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文檔簡介

-PAGE.z.有關(guān)事故案例生命是珍貴的,安康是重要的,不可能每個員工都去親身體驗事故,因此,學習事故案例,從中得到啟迪,設(shè)想危險,未雨綢繆,是防止事故發(fā)生的好方法。為從這些以鮮血和生命為代價的事故中吸取教訓,使這些事故成為前車之鑒,預防類似事故的重復發(fā)生,并能舉一反三,進一步促進公司平安生產(chǎn),給公司營造一個良好的工作環(huán)境,特搜集了與我公司相關(guān)的一些事故案例聚集成冊供公司員工學習。每個案例均有事故經(jīng)過、事故原因、責任分析、教訓及防范措施,以科學的態(tài)度,從理論上探討其起因,并提出了防止事故發(fā)生的對策。案例的陳述力求簡捷、清晰、突出主要線索和問題,注重實用性。案例一操作車床違章未戴工作帽傷害事故2004年一、事故經(jīng)過6月8日是星期天,應該是休息的日子,但是*機械廠由于實行了新的計件工資制,許多工人自發(fā)組織加班,以求增加收入。機加工車間女車工尹*,在車間領(lǐng)導安排她加班而她本人沒有時間的情況下,擅自請在本廠當鑄造工的丈夫替代操作車床。這天11時許,尹*從市場買菜回來,因考慮到丈夫車工技術(shù)不熟練怕出廢品,連忙去車間探望。來到車間后不久,尹*發(fā)現(xiàn)車床刀架緊固螺釘松動,她在未停機的情況下,違章伸手去幫助擰螺釘。由于尹*未按平安操作規(guī)程要求戴工作帽,致使自己的長發(fā)被卷入車床絲桿上,待其丈夫發(fā)現(xiàn)時又不知道如何關(guān)掉車床電源開關(guān),而是抱著尹*身體向后拉,結(jié)果頭發(fā)越絞越緊。當另一工人發(fā)現(xiàn)并關(guān)掉車間總閘時,尹*滿頭秀發(fā)連同頭皮已被全部撕掉,左耳也撕去一塊,造成一起慘不忍睹的重傷事故。二、事故分析造成這起事故的直接原因是一連串的違章,首先是尹*違反有關(guān)規(guī)定,擅自讓其丈夫代替自己操作車床;其次是在未停機的情況下緊固螺釘,這也是平安操作規(guī)程嚴格制止的;再次是操作車床不戴工作帽,導致長發(fā)被車床絲桿纏繞,造成嚴重傷害事故。造成事故的間接原因,則是該廠平安管理工作太差,一連串的違章無人糾正、無人制止,估計在當天工人加班的情況下,工廠、車間領(lǐng)導可能無人到場,如果確實這樣,就屬于嚴重失職。三、事故教訓與防范措施類似于這樣的事故,一般出現(xiàn)在規(guī)章制度和平安管理都不嚴格的中小企業(yè),或者出現(xiàn)在加班、夜班等特殊的情況下,在這種情況下平安管理比擬松懈,作業(yè)人員也比擬容易馬虎,不嚴格執(zhí)行操作規(guī)程,由此而比擬容易發(fā)生事故。事物之間是相互關(guān)聯(lián)的,一項政策或制度的推出,特別是與職工經(jīng)濟利益密切相關(guān)的政策或制度的推出,必然會引起一連串的反響。例如實行計件工資,如果沒有相應的質(zhì)量保證方法,會造成殘次品增加、質(zhì)量下降;如果沒有相應的平安管理方法,會造成無視平安事故增多。這是從這起事故中應該吸取的一個教訓。應采取的防范措施有:1、切實落實平安生產(chǎn)責任制,加強平安管理,對違反平安操作規(guī)程的行為及時制止,并給予必要的處分,同時加強對職工的平安教育,提高職工的平安意識。2、要求車工必須按規(guī)定穿好緊身適宜的防護衣服,把袖口扣緊或者把衣袖卷起,把上衣扎在褲子里,腰帶端頭不應懸擺。不要穿過于肥大、領(lǐng)口敞開的襯衫或外套。留有長發(fā)時要戴防護帽或頭巾,頭巾或領(lǐng)帶的端頭要仔細塞好。3、車床操作工在開動機床前,要詳細檢查機床上危險部件的防護裝置是否平安可靠,潤滑機床,并作空載試驗。案例二違章戴手套操作車床造成斷臂事故2004年一、事故經(jīng)過10月10日13時15分許,*生產(chǎn)制造公司下屬機械分公司車工蒯**〔女,23歲〕,操作C260車床加工曲柄軸,在未停機的情況下,用八寸半圓銼修整毛刺。修整中因右手戴的帆布手套口被旋轉(zhuǎn)的工件毛刺掛住,右手腕部被旋轉(zhuǎn)的工件鉸、纏,右手腕當即被鉸斷,右臂尺骨、橈骨外露2/3二、事故分析造成這起事故的直接原因,是操作者嚴重違反平安規(guī)定戴手套操作。此外,在未停機的情況下修理加工工件的毛刺,能省時省力,但不值得提倡,尤其對于技術(shù)水平不高、缺乏經(jīng)歷的新工人來講,更不應該提倡這種操作方式。造成事故的間接原因:一是平安生產(chǎn)管理不嚴格,制度不健全,只顧生產(chǎn)經(jīng)營,放松了平安管理工作,檢查催促不夠。二是作業(yè)環(huán)境較差,或者加工工件過于粗糙,不戴手套害怕傷手。三、事故教訓與預防措施在車工平安操作規(guī)程中,特別重要的一條就是要求操作者必須穿緊身工作服,袖口不能敞開,長發(fā)要戴防護帽,操作時不能戴手套。為什么不能戴手套操作?其原因是戴上手套后容易被旋轉(zhuǎn)的機械或工件卷入,造成傷害。這種規(guī)定屬于常識性和硬性規(guī)定,不能有絲毫的通融,沒有任何盤旋余地,而是必須遵守的規(guī)定。在這個事故案例中,操作者為什么要戴手套操作呢?一是怕傷手,二是有幸運心理。應該注意的是,這種違章行為可能是習慣性違章,以往車間領(lǐng)導和平安管理人員發(fā)現(xiàn)后未及時糾正,并且平安教育也不夠。應采取的防范措施主要有:1、各級領(lǐng)導和全體職工,要吸取此次事故教訓,增強平安意識,結(jié)實樹立"平安第一〞的思想,加強對平安生產(chǎn)的領(lǐng)導,查找管理漏洞,嚴格考核,落實平安生產(chǎn)規(guī)章制度。2、組織好平安日活動,堅持進展三級平安教育,補課、建卡,對職工進展"平安操作規(guī)程"的學習和考試。3、開展"我要平安〞活動,學習崗位平安操作規(guī)程,嚴格管理,制止違章。合理使用勞保用品,為平安生產(chǎn)創(chuàng)造良好的環(huán)境和條件。案例三新工人違章操作導致的斷臂事故1998一、事故經(jīng)過1998年1月8日上午,*發(fā)動機廠大件車間三組工人陳**與其徒弟劉**〔女,27歲,徒工,本工種工齡56天〕操作2550型立鉆加工機油泵殼體。陳**先加工了30多件后,由劉**上崗操作。10時左右,劉**在裝夾零件時,因右側(cè)壓板未推到位,便在未停機的情況下,伸左手繞過正在旋轉(zhuǎn)的鉸刀〔成環(huán)抱狀〕至右側(cè)推壓板,不慎被鉸刀掛住左衣袖,左手臂絞到鉸刀上,造成左肱骨中下段閉合型骨折,左尺、橈骨中下1/3開放性骨折。二、事故分析造成這起事故的直接原因,是劉**缺乏平安意識和自我保護意識,操作中違反平安規(guī)程,未停機裝夾零件。造成事故的間接原因,一是車間領(lǐng)導在生產(chǎn)組織和平安管理上不到位,特別是對新進廠職工針對性平安教育不落實,出現(xiàn)嚴重漏洞。二是師傅陳**對徒弟平安教育不夠,傳授操作規(guī)程不夠,無視平安責任。三、事故教訓與防范措施新職工由于缺乏平安意識和自我保護能力,同時技術(shù)水平低和缺乏操作經(jīng)歷,極易出現(xiàn)違章操作造成事故。需要注意的是,新職工的違章操作通常不是習慣性違章,而是由于缺乏知識、缺乏經(jīng)歷造成的。因此,班組長在安排生產(chǎn)的同時平安工作要跟上〔必須堅持"五同時〞〕,師傅在傳授操作技術(shù)時一定要傳授平安規(guī)程、平安操作經(jīng)歷。從平安管理的角度講,這起事故的發(fā)生,反映出該廠在新職工上崗操作平安管理方面存在著問題,平安管理存在著漏洞。車間領(lǐng)導要認識到問題的嚴重性,要處理好生產(chǎn)和平安的辯證關(guān)系,切實從中吸取血的教訓,真正樹立平安第一的思想,各部門要切實履行平安職責,踏踏實實抓好平安,特別要對新工人的上崗操作實行重點管理,防止事故重復發(fā)生。應采取的防范措施有:1、發(fā)動機廠應吸取事故教訓,加強對新職工的平安教育,采取有針對性的平安防范措施,堅決杜絕無證操作現(xiàn)象。2、對本企業(yè)的一人多機〔崗〕的平安教育要求100%進展,并填寫教育卡片,把平安教育工作落到實處。3、廣泛開展"三不傷害、一不失誤〞活動,并填寫個人保護卡,交安環(huán)科備案。案例四沖壓工違章操作導致右手壓傷事故2000年一、事故經(jīng)過3月16日18時30分許,沖壓廠沖二車間沖壓工李**〔女,21歲〕,在上二班期間單獨一人操作250t沖床加工沖壓工件。在操作過程中,由于思想麻痹,疏忽大意,無視平安,在壓力機滑塊下行2/3的過程中,右手進入模具危險區(qū)矯正工件定位,致使其右手被壓傷,造成右手拇指脫套傷,食指、中指各一節(jié)和無名指、小指全部離斷。二、事故分析造成這起事故的直接原因,是李**在沖壓過程中嚴重違章操作。按照操作規(guī)程規(guī)定,"滑塊運動時,不準將手伸入模具空間矯正或取、放工件〞。造成事故的間接原因,一是現(xiàn)場管理粗放,現(xiàn)有的工藝制度中平安防護措施內(nèi)容不細,未明確到每種模具的取、送料方式,增大了職工在操作時的隨意性。二是沖壓廠臨時用工管理不到位,車間平安管理及職工遵章守紀、按章操作的教育未落到實處,對職工的習慣性違章未采取強有力的措施,未嚴格執(zhí)行工藝要求及平安措施。三、事故教訓與防范措施在這起事故中,我們強調(diào)操作者的平安操作和對違章行為的糾正,這是一個方面。另外一個方面,就是要求沖壓機械的平安。按照"沖壓平安管理規(guī)程"的要求,沖壓機械需要設(shè)置平安裝置,沖壓機械平安裝置的功能有以下四種類型:1、在滑塊運行期間〔或滑塊下行程期間〕,人體的*一局部應不會進入危險區(qū),如固定柵欄式等平安裝置。2、當操作者的雙手脫離啟動離合器的操縱按鈕或操縱手柄后,伸進危險區(qū)之前,滑塊應能停頓下行程或已超過下死點,如雙手按鈕式、雙手柄式、活動柵欄式等平安裝置。3、在滑塊下行程期間,當人體的*一局部進入危險區(qū)之前,滑塊應能停頓或已超過下死點,如光電式、感應式、翻板式等平安裝置。4、在滑塊下行程期間,能夠把進入危險區(qū)的人體*一局部推出來,或能夠把進入危險區(qū)的操作者手臂拉出來,如推手式、拉手式等平安裝置。在對事故進展分析時,除了對操作者的操作行為進展分析之外,還應注意技術(shù)方面的原因,例如在這起事故的發(fā)生過程中,平安裝置未能發(fā)揮保護作用,應當說這也是造成事故的一個原因。在企業(yè)平安管理中,應加強對機械設(shè)備平安的管理,從技術(shù)措施上注意防范事故的發(fā)生。應采取的防范措施有:1、技術(shù)部門應根根沖壓機械狀況,對平安裝置進展檢查;對現(xiàn)有的生產(chǎn)工藝認真排查,完善工藝平安技術(shù)條件,包括每種模具送、取料平安措施方式并制定出具體的整改方案,按期整改,并在今后的工作中嚴格執(zhí)行、嚴格考核。2、企業(yè)、車間、班組都需要加強平安管理和平安教育,強化平安監(jiān)控和考核力度,認真組織有針對性的平安檢查及平安教育,對查出的違章作業(yè)、違章指揮、習慣性違章等,絕不能姑息遷就,必須嚴肅處理。3、要加強臨時用工管理,對臨時用工要嚴格執(zhí)行有關(guān)用工規(guī)定,真正做到誰用工、誰負責平安管理和平安教育,堅決杜絕用工管理中存在的脫節(jié)現(xiàn)象,杜絕違章和重復性事故的發(fā)生。案例五更換模具嚴重違章操作導致傷手事故1997年一、事故經(jīng)過3月19日,*標準件生產(chǎn)廠在夜班生產(chǎn)過程中,沖壓工楊**操作100t開式雙柱壓力機,加工802缸蓋螺栓。生產(chǎn)一段時間后,因模具拉毛需要更換〔此機為單人單機生產(chǎn)〕,楊**在未關(guān)掉電源和未采取平安措施的情況下,單人站在設(shè)備操作工位處卸上模具。上模具滑塊突然下落,楊**右手被突然下行的壓頭壓住,造成右手食指第一節(jié)中指、無名指各兩節(jié)離斷。二、事故分析造成這起事故的直接原因,是沖壓工楊**違反平安操作規(guī)程,在未關(guān)閉電源和采取平安防護措施的情況下,進展模具更換并誤操作,由此而導致事故。造成事故的間接原因,則是該廠和車間平安管理、平安教育、平安檢查不到位,特別是對從事特殊作業(yè)的職工本崗位平安操作規(guī)程的教育不夠,要求不嚴。三、事故教訓與防范措施沖壓作業(yè)屬于危險性較高的工作,稍有不慎容易發(fā)生斷指斷手事故,每年因沖壓作業(yè)而發(fā)生的事故為數(shù)不少,是企業(yè)平安管理的重點。按照平安操作規(guī)程規(guī)定,進展維護修理時必須可靠切斷電源并掛"制止合閘,有人操作〞的警示牌,對上下模具鎖緊并進展支護,然后才能工作。這起事故的發(fā)生,很顯然屬于嚴重違章事故。在防范措施上,需要加強對沖壓作業(yè)人員的平安教育和進展有針對性的崗位平安操作規(guī)程的培訓,并對實際操作技能進展嚴格考核。企業(yè)要吸取事故教訓,嚴格平安管理,對于違反平安操作規(guī)程的行為要加大處分力度,發(fā)現(xiàn)一起處分一起,從而杜絕嚴重違章現(xiàn)象。案例六未按規(guī)定著裝導致右手傷殘事故1988年一、事故經(jīng)過8月20日21時許,*生產(chǎn)制造公司沖壓分廠備料車間班長狄**,分配剪切工陳**與另外兩名職工在1067剪床作業(yè)。23時10分,陳**想在完畢當天生產(chǎn)前再剪三張料。當剪到最后第二張料時,陳**踩下腳踏開關(guān),刀架卻不下落,檢查后發(fā)現(xiàn)電磁鐵動鐵心與離合器拉桿之間的連接銷脫落,就蹲到機床下用雙手拉拉桿,剪下這張料。當最后一張料放到機床上后,陳**蹲到機床下用手拉拉桿,這時因陳**的衣服沒系扣子,衣角被齒輪卷住,陳**忙用手去拉衣襟,右手被帶入兩齒輪之間將手擠傷。造成右手食指一節(jié)半、中指兩節(jié)半、無名指和小指各三節(jié)被齒輪擠掉,右小臂尺骨骨折。二、事故分析造成這起事故的直接原因,是剪切工陳**在操作中發(fā)現(xiàn)了機床有故障,不停機請維修工修理,而用手去拉動拉桿違章冒險盲干,同時未按規(guī)定著裝,造成意外傷害。造成事故的間接原因,則是離合器拉桿與動鐵心連接銷經(jīng)常脫落,設(shè)備管理部門和有關(guān)人員未采取根治措施。三、事故教訓與預防措施在這起事故中,導致事故發(fā)生的原因,設(shè)備存在問題是一個因素,操作者未按規(guī)定著裝也是一個因素,兩個因素相比擬,設(shè)備因素是主要因素,因此加強設(shè)備的平安管理,解決設(shè)備存在的不平安隱患問題,是防范事故發(fā)生、保證平安生產(chǎn)的重要措施。此外,夏季炎熱,如果車間通風不良,沒有有效的降溫措施,就難以保證工人在操作中整齊著裝,尤其是夜班工作,平安管理相對松懈的時候,更難以保證整齊著裝,所以改善車間工作條件也是降低事故發(fā)生的一個重要措施。案例七砂輪安裝使用不當造成傷眼事故1998年一、事故經(jīng)過3月14日9時20分許,四川省*沖壓廠在生產(chǎn)過程中,該廠工??沏Q工組模具修理鉗工王*,手持新采用的角式氣動砂輪機〔S125〕在修理模具時,砂輪突然發(fā)生爆裂,碎片將王*佩戴的防護眼鏡打碎,傷及左眼。事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員急忙將王*送往醫(yī)院搶救,經(jīng)搶救脫險。二、事故分析事故發(fā)生后,經(jīng)檢驗分析,造成這起事故的直接原因,是王*所使用的角式氣動砂輪機安裝使用不符合平安要求,在樹脂鈸型砂輪上疊加一片鋼浴砂輪紙作為加工磨料,安裝時未加軟墊,造成砂輪壓不緊,致使砂輪擺動,且王*手持砂輪機方向不當。造成事故的間接原因,一是該廠在風開工具的管理上有漏洞,未嚴格落實"四新〞工程的"三同時〞管理,尤其是工??颇ゾ?、磨料工藝一覽表及平安作業(yè)指導書不完善,未嚴格執(zhí)行審報審核制度,對模修作業(yè)新采用角式風動砂輪機未納入工藝,制定相應的使用平安管理規(guī)程。二是該廠的崗位平安教育針對性不強,生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的平安管理及預防事故發(fā)生的具體防范措施不到位,存在漏洞。三、事故教訓與防范措施從事故發(fā)生的情況看,造成這起事故的原因,既有操作者的責任,又有管理上的責任,但主要是操作者的責任。操作規(guī)程規(guī)定,使用砂輪機時必須正確安裝和緊固砂輪,更換砂輪時,要用聲響檢查法檢查砂輪是否有裂紋,并校核砂輪的圓周速度是否適宜,切不可超過砂輪的允許速度運轉(zhuǎn)。磨削前,檢查砂輪是否松動,有無裂紋,工件裝夾是否正確、牢靠,發(fā)現(xiàn)有問題時不準開機。在這起事故中,操作者安裝砂輪明顯不符合規(guī)定要求。操作者之所以未按規(guī)定要求安裝砂輪,可能有兩個原因:一是不懂,不會正確使用。二是粗心大意,無視平安。兩個原因中,后一個原因可能是主要原因。所以,針對事故應加強平安教育,提高職工的平安意識和遵守規(guī)章制度的自覺性。應采取的防范措施有:1、針對全廠風開工具品種多、使用情況復雜的現(xiàn)狀,責成有關(guān)科室舉辦風開工具平安使用、維護保養(yǎng)的平安技術(shù)培訓,要做到有方案、有安排、有結(jié)果,切實提高操作工人的平安操作技能。2、強化落實"四新〞工程的"三同時〞管理,制定出平安可靠的管理規(guī)程,嚴格磨料、磨具的使用審批手續(xù)。3、在全廠范圍內(nèi)認真組織開展一次平安大檢查,對查出的問題要落實整改,堵塞管理漏洞,強化各生產(chǎn)單位及科室的平安生產(chǎn)管理責任制,嚴格生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的平安監(jiān)視、檢查和考核。案例八鑄造混砂機死亡事故一、事故經(jīng)過*工廠鑄造車間配砂組老工人張*,經(jīng)常早上提前上班檢修混砂機內(nèi)艙,以保證上班時間正常運行。*年*月*日07:20,張*來到車間翻開混砂機艙門,沒有在混砂機的電源開關(guān)處掛上"有人工作,制止合閘〞的警告牌便進入機內(nèi)檢修。他怕艙門開大了影響他人行走,便將艙門帶到僅留有150mm縫隙。07:50左右,本組配砂工人李*上班后,沒有預先檢查一下機內(nèi)是否有人工作,便隨意將艙門推上,順手開動混砂機試車,當聽到機內(nèi)有人喊叫時,大驚失色,立即停機,但滾輪在慣性作用下繼續(xù)轉(zhuǎn)動,混砂機停穩(wěn)后,李*與剛上班的其他職工將張*救出,張*頭部流血不止,事故發(fā)生后車間領(lǐng)導立即上報,07:55工廠衛(wèi)生所醫(yī)務人員聞訊立即趕到現(xiàn)場,對張*做了止血包扎,隨車立即將張*送往醫(yī)院救治,但由于頭部受傷嚴重,經(jīng)搶救無效于08:40死亡。二、事故原因1、張*進入混砂機內(nèi)檢修,未掛"有人工作制止合閘〞警告牌,是事故的主要原因。2、配砂工人李*試車前,沒有預先檢查機內(nèi)是否有人就推上艙門,致使混砂機的艙門連鎖開關(guān)平安裝置失效,隨后又啟動混砂機,是發(fā)生這次事故的直接原因。3、車間領(lǐng)導對配砂工人的平安教育不夠,執(zhí)行"掛警告牌、并有人監(jiān)護,不準一人單獨作業(yè)〞的制度不嚴格,職工平安意識淡薄,操作程序失控,存在隨意性。三、事故責任劃分和處理1、張*在檢修混砂機內(nèi)艙前,未掛"有人工作,制止合閘〞的警告牌,也沒有找人監(jiān)護,就單獨進入機艙內(nèi)檢修,嚴重違反了"檢修混砂機平安技術(shù)操作規(guī)程"第三條"檢修混砂機內(nèi)艙時,必須關(guān)閉電源、翻開艙門、在電源開關(guān)處懸掛‘有人工作制止合閘’警告牌,并有專人監(jiān)護。不準一人單獨操作〞的規(guī)定,屬于嚴重違章操作,應對事故負主要責任。鑒于張*已經(jīng)死亡,對其免予處分。2、配砂工人李*平安意識淡薄,上班進入工作崗位后,看到混砂機艙門未關(guān)嚴,理應想到艙內(nèi)有人,進展檢查,他非但未進展預先檢查,反而順手將艙門推上,導致艙門連鎖平安裝置失效,隨后又開啟混砂機,造成事故發(fā)生,是事故的直接責任者。根據(jù)當?shù)?平安生產(chǎn)事故責任處分條例"、工廠"平安生產(chǎn)管理考核規(guī)定",對李*開除廠籍留廠觀察一年,罰款300元,停發(fā)工資,每月發(fā)給生活費500元處分。3、車間主任劉*,此事故的發(fā)生說明車間平安管理不嚴,職工有章不循。雖然職工工作責任心較強,但對平安存在隨意性,導致違章作業(yè),應負主要領(lǐng)導責任。給予行政警告處分,罰款300元,扣發(fā)3個月獎金。4、混砂組長郭*對教師傅愛面子,平安教育不夠深入,班組平安管理不到位,應負管理責任,對其扣發(fā)當月獎金。5、車間平安技術(shù)員葉*,負責車間平安生產(chǎn)監(jiān)視管理,這次事故反映出其平安監(jiān)視管理有所失職,也負有一定的管理責任,扣發(fā)當月獎金。四、事故整改措施1、組織措施〔1〕召開全廠中層以上領(lǐng)導干部事故現(xiàn)場會,舉一反三吸取教訓,開展全廠性"杜絕三違〞活動,糾正幸運心理,杜絕違章行為,增強職工的平安意識和自我保護能力;〔2〕建立"加班、值班人員平安教育程序〞,以人為本,控制和管理好加班、值班人員在非常規(guī)作業(yè)中的人身平安;〔3〕充實"檢修混砂機平安技術(shù)操作規(guī)程"內(nèi)容,在進人混砂機內(nèi)工作時,除了切斷電源掛上"有人工作制止合閘〞警告牌外,必須請電工取下保險絲由進入機內(nèi)的檢修人員隨身保管,并派人在機外監(jiān)護,防止事故發(fā)生。2、技術(shù)措施〔1〕車間技術(shù)股組織對所有混砂機的門機連鎖平安控制裝置進展檢查,保證其靈敏可靠?!?〕對混砂機艙門進展改造,加裝限制關(guān)門機構(gòu),由進入機艙維修者控制,否則不能將艙門關(guān)閉,保證連鎖開關(guān)的有效性。案例九在吊起的機蓋下作業(yè)被砸身亡事故1999年一、事故經(jīng)過7月14日12時40分,河北省*化工廠在生產(chǎn)過程中,粉碎工序一臺粉碎機發(fā)生故障,維修工陳*前來檢查修理。經(jīng)修理后,進展開機運行,但是運行仍不正常,于是再次將機蓋吊起0.6米高。在無任何支撐平安措施情況下,維修工陳*伸頭向機內(nèi)觀看,此時吊繩突然斷裂,機蓋落下,維修工陳*被當場砸死。二、事故分析造成這起事故的直接原因,是維修工陳*麻痹大意違章作業(yè)。造成事故的間接原因,一是該廠平安管理存在漏洞,作業(yè)現(xiàn)場平安工作無人監(jiān)管。二是起重吊繩存在缺陷,沒有及時發(fā)現(xiàn)更換。三、事故教訓與防范措施按照起重規(guī)程規(guī)定,起重區(qū)域周圍應設(shè)置戒備線,嚴禁非工作人員通過;被吊物懸空時,嚴禁行人在吊物和吊臂下停留或穿行。之所以這樣規(guī)定,是因為一切吊運中的物體都有墜落的可能,物體墜落就有傷人的可能。引起吊運物體墜落的因素包括:由于地面人員對吊物捆得不牢;所吊物體超重;吊物上還有其他別離的物件,未及時被去除;吊具的各種缺陷引起吊物附件落下來;起重機本身的平安裝置失靈失效;司機操作失誤;突然失電制動失效等等。故此,凡有起重機械運行作業(yè)的崗位規(guī)定中,都要求地面人員及時避讓吊物,不準進入吊物下方,更不準在吊物下方作業(yè),對操作司機則要求不準將吊物從人的上方運行。在這起事故中,維修工陳*在懸吊物下方作業(yè),屬于嚴重違章行為,維修現(xiàn)場其他人員對此不加制止,說明該廠職工的整體平安意識不強,平安教育和平安管理都沒有到位,該廠應切實做好平安生產(chǎn)工作。應采取的防范措施,一是認真吸取事故教訓,加強平安教育和培訓工作,通過教育、培訓,提高全體職工的平安意識,提高遵章守紀的自覺性。二是消除物的不平安狀態(tài),搞好起重、機械設(shè)備的平安檢查,催促查出隱患的整改工作,努力提高設(shè)備的本質(zhì)平安程度。三是進一步搞好平安生產(chǎn)管理工作,特別是要嚴肅規(guī)章制度,對于嚴重違章行為及時制止,并且予以嚴厲處分。案例十違章啟動發(fā)動機造成傷害事故1993年一、事故經(jīng)過12月20日8時,*建筑公司汽車運輸處駕駛員劉**駕駛大型自卸車從沙石料采石場返回修理車間維修。車停好后,他向修理班長唐**講述了要維修的部位和處理意見。唐**決定自己與修理工曹*一起修理。二人先后鉆進汽車底盤下面,曹*拆左側(cè)助離器鋼碗,唐**拆右側(cè)助離器鋼碗。拆下后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)鋼碗磨損過度,需要更換。因車輛承包,修車費用需要司機劉**出,劉**見此情況同意更換,于是和唐**一起去倉庫領(lǐng)鋼碗,此時,修理工曹*仍在車下拆卸轉(zhuǎn)動軸。約9時左右,唐**、劉**領(lǐng)回新的鋼碗。劉**對唐**說,把車廂頂起一點便于修理。唐**忘記曹*還在車下,表示同意。劉**即進入駕駛室啟動發(fā)動機,曹*此時已拆下傳動軸軸前方向節(jié),但未從花鍵套中抽出。當劉**啟動發(fā)動機時,花鍵帶動傳動軸旋轉(zhuǎn),使未固定的傳動軸扇形甩開,擊中正在作業(yè)的曹*頭部,造成左右顱骨粉碎性骨折、重度腦損傷,送醫(yī)院搶救無效死亡。二、事故分析造成這起事故的直接原因,一是司機劉**粗心大意,明知車輛正處于維修狀態(tài),違章啟動馬達,違反"修理汽車時,變速桿要放在空擋位置,嚴禁任何人在駕駛室擺動啟動裝置〞的規(guī)定。二是修理班長唐**責任心不強,在修理時安排修理工曹*一同拆卸助離器鋼碗,領(lǐng)料回來后,未檢查車底情況便同意司機啟動發(fā)動機,嚴重違章作業(yè),從而釀成事故。造成事故的間接原因,主要是平安意識差,平安教育不夠,平安管理不嚴,沒有采取有效的平安技術(shù)措施。三、事故教訓與防范措施這起事故之所以發(fā)生,有兩個方面的原因:一方面是作業(yè)人員平安意識不強,違反修車操作規(guī)程,這是我們經(jīng)常強調(diào)要注意的;另一方面是平安技術(shù)措施不到位,這方面經(jīng)常被我們所無視。從這起事故以及類似的事故來看,平安技術(shù)措施更為重要。在車輛維修作業(yè)中,可以參考電工掛牌平安作業(yè)的方法:當電工進展線路維修時,或者進展電氣維修時,在電閘上掛上平安牌,制止合閘送電,作業(yè)完成后取下平安牌后,才允許合閘送電,這樣可防止誤送電事故的發(fā)生。在這起事故中,如果也采取懸掛平安牌的方法,事故當事人就可能不會發(fā)生錯誤的操作,這起事故也就可能不會發(fā)生。所以,施工單位要通過這起事故吸取教訓,建立相應的平安規(guī)章制度,采取可行有效的技術(shù)措施,從而杜絕類似事故的再次發(fā)生。案例十一清理配電柜麻痹大意觸電燒傷事故2003年9一、事故經(jīng)過9月28日,江蘇省*工具制造廠為了迎接國慶前的平安檢查,全廠清掃衛(wèi)生,搞平安文明生產(chǎn)。按照工廠的安排,電工趙**負責清掃所有配電室、配電柜和配電箱的衛(wèi)生,準備迎接平安檢查。上班后,趙**清掃了車間的配電室的配電柜和配電箱,然后拿起毛刷到$號配電柜后面,清掃空氣開關(guān)三相鋁排母線間的塵土,在清掃中只聽"砰〞的一聲,全廠頓時停電。廠長以為供電局停電,忙到配電室查看,只見屋里煙霧彌漫,配電室$號配電柜的鋁排被燒斷,趙**上身穿的確實良襯衣燒得卷縮在一起,衣服燒焦了一半,右手、右臂、右胸、右腋下和脖子大面積燒傷。廠長立刻派人將他送進醫(yī)院,醫(yī)生診斷為2度燒傷。二、事故分析造成這起事故的直接原因,是電工趙**使用的毛刷綁有金屬護套,在清掃塵土時,由于母線間的空間小,金屬護套碰到了三相電源中的一相,發(fā)生了短路。造成事故的另一個重要原因,是電工趙**在清掃時,既沒有拉閘作業(yè),也沒有平安監(jiān)護人,又沒有正確穿戴好電工應穿的勞動防護用品,以致造成這起燒傷事故。三、事故教訓與防范措施這起事故的發(fā)生具有一定的偶然性,從事故發(fā)生的過程來看,麻痹大意應該是導致事故發(fā)生的一個重要因素。由于是非正式作業(yè),只是清掃衛(wèi)生,思想上放松警覺,也就沒有按照規(guī)定去做,正是在這種思想放松、麻痹大意的狀態(tài)下發(fā)生了事故。應注意的是,許多事故就是在這種狀態(tài)下發(fā)生的。電工是特殊工種,又是危險工種,不平安因素較多,因此必須加強對電工的平安管理工作。應采取的防范措施,一是要加強電工及相關(guān)作業(yè)人員的管理、培訓和考核,提高電氣作業(yè)技術(shù)水平和電氣平安水平。二是要認真吸取事故教訓,嚴格規(guī)章制度,提高職工的平安意識和事故防范能力。案例十二點焊固定工件作業(yè)發(fā)生的觸電事故2003年一、事故經(jīng)過7月17日下午,河北省*廠二車間在生產(chǎn)過程中,焊工商**〔男,21歲〕操作電焊機進展點焊固定工件作業(yè)。由于天氣炎熱,車間通風不暢,商**工作得滿頭大汗。15時15分左右,焊工班班長王**來檢查時,發(fā)現(xiàn)商**躺倒在地上。王**最初誤認為是中暑,搶救時才發(fā)現(xiàn)是觸電,急忙關(guān)閉電焊機,對商**進展急救,但終因觸電時間過長,搶救無效身亡。二、事故分析事故發(fā)生后,經(jīng)現(xiàn)場勘查分析,確定導致商**死亡的原因主要是所用焊把末端因絕緣破損而漏電;同時由于天氣高溫炎熱,為了保證產(chǎn)品質(zhì)量,工作地點不能使用降溫風扇,以致商**所穿戴的工作服、防護手套被汗?jié)裢福ソ^緣功能。三、事故教訓與防范措施觸電事故是焊接作業(yè)中常見多發(fā)事故,事故的發(fā)生,輕則造成人員傷害,重則導致人員死亡,因此,防范觸電事故是焊工作業(yè)平安管理中的一項重要工作。焊接作業(yè)觸電事故的原因,主要有:1、焊接工具是在作業(yè)人員的緊握之下運行的,人與工具之間的電阻小。一旦工具外露局部帶電,將有較大的電流通過人體,容易造成嚴重后果。2、焊接作業(yè)人員一旦觸電,由于肌肉收縮難以擺脫帶電體,容易造成嚴重后果。3、焊接工具有很大的移動性,其電源線容易因拉伸、摩擦而漏電,電源線連接處容易脫落而使金屬外殼帶電,導致觸電事故;或者在惡劣的條件下移動損壞而使金屬外殼帶電,導致觸電事故。4、有些焊接工具采用交流電源,由一條相線和一條工作零線供電。如錯誤地將相線接在金屬外殼上或錯誤地將保護零線斷路,均會造成金屬外殼帶電,導致觸電事故。在預防觸電的各種防范措施中,有技術(shù)措施和組織措施兩個方面。技術(shù)措施主要有平安電壓、自動斷電、保護接地、保護接零、加強絕緣、間隔屏障等;組織措施主要是作業(yè)人員要正確穿戴使用勞動防護用品。技術(shù)措施與組織措施無孰輕孰重之分,不管是技術(shù)措施還是組織措施,都要具體落實,細致周密。案例十三違章焊接作業(yè)引起的特大火災事故1999年5月16日,廣西柳州微型汽車廠涂裝車間新面漆返修線,發(fā)生一起違章焊接作業(yè)引起的特大火災事故,過火面積278平方米,直接財產(chǎn)損失900.39萬元。一、事故經(jīng)過5月16日上午,柳州微型汽車廠涂裝車間新面漆返修線的油漆線設(shè)備制造廠家———江蘇省無錫市南興涂裝輸送設(shè)備廠〔以下簡稱南興廠〕副廠長奚**、職工單**,應柳州微型汽車廠涂裝車間工程師孟**的要求,對返修線噴漆室脫落的鐵門鉸鏈進展修理。在進展修理時,在沒有得到批準動火的通知,又沒有平安監(jiān)護人員在場監(jiān)護,也未采取有效防護措施,本人未持特種作業(yè)證的情況下,3人不聽勸阻,違章動火作業(yè),用電焊焊接噴漆室脫落的鉸鏈,致使焊渣從未遮擋好的空隙濺落到噴室門內(nèi)下面地溝內(nèi),引燃地溝內(nèi)的積漆,從而導致這起特大火災事故的發(fā)生。事故發(fā)生后,工廠消防隊立即出動2臺消防車、7名專職消防人員趕赴現(xiàn)場滅火;柳州市消防支隊接到報警后,調(diào)派12臺消防車、40名消防隊員先后趕到現(xiàn)場滅火。到10時15分,火勢得到控制,10時20分大火根本撲滅。二、事故分析事后經(jīng)事故調(diào)查組確認,造成這起火災的直接原因,是由于南興廠奚**、單**在柳州微型汽車廠涂裝車間新面漆返修線噴金屬漆段手工噴漆室西北門違章動火進展電焊作業(yè)時,焊渣濺落到噴漆室門內(nèi)的柵格板下面地溝的積漆上,引燃積漆造成火災發(fā)生。造成這起事故的間接原因,是柳微廠消防平安管理責任制不落實,管理不到位,在火災危險場所動火,未嚴格執(zhí)行動火制度,未落實防火平安防范措施。事故之后,事故當事人都被追究刑事責任,受到嚴肅的處理。三、事故教訓與防范措施這起特大火災事故,是生產(chǎn)制造企業(yè)中損失巨大的一次事故,事故的發(fā)生,暴露了該廠在平安生產(chǎn)管理和消防工作上存在嚴重問題。一是企業(yè)的領(lǐng)導平安生產(chǎn)意識淡薄,各級平安生產(chǎn)責任制不落實。二是企業(yè)各項管理制度看似健全,但監(jiān)視不嚴,實際執(zhí)行中不能堅持必要的工作程序,制度形同虛設(shè),習慣性違章現(xiàn)象屢禁不絕。三是平安生產(chǎn)宣傳教育工作不廣泛、不深入,企業(yè)職工平安生產(chǎn)觀念不強,平安素質(zhì)不高。該企業(yè)在事故發(fā)生后,認真吸取事故教訓,加強了平安管理工作和消防工作,加強平安檢查,對檢查出來的不平安因素限期整改;同時加強平安教育工作,提高領(lǐng)導干部和職工對平安生產(chǎn)的認識,提高遵章守紀的自覺性。案例十四焊接空油桶爆炸事故一、事故經(jīng)過2005年7月27日,廣東省*粘膠纖維廠機修焊工對兩天前卸下汽油的空桶進展焊接,焊槍接觸該空筒作業(yè)過程中發(fā)生了爆炸,油桶飛出30余米,焊工李*當場被炸死亡。二、事故原因分析這起事故原因比擬簡單,是因為盛過汽油的這只油桶未作徹底清洗、置換處理。當眼睛從桶口向桶內(nèi)看時,其內(nèi)空空,實際上桶內(nèi)仍存在著汽油蒸氣,它們與從敞開的桶口進入的空氣形成爆炸性混合氣體。因動火前未做消洗工作,焊接火焰燒紅的桶內(nèi)外表引燃了到達爆炸極限的混合氣體。三、暴露出的問題1、事故的發(fā)生反映出該廠動火制度不落實,動火根本原則不明確,發(fā)生事故不是偶然的。2、缺乏動火設(shè)備的平安處理工作經(jīng)歷。四、防范措施動火前,必須先對桶內(nèi)進展清洗、置換,再對其氣體進展取樣分析,確認無危險前方可進展動火作業(yè)。案例十五卸油過程發(fā)生火災爆炸事故1999年6月19日,山東省*縣成品油經(jīng)營點發(fā)生了一起重大爆炸火災事故,造成直接經(jīng)濟損失,造成5人死亡,直接經(jīng)濟損失16.35萬元,教訓極為深刻。一、事故經(jīng)過6月19日下午18:30,承包經(jīng)營者宋**提取1車〔10000L〕90號汽油,在保管監(jiān)視員不在和未對卸油罐進展計量的情況下,宋**擅自將油罐卸油口鐵鎖撬開,進展卸油,卸油期間,也沒有安排人員監(jiān)視。卸油開場后,宋**就陪著司機到營業(yè)室吃西瓜。18:50左右,宋**到院內(nèi)油罐口查看,發(fā)現(xiàn)油從油罐中溢出,就連忙讓司機張*關(guān)閉了油罐車閥門,同時讓雇傭的王*趕緊回收溢油.王在回收溢油時,用鐵桶、塑料盆等器具回收,造成器具碰撞產(chǎn)生火花,引起油蒸氣爆炸,使汽油燃燒。19:10消防隊投入滅火和搶救燒傷人員的工作,半個小時后,大火撲滅,受傷人員被送往醫(yī)院。這次事故使王*〔女〕當場燒死,宋**與其愛人1周后死亡,孫女和王的外甥在1個月后的治療中先后死亡。溢出油品1466L,直接經(jīng)濟損失16.35萬元。二、事故原因分析1、當事人宋**違反公司規(guī)定,在保管監(jiān)視員不在的情況下,自行撬開油罐卸油口鐵鎖進展卸油,致使卸油失去監(jiān)視保障。2、卸油時沒有監(jiān)卸人員在場,以致造成油罐溢油。3、宋**違反卸油操作規(guī)程,卸油前未經(jīng)計量確定罐內(nèi)空容量。4、人員平安素質(zhì)差,王**未經(jīng)過崗前培訓,缺乏平安意識。溢油后采用措施不當,在回收溢油時使用塑料桶、鐵桶易產(chǎn)生靜電即碰撞產(chǎn)生火花的器具,嚴重違反了加油站管理制度。三、預防措施1、制定嚴格的卸油崗位操作規(guī)程;2、加強人員培訓,增強工作人員的平安意識;3、采用密閉卸油的方式卸油。案例十六油庫、加油站油氣中毒事故一、事故經(jīng)過2001年7月,*油庫一名助理員帶著5油料員清洗70號汽油罐。作業(yè)前沒有進展防中毒教育,沒有檢查防毒裝具,沒有事先翻開人孔通風。助理員下罐5分鐘后因防毒面具漏氣中毒,晃了幾下便倒在梯子背后,監(jiān)護的油料員用力拉平安帶,但因平安帶被梯子拌住,提不上來。1名油料員未戴防毒裝具下罐將助理員救出。油料員爬到罐口時暈倒,被卡在油罐和混凝土支架的夾縫里面,因未能及時救出而中毒身亡。二、事故原因與教訓這是一次因清洗油罐作業(yè)方案不周、準備工作不充分而造成的責任事故。清罐作業(yè)方案必須詳細周全;清罐前必須進展通風和平安教育,使作業(yè)人員明確清罐作業(yè)的危險性;防毒裝具必須技術(shù)性能良好,使用前應進展仔細檢查;進罐前必須檢測油氣濃度,在爆炸下限的40%以下,才允許佩戴防毒裝具進罐。再是應有備用的防毒裝具和平安帶,以便緊急情況下使用。案例十七急性甲苯中毒一、事故經(jīng)過*年6月25日*車隊一名維修工,因連續(xù)兩周進展汽車噴漆工作〔溶劑含50%—60%的甲苯〕,室內(nèi)操作,無通風排毒設(shè)施,室溫高,僅戴2個紗布口罩,每日從事噴漆10—12小時。25日下午連續(xù)噴車#6臺后,昏倒于地,送醫(yī)院急診,診斷為急性甲苯中毒。二、事故分析1中毒的毒物是甲苯,中毒的原因正如事故經(jīng)過中所描述。2患者25日下午昏倒之前,已有許多不舒服,一心想著"再堅持一下,便可完成任務〞,強烈的責任感使其堅持到不能再堅持。三、防范措施

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