離子系列課件

離子系列之離子鉀劉小雙

李某,女,37歲,患糖尿病半年,近三天食欲減退,嘔吐頻繁,精神萎靡不振,乏力。今日出現(xiàn)神智不清急診入院。

查體:淺昏迷、呼吸深大,BP80/64mmHg,鍵反射減弱?；?尿常規(guī):蛋白(+),糖(+++),酮體(+)。入院后注射胰島素72單位,并輸入0.9%鹽水及乳酸鈉,患者神志逐漸清醒,但有煩躁不安,并出現(xiàn)心律不齊。查心電圖出現(xiàn)T波低平,頻繁室性早搏,查血K+2.0mmol/L,Na+141mmol/L。病例摘要：分析題：1、患者主要發(fā)生了哪種水電解質(zhì)代謝紊亂？2、試分析發(fā)生原因？一.鉀離子的正常代謝

二.鉀離子的生理功能

三.檢測方法及原理四.代謝紊亂引起的問題及其診斷和治療原則（二）.鉀-鈉泵

在哺乳動物的細胞膜上普遍存在的離子泵就是鈉-鉀泵，簡稱鈉泵，也稱Na+—K+-ATP酶。鈉泵每分解1分子ATP可將3個Na+移出細胞外，同時將2個K+移入細胞內(nèi)。2323（三）.鉀的攝入和排出

1.攝入：完全從外界攝入食物中：以蕎麥、玉米、紅薯、大豆等含鉀元素較高。水果中：以香蕉含鉀元素最豐富。蔬菜中：以菠菜、香菜、油菜、甘藍、芹菜、大蔥、青蒜、萵筍、土豆、山藥、鮮豌豆、毛豆等，含鉀元素較高。海藻類，含鉀元素相當(dāng)豐富。如紫菜、海帶、羊棲菜等。

2.排出：經(jīng)腎排泄占80%-90%(每升尿排鉀30～40mg)，鉀經(jīng)腎小球濾過后65%-75%左右在近曲小管重吸收，25%-30%在髓袢吸收，又在遠曲小管分泌并與鈉交換排出；腎臟排鉀特點：多吃多排，少吃少排，不吃也排。經(jīng)腸道排泄10%；其余以汗液排出；每日排鉀總量40～100mmol/L。二.鉀離子的生理作用參與細胞代謝：如糖原和蛋白質(zhì)的合成，作為酵解酶、丙酮酸激酶等代謝酶的輔助因子調(diào)節(jié)細胞物質(zhì)代謝維持細胞體積、離子、滲透壓及酸堿平衡保持神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性維持心肌的正常功能三.血清鉀離子的檢測方法方法離子選擇電極法酶法干化學(xué)法火焰光度法目前血清鉀的測方法臨床上多采用離子選擇電極法（ISE法）和酶法進行測定。傳統(tǒng)的火焰光度法（FES）因其不易自動化，在臨床已逐漸被自動化程度更高的酶法與ISE法取代，而酶法則存在試劑成本昂貴，干擾因素多可有假性增高情況等問題。而ISE法雖然準(zhǔn)確性好，精密度高，但其電極損耗大，故障率高需定期更換。干化學(xué)法由于其操作簡單、儀器維護方便、測試快捷等優(yōu)點亦逐步應(yīng)用于急診檢驗。四.鉀離子的代謝紊亂及其診斷和治療原則

（一）.代謝紊亂

1.高鉀血癥血清鉀高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥。血清鉀高可引起嚴(yán)重的肌肉、心肌和呼吸功能的抑制性應(yīng)激紊亂，以及特異的心電圖改變。血清鉀高于7mmol/L時，就有這些現(xiàn)象出現(xiàn)，超過10mmol/L時，即可發(fā)生心室纖顫，心臟停搏而導(dǎo)致死亡。（二）.診斷及病因

1.高鉀血癥的診斷：

通常當(dāng)血清鉀>5.5mmol/l，稱高血鉀病因：（1）急性腎功能衰竭（2）嚴(yán)重溶血或組織損傷（3）急性酸中毒或組織缺氧（4）腎上腺皮質(zhì)功能減退（5）食入或注射大量鉀鹽（6）其他：或長期應(yīng)用抗醛固酮利尿劑及家族性高血鉀性周期性麻痹等，均可使血鉀升高。2.低鉀血癥的診斷：通常當(dāng)血清鉀<3.5mmol/l，稱低鉀血癥病因：1.攝入不足2.丟失過多a.胃腸道丟失特點：24h尿鉀<20mmolb.腎臟丟失特點：24h尿鉀>20mmol血鉀<3.5mmol/l,尿鉀>35mmol/d血鉀<3.0mmol/l,尿鉀>30mmol/d3.細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移4.血漿稀釋臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：當(dāng)血鉀低至2.5mmol/L時，神經(jīng)肌肉癥狀即明顯。肌無力常是最早最突出的癥狀，全身肌肉無力甚至癱瘓，重者腱反射消失，呼吸肌麻痹。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有抑郁、嗜睡、定向障礙及精神紊亂等。2.消化系統(tǒng)：腸蠕動減弱。輕度缺鉀時僅有輕度腹脹、惡心、便秘。嚴(yán)重低血鉀時可出現(xiàn)腸麻痹，甚至麻痹性腸梗阻。心血管系統(tǒng)：輕度低血鉀者多見竇性心動過速、房性期前收縮或室性期前收縮。重度低血鉀可致室上性或室性心動過速及室顫等乃至猝死

（三）治療原則

1.低鉀血癥的治療原則治療原發(fā)病，切斷病因補鉀方式：口服、靜脈滴注原則：四不宜不宜過多（<40-120mmol/d）不宜過快(<10-20mmol/h)不宜過濃(<40mmol/l)不宜過早(見尿給鉀)補血清鉀易，補細胞鉀難（約15h才達到細胞內(nèi)、外平衡

）低鉀多伴有低鎂，應(yīng)同時補鎂2.高鉀血癥的治療原則1.防治原發(fā)疾病，嚴(yán)禁補鉀。2.降低血鉀⑴使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：葡萄糖和胰島素同時靜脈內(nèi)注射?？墒辜毎忖浵蚣毎麅?nèi)轉(zhuǎn)移。碳酸氫鈉（不能與鈣劑一起注射）提高血漿pH，直接作用于鉀而促使K+進入細胞內(nèi)。⑵使鉀排出體外：陽離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉口服或灌腸。嚴(yán)重高鉀血癥患者，可用腹膜透析或血液透析。3.注射鈣劑和鈉鹽4.糾正其他電解質(zhì)代謝紊亂在引起高鉀血癥的原因中，有些也可以同時引起高鎂血癥，故應(yīng)及時檢查并給予相應(yīng)的處理。病例分析解析：1、主要發(fā)生了低鉀血癥。病史、應(yīng)用胰島素、酸中毒，實驗室檢查及心電圖都支持低鉀血癥。2、（1）糖尿病大量應(yīng)用胰島素→細胞外鉀移向細胞內(nèi)；

（2）酸中毒→細胞外鉀移向細胞內(nèi)、腎排鉀增多。2、（1）糖尿病大量應(yīng)用胰島素→細胞外鉀移向細胞內(nèi)；解：大量使用胰島素使血鉀減低的原因：a.胰島素促使葡萄糖進入細胞內(nèi)合成糖原，而糖原合成需要鉀離子的參與，故鉀離子隨葡萄糖一起進入細胞內(nèi)。b.胰島素可能直接刺激骨骼肌細胞膜上的鈉泵，從而使肌細胞內(nèi)鈉排出而鉀進入肌細胞增多。

（2）酸中毒→細胞外鉀移向細胞內(nèi)、腎排鉀增多。解：血糖過高，大量葡萄糖進入尿中，尿滲透壓增加，大量血鉀進入尿中，排出體外，是血鉀降低，隨著尿液排出，血液濃縮，醛固酮分泌增加，導(dǎo)致腎臟排鉀增加。高血糖還會刺激胰島素