中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南課件

中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南定義多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷（ROTI）。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染等。臨床表現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤最常見(jiàn)的癥狀是貧血、腎功能不全、感染或骨破壞相關(guān)的癥狀。常見(jiàn)有：1.骨骼癥狀：骨痛，局部腫塊，病理性骨折，可合并截癱。2.免疫力下降：反復(fù)細(xì)菌性肺炎和/或尿路感染，敗血癥；病毒感染以帶狀皰疹多見(jiàn)。3.貧血：正細(xì)胞正色素性貧血；少數(shù)合并白細(xì)胞減少和/或血小板減少。MM診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.主要標(biāo)準(zhǔn)：⑴骨髓漿細(xì)胞增多（>30%）或活檢有漿細(xì)胞瘤(2)M蛋白增多：血清IgG>35g/L或IgA>20g/L或IgD>2.0g/L或IgE>2.0g/L或IgM>15g/L尿輕鏈>1g/24h2.次要標(biāo)準(zhǔn)：⑴骨髓漿細(xì)胞增多（10～30%）⑵M－成分存在但水平低于上述水平⑶溶骨性病變和/或廣泛骨質(zhì)疏松⑷正常免疫球蛋白降低：IgG<6g/L，IgA<1g/L，IgM<0.5g/L滿(mǎn)足以下之一即可診斷：2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)＋1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)中的第1、2條＋第3條或第4條MM診斷標(biāo)準(zhǔn)——最低診斷標(biāo)準(zhǔn)

①骨髓惡性漿細(xì)胞≥10%或雖<10%但證實(shí)為克隆性和/或活檢為漿細(xì)胞瘤且血清和/或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白；如未檢測(cè)出M蛋白，則需骨髓惡性漿細(xì)胞≥30%和/或活檢為漿細(xì)胞瘤②骨髓瘤相關(guān)的器官功能損害（ROTI）[其他類(lèi)型的終末器官損害也偶可發(fā)生，并需要進(jìn)行治療。如證實(shí)這些臟器的損害與骨髓瘤相關(guān)則其也可用于骨髓瘤的診斷]最低診斷標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿(mǎn)足以上兩點(diǎn)。實(shí)際上把WHO的溶骨病變擴(kuò)展到骨髓瘤相關(guān)的器官功能損害（CRAB－高鈣血癥、腎功能不全、貧血、骨?。┕撬枇鱿嚓P(guān)器官或組織損害(ROTI)血鈣水平增高校正血清鈣高于正常上限值0.25mmol/L[1mg/dL]以上或>2.8mmol/L[11.5mg/dL]腎功能損害血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL]貧血血紅蛋白＜100g/L或低于正常值20g/L以上骨質(zhì)破壞溶骨性損害或骨質(zhì)疏松伴有壓縮性骨折其他有癥狀的高粘滯血癥、淀粉樣變、反復(fù)細(xì)菌感染（≥2次/年）有癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)①符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②出現(xiàn)任何ROTI。無(wú)癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)①符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②沒(méi)有任何ROTI的癥狀與體征。分期Durie-Salmon分期體系以及國(guó)際分期體系(ISS)均可用。ISS分期體系分期ISS分期標(biāo)準(zhǔn)Iβ2-MG＜3.5mg/L，白蛋白≥35g/LII不符合I和III期的所有患者IIIβ2-MG≥5.5mg/L鑒別診斷與下列病癥鑒別：反應(yīng)性漿細(xì)胞增多（RP）原發(fā)性巨球蛋白血癥（WM）轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變其他可以出現(xiàn)M蛋白的疾病意義未明的單克隆丙種球蛋白病(MGUS)輕鏈淀粉樣變性孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）非霍奇金淋巴瘤慢性淋巴細(xì)胞白血病。2、原發(fā)性巨球蛋白血癥（Waldenstr?m‘smacroglobulinemia，WM）①血中IgM型免疫球蛋白呈單克隆性增高，同時(shí)其他免疫球蛋白正常或輕度受抑制。②影像學(xué)：X線(xiàn)攝片較少見(jiàn)骨質(zhì)疏松，溶骨性病變極為罕見(jiàn)。③漿細(xì)胞形態(tài)：骨髓中以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞多見(jiàn)。淋巴結(jié)、肝、脾活檢提示是彌漫性分化好的或漿樣淋巴細(xì)胞性淋巴瘤。④免疫表型：多為IgM+,IgD-,CD19+,CD20+,CD22+,CD5-,CD10-及CD23-。3、轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變①骨痛以靜止及夜間明顯；②血清堿性磷酸酶常升高；③多伴有成骨表現(xiàn)，在溶骨缺損周?chē)泄敲芏仍黾?；④骨髓涂片或活檢可見(jiàn)成堆癌細(xì)胞；⑤多數(shù)患者可查見(jiàn)原發(fā)灶，但部分患者可找不到原發(fā)灶。4、意義未明的單克隆丙種球蛋白病(monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance，MGUS)診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列三項(xiàng)）①血中M蛋白＜30g/L；②骨髓克隆性漿細(xì)胞＜10%；③沒(méi)有ROTI、沒(méi)有其他B細(xì)胞增殖性疾患或輕鏈相關(guān)的淀粉樣變性以及其他輕鏈、重鏈或是免疫球蛋白相關(guān)的組織損傷。5、孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列三項(xiàng)）①活檢證實(shí)為單個(gè)部位的單克隆性漿細(xì)胞瘤，X線(xiàn)、MRI和/或FDGPET檢查證實(shí)除原發(fā)灶外無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，血清和/或尿M蛋白水平較低；②多部位骨髓穿刺涂片或骨活檢漿細(xì)胞數(shù)正常，標(biāo)本經(jīng)流式細(xì)胞術(shù)或PCR檢測(cè)無(wú)克隆性增生證據(jù)；③無(wú)骨髓瘤相關(guān)性臟器功能損害等。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要參考了EMBT和國(guó)際統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)，分為10類(lèi)：sCR,CR,nCR,VGPR,PR,MR,NC,PD,CR后復(fù)發(fā),平臺(tái)期2、嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）在CR的基礎(chǔ)上，血清游離輕鏈比值正常和骨髓（免疫組化或免疫熒光法）未發(fā)現(xiàn)克隆性漿細(xì)胞。3、接近完全緩解（nCR）除免疫固定電泳陽(yáng)性以外，其它各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。4、非常好的部分緩解（VGPR）血M蛋白下降≥90％和尿輕鏈<100mg/24h但又未達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。5、部分緩解（PR）必須符合以下所有條件：血清M蛋白下降≥50％（對(duì)不分泌型骨髓瘤，要求骨髓漿細(xì)胞下降≥50％）；24h尿輕鏈下降≥90％或小于200mg/24h；軟組織漿細(xì)胞瘤縮小≥50％；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加。7、無(wú)變化（NC）介于微小緩解和疾病進(jìn)展之間。8、平臺(tái)期無(wú)進(jìn)行性骨髓瘤相關(guān)性器官或功能損害的證據(jù)以及M蛋白和24h尿輕鏈分泌水平變化<25％并持續(xù)3個(gè)月以上。9、疾病進(jìn)展（PD）在治療過(guò)程中或在平臺(tái)期重新出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況：血清M蛋白水平上升>基線(xiàn)水平的25％和/或絕對(duì)值增加>5g/L；24h尿輕鏈分泌增加>基線(xiàn)水平的25％和/或絕對(duì)值增加200mg；骨髓漿細(xì)胞比例增加>基線(xiàn)水平的25％，絕對(duì)值增加10％；原有的溶骨損害或軟組織漿細(xì)胞瘤體積較前增大；出現(xiàn)新的溶骨病變或軟組織漿細(xì)胞瘤；出現(xiàn)其他原因不能解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣>2.8mmol/L或11.5mg/dL）。多發(fā)性骨髓瘤統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)的定義無(wú)疾病進(jìn)展生存(Progression-freesurvival，PFS)：從治療開(kāi)始至疾病進(jìn)展或死亡的時(shí)間。無(wú)事件生存(Event-freesurvival，EFS)：2006年國(guó)際骨髓瘤工作小組不推薦將EFS作為一個(gè)常規(guī)研究終點(diǎn)，因?yàn)椴煌R床研究對(duì)“事件”的定義不同，可能會(huì)引起混淆。疾病進(jìn)展時(shí)間(Timetoprogression，TTP)：指開(kāi)始治療至疾病進(jìn)展的時(shí)間，如果病人在PD前死亡，并且死亡原因非PD而是其他的原因，此時(shí)TTP應(yīng)作為截尾數(shù)據(jù)處理。這個(gè)指標(biāo)有助于評(píng)估療效受益的持續(xù)時(shí)間。無(wú)疾病生存(Disease-freesurvival，DFS)：適用于完全緩解的病人。指從達(dá)到完全緩解開(kāi)始到復(fù)發(fā)的時(shí)間。（該指標(biāo)目前而言對(duì)骨髓瘤評(píng)價(jià)療效價(jià)值不大）緩解持續(xù)時(shí)間(Durationofresponse，DOR)：適用于至少達(dá)到部分緩解的病人。指從達(dá)到PR或更佳療效（指首次觀察到療效，而非再次復(fù)查證實(shí)）起至疾病進(jìn)展的時(shí)間。如果病人并非因?yàn)榧膊∵M(jìn)展死亡，則應(yīng)將DOR作為截尾數(shù)據(jù)處理。這是評(píng)估新藥療效和/或新的治療策略的一個(gè)重要的研究終點(diǎn)。建議采用D0R和TTP作為評(píng)價(jià)療效維持時(shí)間的研究終點(diǎn)?？偵嫫?Overallsurvival，OS)：為受試者從進(jìn)入臨床研究直至各種原因?qū)е碌乃劳鰹橹埂Ｉ嫫谑亲羁煽康哪[瘤終點(diǎn)指標(biāo)，當(dāng)研究能充分評(píng)價(jià)生存期時(shí)，它就是最佳的終點(diǎn)指標(biāo)。生存期的改善毫無(wú)疑問(wèn)反映臨床受益。一旦記錄有死亡時(shí)間，這個(gè)終點(diǎn)指標(biāo)是精確的且容易觀察。最大的優(yōu)點(diǎn)是客觀，不易產(chǎn)生測(cè)量偏差。缺點(diǎn)是觀測(cè)時(shí)間必須夠長(zhǎng)，試驗(yàn)人數(shù)必須夠多，才觀測(cè)到足夠的死亡事件，也才具有足夠的檢定力。治療失敗時(shí)間（TimetoTreatmentFailure，TTF）：是一個(gè)復(fù)合的終點(diǎn)指標(biāo)，即隨機(jī)選擇某個(gè)時(shí)間直到無(wú)論何種原因終止此次治療為止（包括因疾病進(jìn)展，治療毒性和死亡）。誘導(dǎo)治療

一般化療方案在3～4個(gè)療程（含新藥方案可提前）時(shí)需對(duì)疾病進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，療效達(dá)MR以上時(shí)（達(dá)不到MR以上者則為原發(fā)耐藥或NR，需更換治療方案）可用原方案繼續(xù)治療，直至疾病轉(zhuǎn)入平臺(tái)期。誘導(dǎo)治療期間每月復(fù)查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血細(xì)胞計(jì)數(shù)、BUN、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（若臨床需要，可復(fù)查骨髓活檢）；推薦檢測(cè)血清游離輕鏈（如無(wú)新部位的骨痛發(fā)生或骨痛程度的加重，則半年以上可復(fù)查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。MM誘導(dǎo)治療年齡≤65歲、適合自體干細(xì)胞移植者VAD±T、TD、BDPAD(萬(wàn)珂+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松)BTD（萬(wàn)珂＋沙利度胺＋地塞米松）誘導(dǎo)治療4療程，達(dá)到PR或更好療效者，進(jìn)行干細(xì)胞動(dòng)員采集。年齡>65歲，或不適合自體干細(xì)胞移植者 血Cr≥176mmol者 VAD、TD、PAD、DVD 直到獲得PR及以上療效 血Cr≤176mmol者 MP、M2、MPV、MPT 直到獲得PR及以上療效原發(fā)耐藥MM患者的治療①換用未用過(guò)的新的方案，如能獲得PR及以上療效者，條件合適者盡快行自體干細(xì)胞移植；②符合臨床試驗(yàn)者，進(jìn)入臨床試驗(yàn)MM復(fù)發(fā)的治療

化療后復(fù)發(fā)①緩解后半年以?xún)?nèi)復(fù)發(fā)，換用以前未用過(guò)的新方案；②緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可以試用原誘導(dǎo)緩解的方案；無(wú)效者，換用以前未用過(guò)的新方案；③條件合適者進(jìn)行干細(xì)胞移植（自體、異基因）；

移植后復(fù)發(fā)①異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細(xì)胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方案；②自體干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細(xì)胞移植；維持治療

維持治療的意義不明確，維持治療時(shí)機(jī)在不進(jìn)行移植的患者在取得最佳療效后再鞏固2療程后進(jìn)行；行自體造血干細(xì)胞移植后的患者在達(dá)到VGPR及以上療效后進(jìn)行。可選用反應(yīng)停50～200mg/d，qn，聯(lián)合強(qiáng)的松50mg/d,qod；干擾素3MU,qod。維持階段如無(wú)ROTI的證據(jù)則第一年每3個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)，第二年每6個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)。自體干細(xì)胞移植①自體造血干細(xì)胞移植常在有效化療后3-4療程后進(jìn)行；有可能進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植的患者避免使用含烷化劑和亞硝基脲類(lèi)藥物。②第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以下療效的患者，可進(jìn)行第二次自體干細(xì)胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月內(nèi)進(jìn)行。③第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以上療效的患者，可以進(jìn)行觀察或維持治療，也可以試驗(yàn)進(jìn)行二次自體干細(xì)胞移植，但病人不一定獲益。異基因干細(xì)胞移植對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者可以進(jìn)行自體-降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植；降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植一般在自體干細(xì)胞移植后半年內(nèi)進(jìn)行。清髓性異基因干細(xì)胞移植移可在年輕患者中進(jìn)行，常用于難治復(fù)發(fā)患者。

骨病的治療①使用口服或靜脈的雙膦酸鹽藥物：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來(lái)膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時(shí)嚴(yán)格掌握輸注時(shí)間，使用前后注意監(jiān)測(cè)腎功能，總使用時(shí)間不要超過(guò)2年，如在2年以后仍有活動(dòng)性骨損害，可間斷使用。帕米膦酸二鈉或唑來(lái)膦酸有引起頜骨壞死以及加重腎功能損害的可能；②在有長(zhǎng)骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術(shù)治療，有癥狀的脊柱壓縮性骨折可行脊柱后凸成形術(shù)；③劇烈的疼痛，止痛效果不佳時(shí)，可以局部低劑量放療，在干細(xì)胞采集前，避免全身放療支持治療高鈣血癥①水化、利尿：日補(bǔ)液2000～3000ml；保持尿量>1500ml/天；②使用雙膦酸鹽；③糖皮質(zhì)激素和/或降鈣素。貧血：可考慮促紅細(xì)胞生成素治療。腎功能不全①水化利尿；減少尿酸形成和促進(jìn)尿酸排泄；②有腎功能衰竭者，應(yīng)積極透析；③慎用非甾類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥；④避免靜脈腎盂造影。感染：積極治療各種感染，按免疫低下原則進(jìn)行處理。高粘滯血癥：血漿置換可用于有癥狀的高粘綜合征患者。預(yù)后

MM自然病程具有高度異質(zhì)性，中位生存期約3-4年，有些患者可存活10年以上。影響MM的預(yù)后因素有：年齡、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平、骨髓漿細(xì)胞浸潤(rùn)程度及