骨質(zhì)疏松癥的護(hù)理

骨質(zhì)疏松癥的護(hù)理鹽與基質(zhì)呈正常比例，以單位體積內(nèi)骨組織量減少為特點的代謝性骨病變。在多數(shù)骨質(zhì)疏松中，骨組織的減少主要由于骨質(zhì)吸收增多所致。病因與發(fā)病機(jī)制：正常成熟骨的代謝主要以骨重建形式進(jìn)行。在激素、細(xì)胞因子和其他調(diào)節(jié)因子的調(diào)節(jié)作用下，骨組織不斷吸收舊骨，形成新骨。這種骨吸收和骨形成的協(xié)調(diào)活動形成了體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換的穩(wěn)定狀態(tài)，骨質(zhì)凈量無改變。骨吸收過多或形成不足引起平衡失調(diào)的最終結(jié)果會導(dǎo)致骨量的減少和骨微細(xì)結(jié)構(gòu)的變化，就會形成骨質(zhì)疏松。原發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因和發(fā)病機(jī)制仍未闡。明凡可引起骨的凈吸收增加，促進(jìn)骨微結(jié)構(gòu)紊亂的因素都會促進(jìn)骨質(zhì)疏松的發(fā)生。1、骨吸收及其影響因素：（1）妊娠和哺乳：哺乳期間，母體血容量增加，鈣的分布容量可增加1倍。如攝入不足或存在礦物質(zhì)的吸收障礙，則必須動用骨鹽維持鈣離子的水平。如妊娠期飲食鈣含量不足，易導(dǎo)致母體骨質(zhì)疏松或骨軟化（2）雌激素：雌激素缺乏使破骨細(xì)胞功能增強(qiáng)，加速骨的丟失，這是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的重要病因。（3）活性維生素D缺乏，可伴有血清鈣濃度降低，導(dǎo)致骨鈣動員，骨吸收增強(qiáng)。（4）降鈣素：當(dāng)降鈣素水平降低時，不利于成骨細(xì)胞的增殖與鈣在骨基質(zhì)中沉著，因此可抑制骨吸收，降低血鈣。（5）甲狀旁腺素：它是促進(jìn)骨吸收的重要介質(zhì)，當(dāng)它分泌增加時，加強(qiáng)了破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收過程。（6）細(xì)胞因子：腫瘤壞死因子等均有明顯促進(jìn)骨吸收功能。2、骨形成及其影響因素（1）遺傳因素：多種基因的表達(dá)水平和基因多態(tài)性可影響峰值骨量和骨轉(zhuǎn)換。遺傳因素決定了70~80%的峰值骨量。（2）鈣攝入量：鈣是骨質(zhì)中最基本的礦物質(zhì)成分，當(dāng)鈣攝入不足時，可造成峰值骨量下降。（3）生活方式和生活環(huán)境：足夠的體力活動有助于提高峰值骨量，活動過少或過度運動均容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。此外，吸煙、酗酒、高蛋白和高鹽飲食、大量飲咖啡、維生素口攝入不足或光照少等均為骨質(zhì)疏松癥的易發(fā)因素。臨床表現(xiàn)：（1）疼痛。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的病癥，以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，仰臥或坐位時疼痛減輕，直立時后伸或久立、久坐時疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時加重，彎腰、肌肉運動、咳嗽、大便用力時加重。一般骨量丟失12%以上時即可出現(xiàn)骨痛。（2）身長縮短、駝背：多在疼痛后出現(xiàn)。脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此部位是身體的支柱，負(fù)重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負(fù)荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背，隨著年齡增長，骨質(zhì)疏松加重，駝背曲度加大，致使膝關(guān)節(jié)攣拘顯著。每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約2cm左右，老年人骨質(zhì)疏松時椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長平均縮短3-6cm?？冢?）骨折：這是退行性骨質(zhì)疏松癥最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，它不僅增加病人的痛苦，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并嚴(yán)重限制患者活動，甚至縮短壽命。據(jù)我國統(tǒng)計，老年人骨折發(fā)生率為6.3%-24.4，尤以高齡（80歲以上）女性老人為甚。骨質(zhì)疏松癥所致骨折在老年前期以橈骨遠(yuǎn)端骨折（Colle骨折）多見，老年期以后腰椎和股骨上端骨折多見。一般骨量丟失20%以上時即發(fā)生骨折。BMD每減少1.0DS，脊椎骨折發(fā)生率增加1.5-2倍。脊椎壓縮性骨折約有20%-50%的病人無明顯癥狀。（4）呼吸功能下降：胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。骨質(zhì)疏松可分為三大類第一類為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，它是隨著年齡的增長必然發(fā)生的一種生理性退行性病變。該型又分2型，I型為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，見于絕經(jīng)不久的婦女?？谛蜑槔夏晷怨琴|(zhì)疏松，多在65歲后發(fā)生?？诘诙悶槔^發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，它是由其他疾病或藥物等一些因素所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。第三類為特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，多見于8~14歲的青少年或成人，多半有遺傳家庭史，女性多于男性。婦女妊娠及哺乳期所發(fā)生的骨質(zhì)疏松也可列入特發(fā)性骨質(zhì)疏松。實驗室及其他檢查：1、實際臨床工作中通常用T值來判斷自己的骨密度是否正常，正常值參考范圍在一1至+1之間；當(dāng)T值低于一2.5時為骨質(zhì)疏松。口2、骨密度測定方法有以下幾種：主要用于測量前臂橈骨、尺骨骨密度。3、單光子骨密度儀測試—主要用于測量前臂橈骨、尺骨骨密度。此方法測量骨密度誤差較大。4、雙能某射線骨密度儀測試——主要測量腰椎、髕骨、脛骨等部位的骨密度。具有精度高、誤差小、診斷率高等優(yōu)點。5、超聲波骨密度儀測試——用于測量橈骨、跟骨、髕骨、脛骨等部位的骨密度。測試結(jié)果不但可以準(zhǔn)確反映骨密度水平，還能科學(xué)反映骨骼結(jié)構(gòu)狀況。具有無放射源、精度高、快速方便、費用低廉等優(yōu)點。治療要點：1、一般治療（1）適當(dāng)運動：適當(dāng)?shù)倪\動可增加和保持骨量，并可使老年人的軀體及四肢運動的協(xié)調(diào)性和應(yīng)變能力增強(qiáng)，減少意外發(fā)生。在活動及運動時注意防止跌倒，減少骨折的發(fā)生。（2）合理膳食：老年人應(yīng)適當(dāng)增加含鈣豐富食物的攝入，少飲酒和咖啡，不吸煙。（3）補充鈣劑和維生素D：不論何種類型的骨質(zhì)疏松均應(yīng)補充適量鈣劑，元素鈣攝入量應(yīng)〉800?1200mg/d。選擇對胃腸道刺激性小的制劑，可同時服用維生素D,以利鈣的吸收。成年人如缺乏陽光照射，每天攝入維生素D5ug即可滿足基本的生理需要，但要預(yù)防骨質(zhì)疏松則需增加用量。2、對癥治療：有疼痛可給予適量的鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林或吲哚美辛，隨后可考慮短期應(yīng)用降鈣素制劑，如依降鈣素。有畸形者應(yīng)局部固定或其他矯形措施防止畸形加劇。有骨折時應(yīng)給予牽引、固定、復(fù)位或手術(shù)治療，同時應(yīng)盡早以物理治療和康復(fù)治療。3．特殊治療（1）性激素補充療法：雌激素可抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收，增加骨量，是女性絕經(jīng)后OP的首選用藥，雄激素則可用于男性老年病人?？冢?）抑制骨吸收藥物：常用有依替膦酸二鈉、帕米磷酸鈉和阿倫磷酸鹽。服藥期間不加鈣劑，停藥期間可給鈣劑或維生素D制劑?？冢?）骨肽制劑：是目前臨床新出現(xiàn)的用來治療風(fēng)濕類風(fēng)濕的藥品，對骨質(zhì)疏松有特效。護(hù)理評估：（一）病史患病及治療經(jīng)過、生活史及家庭史、心理-社會狀況（二）身體狀況一般狀況、營養(yǎng)狀況、皮膚、黏膜、四肢檢查、骨、關(guān)節(jié)檢查（三）實驗室及其他檢查護(hù)理診斷：1、有受傷的危險：與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨骼脆性增加有關(guān)。（易發(fā)生骨折）2、疼痛：骨痛與骨質(zhì)疏松有關(guān)3、軀體移動障礙：與骨骼變化引起活動范圍受限有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1、病人自覺避免引起骨折的活動，預(yù)防跌倒及跌倒導(dǎo)致骨折2、自述疼痛緩解3、增加骨骼活動功能，以完成日常生活活動護(hù)理措施：1、有受傷的危險：與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨骼脆性增加有關(guān)。目標(biāo)：病人自覺避免引起骨折的活動，預(yù)防跌倒及跌倒導(dǎo)致骨折（1）預(yù)防跌倒：保證住院環(huán)境安全，如樓梯有扶手，梯級有防滑邊緣，病房和浴室地面干燥，燈光明暗適宜，家具不可經(jīng)常變換位置，過道避免有障礙物等，加強(qiáng)日常生活護(hù)理，將日常所需物如茶杯、開水、呼叫器等盡量放置床邊，以利病人取用。指導(dǎo)病人維持良好姿勢，且在改變姿勢時動作緩慢。必要時可建議病人使用手杖或助行器，以增加其活動時的穩(wěn)定性。衣服和鞋穿著要合適，大小適中，且有利于活動；加強(qiáng)巡視，對住院病人在洗漱及用餐期間，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)意外的預(yù)防。當(dāng)病人使用利尿劑或鎮(zhèn)靜劑時，要嚴(yán)密注意其因頻繁入廁及精神恍惚所產(chǎn)生的意外。（2）飲食護(hù)理：患者要加強(qiáng)營養(yǎng)，以富含鈣、磷食物為主，應(yīng)多進(jìn)食乳制品、豆制品、綠色蔬菜，并注意補充維生素D含量較高的食物（如動物肝臟、蛋黃）。建議患者多進(jìn)行戶外活動，增加日光照射，促進(jìn)皮膚維生素D的合成和鈣磷吸收。另外還需補充與骨代謝相關(guān)的其它營養(yǎng)素。如維生素K、蛋白質(zhì)、鈉及必需微量元素，氟、錳、銅、鋅等戒煙酒，避免咖啡因的攝入過多。（3）心理護(hù)理：病人由于疼痛及害怕骨折，常不敢運動而影響日常生活，關(guān)心患者的病痛，為其盡快減輕病痛，協(xié)助患者取得舒適體位，做好各項生活護(hù)理，取得患者信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)行心理護(hù)理，幫助患者消除顧慮，使患者保持良好的心理狀態(tài)積極配合治療。（4）用藥護(hù)理：指導(dǎo)病人正確用藥，觀察藥物療效，及時處理不良反應(yīng)。①使用鈣劑，要選擇對胃腸道刺激小的制劑，服用時要增加飲水量，以增加尿量，減少泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成的機(jī)會，最好在用餐時間外服用，空腹時服用最好，可同時服用維生素D,以利鈣的吸收。不可和綠葉菜同服，會形成贅合物而減少鈣的吸收。②使用性激素補充療法者必須在醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用，劑量要準(zhǔn)確，并要與鈣劑、維生素D同時使用，效果更好?？冖凼褂冒惲姿猁}時應(yīng)晨起空腹服用，同時飲清水200?300ml，至少在半小時內(nèi)不能進(jìn)食或喝飲料，也不能平臥，應(yīng)采取立位或坐位，以減輕對食管的刺激，如出現(xiàn)咽下困難、吞咽痛或胸骨后疼痛，警惕可能發(fā)生食管炎、食管潰瘍和食管糜爛，應(yīng)立即停止用藥。同時應(yīng)囑病人不要咀嚼藥片，以防發(fā)生口咽部潰瘍。④降鈣素借著皮下、肌肉注射或鼻孔吸收，副作用包括食欲減退，臉潮紅、起疹子、惡心與頭昏。2、疼痛：骨痛與骨質(zhì)疏松有關(guān)目標(biāo)：自述疼痛緩解（1）休息:為減輕疼痛，可使用硬板床，取仰臥位或側(cè)臥位，臥床休息數(shù)天到一周，可緩解疼痛。（2）對癥護(hù)理：①使用骨科輔助器：必要時使用背架、緊身衣等，以限制脊椎的活動度和給予脊椎支持，從而減輕疼痛。物理療法：對疼痛部位濕熱敷，可促進(jìn)血液循環(huán)，減輕肌肉痙攣和緩解疼痛，給予局部肌肉按摩，以減少因肌肉僵直所引發(fā)的疼痛。（3）使用止痛藥、肌肉松弛劑或抗炎藥物，要正確評估疼痛的程度，按醫(yī)囑用藥。3、軀體移動障礙：與骨骼變化引起活動范圍受限有關(guān)目標(biāo)：增加骨骼活動功能，以完成日常生活活動適當(dāng)進(jìn)行體力活動可以增強(qiáng)機(jī)體的肌肉力量，這是骨密度增加的重要原因，長期運動使皮質(zhì)骨增厚，骨小梁排列更發(fā)達(dá)，骨強(qiáng)度增加。體力活動還能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，增加鈣等吸收，減少鈣的排泄。護(hù)理評價：1、病人未發(fā)生骨折和受傷2、疼痛緩解3、活動范圍逐漸增加，能完成日常生活活動健康指導(dǎo):1、教導(dǎo)病人保證足夠的睡眠，每天曬1小時的太陽，每天運動鍛煉半小時或更長時間，對骨質(zhì)疏松癥比較有意義的鍛煉方法是散步、打太極拳、做各種運動操，有條件的話可以進(jìn)行游泳鍛煉。曬太陽與運動鍛煉先是時間短一些，然后慢慢增加，循序漸進(jìn)持之以恒。2、吃菜不應(yīng)挑食，應(yīng)該吃低鹽、清淡膳食，注意營養(yǎng)要豐富。每天應(yīng)保證1瓶牛奶。3、囑病人按時服用各種藥物，學(xué)會自我檢測藥物不良反應(yīng)。4、指導(dǎo)病人及家屬盡量保持居家環(huán)境的簡單安全，家具位置相對固定，避免碰撞和跌倒。積極避免和及時處理各種危險因素。預(yù)防骨質(zhì)疏松:1、控制飲食結(jié)構(gòu)，避免酸性物質(zhì)攝入過量，加劇酸性體質(zhì)。大多數(shù)的蔬菜水果都屬于堿性食物，而大多數(shù)的肉類、谷物、糖、酒、魚蝦等類食物都屬于酸性食物，健康人每天的酸性食物和堿性食物的攝入比例應(yīng)遵守1：4的比例。殼寡肽為一種動物性活性堿，能迅速排除人體體液偏酸性物質(zhì)，能維持血液中鈣濃度的穩(wěn)定，保持人體弱堿性環(huán)境是預(yù)防和緩解骨質(zhì)疏松。2、吸煙會影響骨峰的形成,過量飲酒不利于骨骼的新陳代謝,喝濃咖啡能增加尿鈣排泄、影響身體對鈣的吸收,攝取過多的鹽以及蛋白質(zhì)過量亦會增加鈣流失。日常生活中應(yīng)該避免形成上述不良習(xí)慣。3、運動可促進(jìn)人體的新陳代謝。進(jìn)行戶外運動以及接受適量的日光照射,都有利于鈣的吸收。運動中肌肉收縮、直接作用于骨骼的牽拉,會有助于增加骨密度。因此,適當(dāng)運動對預(yù)防骨