2022年醫(yī)學(xué)專題-腸結(jié)核及結(jié)核性腹

腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎遵義醫(yī)學(xué)院珠海(zhūhǎi)校區(qū)內(nèi)科教研室陳靜第一頁，共四十二頁。講授(jiǎngshòu)目的及要求★掌握1、腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎的診斷2、腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎的治療熟悉1、有關(guān)發(fā)病機理2、病理特點(tèdiǎn)3、鑒別診斷了解兩病的并發(fā)癥第二頁，共四十二頁。腸結(jié)核定義(dìngyì)結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。第三頁，共四十二頁。病因及發(fā)病(fābìng)機制病因

人型結(jié)核分枝桿菌（主要）牛型結(jié)核分枝桿菌感染途徑

經(jīng)口感染血行播散直接蔓延好發(fā)部位

回盲部①停留時間長，接觸(jiēchù)機會多

②淋巴組織豐富第四頁，共四十二頁。病理(bìnglǐ)好發(fā)部位：回盲部＞升結(jié)腸＞空腸＞橫結(jié)腸＞降結(jié)腸＞闌尾、十二指腸(shíèrzhǐcháng)和乙狀結(jié)腸1、潰瘍型腸結(jié)核：特點：①出血少②穿孔少③狹窄多。2、增生型腸結(jié)核見結(jié)核肉芽腫及纖維組織增生→瘤樣腫塊→腸梗阻。3、混合型腸結(jié)核第五頁，共四十二頁。正常(zhèngcháng)回盲瓣增生(zēngshēng)型腸結(jié)核第六頁，共四十二頁。潰瘍(kuìyáng)型腸結(jié)核混合型腸結(jié)核第七頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)一、腹痛①部位(bùwèi)：多在右下腹②性質(zhì)：隱痛、鈍痛、腹絞痛（腸梗阻時）二、腹瀉與便秘①潰瘍型多有腹瀉，糊狀便，不含膿血或粘液，無里急后重。②增生型常有便秘：羊糞狀便。③腹瀉和便秘交替。第八頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)三、腹部腫塊多在右下腹，輕、中度(zhōnɡdù)壓痛。四、全身癥狀潰瘍型：常有增生型：多無五、腸外結(jié)核表現(xiàn)肺結(jié)核、盆腔結(jié)核第九頁，共四十二頁。實驗室和其他(qítā)檢查1、常規(guī)(chángguī)檢查血沉：增快結(jié)核菌素試驗：陽性-強陽性第十頁，共四十二頁。X線檢查(jiǎnchá)2、X線檢查①X線胃腸鋇餐造影或鋇灌腸檢查有重要診斷(zhěnduàn)價值。②潰瘍型可見X線鋇影跳躍征（stierlinsigh）。③對有梗阻者慎行鋇餐檢查。第十一頁，共四十二頁。3、結(jié)腸鏡檢查活檢找到干酪性肉芽腫或結(jié)核桿菌有診斷(zhěnduàn)價值。第十二頁，共四十二頁?！镌\斷(zhěnduàn)1、中青年患者有腸外結(jié)核；2、X線鋇餐檢查，回盲部有激惹、腸腔狹窄、變形等；3、右下腹有壓痛(yātòng)、包塊、腹瀉、低熱、盜汗等；4、結(jié)核菌素試驗強陽性；5、抗結(jié)核治療有效；6、結(jié)腸鏡檢查回盲部的腸粘膜炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄；7、病理檢查見干酪樣肉芽腫或結(jié)核桿菌（具有確診意義）。第十三頁，共四十二頁。鑒別(jiànbié)診斷腸結(jié)核克羅恩病腸外結(jié)核多見一般無病程緩解與復(fù)發(fā)傾向不明顯緩解與復(fù)發(fā)傾向較明顯瘺管肛周病變少見多見病變節(jié)段性分布常無有潰瘍形狀橫行、不規(guī)則縱行、裂隙狀結(jié)核菌素實驗強陽性一般不呈強陽性活檢干酪性肉芽腫非干酪性肉芽腫抗結(jié)核治療有效無效第十四頁，共四十二頁。鑒別(jiànbié)診斷腸結(jié)核右側(cè)結(jié)腸癌發(fā)病年齡中青年一般大于40歲全身癥狀發(fā)熱、盜汗、消瘦晚期可有消瘦、低熱，無盜汗腸鏡下表現(xiàn)橫行潰瘍、或炎癥性息肉，多見于回盲部不規(guī)則潰瘍或菜花狀增生，表面可有潰爛及污苔，右側(cè)結(jié)腸均可發(fā)生病理干酪性肉芽腫癌細胞及組織第十五頁，共四十二頁。鑒別(jiànbié)診斷腸結(jié)核阿米巴病病原體結(jié)核桿菌阿米巴原蟲腸鏡下表現(xiàn)回盲部橫行潰瘍口小底大燒瓶狀潰瘍抗結(jié)核治療有效無效第十六頁，共四十二頁。★治療(zhìliáo)目的

消除癥狀改善全身情況促使病灶愈合(yùhé)防治并發(fā)癥1、加強支持治療2、抗結(jié)核藥物治療異煙肼0.3g口服1次/日利福平0.45g口服1次/日吡嗪酰胺1.5g口服1次/日乙胺丁醇0.75g口服1次/日鏈霉素0.75g肌注1次/日適合有肝功能減退的患者四聯(lián)治療(zhìliáo)方案，療程6個月以上第十七頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)3、對癥(duìzhèng)治療腹痛可予抗膽堿能藥物治療攝入不足或腹瀉嚴(yán)重的注意保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定不完全性腸梗阻的可予胃腸減壓4、手術(shù)治療①完全性腸梗阻②急性腸穿孔或慢性穿孔內(nèi)科治療無效③腸道大出血內(nèi)科止血無效④診斷困難需要剖腹探查第十八頁，共四十二頁。預(yù)防(yùfáng)肺結(jié)核的早期診斷及治療肺結(jié)核患者不可吞咽(tūnyān)痰液牛奶滅菌第十九頁，共四十二頁。結(jié)核性腹膜炎定義結(jié)核桿菌感染(gǎnrǎn)引起的慢性彌漫性腹膜感染。第二十頁，共四十二頁。病因(bìngyīn)及發(fā)病機制------結(jié)核分枝桿菌腹膜是一種(yīzhǒnɡ)慢性、彌漫性特異性感染腹膜炎癥。青壯年最多見，各年齡段均可見。女性多于男性，約2：1。血行播散直接(zhíjiē)蔓延第二十一頁，共四十二頁。病理(bìnglǐ)分型滲出型粘連型干酪型滲出型、粘連型和干酪型的關(guān)系1、三型同時存在稱混合型2、滲出型是其他(qítā)兩型的基礎(chǔ)3、干酪型是重癥，并發(fā)癥常見第二十二頁，共四十二頁。病理(bìnglǐ)滲出型腹膜：充血、水腫、小結(jié)節(jié)(jiéjié)形成腹水：滲出液--少量至中量，漿液纖維蛋白滲出物，草黃色、血性、乳糜性。粘連型纖維組織增生腸系膜增厚腸袢粘連大網(wǎng)膜增厚變硬

腸粘連、腸梗阻腹部腫塊形成團塊第二十三頁，共四十二頁。病理(bìnglǐ)干酪(gānlào)型腸系膜淋巴結(jié)干酪(gānlào)樣壞死腸袢、大網(wǎng)膜、腸系膜腹腔內(nèi)臟器粘連分隔小房+滲出液結(jié)核性膿腫竇道和瘺管第二十四頁，共四十二頁。第二十五頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)全身癥狀（結(jié)核毒血癥）發(fā)熱與盜汗低熱及中熱較多見高熱多見于滲出型或干酪(gānlào)型后期有營養(yǎng)不良第二十六頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)腹痛臍周、下腹部或全腹腹部觸診腹壁柔韌感腹水少量至中等量腹部腫塊(zhǒnɡkuài)

臍周大小不一、結(jié)節(jié)感、活動度小其他腹瀉或腹瀉與便秘交替第二十七頁，共四十二頁。并發(fā)癥腸梗阻常見，多見于粘連(zhānlián)型腸瘺多見于干酪型，常合并腹腔膿腫腸穿孔腹腔膿腫第二十八頁，共四十二頁。實驗室和其他(qítā)檢查貧血輕度~中度白細胞多為正常血沉（ESR）病變活動時明顯加快PPD試驗強陽性~陰性X-線胃腸鋇餐腹平片可見鈣化影胃腸鋇餐可見腸粘連、腸瘺、腸腔外腫塊征象B超腹水腹部包塊腹腔鏡腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有灰白色結(jié)節(jié)，活檢有確診意義第二十九頁，共四十二頁?！镌\斷(zhěnduàn)中青年患者，有結(jié)核病史長期(chángqī)不明原因發(fā)熱伴有腹痛、腹水、腹壁柔韌感或腹部包塊。腹水為滲出液，以淋巴細胞為主，普通細菌培養(yǎng)陰性X線鋇餐發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象PPD試驗強陽性第三十頁，共四十二頁。鑒別診斷(zhěnduàn)-以腹水為主要表現(xiàn)者第三十一頁，共四十二頁。鑒別(jiànbié)診斷以腹部包塊為主

與腹部腫瘤及克羅恩病相鑒別以發(fā)熱為主

與長期發(fā)熱的其他疾病相鑒別以急性腹痛(fùtònɡ)為主

與常見的外科急腹癥鑒別，注意詢問結(jié)核病史，尋找腹膜外結(jié)核病灶第三十二頁，共四十二頁?！镏委?zhìliáo)目的：消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合、防治并發(fā)癥營養(yǎng)治療對癥治療（腹水治療）抗結(jié)核治療

1、早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律(guīlǜ)、全程

2、結(jié)核性腹膜炎與原發(fā)灶同時治療手術(shù)治療第三十三頁，共四十二頁。★手術(shù)(shǒushù)治療適應(yīng)證1、并發(fā)完全性腸梗阻或不全性腸梗阻內(nèi)科治療未見好轉(zhuǎn)者2、急性腸穿孔，或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療未見好轉(zhuǎn)者3、腸瘺經(jīng)抗結(jié)核化療與加強營養(yǎng)者未能閉合著4、診斷困難(kùnnɑn)需剖腹探查者第三十四頁，共四十二頁?！锟菇Y(jié)核治療(zhìliáo)標(biāo)準(zhǔn)方案異煙肼（INH）0.3g口服(kǒufú)

1次/日利福平（RFP）0.45g口服1次/日吡嗪酰胺（PZA）1.5g口服1次/日乙胺丁醇（EMB）0.75g口服1次/日INH+RFP+PZA或EMB三聯(lián)兩個月INH+RFP后續(xù)抗結(jié)核總療程最少9個月第三十五頁，共四十二頁。常見(chánɡjiàn)抗結(jié)核藥物的主要不良反應(yīng)異煙肼（H）：周圍神經(jīng)炎、偶有肝功能損害(sǔnhài)利福平（R）:肝功能損害、過敏反應(yīng)吡嗪酰胺（Z）:胃腸不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛乙胺丁醇（E）:視神經(jīng)炎鏈霉素（S）:聽力障礙、眩暈、腎功能損害第三十六頁，共四十二頁?！锔顾?fùshuǐ)治療大量腹水可采取放腹水治療

分隔(fēngé)包裹性積液治療難度大、療程長，可在B超引導(dǎo)下進行穿刺治療。第三十七頁，共四十二頁。預(yù)防(yùfáng)對肺、腸、腸系膜淋巴結(jié)、輸卵管等結(jié)核病的早期診斷及積極(jījí)治療是預(yù)防本病的重點內(nèi)容第三十八頁，共四十二頁。復(fù)習(xí)(fùxí)思考題腸結(jié)核的診斷要點腸結(jié)核腹痛的特點腸結(jié)核與克羅恩病的鑒別(jiànbié)要點結(jié)核性腹膜炎的診斷要點結(jié)核性腹膜炎以腹水為主要臨床表現(xiàn)的鑒別診斷要點第三十九頁，共四十二頁。謝謝(xièxie)第四十頁，共四十二頁。第四十一頁，共四十二頁。