達到無痛休息和無痛活動，以真正實現(xiàn)改善病人生活質量的目的10/14/202267癌性疼痛的三階梯止痛原則誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應，應立即停用阿片藥除便秘副作用