急性冠脈綜合征

關(guān)于急性冠脈綜合征第1頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三急性冠脈綜合征（ACS）分類CHDAnginaPectoris(AP)MyocardialInfarction(MI)StableAPUnstableAPAcuteMIOldMIAcuteCoronarySyndrome(ACS)第2頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP

ACS

的診斷流程第3頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三ACS的類型ACS非ST段抬高有ST段抬高不同診治指南第4頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三ST段抬高型心肌梗死診治進(jìn)展--2013年AHAST段抬高心肌梗死指南第5頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三STEMIDefinition--2013STEMI定義：與心肌缺血癥狀相關(guān)的持續(xù)性心電圖ST段抬高和心肌壞死生物標(biāo)志物后續(xù)釋放為特征的臨床綜合征。STEMIisaclinicalsyndromedefinedbycharacteristicsymptomsofmyocardialischemiainassociationwithpersistentelectrocardiographic(ECG)STelevationandsubsequentreleaseofbiomarkersofmyocardialnecrosis.第6頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備1+1/4兩條：1、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變2、缺血性胸痛的臨床病史3、心電圖的動(dòng)態(tài)演變：ST改變或LBBB4、新的Q波5、影像學(xué)證據(jù)：心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常心肌肌鈣蛋白是首選的MI診斷的生物標(biāo)志物。1+1:

癥狀標(biāo)志物↑+1/4ECG

新Q

影像2007年AHA標(biāo)準(zhǔn)

2010中國指南第7頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三ST段抬高心肌梗死指南2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性心肌梗死診斷和治療指南ESC2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南2012年底，ACCF和AHA聯(lián)合美國急診醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACEP）發(fā)布2013版美國ST段抬高心肌梗死指南美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（AmericanCollegeofCardiologyFoundation，ACCF）美國心臟協(xié)會(huì)（AmericanHeartAssociation，AHA）第8頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三2013指南的特點(diǎn)2013指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了：再灌注治療的進(jìn)展地區(qū)性系統(tǒng)護(hù)理的組織轉(zhuǎn)運(yùn)策略以證據(jù)為基礎(chǔ)的抗血栓和藥物治療優(yōu)化以患者為中心開展護(hù)理的二級預(yù)防策略就設(shè)計(jì)而言，指南涉及到的范圍比2004年指南小為PCI醫(yī)師提供一種更具有針對性的工具。Particularemphasisisplacedonadvancesinreperfusiontherapy,organizationofregionalsystemsofcare,transferalgorithms,evidence-basedantithromboticandmedicaltherapies,andsecondarypreventionstrategiestooptimizepatient-centeredcare.第9頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三新指南重點(diǎn)放在3個(gè)方面JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第10頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三再灌注治療決策——以時(shí)間為基礎(chǔ)STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院**存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時(shí)間DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO時(shí)間≤30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間≤90分鐘（推薦I,證據(jù)級別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好，且≤120分鐘（推薦I,證據(jù)級別B）若FMC-器械時(shí)間>120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I,證據(jù)級別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa,證據(jù)級別B)3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa,證據(jù)級別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第11頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，以盡快開通罪犯血管總?cè)毖獣r(shí)間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動(dòng)EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<120分鐘轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間D2B，D2N時(shí)間患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第12頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三縮短院內(nèi)延遲時(shí)間措施JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第13頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三總?cè)毖獣r(shí)間：每一分鐘都有意義總?cè)毖獣r(shí)間每延長30分鐘，1年死亡率增加7.5%Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)，或6-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總?cè)毖獣r(shí)間（分鐘）第14頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三二、STEMI的再灌注治療和時(shí)間目標(biāo)STEMI治療的重點(diǎn)是盡快開始再灌注治療方法：PCI(首選）；溶栓；藥物L(fēng)AD近端病變介入治療后

時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，心肌就是功能第15頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三第16頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三二、STEMI的再灌注治療和時(shí)間目標(biāo)CLASSI1.所有的社區(qū)應(yīng)該建立和維持STEMI護(hù)理的地區(qū)性系統(tǒng)，包括評估和繼續(xù)提高急診醫(yī)療服務(wù)和以醫(yī)院為基礎(chǔ)進(jìn)行救治的質(zhì)量。例如像Lifeline和theDoor-to-BalloonAlliance這樣的團(tuán)體能促進(jìn)其實(shí)施。證據(jù)：B2.首次醫(yī)療接觸（FMC）時(shí)，急診醫(yī)療服務(wù)部門的專業(yè)人員應(yīng)對有癥狀的STEMI做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。證據(jù)：B第17頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三3.所有12小時(shí)內(nèi)發(fā)病并且有癥狀的ST段抬高型急性心肌梗死都應(yīng)該實(shí)施再灌注治療。證據(jù)：A4.直接PCI是再灌注治療的首選方法，并且應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。證據(jù)級別：A5.對于STEMI患者而言，急診醫(yī)療服務(wù)部門（EMS）應(yīng)將他們直接轉(zhuǎn)到可以實(shí)施PCI的醫(yī)院進(jìn)行治療，理想的FMC-實(shí)施PCI時(shí)間不超過90分鐘。證據(jù)：B6.最初到達(dá)一個(gè)非PCI能力的醫(yī)院，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到具有PCI能力的醫(yī)院，F(xiàn)MC到實(shí)施PCI治療的時(shí)間應(yīng)不超過120分鐘。證據(jù)：BFMC：是EMS人員到達(dá)患者身邊的時(shí)間。第18頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三7.患者由非PCI能力的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI能力醫(yī)院時(shí)，由于不可避免的延誤造成的預(yù)期FMC-PCI的時(shí)間>120分鐘時(shí)，若無禁忌證，應(yīng)在不能實(shí)施PCI的醫(yī)院里，實(shí)施纖溶酶治療。證據(jù)：B8.當(dāng)溶栓治療作為初始的再灌注策略，應(yīng)該在到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)實(shí)施。證據(jù)：B

CLASSⅡa對于STEMI患者，發(fā)病時(shí)間在12至24小時(shí)內(nèi)，有持續(xù)缺血的臨床和/或心電圖證據(jù)，再灌注治療是合理的。直接PCI是首選策略。證據(jù)：B

適當(dāng)及時(shí)的某種形式的再灌注治療可能比治療方法選擇更重要。第19頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三三、STEMI和院外心臟驟?；颊叩脑u估和管理

1.由于STEMI和院外心室顫動(dòng)（VF）或無脈性室性心動(dòng)過速（VT）引起的心臟驟?；颊撸ń邮苤苯覲CI患者，導(dǎo)致昏迷的，應(yīng)盡快啟動(dòng)治療性降低體溫。2.院外心臟驟停的患者，心電圖顯示STEMI的，立即血管造影和PCI治療。IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIB第20頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三四、PCI能力醫(yī)院再灌注治療CLASSI1.STEMI患者應(yīng)在缺血癥狀12小時(shí)內(nèi)行直接PCI。證據(jù)：A2.有溶栓治療禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在缺血癥狀12小時(shí)內(nèi)行直接PCI，不論FMC的時(shí)間延遲。證據(jù)：B3.STEMI伴有心源性休克或急性嚴(yán)重心衰患者行直接PCI，不論MI發(fā)病的時(shí)間延遲。證據(jù)：B第21頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三CLASSIIa1.STEMI患者，如果發(fā)作12至24小時(shí)內(nèi)有臨床和/或心電圖持續(xù)缺血的證據(jù)，直接PCI是合理的。證據(jù)：BCLASSIII:HARM1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者，不應(yīng)該對非梗死動(dòng)脈行直接PCI治療。證據(jù)：B第22頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三血栓抽吸CLASSⅡa1.患者接受急診PCI血栓抽吸術(shù)是合理的。證據(jù)：BRCA遠(yuǎn)端閉塞

介入治療后第23頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三直接PCI支架應(yīng)用CLASSI1.在直接PCI治療時(shí)置入支架（裸支架或藥物洗脫支架）對STEMI患者有效。證據(jù)：A2.對于出血風(fēng)險(xiǎn)較高、無法進(jìn)行1年雙重抗血小板治療（DAPT）或預(yù)計(jì)1年后進(jìn)行侵入性或手術(shù)治療的患者，適宜置入裸支架。證據(jù)：CCLASSIII:1.對無法進(jìn)行延長DAPT治療或不耐受的STEMI患者而言，應(yīng)避免在直接PCI時(shí)置入藥物洗脫支架，否則會(huì)增加過早停用一種或兩種藥物時(shí)支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)：B

第24頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三直接PCI抗栓治療CLASSI1.直接PCI前應(yīng)給予阿司匹林162至325毫克。證據(jù)：B2.PCI術(shù)后應(yīng)繼續(xù)阿司匹林，時(shí)間不限。證據(jù)：A第25頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三直接PCI抗栓治療3.應(yīng)在直接PCI過程中或術(shù)后盡早給與STEMI患者負(fù)荷劑量的P2Y12受體抑制劑。4.直接PCI置入支架（BMS或DES）的STEMI患者，應(yīng)給予1年的P2Y12抑制劑維持劑量治療。第26頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三直接PCI抗栓治療CLASSⅡa1.直接PCI治療后，患者適宜每日服用81mg阿司匹林而非較高的維持劑量。證據(jù)：B2.在服用普通肝素（UFH）的STEMI患者進(jìn)行直接PCI治療（無論是否植入支架或氯吡格雷預(yù)治療）時(shí)，適宜開始靜脈糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑治療，如阿昔單抗（證據(jù)等級A）、高劑量替羅非班丸劑（證據(jù)等級B）或雙片劑埃替非巴肽。證據(jù)：B第27頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三直接PCI抗栓治療CLASSⅡb1.STEMI患者直接PCI治療前，在預(yù)導(dǎo)管插入實(shí)驗(yàn)室環(huán)境（如救護(hù)車、急診室）中為患者靜脈注射GPIIb/IIIa受體拮抗劑可能較為合理。2.在STEMI患者進(jìn)行直接PCI治療的過程中，在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入阿昔單抗可能較為合理。證據(jù)：B3.在患者植入藥物洗脫支架過程中，可以考慮連續(xù)使用超過一年的P2Y12抑制劑。證據(jù)：CCLASSⅢ有中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者不可使用普拉格雷。證據(jù)：B第28頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三直接PCI抗栓治療CLASSI對于進(jìn)行直接PCI的STEMI患者，推薦如下抗凝方案：1.注射普通肝素同時(shí)服用片劑以維持治療活化凝血時(shí)間水平，并考慮患者是否服用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。證據(jù)：C2.有無普通肝素治療史情況下，服用比伐盧定。證據(jù)：BCLASSⅡa對于具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)行直接PCI治療的STEMI患者，比伐盧定單抗治療優(yōu)于普通肝素與GPIIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)合治療。證據(jù)：BCLASSⅢ:磺達(dá)肝癸鈉具有引起導(dǎo)管血栓的風(fēng)險(xiǎn)，不宜作為單一抗凝藥物用于輔助PCI治療。證據(jù)：B第29頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三五、非PCI能力的醫(yī)院再灌注治療CLASSI1.在無禁忌證時(shí)，當(dāng)預(yù)期直接PCI不能在FMC120分鐘內(nèi)實(shí)施時(shí)，應(yīng)在缺血癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。證據(jù)：ACLASSⅡa存在PCI禁忌癥和PCI不起作用的時(shí)候，如果在發(fā)病12至24小時(shí)內(nèi)有臨床和/或心電圖上的缺血證據(jù)出現(xiàn)，大面積的心肌處于梗塞危險(xiǎn)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，那么對STEMI患者進(jìn)行溶栓治療是合理的。證據(jù)：CCLASSⅢST段壓低患者不能進(jìn)行溶栓治療，除非懷疑后壁心肌梗死或出現(xiàn)與aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高相關(guān)的梗塞。證據(jù)：B第30頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三溶栓藥物

替奈普酶:30~50mg溶于10ml生理鹽水靜脈推注。體重<60kg，劑量為30mg；體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg。

瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上靜脈推注，30min后重復(fù)上述劑量。

阿替普酶:全量100mg90min加速給藥法:首先靜脈推注15mg,隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注。第31頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三溶栓時(shí)抗血栓治療ClassI1.接受溶栓治療的STEMI患者應(yīng)給予阿司匹林（負(fù)荷劑量162-325mg）和氯吡格雷（年齡<75歲負(fù)荷劑量300mg，年齡>75歲負(fù)荷劑量75mg）證據(jù)A2.接受溶栓治療STEMI患者繼續(xù)口服阿司匹林（證據(jù)：A）和氯吡格雷（每天75mg），應(yīng)持續(xù)至少14天（證據(jù)：A），最好長達(dá)1年（證據(jù)：C）。第32頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三溶栓時(shí)抗血栓治療ClassI1.接受溶栓治療再灌注的STEMI患者應(yīng)接受抗凝治療為至少48小時(shí)，且住院天數(shù)持續(xù)達(dá)8天或達(dá)到在栓塞部位血運(yùn)重建為止為最佳。證據(jù)：A

推薦方案包括：a.普通肝素：靜脈推注和輸液給藥，使48小時(shí)內(nèi)或至血運(yùn)重建后，APTT達(dá)到正常值1.5-2.0倍。證據(jù)：Cb.依諾肝素：根據(jù)年齡，體重，和肌酸酐清除率給藥，給予靜脈注射，然后在15分鐘內(nèi)通過皮下注射,直至住院天數(shù)持續(xù)達(dá)8天或達(dá)到在栓塞部位血運(yùn)重建為止。證據(jù)：Ac.磺達(dá)肝癸：初始劑量靜脈注射2.5毫克，如果估計(jì)的肌酐清除率大于30毫升/分鐘，然后在24小時(shí)內(nèi)由每日皮下注射給藥，持續(xù)住院時(shí)間達(dá)8天或直至血運(yùn)重建。證據(jù)：B第33頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三溶栓治療后轉(zhuǎn)移到PCI能力的醫(yī)院CLASSI有心源性休克或嚴(yán)重心衰的STEMI病人，立即轉(zhuǎn)移到具有PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，不論MI發(fā)病的時(shí)間延遲。證據(jù)：BCLASSⅡb1.STEMI患者未能再灌注或溶栓治療后再閉塞的，緊急轉(zhuǎn)移到具有PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影是合理的。證據(jù)：B2.已經(jīng)接受溶栓治療的STEMI患者即使有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和再灌注成功臨床證據(jù)，轉(zhuǎn)移到有PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影仍是合理的。證據(jù)：B

患者造影可以盡快開展，最好在3-24小時(shí)內(nèi)，但不應(yīng)該在給予纖維蛋白溶解治療的第2-3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。第34頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三六、擇期介入治療（延遲有創(chuàng)治療，DelayedInvasiveManagement

）冠脈動(dòng)脈造影在早期接受溶栓治療或未接受再灌注治療的患者中的運(yùn)用推薦等級I級STEMI滿足以下任意一條者，可通過心導(dǎo)管術(shù)及冠脈造影術(shù)完成血運(yùn)重建：1.首發(fā)癥狀演變而來的心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭患者（證據(jù)：B）2.出院前無創(chuàng)性心肌缺血評估為中到高危（證據(jù)等級：B）3.住院期間休息狀態(tài)下或輕微活動(dòng)后誘發(fā)心肌缺血（證據(jù)等級C）第35頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三推薦等級IIa級1.再灌注失敗或溶栓后再次閉塞患者，有再行冠脈造影行血運(yùn)重建的指證，在可能的情況下應(yīng)盡快進(jìn)行。（證據(jù)等級：B）2.溶栓治療后病情平穩(wěn)的STEMI，出院前有行冠脈造影指證。在可能的情況下應(yīng)盡快進(jìn)行，24小時(shí)內(nèi)最佳，但應(yīng)避免在溶栓后的最初2-3小時(shí)內(nèi)。第36頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三出院前非梗死相關(guān)動(dòng)脈的PCI治療推薦等級I級

對于具自發(fā)性心肌缺血癥狀的患者，除基本的PCI治療之外，需同時(shí)進(jìn)行單獨(dú)的非梗死相關(guān)動(dòng)脈的PCI治療。（證據(jù)等級：C）推薦等級IIa級對于無創(chuàng)性評估為中到高危的患者，除了基本的PCI治療之外，有同時(shí)進(jìn)行單獨(dú)的非梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI治療的指證。（證據(jù)等級：B）第37頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三七、STEMI冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)CABGI級

急診CABG的適應(yīng)癥：出現(xiàn)持續(xù)或復(fù)發(fā)性缺血、心源性休克、嚴(yán)重心衰，或其他高風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)的STEMI患者和冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適于進(jìn)行PCI治療的患者。（證據(jù)級別：B）建議在STEMI患者需要手術(shù)修復(fù)其心臟射血的機(jī)械故障時(shí)進(jìn)行CABG手術(shù)。（證據(jù)級別：B）IIa級血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要急診CABG手術(shù)治療的STEMI患者使用機(jī)械支持循環(huán)是合理的。（證據(jù)級別：C）IIb級沒有發(fā)生心源性休克、不適合行PCI治療或溶栓治療的STEMI患者，發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)可以考慮急診CABG手術(shù)治療。（證據(jù)級別：C）第38頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三Ⅰ類沒有禁忌證的所有STEMI患者，β受體阻斷劑應(yīng)在住院期間以及出院后持續(xù)使用。（證據(jù)：B級）STEMI患者發(fā)病24小時(shí)內(nèi)口服β受體阻斷劑，

但出現(xiàn)以下癥狀者中一項(xiàng)或一項(xiàng)以上者禁用：心衰表現(xiàn)，低輸出量狀態(tài)，心源性休克危險(xiǎn)增加，或者其他口服β受體阻斷劑的禁忌證（PR間期超過0.24秒，二度或三度心臟傳導(dǎo)阻滯，急性哮喘，高反應(yīng)性的氣道疾病）。（證據(jù)：B級）

Ⅱa類同時(shí)患有高血壓和持續(xù)性缺血并無禁忌證的STEMI患者，適合使用靜脈β受體阻斷劑。（證據(jù)水平：B級）八、STEMI常規(guī)的藥物治療第39頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三2.硝酸鹽硝酸甘油可通過降低左心室前負(fù)荷，增加冠脈血流量，改善心肌缺血的癥狀和體征，一般不會(huì)減輕心肌損傷與心外膜冠狀動(dòng)脈閉塞，除非血管痙攣中起著重要的作用。靜脈硝酸甘油治療STEMI和高血壓或HF是有用的。硝酸鹽不能用于低血壓、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速、RV梗死、24至48小時(shí)內(nèi)已應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑。STEMI恢復(fù)期患者日?？诜跛狨ヮ悰]有任何作用。第40頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三3.鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑對減少心肌梗死面積或再梗死率沒有有益的作用。對不能耐受β受體阻滯劑的患者，鈣通道阻滯劑治療對減輕心肌缺血、降低血壓、控制心房顫動(dòng)心室率可能是有用的，需注意左室收縮功能不全。禁忌使用短效硝苯地平，因?yàn)榭梢鸬脱獕汉头瓷湫越桓猩窠?jīng)興奮性心動(dòng)過速。第41頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三八、STEMI常規(guī)的藥物治療Ⅰ類推薦：4.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：對于無禁忌證并同時(shí)有心衰表現(xiàn)或射血分?jǐn)?shù)小于等于0.40的STEMI患者，在發(fā)病后最初２４小時(shí)內(nèi)應(yīng)使用血管京張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEＩ）。（證據(jù)水平：A級）。對于有適應(yīng)癥但是不耐受ACEI的STEMI患者應(yīng)該使用血管緊張素受體阻斷劑。（證據(jù)水平：B級）5.脂質(zhì)調(diào)節(jié)：所有無禁忌證的STEMI患者適合用初步或持續(xù)高強(qiáng)度他汀類藥物治療。（證據(jù)水平：B級）6.止痛藥：

嗎啡是緩解疼痛的首選藥，特別是伴有急性肺水腫的患者。非甾體抗炎藥物和選擇性環(huán)氧合酶Ⅱ酶（COX-2）抑制劑可能與增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。第42頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三九、STEMI并發(fā)癥1.心源性休克：ClassI

1.不論心肌梗死后多久，由STEMI后泵衰竭誘發(fā)的心源性休克患者，只要有適應(yīng)證就推薦應(yīng)用PCI或CABG達(dá)到緊急血管再通。（證據(jù)級別B）不宜應(yīng)用PCI或CABG的STEMI和心源性休克患者推薦纖溶治療。（證據(jù)級別B）ClassⅡa1.藥物治療不迅速穩(wěn)定的STEMI后心源性休克患者,推薦使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。證據(jù)：BClassⅡb1.左室輔助循環(huán)設(shè)備可能對難治性心源性休克有用。證據(jù)：C第43頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三九、STEMI并發(fā)癥2.出院前植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療Ⅰ類STEMI發(fā)作后48小時(shí)以上患者如果懷疑室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)且該心律失常不由一過性或可逆性心肌缺血、心肌再梗死或代謝異常引起，提示應(yīng)在出院前進(jìn)行可植入心臟復(fù)律器除顫治療。（證據(jù)級別B）.第44頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三2013ACCF/AHA指南的更新亮點(diǎn)：1.轉(zhuǎn)運(yùn)PCI2007年ACCF/AHA指南中，如果患者就診于無法進(jìn)行PCI治療的醫(yī)療中心，且無法保證轉(zhuǎn)運(yùn)后首次醫(yī)療接觸-球囊擴(kuò)張時(shí)間小于90分鐘，則應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。新ACCF/AHA指南指出，如果患者就診于無法進(jìn)行PCI治療的醫(yī)療中心，若考慮轉(zhuǎn)運(yùn)以行PCI，則需保證首次醫(yī)療接觸-PCI時(shí)間小于120分鐘，否則應(yīng)考慮30分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT)均顯示隨著轉(zhuǎn)運(yùn)的延遲，直接PCI相比溶栓治療的優(yōu)勢逐漸減少，延遲超過120分鐘兩者預(yù)后基本相似。若延遲在90-120分鐘之間，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI仍然優(yōu)于溶栓治療。第45頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三更新亮點(diǎn)：2.藥物—介入策略易化PCI是經(jīng)PCI前先予全量或半量溶栓藥和（或）血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。易化PCI在2007年AHA指南更新中推薦級別僅為Ⅱb。三項(xiàng)溶栓治療相關(guān)的回顧性研究顯示溶栓后PCI可以減少再發(fā)心肌梗死和2年死亡風(fēng)險(xiǎn)。新版指南和2012版ESC指南都建議轉(zhuǎn)運(yùn)介入檢查/治療最好在溶栓3～24小時(shí)進(jìn)行。若患者臨床穩(wěn)定，且STEMI大于24小時(shí)梗死相關(guān)血管仍完全閉塞，則不推薦進(jìn)行PCI治療。由于中國醫(yī)療資源配置不盡合理，直接PCI和轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的時(shí)間達(dá)標(biāo)率較低，藥物易化PCI更加合理實(shí)用。這種再灌注策略可以充分發(fā)揮我國不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最大能力。第46頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三更新亮點(diǎn)：3.抗血小板治療推薦PCI雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間至少1年，長于歐洲指南。直接PCI患者推薦應(yīng)用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)），與2009年版ACCF/AHASTEMI管理指南相比（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)），證據(jù)級別有所提升。溶栓治療的輔助抗血小板治療推薦氯吡格雷。第47頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三非ST抬高急性冠脈綜合征診治進(jìn)展第48頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三非ST段抬高急性冠脈綜合征指南2007年ACCF和AHA聯(lián)合發(fā)布了不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗塞病人的管理指南，2011年對該指南進(jìn)行了全面修訂，2012年再次修訂了該指南。2011年，ESC發(fā)布了非ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征處理指南。2012年5月份，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)：非ST抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷與治療指南。第49頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三一、NSTE-ACS的分類NSTE-ACScTn正常cTn增高心電圖正常或不能確定心電圖ST段和（或）T波異常不穩(wěn)定性心絞痛NSTEMI第50頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三二、不穩(wěn)定心絞痛（UA）的診斷初發(fā)型心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。惡化型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)心絞痛分級(CCSⅢ-IV)，病程在1個(gè)月之內(nèi)。靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作20min以上。梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。變異型心絞痛：發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。2012年中國NSTE-ACS指南2012年AHANSTE-ACS指南第51頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三三、危險(xiǎn)分層（一）、加拿大心臟病學(xué)會(huì)(CCS)的心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)第52頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三（二）、NSTE-ACS早期危險(xiǎn)分層第53頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三第54頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三(三)、早期風(fēng)險(xiǎn)評估-風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)3.TIMI危險(xiǎn)評分總分：0-7分低危：0-2分中危：3-4分高危：5-7分第55頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三(五)、危險(xiǎn)分層-出前院風(fēng)險(xiǎn)評估出院前危險(xiǎn)分層主要著眼于中遠(yuǎn)期再發(fā)嚴(yán)重冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)評估。應(yīng)就臨床病程的復(fù)雜性、左心室功能、冠脈病變嚴(yán)重程度、血運(yùn)重建狀況及殘余缺血程度進(jìn)行仔細(xì)評估，以選擇適當(dāng)?shù)亩夘A(yù)防，提高患者的生存率，改善其生活質(zhì)量。第56頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三五、藥物治療：（一）.抗缺血及止痛藥物治療I類推薦1.UA/NSTEMI病人48小時(shí)內(nèi)應(yīng)使用靜脈硝酸甘油。靜脈應(yīng)用硝酸甘油及劑量不能妨礙其他已經(jīng)證實(shí)能降低死亡率的干預(yù)措施，如β-受體阻滯劑或ACEI（證據(jù)級別：B）2.除非存在以下之一或更多證據(jù)，UA/NSTEMI病人24小時(shí)內(nèi)應(yīng)開始口服β-阻滯劑：（1）心衰征象；(2）低輸出狀態(tài)的證據(jù)；(3）心源性休克增加的風(fēng)險(xiǎn)；(4)其他β-阻滯劑的相對禁忌證，如PR間期>0.24s、二度或三度心臟阻滯、活動(dòng)性哮喘或氣道反應(yīng)性疾?。ㄗC據(jù)級別：B）3.除非有左心功能不全的證據(jù)或其他禁忌證，對持續(xù)或反復(fù)發(fā)作缺血及β-阻滯劑有禁忌證的UA/NSTEMI病人，初始治療應(yīng)給非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米或地爾硫卓）（證據(jù)級別：B）4.如不存在低血壓（收縮壓<100mmHg或較基線下降30mmHg以上）或其他已知禁忌證，伴有肺淤血或LEVF≤0.4的UA/NSTEMI病人24小時(shí)內(nèi)口服ACEI（證據(jù)級別：A）IIa類推薦1.應(yīng)用硝酸甘油仍然不能控制的缺血性胸部不適，在無禁忌證情況下靜脈給予嗎啡（證據(jù)級別：B）第57頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三抗血小板藥物分類及作用機(jī)理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物第58頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三

1種

3

種可能為ACS穩(wěn)定型心絞痛阿司匹林75-150mg

1種診斷為ACS診斷為ACS高危病人或行介入治療的病人阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素或磺達(dá)肝葵鈉+P2Y12拮抗劑阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素或磺達(dá)肝葵鈉+P2Y12拮抗劑+IIb/IIIa-替羅非班4種聯(lián)合指南:抗血栓治療的一級推薦阿司匹林100-300mg第59頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三（二）抗血小板治療第60頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三（二）抗血小板治療第61頁，共72頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三（二）