2022年醫(yī)學(xué)專題-初級創(chuàng)傷救治一-PPT

中國初級(chūjí)創(chuàng)傷救治(PTC)2015年

第一頁，共四十二頁。簡介中國初級創(chuàng)傷救治（簡介PTC)培訓(xùn)項目是世界初級創(chuàng)傷救治委員會（PTCF）與衛(wèi)生部醫(yī)院管理(guǎnlǐ)研究所共同合作，在中國開展的國際培訓(xùn)項目。該培訓(xùn)項目自1996年開始運行，目前已在全球44個國家開展，（PTC）項目是公益性質(zhì)的培訓(xùn)，創(chuàng)傷的發(fā)展是超越國界的。在許多發(fā)展中國家，年輕人發(fā)生交通意外和工傷事故占相當(dāng)大的比例，早期有效的治療可減少這種創(chuàng)傷的致殘和死亡率。第二頁，共四十二頁。

本教程旨在提供(tígōng)一些基本知識和基本技術(shù)，以便對那些需要快速診斷、復(fù)蘇和穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者及時進行診斷及治療，并集中介紹如何對某些危及生命的疾病做到早診斷、早治療。通過講座和實踐技能培訓(xùn)使學(xué)員掌握一套創(chuàng)傷管理常規(guī)措施，重點介紹僅具基本設(shè)備時的基礎(chǔ)創(chuàng)傷救治。第三頁，共四十二頁。目標(biāo)熟悉創(chuàng)傷管理的特點快速準(zhǔn)確地評估(pínɡɡū)創(chuàng)傷患者的病情能復(fù)蘇和穩(wěn)定創(chuàng)傷患者掌握如何在基層醫(yī)院組織初步的創(chuàng)傷救治第四頁，共四十二頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)救治的概況創(chuàng)傷在世界上許多國家均時有發(fā)生，特別是在發(fā)展中國家其發(fā)生率有增高(zēnggāo)的趨勢。公路交通及運輸工具的發(fā)展導(dǎo)致創(chuàng)傷發(fā)生率和死亡率迅速增加，并使許多基層醫(yī)院不得不面對交通及其它災(zāi)難性事故所導(dǎo)致的越來越多的受害者。嚴(yán)重的燒傷在城鄉(xiāng)地區(qū)也很常見。第五頁，共四十二頁。

由于發(fā)達國家和發(fā)展中國家存在著許多差別，設(shè)立(shèlì)一個專業(yè)性初級創(chuàng)傷救治課程十分有益。受傷者需經(jīng)過長距離運輸才能到達醫(yī)院；受傷者接受救治的時間；發(fā)展中國家缺乏先進的技術(shù)儀器和設(shè)備；缺乏高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員。第六頁，共四十二頁。

目前，創(chuàng)傷預(yù)防仍是最安全和最廉價的創(chuàng)傷管理辦法。當(dāng)然這取決于當(dāng)?shù)?dāngdì)的實際情況如：文化背景人力政治背景衛(wèi)生經(jīng)費業(yè)務(wù)培訓(xùn)第七頁，共四十二頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)救治的步驟創(chuàng)傷救治的基本步驟包括：A氣道；B呼吸；C循環(huán)；D神經(jīng)(shénjīng)損傷程度評估；E全身檢查初檢2-5分鐘第八頁，共四十二頁。氣道管理(guǎnlǐ)評估氣道。傷者能否(nénɡfǒu)說話，呼吸是否費力？如存在呼吸道梗阻，應(yīng)考慮如下步驟：提下頦/托下頜方法：將雙手手指放在下頜骨的下面，輕輕上抬使下頜前移。注意頸部不過度后仰。清除異物或分泌物放置口咽通氣道或鼻咽通氣道：自舌背向口中插入口咽通氣道，先向上，碰腭骨，旋轉(zhuǎn)180°再向下推入即可。鼻咽通氣道潤滑后，自鼻孔插入，放入口咽腔后。第九頁，共四十二頁。氣管內(nèi)插管，保持頸部(jǐnɡbù)在中線位保持呼吸道通暢，防止誤吸不需面罩和通氣道，即可有效(yǒuxiào)供氧便于控制呼吸，防止CO2蓄積如果插管不成功，應(yīng)在30秒內(nèi)繼續(xù)維持病人的通氣。切記：病人會因缺氧死亡，但決不會死于沒有氣管內(nèi)導(dǎo)管。環(huán)甲膜切開術(shù)適用于插管失敗和通氣困難的患者。觸診可觸及環(huán)甲膜；在環(huán)甲膜部位切開皮膚；使用血管鉗擴大切口，插入4-6號氣管內(nèi)導(dǎo)管或小號氣管套管。第十頁，共四十二頁。

首要工作是建立和保持氣道的開放與患者交談患者語言清晰，說明氣道通暢。意識不清患者多需要氣道和通氣支持。如考慮存在頭頸部或胸部的損傷，在氣管插管時應(yīng)注意保護(bǎohù)頸椎。意識不清的患者發(fā)生氣道梗阻的最常見原因是舌后墜。第十一頁，共四十二頁。充分(chōngfèn)供氧

（如果有條件，采用簡易呼吸器或面罩給氧）氣道評估(pínɡɡū)氣道梗阻的癥狀包括：打鼾或咕嚕聲喘鳴或呼吸音異常焦慮不安（低氧時）呼吸費力或反常呼吸發(fā)紺第十二頁，共四十二頁。考慮(kǎolǜ)進一步的氣道管理的必要性為確保氣道的通暢需作進一步氣道管理的指征包括：氣道梗阻無法解除頸部穿透傷并伴有不斷(bùduàn)增大的血腫窒息低氧嚴(yán)重顱腦損傷胸部損傷頜面部損傷第十三頁，共四十二頁。呼吸(hūxī)管理呼吸管理時應(yīng)再次評估氣道是否通暢、呼吸是否正常，如果不正常，應(yīng)考慮如下步驟：張力性氣胸和血胸的引流減壓關(guān)閉(guānbì)開放性胸外傷人工輔助通氣第十四頁，共四十二頁。次要步驟是進行充分(chōngfèn)的通氣查處呼吸次數(shù)很有必要，并注意是否(shìfǒu)存在以下情況發(fā)鉗穿透傷連枷胸開放性胸外傷有無輔助呼吸肌參與呼吸動作？第十五頁，共四十二頁。觸診氣管移位肋骨骨折皮下氣腫叩診對鑒別診斷(zhěnduàn)血胸和氣胸很有用處第十六頁，共四十二頁。聽診氣胸(qìxiōnɡ)（患側(cè)呼吸音減弱）異常呼吸音第十七頁，共四十二頁。復(fù)蘇(fùsū)的措施如在x線檢查前就存在呼吸困難，可先行肋間隙穿刺在胸膜腔放置引流管引流血液和氣體。當(dāng)存在插管指征但又無法插管時，可直接切開環(huán)甲膜建立氣道。注意事項若有條件，應(yīng)持續(xù)吸氧直到病情完全穩(wěn)定。若懷疑有張力性氣胸，應(yīng)馬上用粗針頭在第二肋間隙穿刺入胸膜腔減壓，為放置肋間負(fù)壓引流管爭取時間。若不可能在短時間內(nèi)成功氣管(qìguǎn)插管，應(yīng)首先考慮切開環(huán)甲膜造口。（必須有熟練的醫(yī)務(wù)人員和足夠的設(shè)備）心臟(xīnzàng)生命支持第十八頁，共四十二頁。循環(huán)(xúnhuán)管理實施循環(huán)管理時應(yīng)再次(zàicì)檢查氧供、氣道和呼吸等情況。如果循環(huán)不正常，應(yīng)考慮如下步驟：止血如果有可能應(yīng)建立兩條靜脈通道輸液第十九頁，共四十二頁。第三重要的步驟是建立良好(liánghǎo)的循環(huán)所謂休克是指器官灌注和組織氧合不足。在創(chuàng)傷患者最常發(fā)生的是低血容量性休克。休克的診斷依據(jù)：低血壓、心動過速、呼吸急促(jícù)以及低體溫、面色蒼白、四肢濕冷、毛細(xì)血管再充盈時間延長、尿量減少。心血管參數(shù)(cānshù)第二十頁，共四十二頁。

休克的類型

出血性休克（低血容量性休克）：

多見于急性(jíxìng)失血或失液。創(chuàng)傷后的失血量常難以估計，尤其對于鈍挫傷患者容易低估失血量。胸膜腔和腹腔可能隱藏有大量的血液股動脈(dòngmài)干破裂時，失血量至少可達到2升骨盆骨折時，失血量常超過2升第二十一頁，共四十二頁。心源性休克(xiūkè)：

原因多為心功能低下，常見原因有：心肌挫傷心包填塞(tiánsāi)張力性氣胸（由此導(dǎo)致回心血量驟減）心臟穿透傷心肌梗死此時頸內(nèi)靜脈壓的測定非常必要，有條件時應(yīng)監(jiān)測并記錄心電圖。第二十二頁，共四十二頁。神經(jīng)(shénjīng)源性休克：見于脊髓損傷等引起的交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)張力下降，多伴有低血壓，可不伴反射性心動過速或皮膚血管收縮。第二十三頁，共四十二頁。感染性休克(xiūkè)：創(chuàng)傷早期少見，但多為創(chuàng)傷后幾周內(nèi)導(dǎo)致病人死亡的直接原因（通過多器官功能衰竭(shuāijié)）。最常見于腹部穿透傷和燒傷病人。第二十四頁，共四十二頁。循環(huán)復(fù)蘇(fùsū)的措施循環(huán)復(fù)蘇的目的是恢復(fù)組織氧供。與大量失血時一樣，循環(huán)復(fù)蘇時，應(yīng)首先考慮液體復(fù)蘇。建立良好的靜脈通道：需要置入至少2個大直徑(zhíjìng)的靜脈套管針，必要時深靜脈穿刺。如果有可能所輸注的液體（晶體液，例如生理鹽水、平衡液）應(yīng)預(yù)先加溫以維持體溫穩(wěn)定。應(yīng)注意低體溫可導(dǎo)致凝血機制紊亂。應(yīng)注意避免輸注含糖的液體應(yīng)及時采樣做實驗室檢查和交叉配血。心臟生命(shēngmìng)支持第二十五頁，共四十二頁。尿尿量是反映循環(huán)儲備的一個指標(biāo)，不應(yīng)少于0.5ml/kg/h。意識不清的患者如持續(xù)處于(chǔyú)休克狀態(tài)，則需保留尿管。輸血當(dāng)持續(xù)存在血流動力學(xué)不穩(wěn)的情況時，除輸液外還應(yīng)考慮輸血。第二十六頁，共四十二頁。第一步：止血(zhǐxuè)肢體的損傷：值得推薦的是加壓包扎，對高能穿透傷和截斷傷引起的嚴(yán)重出血，應(yīng)通過筋膜(jīnmó)下填塞紗布塊，在近端供應(yīng)動脈處及整個受傷肢體進行加壓包扎，才能控制住。胸部損傷：胸壁動脈出血最常見。放置胸腔引流管、間斷吸引及有效鎮(zhèn)痛，可幫助肺復(fù)張和止血。第二十七頁，共四十二頁。腹部(fùbù)損傷：如果液體復(fù)蘇仍不能維持收縮壓在80-90mmHg，應(yīng)盡快實施控制損傷的開腹：這項技術(shù)在實施之前需嚴(yán)密掌握適應(yīng)(shìyìng)證，使用恰當(dāng)就能救命。第二十八頁，共四十二頁。第二步：容量(róngliàng)替代、保溫和鎮(zhèn)痛容量替代治療時應(yīng)注意保溫：生理凝血功能在體溫38.5℃時處于最佳狀態(tài)。當(dāng)中心體溫低于35℃時，止血就顯得十分困難。在室外環(huán)境下長時間實施救治時，受傷者發(fā)生的體溫很常見，即是在熱帶(rèdài)環(huán)境中也是如此。給患者降溫很容易，但復(fù)溫很難，因而預(yù)防低體溫就顯得十分重要。所有的口服和靜脈用液體都應(yīng)維持在40-42℃.使用室溫液體就意味著降溫！第二十九頁，共四十二頁。低血壓液體(yètǐ)復(fù)蘇：如果病人止血不明確，應(yīng)控制輸液量維持收縮壓在80-90mmHg。失膠體——補晶體：在治療失血性休克時，與晶體液相比，膠體液存在輕微的負(fù)面作用。在存在吞咽反射的非腹部損傷患者，口服液體復(fù)蘇比較安全有效?？煞躯}水。高滲液可導(dǎo)致血漿滲透壓增高，并超過腸道粘膜的滲透壓，容易產(chǎn)生(chǎnshēng)負(fù)面效應(yīng)。稀米粥值得推薦。第三十頁，共四十二頁。

鎮(zhèn)痛藥的選擇在：反復(fù)(fǎnfù)靜注0.2mg/kg氯胺酮，特別是在轉(zhuǎn)運危重病人時適用。只有當(dāng)病情基本穩(wěn)定時，才考慮作進一步的檢查。如果病情惡化，應(yīng)立即再次實施初級救治。所有過程記錄在案。第三十一頁，共四十二頁。神經(jīng)(shénjīng)損傷程度的評估迅速做出神經(jīng)功能評估：是否對呼應(yīng)有反應(yīng)，對疼痛有無語言應(yīng)答，是否有意識不清。如果來不及做Glasgow意識(yìshí)程度的評分，則采用見解的AVPU系統(tǒng)評估法：A：清醒V：有無語言應(yīng)答P：對疼痛刺激有無反應(yīng)U：無反應(yīng)第三十二頁，共四十二頁。全身檢查脫去患者的全身衣服，查找受損部位。如果考慮有頸部或脊椎損傷，制動(zhìdònɡ)就顯得尤為重要第三十三頁，共四十二頁。只有當(dāng)病情(bìngqíng)基本穩(wěn)定時，才考慮做進一步檢查。如病情惡化，應(yīng)立即再次實施初級(chūjí)救治。所有過程記錄在案。全身檢查主要包括：頭顱檢查：頭皮和眼部異常情況外耳和鼓膜檢查眶周軟組織損傷程度檢查第三十四頁，共四十二頁。頸部(jǐnɡbù)檢查穿透傷皮下氣腫氣管(qìguǎn)移位頸靜脈充盈第三十五頁，共四十二頁。神經(jīng)功能學(xué)的檢查(jiǎnchá)腦功能檢查采用Glasgow昏迷評分法脊髓運動功能感覺(gǎnjué)和反射功能Glasgow昏迷(hūnmí)評分法第三十六頁，共四十二頁。胸部(xiōnɡbù)檢查鎖骨(suǒgǔ)和所有的肋骨呼吸音和心音心電圖監(jiān)測（如果有條件）第三十七頁，共四十二頁。腹部(fùbù)檢查腹部穿透傷多需要手術(shù)探查鈍挫傷需要插入鼻胃管（復(fù)合面部損傷(sǔnshāng)除外）直腸檢查插入尿管（在插入前檢查尿道有無出血）第三十八頁，共四十二頁。骨盆和肢體(zhītǐ)的檢查骨折末端動脈搏動(bódòng)刀砍傷，挫傷及其它的輕微傷第三十九頁，共四十二頁。X線檢查（如果(rúguǒ)有可能或有指征）胸部及頸椎的x線檢查（重要的是顯示清楚所有7個頸椎的椎體)骨盆和長骨(chánggǔ)x線檢查當(dāng)存在頭部損傷而不伴有局灶性神經(jīng)功能障礙時，頭顱x片對診斷有無顱骨骨折十分有用其它的可選擇性的檢查第四十頁，共四十二頁。