2022年醫(yī)學(xué)專題-病因?qū)W研究證據(jù)的評價(jià)(例題)

病因?qū)W研究(yánjiū)證據(jù)的評價(jià)

基本概念病因或致病因素（etiologicalfactor）

是指外界(wàijiè)客觀存在的生物、物理、化學(xué)和社會(huì)等有害因素，或者人體本身的不良心理狀態(tài)以及遺傳的缺陷，當(dāng)其作用于人體后，在一定條件下，導(dǎo)致疾病發(fā)生。第一頁，共四十五頁。1危險(xiǎn)因素（riskfactor）:

是指與疾病的發(fā)生及其消長具有一定(yīdìng)因–果關(guān)系的因素，但尚無充分依據(jù)能闡明其明確的致病效應(yīng)。然而，當(dāng)這些因素存在時(shí)，其相關(guān)的疾?。ㄊ录┌l(fā)生率會(huì)相應(yīng)增高；而當(dāng)被消除后，又可以使該?。ㄊ录┑陌l(fā)生率隨之下降。例如：吸煙、高血壓、高膽固醇血癥等為缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素。病因?qū)W（etiology）:

是研究致病因素作用于人體，在內(nèi)外環(huán)境綜合影響下，導(dǎo)致人體發(fā)病及其發(fā)病機(jī)制的科學(xué)。第二頁，共四十五頁。2單一(dānyī)病因致病單一(dānyī)病因一種(yīzhǒnɡ)疾病單一病因多種疾病第三頁，共四十五頁。3多病因(bìngyīn)致病一種疾病多種病因(bìngyīn)第四頁，共四十五頁。4宿主(sùzhǔ)環(huán)境因素致病因素(yīnsù)流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)三角強(qiáng)調(diào)保持平衡狀態(tài)以維持健康病因模型第五頁，共四十五頁。5病因和宿主都處于環(huán)境(huánjìng)的包圍中,如一個(gè)球體,健康或疾病是宿主和環(huán)境(huánjìng)相互作用的產(chǎn)物輪狀模型(móxíng)社會(huì)學(xué)環(huán)境(huánjìng)理化環(huán)境生物環(huán)境宿主遺傳物質(zhì)第六頁，共四十五頁。6病因?qū)W研究(yánjiū)的意義疾病的病因?qū)W研究是正確認(rèn)識疾病發(fā)生和流行規(guī)律的基礎(chǔ)，也是正確診斷(zhěnduàn)、有效預(yù)防和治療疾病的科學(xué)基礎(chǔ)。應(yīng)用正確的科研設(shè)計(jì)方法進(jìn)行疾病病因的研究和評價(jià)、探求真實(shí)的因－果關(guān)系，具有十分重要的意義。第七頁，共四十五頁。7病因?qū)W研究的設(shè)計(jì)(shèjì)方法隨機(jī)對照試驗(yàn)(shìyàn)隊(duì)列研究病例－對照研究橫斷面調(diào)查系列病例報(bào)告和個(gè)案報(bào)道論證(lùnzhèng)強(qiáng)度可行性第八頁，共四十五頁。8設(shè)計(jì)類型性質(zhì)可行性論證強(qiáng)度隨機(jī)對照試驗(yàn)前瞻性差++++隊(duì)列研究多數(shù)前瞻性少數(shù)回顧性較好+++病例-對照研究回顧性好+橫斷面調(diào)查斷面好+系列病例報(bào)告?zhèn)€案報(bào)道好+/－第九頁，共四十五頁。9循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐(shíjiàn)步驟提出臨床問題檢索相關(guān)(xiāngguān)研究證據(jù)評價(jià)相關(guān)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)后效評價(jià)第十頁，共四十五頁。10臨床(línchuánɡ)病例：

患者：男性，55歲。抑郁癥病史20年，近2月出現(xiàn)憂愁、情緒低落、注意力不能集中和晨間早醒。診斷患者嚴(yán)重抑郁發(fā)作，需要服用抗抑郁藥。近年常用選擇性5羥色胺再吸收抑制劑（SSRI）—鹽酸帕羅西汀作為一線抗抑郁藥，有報(bào)道稱該藥可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。該患者近5年因骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，一直在服用酮洛芬腸溶膠囊劑（一種非甾體抗炎藥，NSAID）。同時(shí)服用SSRI和NSAID是否會(huì)增加患者胃腸道出血的危險(xiǎn)(wēixiǎn)？－－向患者推薦用藥前，需要查尋資料明確此問題。第十一頁，共四十五頁。11提出需要解決的臨床(línchuánɡ)問題需要回答的問題是：成年抑郁癥患者(huànzhě)，服用SSRI類抗抑郁藥，與不服用抗抑郁藥的患者(huànzhě)相比，是否會(huì)增加嚴(yán)重胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)？第十二頁，共四十五頁。124個(gè)要素為：研究對象：成年抑郁癥患者干預(yù)措施：服用SSRI類抗抑郁藥比較(bǐjiào)的措施：不服用抗抑郁藥關(guān)心的結(jié)果：嚴(yán)重胃腸道出血檢索相關(guān)研究證據(jù)檢索的數(shù)據(jù)庫：EvidenceBasedMentalHealthClinicalEvidence()CochraneLibrary(/index0.htm)Pubmed()……第十三頁，共四十五頁。13評價(jià)研究(yánjiū)證據(jù)(1)病因(bìngyīn)研究證據(jù)真實(shí)性評價(jià)：1.除暴露的危險(xiǎn)因素/干預(yù)措施外，其它重要特征在組間是否可比？2.測量各組暴露因素/干預(yù)措施和臨床結(jié)局的方法是否一致（結(jié)果測量是否客觀或采用盲法）？3.是否隨訪了所有納入的研究對象，隨訪時(shí)間是否足夠長？4.研究結(jié)果是否符合病因的條件？1)因－果時(shí)相關(guān)系是否明確？2)是否存在劑量－效應(yīng)關(guān)系？3)暴露因素/干預(yù)措施的消長是否與疾病/不良反應(yīng)的消長一致？4)不同研究的結(jié)果是否一致？5)危險(xiǎn)因素與疾病或不良反應(yīng)的關(guān)系是否符合生物學(xué)規(guī)律第十四頁，共四十五頁。14病因研究證據(jù)的重要性評價(jià)：1.暴露因素與結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度如何？2.暴露因素與結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的精確度如何？病因研究證據(jù)的適用性評價(jià)：1.你的患者與研究中的研究對象是否(shìfǒu)存在較大的差異，導(dǎo)致研究結(jié)果不能應(yīng)用？2.你的患者發(fā)生疾病/不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性如何？3.你的患者對治療措施的期望和選擇如何？價(jià)值觀如何？4.是否有備選的治療措施？評價(jià)研究(yánjiū)證據(jù)(2)第十五頁，共四十五頁。15

研究病因/不良反應(yīng)時(shí)，除暴露(bàolù)的危險(xiǎn)因素/干預(yù)措施外，如果研究各組間其它影響結(jié)局的因素不一致時(shí)，會(huì)影響結(jié)果的真實(shí)性。1.除暴露的危險(xiǎn)因素/干預(yù)措施(cuòshī)外，其它重要特征在組間是否可比？第十六頁，共四十五頁。16例如：研究住院(zhùyuàn)對(高血壓)病死率的影響病死率高社區(qū)(shèqū)病死率低?？漆t(yī)院（高血壓患者：性別、年齡(niánlíng)相似）第十七頁，共四十五頁。17（二）測量各組暴露因素/干預(yù)措施和臨床結(jié)局的方法是否(shìfǒu)一致（結(jié)果測量是否(shìfǒu)客觀或采用盲法）回憶偏倚(recallbias)：訪談?wù)咂?interviewerbias)：

例如，采用病例－對照研究調(diào)查白血病的危險(xiǎn)因素時(shí)，白血病患者更關(guān)注自己的病況，更容易回憶起過去曾經(jīng)接觸過的暴露因素研究人員如果知道調(diào)查的對象為白血病患者，也會(huì)更主動(dòng)、更詳盡地了解患者的暴露史（三）是否隨訪了所有納入的研究對象，隨訪時(shí)間是否足夠長？在前瞻性研究中，隨訪時(shí)間越長(yuèchánɡ)，研究對象失訪的可能性越大觀察期的長短應(yīng)根據(jù)疾病/不良反應(yīng)發(fā)生的自然史確定第十八頁，共四十五頁。18例如(lìrú):研究“鋁制品是否引起早老性癡呆？”

暴露(bàolù)因素：－－鋁制品觀察數(shù)周，兩者沒有(méiyǒu)關(guān)系早老性癡呆第十九頁，共四十五頁。19（四）研究(yánjiū)結(jié)果是否符合病因的條件？確定暴露因素/干預(yù)措施(cuòshī)與疾病/不良反應(yīng)間的關(guān)系為因－果關(guān)系：1．因-果時(shí)相關(guān)系是否明確？

因-果效應(yīng)順序的確定主要有賴于前瞻性研究，而病例對照研究、描述性研究在因-果效應(yīng)時(shí)相順序的確定上論證強(qiáng)度低。飲用咖啡(kāfēi)尿失禁第二十頁，共四十五頁。202．是否存在劑量-效應(yīng)關(guān)系？當(dāng)暴露因素在劑量、暴露時(shí)間、暴露頻度等方面與疾病的發(fā)生和損傷程度間存在相關(guān)性，則有助于確定因-果關(guān)系。物理、化學(xué)因素的致病效應(yīng)、和些藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)通常(tōngcháng)與劑量、接觸時(shí)間成正比。每日吸煙(xīyān)1-14支

但生物因素所導(dǎo)致的疾病，難以肯定劑量-效應(yīng)關(guān)系（如多少結(jié)核桿菌進(jìn)入人體才可能(kěnéng)導(dǎo)致結(jié)核病的發(fā)生）。死亡風(fēng)險(xiǎn)增加15-24支>25支50%132%220%第二十一頁，共四十五頁。213．暴露因素/干預(yù)措施的消長是否(shìfǒu)與疾病的消長一致？如果隨著危險(xiǎn)因素的消長，疾病的發(fā)生率隨之消長，隨著治療措施的使用或終止，不良反應(yīng)的發(fā)生也隨之增加或減少或消失，則有助于確定因-果關(guān)系。例如：“反應(yīng)停致胎兒海豹肢畸形”。第二十二頁，共四十五頁。224．不同研究(yánjiū)的結(jié)果是否一致？如果檢索到多篇研究證據(jù)或系統(tǒng)評價(jià)，且為研究人員在不同地區(qū)、時(shí)間，采用不同或相同的設(shè)計(jì)和方法進(jìn)行，均獲得暴露因素/干預(yù)措施與疾病/不良反應(yīng)關(guān)系的一致結(jié)果，則兩者的因-果關(guān)系更可信，否則需要進(jìn)一步研究證實(shí)。例如，有關(guān)孕婦妊娠早期服用地西泮是否會(huì)引起胎兒唇裂（oralcleft）的問題：隊(duì)列(duìliè)研究3篇病例(bìnglì)-對照研究6篇（RR=1.19；0.34to4.15）（OR=1.79；1.13to2.82）第二十三頁，共四十五頁。235．暴露因素/干預(yù)措施與疾病的關(guān)系是否符合(fúhé)生物學(xué)規(guī)律？

因果有生物學(xué)的可解釋性（受科學(xué)發(fā)展(fāzhǎn)水平的限制）第二十四頁，共四十五頁。24二、病因研究(yánjiū)證據(jù)的重要性評價(jià)1．暴露因素與結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度如何？相對危險(xiǎn)度（RR）比值(bǐzhí)比（OR）需要暴露的人數(shù)（NNT）2.暴露因素與結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的精確度如何？因果聯(lián)系的強(qiáng)度相對危險(xiǎn)度（RR）如：RCT或隊(duì)列研究

吸煙組膀胱癌的發(fā)生率a/a+bRR==

未吸煙組膀胱癌的發(fā)生率b/b+d第二十五頁，共四十五頁。25相對危險(xiǎn)度（RR）－－隊(duì)列研究

暴露組(孕婦服用(fúyònɡ)反應(yīng)停)后海豹兒發(fā)生率RR==176非暴露組(孕婦未服用反應(yīng)停)后海豹兒發(fā)生率因果聯(lián)系(liánxì)的強(qiáng)度提示：服用(fúyònɡ)反應(yīng)停的孕婦，其胎兒發(fā)生海豹兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)是未服用反應(yīng)停孕婦的176倍第二十六頁，共四十五頁。26比值(bǐzhí)比（OR）

如：病例對照研究

病例組的暴露比a/cOR==

對照組的暴露比b/d

adbc＝第二十七頁，共四十五頁。27比值(bǐzhí)比（OR）

如：病例對照研究

病例組暴露比值(飲用咖啡史)OR==11

對照組暴露比值(飲用咖啡史)提示(tíshì)：尿失禁組飲用咖啡的機(jī)會(huì)是無尿失禁組的11倍第二十八頁，共四十五頁。28相對危險(xiǎn)度（RR）、比值比（OR）的分布(fēnbù)RR或OR>1RR或OR=1

RR或OR<1由于受偏倚的影響，RR>3或OR>4才有意義第二十九頁，共四十五頁。29相對危險(xiǎn)度（RR）、比值比（OR）的調(diào)整（sensitivityanalysis)

調(diào)整后：RR或OR明顯變小-----結(jié)果不可(bùkě)信RR或OR無明顯變小-----結(jié)果可信RR或OR明顯變大--------結(jié)果可信上述隊(duì)列研究的結(jié)果在調(diào)整多個(gè)導(dǎo)致基線不同的因素后，RR從1.4增加為1.7第三十頁，共四十五頁。30RRI(Relativeriskincrease)：相對(xiāngduì)危險(xiǎn)增加率暴露組疾病發(fā)生率–非暴露組疾病發(fā)生率RRI=暴露組疾病發(fā)生率第三十一頁，共四十五頁。31ARI(Absoluteriskincrease)絕對危險(xiǎn)增加率

ARI=暴露組疾病生率–非暴露組疾病發(fā)生率NNH(Numberneedtoharm)導(dǎo)致(dǎozhì)1例疾病的發(fā)生需要暴露的人數(shù)

NNH=1/ARI第三十二頁，共四十五頁。32例：上述鈣通道阻滯劑與癌癥關(guān)系(guānxì)的隊(duì)列研究暴露組（用鈣通道阻滯劑）癌癥發(fā)生率=3.03%非暴露組（未用鈣通道阻滯劑）癌癥發(fā)生率=2.17%RRI=3.03%-2.17%/3.03%=28.38%ARI=3.03%-2.17%=0.86%NNH=1/0.86%=116因果聯(lián)系的精確度計(jì)算RR或OR的95%可信區(qū)間上述隊(duì)列研究RR的95%CI為1.27-2.34第三十三頁，共四十五頁。33三、病因研究證據(jù)(zhèngjù)的適用性評價(jià)1.

你的患者與研究中的研究對象是否存在較大(jiàodà)的差異，導(dǎo)致研究結(jié)果不能應(yīng)用？研究對象：性別、年齡、并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度、用藥劑量、病程、依從性、社會(huì)(shèhuì)因素、文化背景、生物學(xué)及臨床特征等方面的差異第三十四頁，共四十五頁。342．你的患者發(fā)生(fāshēng)疾病的危險(xiǎn)性如何？

針對單個(gè)病人的問題，需要根據(jù)研究證據(jù)提供的信息，估計(jì)你的患者(huànzhě)發(fā)生疾病/不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性。3．你的患者對治療措施(cuòshī)的期望和選擇如何？價(jià)值觀如何？醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)，除了參考研究證據(jù)提供的信息，還需要讓患者知道干預(yù)措施可能帶來的利弊，充分表達(dá)他們的期望、價(jià)值觀和選擇，雙方共同制訂醫(yī)療決策。第三十五頁，共四十五頁。354．是否有備選(bèixuǎn)的治療措施？在臨床實(shí)踐中，同一種疾病常常有多種治療措施可供選擇。因此，醫(yī)生應(yīng)告知(ɡàozhī)患者和與137患者討論每一種措施的利弊，最后決定采用哪一種治療措施第三十六頁，共四十五頁。36

應(yīng)用(yìngyòng)舉例臨床問題：妊娠期高血壓病是否增加日后發(fā)生高血壓和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)？引用文獻(xiàn)：WilsonBJ，WatsonMS，PrescottGJ，SunderlandS,CampbellDM,HannafordP,SmitWCS.妊娠期高血壓病與日后發(fā)生高血壓及卒中危險(xiǎn)(wēixiǎn)的關(guān)系：隊(duì)列研究的結(jié)果.英國醫(yī)學(xué)雜志中文版2004；7(2)：81-87.原文出處：WilsonBJ，WatsonMS，PrescottGJ，SunderlandS,CampbellDM,HannafordP，SmitWCS.Hypertensivediseasesofpregnancyandriskofhypertensionandstrokeinlaterlife：resultsfromcohortstudy.BMJ2003：326：845-849.第三十七頁，共四十五頁。37文獻(xiàn)(wénxiàn)評價(jià)：

一、病因研究證據(jù)真實(shí)性評價(jià)1．除暴露的危險(xiǎn)因素/干預(yù)措施外，其它重要特征在組間是否可比？本研究為回顧性隊(duì)列研究，包括3個(gè)隊(duì)列：頭胎單胎妊娠被診斷患有先兆子癇或者子癇的所有婦女（子癇組）、頭胎單胎妊娠被診斷患有妊娠高血壓的所有婦女（妊娠高血壓組）、頭胎單胎妊娠沒有血壓升高(shēnɡɡāo)病史的所有婦女（對照組）。3個(gè)隊(duì)列在個(gè)人資料、分娩年齡及分娩年代方面相匹配，但與對照組比較，2個(gè)暴露組的研究對象較少從事職業(yè)等級為I～I(xiàn)II的非體力工作和較少吸煙。作者未描述其它基線資料，但在結(jié)果分析計(jì)算RR時(shí)，采用多元Logistic回歸分析法調(diào)整了隨訪過程中年齡、體重指數(shù)、社會(huì)階層以及吸煙行為的影響。第三十八頁，共四十五頁。382．測量各組暴露因素/干預(yù)措施和臨床結(jié)局的方法是否一致（結(jié)果測量是否客觀或采用盲法）？暴露與否的確定是根據(jù)Aberdeen市的產(chǎn)婦與新生兒數(shù)據(jù)庫的記錄，該數(shù)據(jù)庫準(zhǔn)確記錄了1951年開始在該院分娩婦女的分娩事件。因此暴露因素的確定應(yīng)該是準(zhǔn)確的。問卷調(diào)查時(shí)，所有婦女均不知道研究假說，以防止在報(bào)告當(dāng)前健康狀況時(shí)出現(xiàn)偏差。參與體檢的研究護(hù)士也不了解(liǎojiě)被檢查婦女的隊(duì)列分組情況。因此，對研究對象和測量結(jié)果的人員均采用了盲法。第三十九頁，共四十五頁。393．是否(shìfǒu)隨訪了所有納入的研究對象，隨訪時(shí)間是否(shìfǒu)足夠長？3個(gè)隊(duì)列總共有3595名婦女，研究進(jìn)行了兩次隨訪，社區(qū)隨訪在分娩后26年進(jìn)行，隨訪到了1963名（54.6%）婦女；國家隨訪在分娩后29年進(jìn)行，隨訪到了2790名（77.7%）婦女。因此，研究隨訪時(shí)間足夠長，但未能隨訪到所有納入的研究對象。第四十頁，共四十五頁。404．研究結(jié)果是否(shìfǒu)符合病因的條件（1）因-果時(shí)相關(guān)系是否明確？本研究為回顧性隊(duì)列研究，妊娠前有慢性高血壓的所有婦女均不進(jìn)入(jìnrù)本研究。因此，因-果時(shí)相關(guān)系明確。（2）是否存在劑量-效應(yīng)關(guān)系？研究中未描述妊娠期高血壓者血壓水平高低與日后高血壓和腦卒中發(fā)生率高低間是否有關(guān)系，即是否存在劑量-效應(yīng)關(guān)系。（3）暴露因素/干預(yù)措施的消長是否與疾病的消長一致？本研究中不可能對相同觀察對象進(jìn)行暴露因素與疾病間是否存在消長關(guān)系的研究。第四十一頁，共四十五頁。41（4）不同研究的結(jié)果是否一致？本研究的結(jié)果與其它研究均證明：有妊娠