【醫(yī)學(xué)大全】上消化道出血 (1)課件

消化道出血蘭州大學(xué)第一醫(yī)院急診科

消化道出血概述：消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中最常見的急癥之一，常因出血量大，病情嚴(yán)重而危及生命分類：（部位）以屈式韌帶為界：其上---上消化道出血其下---下消化道出血上消化道出血一、定義：是指屈式韌帶以上的消化道出血

出血部位食管胃十二指腸胰腺膽道吻合術(shù)胃空腸空腸二、【病因】

上消化道疾病全身性疾病消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌最常見的病因：少見的病因：血管結(jié)構(gòu)異常血液病應(yīng)激因素上消化道出血的病因

食管疾病胃十二指腸疾病

門靜脈高壓致靜脈曲張破裂胃病上消化道鄰近器官或組織疾病

全身性疾病1.病因分類：食管疾病出血病因：食管炎（反流性）食管潰瘍食管癌食管損傷（壓力、化學(xué)、器械）食管、胃底靜脈曲張破裂胃、十二指腸疾病出血病因：潰瘍（胃、十二指腸）炎癥黏膜損傷腫瘤寄生蟲其他（嗜酸細(xì)胞胃炎、十二指腸炎）

全身性疾病

病因：血管性疾?。ㄟ^敏性紫癜）血液?。ㄔ僬?血小板減少性紫癜.DIC）

應(yīng)激性損傷（藥物.乙醇.燒傷致胃粘膜潰瘍）急性傳染?。餍行猿鲅獰?，鉤端螺旋體?。┠蚨景Y

結(jié)締組織?。⊿LE）【臨床表現(xiàn)】

特征性表現(xiàn)：嘔血與黑糞嘔血/黑便+嘔血/黑便/隱性出血

出血病因出血部位出血量出血速度影響因素

【臨床表現(xiàn)】

客觀表現(xiàn)：皮膚.口唇、甲床蒼白、煩躁不安面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺

呼吸急促、心率加快、血壓下降脈壓差小、尿量減少、無尿

發(fā)熱（低、中等度）

【臨床表現(xiàn)】急性貧血（失血性）失血性影響因素：失血量多少出血前有無貧血基礎(chǔ)、失血3-4H出現(xiàn),出血48-72H后液體平衡白細(xì)胞升高（反應(yīng)性）

WBC計數(shù)增高(10~20×109/L）2-5小時出現(xiàn)24~72小時恢復(fù)正常網(wǎng)織紅細(xì)胞增高24小時出現(xiàn).持續(xù)升高

【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱：特征：多為低熱3-5天降至正常常在休克狀態(tài)下出現(xiàn)機(jī)制：體溫調(diào)節(jié)中樞障礙【臨床表現(xiàn)】腸源性氮質(zhì)血癥機(jī)制：是指大量出血后血液中蛋白代謝產(chǎn)物被吸收而引起血中尿素氮濃度嶄時增高特征：24-48小時上升至高峰（<14.3mmol/L)

持續(xù)升高>17.9mmol/L)活動出血腎功能衰竭）

上消化道出血的診斷

1.診斷依據(jù)：臨床癥狀:嘔血.黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭：全身表現(xiàn)出血證據(jù)（實驗室）：

大便隱血試驗：強陽性

HB濃度.RBC計數(shù)下降

WBC計數(shù)、網(wǎng)織C增高3.確定出血來源排除消化道以外的出血因素：1.）排除呼吸道----咯血與嘔血的鑒別2.）排除口鼻咽喉部----局部檢查病史詢問3.）食物因素（動物血、含鐵蔬菜）4.）藥物因素：（鐵劑.鉍劑等藥物）5.）僅有血便與下消化道出血鑒別應(yīng)及時進(jìn)行胃鏡.肛門直腸指診）

4.出血嚴(yán)重程度的估計糞便潛血出現(xiàn)（陽性）消化道出血>5~lOml黑糞.出血在50~100ml嘔血.胃內(nèi)儲積血量在250~30Oml出血量<400ml不引起全身周圍循環(huán)衰竭出血量400ml--500ml引起全身癥狀1000ml引起周圍循環(huán)衰竭

出血嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)血壓mmHg脈率次/分HBg/L周圍循環(huán)狀輕度〈15%基本正常正常無變化興奮緊張頭中度20%下降10070-100

口渴少尿壓差重度30%<80>120<70

心悸冷汗四肢涼恍惚輸血指征：血壓<90mmHg體位改變心率>120次/分或加快10次/分，

上消化道出血的病因診斷

四大要素：臨床癥狀體征（周圍循環(huán)狀態(tài)）既往病史器械檢查1.胃鏡檢查直觀出血定位（自食管.胃.十二指腸球部.降部的定位）出血定性（難以確定病因時直視下活檢明確）出血現(xiàn)狀（活動性、范圍、非活動性）意義：出血病因、部位的診斷極為重要是目前出血病因診斷的首選方法急癥胃鏡檢查緊急胃鏡檢查：出血后24-48小時內(nèi)提高出血病因診斷的準(zhǔn)確定位、定性的診斷率達(dá)90%以上優(yōu)勢：減少漏診少見出血原因（血管異常活動性出血）發(fā)現(xiàn)多種和多個病灶.可觀察病變形態(tài)和范圍判斷是否活動性出血和預(yù)測再出血直視下進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療直視下活檢后可得到病理診斷急癥胃鏡檢查注意：急診內(nèi)鏡前先糾正休克.補充血容量糾正休克嘔血者先查胃管抽吸胃內(nèi)積血（影響觀察）有血凝塊者，需在檢查前用冰鹽水灌洗操作手法應(yīng)輕柔、迅速3.X線檢查X線鋇餐檢查將為胃鏡檢查所代替檢查時機(jī)：1.適用于有胃鏡檢查禁忌癥2.不愿進(jìn)行胃鏡檢查者3.胃鏡檢查后出血原因未明4.可疑病變在十二指腸降段以下5.檢查應(yīng)在出血停止后（再出血.積血.血塊影響）

上消化道出血病因診斷4..逆行胰膽管造影：（ERCP）對膽道、胰腺出血的診斷有幫助5.經(jīng)皮穿刺門靜脈造影：顯示門靜脈高壓所致胃食管靜脈曲張造影后進(jìn)行栓塞治療6.B型超聲檢查：有助胰膽道出血的診斷和鑒別上消化道出血的治療治療原則：及早糾正失血防治繼續(xù)出血病因治療急救措施積極補充血容量止血措施內(nèi)科（藥物.內(nèi)鏡）手術(shù)介入治療方法：上消化道出血的治療（一）一般急救措臥床（體位）氧氣禁食心電監(jiān)護(hù)（P.BP.R）尿量.神志動態(tài)觀察（嘔血.黑便）復(fù)查HB.RBC.BUN上消化道出血的治療（二）積極補充血容量1.立即配血（.血型鑒定.交叉配合）2.盡快建立靜脈通道（切開）3.補液.先輸平衡液或葡萄糖（易快）后輸全血血漿代用品（低右.林格.706代血漿）4.另開通道予止血治療上消化道出血的治療緊急輸血指征：突發(fā)暈厥（改變體位）血壓下降(收縮壓<90.mmHg較基礎(chǔ)血壓<25%)脈率加快（>120次/分）失血性休克HB低于70g/L或血細(xì)胞比積<25%如何判斷活動性出血1.反復(fù)嘔血,黑糞次數(shù)：增多糞質(zhì)稀薄,伴有腸鳴音亢進(jìn);2.周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善,或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化;3.HB濃度.RBC計數(shù)：繼續(xù)下降,4.網(wǎng)織紅細(xì)胞：持續(xù)增高;5.血尿素氮：持續(xù)或再次增高止血措施

方法：藥物治療局部治療內(nèi)鏡治療介入治療手術(shù)治療分述：食管靜脈曲張所致大出血的止血治療非食管靜脈曲張所致大出血的止血治療食管靜脈曲張所致大出血的止血治療

（一）藥物止血1.血管加壓素（腦垂體后葉素）推薦療法:小劑量持續(xù)靜脈點滴持續(xù)滴入濃度0.2u/—0.4u/0.2u/M作用機(jī)制：內(nèi)臟小動脈收縮，減少門V血流和壓力不良反應(yīng)：腹痛.血壓升高.心絞痛.心律失常.心梗食管靜脈曲張所致大出血的止血治療2.生長抑素：機(jī)制：減少內(nèi)臟血流量，門脈血量減少（奇靜脈）用法：思他寧（14肽天然生長抑素）奧曲肽（8肽生長抑素）異同點：半衰期短，終斷5分鐘需重新注射首劑食管靜脈曲張所致大出血的止血治療（二）局部治療三腔二囊管壓迫止血目的：短期止血，贏得手術(shù)時機(jī)方法：插入胃腔.胃囊注氣-牽拉-食管注氣-牽引指征：食管靜脈曲張所致大出血注意事項：壓迫時間-糜爛出血插管-反流.滑脫-窒息

食管靜脈曲張所致大出血的止血治療（三）內(nèi)鏡治療是通過內(nèi)鏡將硬化劑注入曲張靜脈內(nèi)常用硬化劑油酸乙純胺.魚肝油酸鈉.無水酒精套扎療法：是通過內(nèi)鏡將皮圈套扎住曲張靜脈目的：緊急止血防止早期再出血并發(fā)癥：形成潰瘍.出血.穿孔.疤痕狹窄（術(shù)后護(hù)理。熟練操作）非食管靜脈曲張大出血的止血治療（一）藥物治療1.抑酸藥物種類：H2組織胺受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（PPI）機(jī)制：PH>6胃蛋白酶才能失去活性.血小板聚集.凝血功能發(fā)揮凝血塊在PH<5的胃液中會迅速被消化失去凝血作用適應(yīng)癥：消化性潰瘍.胃黏膜病變

非食管靜脈曲張大出血的止血治療常用種類H2組織胺受體阻滯劑質(zhì)子泵抑制劑西米替定(cimetidine)奧美拉唑(omeprazole)雷尼替定潘妥拉唑法莫替定蘭索拉唑尼扎替定雷貝拉唑非食管靜脈曲張所致大出血的藥物治療（二）局部治療是通過不同的給藥途徑.是藥物—出血局部—止血給藥途徑：常用種類胃管內(nèi)注入.去甲腎上腺素內(nèi)鏡下噴灑凝血酶口服云南白藥適應(yīng)癥：PU.AGMD孟式液（鹼式硫酸亞鐵）非食管靜脈曲張所致大出血的藥物治療1.去甲腎上腺素機(jī)制:使胃腸黏膜出血的小動脈收縮減少胃酸分泌劑量：8mg+NS100ml途徑：分次口服或注入胃管方法：每隔1/2h-1h灌注一次重復(fù)3-4次.無效停用非食管靜脈曲張所致大出血的藥物治療2.凝血酶機(jī)制:使胃腸黏膜小動脈出血凝固劑量：2000u+NS100ml途徑：分次口服或注入胃管方法：每隔2h-4h灌注一次首次2000u–3000u.以后3-4h重復(fù)出血停止.潛血陰轉(zhuǎn)停藥.食管出血可用本法.非食管靜脈曲張所致大出血的治療（三）內(nèi)鏡治療1.內(nèi)鏡下高頻電凝.經(jīng)內(nèi)鏡采用高頻電凝發(fā)生器.高頻電極熱活檢鉗在直視下電凝止血.2..內(nèi)鏡下激光止血采用激光照射出血組織，使組織蛋白凝固血管閉塞.血栓形成出血停止常用氬激光.釔鋁石榴石激光光凝止血非食管靜脈曲張所致大出血的治療四、介入治療常用選擇性腸系膜動脈造影

進(jìn)行血管栓塞治療確定出血

目的非食管靜脈曲張所致大出血的治療介入治療適應(yīng)癥：嚴(yán)重的上消化道大量出血2.內(nèi)科藥物治療無效，又無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療3.三腔二囊管壓迫治療效差，又不能耐受手術(shù)手術(shù)治療掌握手術(shù)指征：出血量大、短期內(nèi)即出現(xiàn)休克既往有多次出血史、近期內(nèi)又反復(fù)出血持續(xù)大量出血，在6-8小時輸血600-800毫升血壓脈搏仍不穩(wěn)定或停止輸液癥狀又惡化手術(shù)治療年齡超過50歲伴動脈硬化治療24小時不止大出血伴梗阻.穿孔彌漫性腹膜炎嚴(yán)重并發(fā)癥年齡超過50歲伴動脈硬化治療24小時不止大出血伴梗阻.穿孔彌漫性腹膜炎嚴(yán)重并發(fā)癥治療小結(jié)積極治療活動性出血的原發(fā)病消除導(dǎo)致出血的誘因及時治療掌握手術(shù)適應(yīng)征及時手術(shù)復(fù)習(xí)思考題（一）什么是上消化道出血？何謂上消化道大出血？引起上消化道出血的常見病因有哪些？如何確定消化道出血的部位？上消化道出血量的多少如何估計？復(fù)習(xí)思考題（二）上消化道出血時周圍循環(huán)衰