神經(jīng)肌肉接頭及肌肉疾病

關(guān)于神經(jīng)肌肉接頭及肌肉疾病第1頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五概述第2頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念

骨骼肌受運動神經(jīng)支配，一個運動神經(jīng)元支配的肌纖維范圍稱為一個運動單位。一個運動神經(jīng)元的軸突可分出許多分支，與所支配的肌纖維形成突觸（稱神經(jīng)-肌肉接頭）

骨骼肌由縱向排列的肌纖維(肌細胞)組成第3頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五概念第4頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五重癥肌無力

MyastheniaGravis第5頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五

神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscularjunction)—定位發(fā)生傳遞障礙的(transmissiondysfunction)

獲得性(acquired)

自身免疫病(autoimmunedisease)—定性神經(jīng)肌肉接頭概念第6頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五

部分或全身骨骼肌易疲勞,呈波動性肌無力特點:活動后加重,休息后減輕,晨輕暮重臨床特征概念第7頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五MG動物模型自身免疫性重癥肌無力(EAMG)的

Lewis大鼠血清可測到AChR-Ab,與突觸后膜結(jié)合免疫學(xué)說病因與發(fā)病機制

推測某些特定的遺傳素質(zhì)個體,病毒&其他非特異性因子感染胸腺,導(dǎo)致“肌樣細胞”表面

AChR構(gòu)型改變,刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AChR-AbMG患者常合并其他自身免疫性疾病第8頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五NMJ突觸后膜皺摺喪失或減少,突觸間隙加寬胸腺淋巴濾泡增生，胸腺生發(fā)中心增多，少數(shù)合并胸腺瘤病理第9頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五1.首發(fā)癥狀眼外肌無力上瞼下垂(ptosis)斜視或復(fù)視(diplopia)眼球運動受限瞳孔括約肌不受累臨床表現(xiàn)第10頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五皺紋減少,表情困難,閉眼或示齒無力連續(xù)咀嚼困難,進食經(jīng)常中斷頸肌受損時抬頭困難2.臨床特征>90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累頸肌受累飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞&鼻音臨床表現(xiàn)第11頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五呼吸肌、膈肌受累,出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難,稱危象偶心肌受累可突然死亡嚴(yán)重時出現(xiàn)

平滑肌&膀胱括約肌一般不受累臨床表現(xiàn)第12頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五Osserman分型被國內(nèi)外廣泛采用Ⅰ型:眼肌型ⅡA型:輕度全身型ⅡB型:中度全身型Ⅲ型:重癥急進型Ⅳ型:遲發(fā)重癥型臨床分型第13頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五

重復(fù)活動后受累肌肉肌無力明顯加重輔助試驗和檢查1.肌疲勞試驗疲勞試驗(Jolly試驗)第14頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五

新斯的明0.5~1mg肌注,10~30min肌力改善為(+)①新斯的明試驗注射前注射后2.藥物試驗輔助試驗和檢查第15頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五

騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml,i.v注射

2mg,如可耐受30s內(nèi)i.v注射8mg1分鐘內(nèi)肌力改善為(+)②騰喜龍(tensilon)試驗2.藥物試驗輔助試驗和檢查第16頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五

應(yīng)用低頻2~3Hz和高頻10Hz以上對周圍神經(jīng)連續(xù)刺激均使動作電位幅度下降10%以上為陽性

3.電生理檢查輔助試驗和檢查第17頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五4.AChR-Ab測定

85%~90%的全身型,50%~60%單純眼肌型

MG患者AChR-Ab滴度增高但抗體水平可與臨床狀況不平行輔助試驗和檢查第18頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五

可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤

>40歲以上患者常見5.胸部X線與CT平掃輔助試驗和檢查第19頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五2.鑒別診斷(1)MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點MGLambert-Eaton綜合征病變性質(zhì)及部位自身免疫病,突觸后膜AChR病變導(dǎo)致NMJ傳遞障礙自身免疫病,累及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥,如肺癌臨床特點眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波動性肌無力,活動后加重、休息后減輕,晨輕暮重四肢肌無力為主,下肢癥狀重,腦神經(jīng)支配肌不受累或輕疲勞試驗(+)短暫用力后肌力增強、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)Tensilon試驗(+)可呈(+),但不明顯低頻\高頻重復(fù)電刺激波幅均降低,低頻更明顯低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高診斷與鑒別診斷第20頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五

病前有上呼吸道或胃腸道感染史四肢肌無力無波動可有感覺障礙CSF蛋白細胞分離(2)格林-巴利綜合征2.鑒別診斷診斷與鑒別診斷第21頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五

多發(fā)性肌炎進行性脊肌萎縮癥2.鑒別診斷(3)其他肌無力診斷與鑒別診斷第22頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五1.抗膽堿酯酶藥溴化斯的明,15-30mg，3-4次/d吡啶斯的明60～120mg，3～4次/d

發(fā)生毒蕈堿樣副作用：阿托品0.5～1mg，肌內(nèi)注射可改善癥狀,不能影響病程治療第23頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五大劑量潑尼松(開始60~80mg/d)p.o,癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量(隔日5~15mg/d)隔日用藥可減輕副作用,1個月癥狀改善,數(shù)月療效達峰甲基潑尼松龍沖擊療法:1g/d,

連用3~5d,1~3個療程用于反復(fù)發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解2.皮質(zhì)類固醇治療第24頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)開始3.免疫抑制劑病因治療治療4.血漿置換病因治療第25頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五劑量0.4g/(kg.d),i.v滴注,連用3~5d用于各種類型危象,較血漿置換簡單易行5.免疫球蛋白病因治療治療6.胸腺切除第26頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五抗膽堿酯酶藥量不足引起肌無力危象

最常見,約1%MG患者出現(xiàn)騰喜龍試驗可證實給予足量抗膽堿酯酶藥,加用激素或免疫球蛋白維持呼吸功能,預(yù)防感染,至患者從危象中恢復(fù)治療7.危象的處理治療第27頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五膽堿能危象應(yīng)立即停用抗膽堿酯酶藥,待藥物排出后重新調(diào)整劑量&改用其他療法治療7.危象的處理

抗膽堿酯酶藥過量所致騰喜龍無效及加重治療第28頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五

騰喜龍試驗無反應(yīng)反拗危象停用抗膽堿酯酶藥,輸液維持&改用其他療法治療7.危象的處理

抗膽堿酯酶藥不敏感所致治療第29頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五大多數(shù)MG患者藥物治療有效重癥患者常死于吸入性肺炎等并發(fā)癥預(yù)后第30頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五周期性癱瘓

PeriodicParalysis第31頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五

周期性癱瘓?zhí)攸c是反復(fù)發(fā)作的弛緩性肌無力,

發(fā)作時可伴血鉀水平異常,發(fā)作間期肌力正常概念分為三型

低鉀型(最多見)

高鉀型正常血鉀型第32頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五低血鉀型周期性癱瘓(hypokalemicperiodicparalysis,HoPP)常染色體顯性遺傳鈣通道病病因與發(fā)病機制低血鉀型周期性癱瘓的發(fā)作與細胞內(nèi)外K+轉(zhuǎn)運密切相關(guān)第33頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五20~40歲多發(fā),男性較多,隨年齡↑發(fā)作次數(shù)↓臨床表現(xiàn)

常在夜晚與晨醒時發(fā)病肌無力由雙下肢→延及雙上肢,四肢對稱性軟癱,

近端較重,肌張力減低,腱反射減弱&消失,尿便正常,發(fā)作持續(xù)6~24h&1~2d,個別可長達1w第34頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五2.誘因

注射胰島素腎上腺素皮質(zhì)類固醇大量葡萄糖

飽餐\酗酒過勞劇烈運動寒冷感染創(chuàng)傷情緒激動焦慮月經(jīng)前驅(qū)癥狀肢體酸痛\麻木感\(zhòng)煩渴多汗\少尿

\面色潮紅\嗜睡\惡心\恐懼等此時活動有時可抑制發(fā)作臨床表現(xiàn)第35頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五輔助檢查

血清K+測定發(fā)作期常低于3.5mmol/L以下

心電圖呈典型低血鉀改變，表現(xiàn)U波出現(xiàn)，T波平坦，Q-T間期延長，S-T段下降第36頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五1.診斷

發(fā)作性的臨床表現(xiàn)發(fā)作時伴血清鉀降低補鉀及醋氮酰胺治療有效診斷與鑒別診斷第37頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五甲亢性周期性癱瘓常有甲亢的癥狀和體征，發(fā)作頻繁，心律失常多見，甲狀腺功能檢測異常。繼發(fā)性低血鉀性癱瘓原發(fā)性醛固酮增多癥，腎小管酸中毒，長期腹瀉、嘔吐等，根據(jù)原發(fā)病的癥狀體征予以鑒別2.鑒別診斷診斷與鑒別診斷第38頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五格林-巴利綜合征常有腦神經(jīng)損害及感覺障礙

CSF蛋白-細胞分離2.鑒別診斷急性脊髓炎損害平面以下一切感覺、運動及自主神經(jīng)功能障礙癔癥性癱瘓血鉀及心電圖均正常診斷與鑒別診斷第39頁，共42頁，2022年，5月20日，14點41分，星期五1.發(fā)作的治療

重癥:10%氯化鉀10~15ml加入500ml輸液中i.v滴注,

口服補鉀

治療

10%氯化鉀20~40ml,24h總量10g,

分次p.o,無效時加量,直至好轉(zhuǎn)第40頁，共42頁，2022年，5月