王金保講課感染性休克麻醉

病例報告患者柴世昌，男性，61歲，病案號644807。因排便習(xí)慣改變2個月住入我院，診斷為：直腸癌。4月15日在腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)，手術(shù)歷史4小時，出血約100毫升。術(shù)后6天出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.5℃，抗感染治療效果欠佳，于術(shù)后8天（即4月23日）急診行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。第一頁，共二十一頁。病例報告患者入手術(shù)室時，神志淡漠，血壓測不到，SPO2測不出，心率185次/分鐘，情況十分糟糕。第二頁，共二十一頁。病例報告第三頁，共二十一頁。病例報告吸氧；建立各項監(jiān)測；麻醉；邊手術(shù)邊抗休克：擴(kuò)容、使用血管活血藥、糾酸、抗心律失常、應(yīng)用激素。第四頁，共二十一頁。病例報告2小時后，患者情況好轉(zhuǎn)，在多巴胺泵10-15ug/kg.min條件下，血壓維持90-110mmHg,心率110-130次/分鐘。第五頁，共二十一頁。病例報告第六頁，共二十一頁。病例報告手術(shù)歷史5小時，補(bǔ)液2800毫升，血液300毫升，血漿600毫升，尿量1700毫升。術(shù)畢，患者在多巴胺5-8ug/kg.min泵注條件下，血壓維持在110-120mmHg,心率100-110次/分鐘。帶呼吸機(jī)送ICU。4月25日9:52搬出ICU，住進(jìn)普外一科普通病房。4月28日隨訪病人，患者精神狀態(tài)好，體溫37.1℃，血壓127/86mmHg,心率94次/分。第七頁，共二十一頁。病例報告這是一例典型的外科感染性休克患者。第八頁，共二十一頁。定義感染性休克指主要因感染引發(fā)的循環(huán)容量匱乏及組織器官的微循環(huán)注入迅速誘發(fā)的一種急性循環(huán)能力衰退綜合征。第九頁，共二十一頁。流行病學(xué)調(diào)查復(fù)雜臨床綜合征；以全身感染導(dǎo)致器官功能損害為特征；發(fā)病率和病死率均很高；發(fā)病率：全世界約為3人/1000人/年；病死率高達(dá)30-70%；為美國第10位的致死原因，25人/小時死于嚴(yán)重感染或感染性休克。第十頁，共二十一頁。病理生理感染性休克是由于大量微生物及毒素入血引發(fā)的膿毒血癥伴休克。第十一頁，共二十一頁。需要思考的問題麻醉風(fēng)險點在哪？術(shù)中是否需要麻醉藥？此類患者術(shù)中如何管理？第十二頁，共二十一頁。麻醉風(fēng)險點血壓低；內(nèi)環(huán)境紊亂；多器官功能受損；感染性休克死亡率高。第十三頁，共二十一頁。麻醉藥？需要：人道主義原則器官保護(hù)作用用量宜小第十四頁，共二十一頁。4

抗休克1抗感染2應(yīng)用激素3維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

器官保護(hù)5其他6術(shù)中管理第十五頁，共二十一頁?？剐菘藬U(kuò)容：晶體+膠體，以晶體為主（禁止使用羥乙基淀粉）；新鮮血液。應(yīng)用血管活性藥：多巴胺2-15ug/kg.min;多巴酚丁胺2-10ug/kg.min；去甲腎上腺素0.05-3ug/kg.min。當(dāng)末梢循環(huán)差，皮膚發(fā)紺，當(dāng)MAP大于或等于65mmHg時，可適當(dāng)應(yīng)用山莨菪堿或酚妥拉明，解除血管平滑肌痙攣，以改善微循環(huán)。第十六頁，共二十一頁。應(yīng)用激素地塞米松靜推或氫化可的松100-200mg靜滴，氫化潑尼松用量：與地塞米松之比為0.75:5意義：抗炎，預(yù)防SIRS；提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力；維護(hù)生物膜的穩(wěn)定性，保護(hù)重要臟器，預(yù)防MODS；發(fā)揮兒茶酚胺的允許作用；刺激骨髓造血。第十七頁，共二十一頁。維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定糾正酸中毒維護(hù)電解質(zhì)平衡第十八頁，共二十一頁。器官保護(hù)心臟：①能量；②強(qiáng)心（多巴酚丁胺，西地蘭）腦：①降溫；②脫水；③激素；④營養(yǎng)神經(jīng)藥腎臟：利尿肺：①機(jī)械通氣策略：低潮氣量+PEEP；②激素③脫水第十九頁，共二十一頁。需要強(qiáng)調(diào)的是：在休克的治療中應(yīng)將防治MODS放在重要位置，術(shù)中反復(fù)測血?dú)?，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。第二十頁