華北理工大學(xué)急救護理學(xué)綜合護理技能實驗指導(dǎo)

高等學(xué)校實驗教學(xué)

供護理學(xué)類專業(yè)用

綜合護理技能實驗指導(dǎo)

急救護理學(xué)

醫(yī)學(xué)院護理系

目錄

一、氣管插管術(shù)的護理技術(shù)…………1

二、電復(fù)律的護理技術(shù)………………5

三、心電監(jiān)護儀的護理技術(shù)…………8

四、加壓面罩吸氧的護理技術(shù)………12

參考文獻……………13

一、氣管插管術(shù)的護理技術(shù)

（一）護理評估

1.評估患者的意識狀況。

2.評估患者呼吸的情況。

（二）護理計劃

預(yù)期目標(biāo)：

1.成功為患者置入氣管插管。

2.保持患者氣道暢通。

（三）護理實施

1.流程簡圖：

經(jīng)口明視氣管插管術(shù):

仰臥抬領(lǐng)→開啟口腔→左手持喉鏡→放入咽腔→暴露聲門→插入導(dǎo)管→拔出管芯→放置牙墊→連接呼吸囊→固定導(dǎo)管

經(jīng)鼻暗視氣管插管術(shù):

仰臥抬領(lǐng)→檢查鼻腔→插入氣管→連接呼吸囊→固定導(dǎo)管

2.操作步驟：

項目

內(nèi)容

分值

評分標(biāo)準(zhǔn)

扣分

準(zhǔn)備

質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)

（12分）

1.操作者準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手，戴口罩。

6

著裝不整潔

未洗手

未戴口罩

2

2

2

2.用物準(zhǔn)備：

1％丁卡因、麻黃素液、流體石蠟、喉頭噴霧器、麻醉喉鏡、帶氣囊的各種型號氣管導(dǎo)管和導(dǎo)管芯（圖1-1）、牙墊、膠布、20ml注射器、吸痰管、吸引器、氧氣。（必要時備肌肉松弛劑）

6

用物多或少一項

1

實施

質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)

（73分）

1.備好用物，攜至床旁。查對患者。向患者及家屬說明插管的目的及可能發(fā)生的意外，爭取其同意配合，并簽字（口述）。

8

未核對

未解釋

未口述

2

2

4

2.檢查導(dǎo)管氣囊是否漏氣，將導(dǎo)管芯插入導(dǎo)管前端距開口約0.5cm處，在導(dǎo)管前端4～5cm處涂潤滑劑。

10

未檢查

未插入導(dǎo)管芯

未潤滑

2

4

4

項目

內(nèi)容

分值

評分標(biāo)準(zhǔn)

扣分

實施

質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)

（73分）

3.患者取仰臥位，肩背部墊一枕頭，使頭后仰，保持口、咽、氣管在一直線上。

12

體位不正確

未墊枕頭

口、咽、氣管不在一直線上

4

4

4

經(jīng)口腔氣管插管者

4.術(shù)者站在患者頭頂部，用右手拇、示、中指提起患者下頜啟開口腔，左手持喉鏡自右側(cè)口角進入，將舌體推向左側(cè)，順舌體達舌根部，依次暴露懸雍垂和會厭。

4

插入方法有誤

4

5.將喉鏡視片置于會厭軟骨前窩，然后上提暴露聲門。右手將氣管導(dǎo)管沿喉鏡的凹槽處輕輕穿過聲門伸入氣管，拔出導(dǎo)管芯，將導(dǎo)管繼續(xù)插入氣管4～5cm后置入牙墊，退出喉鏡。

4

操作過程有誤

4

6.在導(dǎo)管上接呼吸囊并擠壓呼吸囊，見胸廓隆起并有阻力感，聽診雙肺呼吸音正常，表明導(dǎo)管在氣管內(nèi)。（邊口述邊操作）

4

未證明導(dǎo)管在氣管內(nèi)

未口述

2

2

7.最后用膠布將牙墊和氣管導(dǎo)管一起固定于兩側(cè)面頰部。

2

未固定

2

經(jīng)鼻腔氣管插管者

8.首先檢查患者鼻腔有無鼻中隔偏曲及鼻息肉等。

2

未檢查

2

9.患者體位同口腔插管，用麻黃素液為患者滴鼻3次后滴入液體石蠟油，導(dǎo)管外涂潤滑油，清醒患者用1％丁卡因噴鼻腔（口述）。

13

體位有誤

未用麻黃素液滴鼻

未滴入石蠟油

導(dǎo)管外未涂潤滑油

未口述

2

3

3

3

2

10.右手持不帶導(dǎo)管芯的氣管導(dǎo)管自通氣良好的一側(cè)鼻孔插入，當(dāng)導(dǎo)管通過鼻后孔與咽喉部時，一邊將導(dǎo)管輕

4

未口述

操作有誤

2

2

項目

內(nèi)容

分值

評分標(biāo)準(zhǔn)

扣分

實施

質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)

（73分）

輕推進，一邊在導(dǎo)管口聽呼氣時的氣流強度，并根據(jù)氣流大小調(diào)整頭頸和導(dǎo)管的位置，在氣流最強時繼續(xù)將導(dǎo)管插入氣管。（邊口述邊操作）

11.確定導(dǎo)管插入氣管后，用膠布及系帶固定于患者頰部及枕部。

2

未固定

2

12.吸凈呼吸道分泌物。如需機械通氣治療，向?qū)Ч軞饽覂?nèi)注氣5～10ml，將氣管導(dǎo)管與呼吸機連接。（口述）

4

未吸凈呼吸道分泌物

未口述

2

2

13.妥善安置患者，整理用物。

2

未處理

2

14.洗手、記錄。

2

未洗手

未記錄

1

1

評價

質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)

（15分）

1.操作熟練。動作輕柔。順利插管。

6

操作不熟練

動作粗暴

不成功

2

2

2

2.時間：2分鐘。

4

每超時1分鐘

2

3.提問：理論知識和注意事項。

5

答錯或少一項

1

（四）注意事項

1.插管時動作要正確、輕柔、迅速。挑起會厭時，切忌以門齒作為支點，避免門齒損傷脫落。應(yīng)將喉鏡向上提，使著力點在鏡片前端，患者若有假牙，應(yīng)在插管前取下。

2.暴露聲門是插管成功的關(guān)鍵，如果暴露困難，可輕輕按壓喉結(jié)或?qū)?dǎo)管沿會厭后下盲探插入。如經(jīng)鼻腔插管困難，可在導(dǎo)管達咽喉時，以咽喉鏡顯露聲門，在明視下將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，導(dǎo)管插入氣管內(nèi)長度成人為5cm，小兒為2～3cm，插管不宜過深，避免插入一側(cè)支氣管。

3.氣管導(dǎo)管選擇要適當(dāng)，口腔插管男性一般為36～40號，女性為32～36號；鼻腔插管應(yīng)較口腔導(dǎo)管小2～3號；兒童導(dǎo)管號數(shù)為年齡加18。導(dǎo)管留置時間一般不超過72小時，避免壓迫時間過久引起氣管粘膜水腫、潰瘍、壞死。嚴(yán)重頸椎骨折患者，插管時應(yīng)注意輕輕搬動頭頸部，避免頸髓損傷。

（五）理論知識

1.概念

氣管插管是搶救呼吸道阻塞和呼吸停止的最佳措施之一。通過氣管插管清除呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢，便于氣管給藥，避免口腔分泌物及嘔吐物流入氣管，為給氧及呼吸機的使用提供條件。

2.適應(yīng)證

全身麻醉及手術(shù)中應(yīng)用肌肉松弛藥物患者，心跳呼吸驟停的復(fù)蘇搶救，急性呼吸衰

竭，各種原因引起的通氣障礙等。

3.禁忌證

急性咽喉炎、喉頭水腫、氣管粘膜下水腫，主動脈瘤壓迫氣管等患者，不宜氣管插管。

圖1-1氣管插管用物

A.直式喉鏡B.彎式喉鏡C.使用喉鏡的正確施力方向

D.MCGillForceps及經(jīng)由鼻插人氣管內(nèi)管的方法E.喉鏡置入后插入氣管內(nèi)管

以喉鏡協(xié)助放置氣管內(nèi)管法

（景立偉焦桂梅）

二、電復(fù)律的護理技術(shù)

（一）護理評估

1.評估患者的意識狀態(tài)。

2.評估患者的心電圖情況。

（二）護理計劃

預(yù)期目標(biāo)：

1.成功為患者糾正心律失常。

（三）護理實施

1.流程簡圖：

患者仰臥于木板床→涂導(dǎo)電糊于電極板上→充電→放電→觀看示波器→①轉(zhuǎn)為竇性心律停操作。②效果不佳重復(fù)。

2.操作步驟：

項目

內(nèi)容

分值

評分標(biāo)準(zhǔn)

扣分

準(zhǔn)備

質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)

（12分）

1.操作者準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手，戴口罩。

4

一項不合格

2

2.用物準(zhǔn)備：

除顫器（圖2-1）、心電圖機、示波器、吸痰器、氧氣、氣管插管以及各種搶救藥物、導(dǎo)電糊。

8

用物多或少一項

1

實施

質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)

（63分）

1.核對患者。向患者及家屬解釋電復(fù)律的方法及注意事項，消除緊張情緒和思想顧慮，取得患者合作，家屬簽字。

12

未核對

未解釋

未簽字

4

4

4

2.非同步電復(fù)律僅用于心室顫動。此時患者意識喪失，不需麻醉（口述）。

4

未口述

4

3.

（1）速攜除顫儀及導(dǎo)電糊至患者床旁。

（2）除顫前監(jiān)測患者心電示波，必要時遵醫(yī)囑給予藥物，以提高室顫閾值。

（3）將電極板涂導(dǎo)電糊分別置于心尖部及心底部(圖2-2)，充電200～360J，按非同步放電開關(guān)。

14

動作慢

電極板位置有誤

未充電

未按非同步放電開關(guān)

4

4

4

4

項目

內(nèi)容

分值

評分標(biāo)準(zhǔn)

扣分

實施

質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)

（63分）

4.此時患者身體和四肢發(fā)生抽動（口述）。立即觀察心電示波器是否已轉(zhuǎn)為竇性心律，如不成功，采用3次連擊法200J～300J～360J，最大放電量為360J（口述）。

11

一項未口述

未觀察

4

3

5.同步電復(fù)律檢測機器工作性能是否正常，并記錄心電圖。

6

未檢測

未記錄

4

2

6.電擊當(dāng)天禁食，復(fù)律前30分鐘給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥，待患者處于朦朧狀態(tài)，將兩電極板放置好(同非同步除顫)充電150～200J即可放電，觀察心電示波，并描記心電圖。

16

未禁食

未鎮(zhèn)靜

操作有誤

未觀察

未記錄

4

4

4

2

2

評價

質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)

（25分）

1.操作熟練。

2

操作不熟練

2

2.動作迅速、輕柔。

5

動作慢

動作粗暴

3

2

3.無操作意外。

3

出現(xiàn)操作意外

3

4.時間：5分鐘。

10

每超時1分鐘

2

5.提問：注意事項和相關(guān)理論知識。

5

答錯或少一項

1

（四）注意事項

1.除顫前確定除顫部位無潮濕、無敷料。如果患者帶有植入性起搏器，應(yīng)該注意避開起搏器部位至少10cm。

2.必須嚴(yán)格執(zhí)行電復(fù)律術(shù)前的各項準(zhǔn)備，電復(fù)律時盡量用最低有效電功率。電復(fù)律時電極板應(yīng)與皮膚密切接觸，以免皮膚燒傷。

3.放電前將患者的金屬飾品取下，請周圍人員遠離患者，同時操作者也要遠離患者。

4.電復(fù)律后繼續(xù)心電監(jiān)護24小時以上，未清醒前嚴(yán)密觀察呼吸，并持續(xù)給氧，絕對臥床休息2～3天。

5.注意神志、面色及有無栓塞現(xiàn)象。復(fù)律后遵醫(yī)囑服藥。

6.動作迅速，準(zhǔn)確。

7.保持除顫器完好備用。

（五）理論知識

1.用允許量電流電擊心臟治療各類快速性異位心律失常，使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

2.適應(yīng)證

心室顫動、心房撲動、陣發(fā)性室性心動過速、心房纖顫、預(yù)激綜合征并發(fā)室上速和

心房纖顫及心電圖無法辨認(rèn)的異位性快速型心律失常無選擇用藥治療者。

3.禁忌證

洋地黃中毒所致的各種心律失常、慢性心房纖顫、心胸比例>55％、巨大左心房、高

度房室傳導(dǎo)阻滯所并發(fā)的房撲、房顫、病竇綜合征、嚴(yán)重心肌損害、嚴(yán)重低血鉀、

年齡過大(>70歲)、體質(zhì)過弱者。

焦桂梅

圖2-1除顫儀控制面板結(jié)構(gòu)圖2-2除顫兩電極的放置位置

（景麗偉焦桂梅）

三、多功能監(jiān)護儀的護理技術(shù)

（一）護理評估

1.評估患者的意識狀態(tài)及病情。

2.評估患者的皮膚情況。

3.評估患者周圍環(huán)境、光照情況及有無電磁干擾。

4.評估患者的心理社會狀況。

（二）護理計劃

預(yù)期目標(biāo)：

1.順利為患者進行心電監(jiān)護。

2.成功進行心電監(jiān)護儀指標(biāo)設(shè)定。

（三）護理實施

1.流程簡圖：

核對患者，清潔皮膚→連接電源及各導(dǎo)線、電極→設(shè)置報警限→調(diào)節(jié)參數(shù)→連續(xù)監(jiān)測→定時記錄

2.操作步驟：

項目

內(nèi)容

分值

評分標(biāo)準(zhǔn)

扣分

準(zhǔn)備

質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)

（13分）

1.操作者準(zhǔn)備：著裝整潔（衣、帽、鞋），洗手，戴口罩。

6

著裝不整潔

未洗手

未戴口罩

2

2

2

3.用物準(zhǔn)備：

用物準(zhǔn)備監(jiān)護儀一臺（圖3-1），電極3個，生理鹽水棉球，紗布。

7

用物多或少一項

1

實施

質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)

（63分）

1.備齊用物攜至床旁。核對患者，向患者解釋心電監(jiān)護的意義，取得患者合作。

4

未核對

未解釋

2

2

2清潔皮膚。

4

未清潔

4

3.接通電源，將各監(jiān)護線插入"輸入插座"。

3

操作有誤

3

4.將電極片連接至監(jiān)護儀導(dǎo)聯(lián)線上，按照監(jiān)護儀標(biāo)識要求貼于患者胸部正確位置，避開傷口，必要時應(yīng)當(dāng)避開除顫部位。選擇合適的導(dǎo)聯(lián)。（圖3-2）

11

一個電極片放置位置有誤

導(dǎo)聯(lián)選擇錯誤

3

2

項目

內(nèi)容

分值

評分標(biāo)準(zhǔn)

扣分

實施

質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)

（63分）

5.將Sa02的傳感器套在食指指尖，手指甲向上緊貼，電纜平放在于背上，用腕帶固定電纜。

8

未連接Sa02的傳感器

連接有誤

4

4

6.把尺寸合適的袖帶安放到患者肘部以上2～3cm處，然后將袖帶與NBP管相連。（圖3-3）

8

未連接血壓計袖帶

位置有誤

4

4

9.打開監(jiān)護儀開關(guān)，在儀器左下角。

2

未打開

2

10.血壓的測量，按“StartStop”鍵啟動一次即時測量。

4

未測量

4

12.回復(fù)標(biāo)準(zhǔn)顯示:開始運行患者各參數(shù)的監(jiān)護。

4

未回復(fù)標(biāo)準(zhǔn)顯示

4

參數(shù)的調(diào)節(jié)

(1)ECG的調(diào)節(jié)

a.“濾波”或“診斷”模式設(shè)定。

b.觸發(fā)閡值調(diào)整模式一自動的設(shè)定。

c.導(dǎo)聯(lián)選擇一Ⅱ?qū)?lián)。

d.波形大小的設(shè)定。

e.起搏脈沖抑制的選擇。

f.心率報警高限和報警低限的設(shè)定。

5

操作錯誤

5

(2)NBP的調(diào)節(jié)

a.自動和手模式的設(shè)定。

b.快速模式的設(shè)定。

c.報警高限和報警低限的設(shè)定。

5

操作錯誤

5

(3)SaO2的調(diào)節(jié)（圖3-4、5）

a.SaO2報警高限和報警低限的設(shè)定。

b.SaO2信號波形幅度的調(diào)節(jié)。

5

操作錯誤

5

評價

質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)

（24分）

1.操作熟練，指導(dǎo)到位。動作輕柔。成功進行心電、血壓、SaO2等的監(jiān)測。

14

操作不熟練

未指導(dǎo)

動作粗暴

一項指標(biāo)未成功檢測

2

2

2

4

2.時間：10分鐘。

5

每超時一分鐘

1

3.提問：注意事項和理論知識。

5

答錯或少一項

1

（四）注意事項

1.根據(jù)病情，協(xié)助患者取臥位或者半臥位。

2.觀察心電波形，及時處理干擾和電極脫落。

3.囑患者家屬勿擅自調(diào)節(jié)各參數(shù)。

4.交代家屬勿在監(jiān)護儀上放置物品。

5.觀察患者局部皮膚及指（趾）甲情況，定時更換傳感器位置。

（五）理論知識

1.利用監(jiān)護儀，連續(xù)監(jiān)測患者生命體征，便于工作人員及時對患者的病情變化進行處理。

2.下列情況可以影響監(jiān)測結(jié)果，患者休克、體溫過低、使用血管活性藥物及貧血等。周圍環(huán)境光照太強、電磁干擾及涂抹指甲油等也可以影響監(jiān)測結(jié)果。

圖3-1監(jiān)護儀

圖3-2三導(dǎo)聯(lián)和五導(dǎo)聯(lián)連接方法

圖3-3血壓計袖帶位置圖3-4SaO2監(jiān)測探頭

圖3-4SaO2監(jiān)測位置

（

四、加壓面罩吸氧的護理技術(shù)

（一）護理評估

1.評估患者缺氧情況。

2.估患者氣道情況。

（二）護理計劃

預(yù)期目標(biāo)：

1.患者缺氧情況緩解。

（三）護理實施

1.流程簡圖：

仰臥位→開放氣道→面罩緊貼口鼻→擠壓呼吸囊→氧氣入肺→松開呼吸囊→排出二氧化碳

2.操作步驟：

項目

內(nèi)容

分值

評分標(biāo)準(zhǔn)

扣分

準(zhǔn)備

質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)

（20分）

1.操作者準(zhǔn)備：著裝整潔（衣、帽、鞋），洗手，戴口罩。

12

著裝不整潔

未洗手

未戴口罩

4

4

4

3.用物準(zhǔn)備：

簡易呼吸器、面罩、氧氣、氧氣表。

8

用物多或少一項

2

實施

質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)

（48分）

1.患者取仰臥位，開放氣道并保持暢通。

8

未核對

未解釋

4

4

2.將面罩、氧氣與簡易呼吸器連接。

8

未連接

8

3.打開氧氣及流量表開關(guān)。

4

未打開

4

4.將面罩緊貼于患者口鼻部使之不漏氣。

4

未緊貼

漏氣

4

4

5.擠壓