偏頭痛(北醫(yī)三院八年制臨床)課件

頭痛

(Headache)北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)科張燕

頭痛概述頭痛：通常指局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上的疼痛。

中國(guó)：69%的城市居民有頭痛經(jīng)歷；30歲以下和30～45歲人群的頭痛發(fā)生率超過(guò)70%；各年齡段頭痛發(fā)生比例都超過(guò)半數(shù)。美國(guó)：至少有4500萬(wàn)人患有慢性頭痛或復(fù)發(fā)性頭痛，大約90%的成年人有過(guò)緊張性頭痛；全美國(guó)有3000萬(wàn)偏頭痛患者，多達(dá)75%的女性曾受偏頭痛困擾。

——日本醫(yī)學(xué)介紹，2007，28（1）：1-4.頭痛概述頭部痛敏結(jié)構(gòu)

顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)：包括靜脈竇、腦膜前動(dòng)脈及中動(dòng)脈、顱底硬腦膜、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈近端部分及鄰近Willis環(huán)分支、腦干中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)和丘腦感覺(jué)核等。

顱外痛敏結(jié)構(gòu)：包括顱骨骨膜、頭皮、皮下組織、帽狀腱膜、頭部肌肉和顱外動(dòng)脈、頸部肌肉、第2、3頸神經(jīng)、眼、耳、牙齒、鼻竇、口咽部和鼻腔粘膜等。小腦幕上部：三叉神經(jīng)支配，該區(qū)域病變主要引起面部、額部、顳部及頂前部疼痛。小腦幕下部（后顱窩）：舌咽、迷走神經(jīng)和頸1-3神經(jīng)支配，該區(qū)域病變主要引起枕部、耳后及耳咽部疼痛。頭痛的新國(guó)際分類(lèi)(ICHD-II)1.原發(fā)性頭痛1)偏頭痛2)緊張型頭痛3)叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)性頭痛4)其它原發(fā)性頭痛2.繼發(fā)性頭痛5)因頭頸部外傷的頭痛6)因頭頸部血管病變的頭痛7)因非血管性顱內(nèi)病變的頭痛8)因物質(zhì)或其戒斷的頭痛9)因感染的頭痛10)因內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡的頭痛11)因顱、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、齒、口以及其它面、顱組織病變的頭痛及面痛12)因精神疾病的頭痛3.顱神經(jīng)痛、中樞性原發(fā)面痛以及其它頭痛13)顱神經(jīng)痛、中樞性面痛14)其它頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛——1994年第11屆國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)發(fā)表的國(guó)際頭痛分類(lèi)修訂版頭痛概述頭痛的診斷問(wèn)診體格檢查輔助檢查頭痛的治療病因治療急性發(fā)作期時(shí)對(duì)癥治療預(yù)防性治療偏頭痛

（Migraine）偏頭痛的臨床表現(xiàn)女性：男性=3：1早年發(fā)病。多有家族史。發(fā)作前數(shù)小時(shí)至數(shù)日常伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲、抑郁和倦怠等前驅(qū)癥狀。10%有視覺(jué)先兆或其他先兆。發(fā)作頻率從每周至每年1次至數(shù)次不等，偶見(jiàn)持續(xù)性發(fā)作病例。偏頭痛的臨床表現(xiàn)

2、無(wú)先兆的偏頭痛（migrainewithoutaura,MO），又稱(chēng)普通偏頭痛（commonmigraine）。為最常見(jiàn)的類(lèi)型。缺乏典型的先兆，常為雙側(cè)顳部及眶周疼痛，可為搏動(dòng)性。發(fā)作時(shí)常有頭皮觸痛，嘔吐偶可終止頭痛。

壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈可使普通和典型偏頭痛頭痛程度減輕。偏頭痛的診斷——ICHD-II偏頭痛的診斷——ICHD-II偏頭痛的鑒別診斷（1）叢集性頭痛：是較少見(jiàn)的一側(cè)眼眶周?chē)l(fā)作性劇烈頭痛，有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn)。發(fā)病年齡較偏頭痛晚，男性多見(jiàn)，表現(xiàn)短暫的極劇烈單側(cè)持續(xù)的非搏動(dòng)性頭痛，持續(xù)數(shù)分鐘至2小時(shí)，單側(cè)頭痛，并在同側(cè)再發(fā)。頭痛可從鼻旁燒灼感或眼球后壓迫感開(kāi)始，常伴同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、流涕和Horner征等，可伴頭痛側(cè)眼瞼下垂。常因飲酒或應(yīng)用血管擴(kuò)張藥誘發(fā)。治療：吸氧、舒馬普坦、二氫麥角堿、潑尼松等。

偏頭痛的鑒別診斷根據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1988年)叢集性頭痛患者的診斷應(yīng)具有以下特征：發(fā)作型:發(fā)作周期為7天～1年,期間為無(wú)痛緩解期,可持續(xù)一月。慢性型:疼痛發(fā)作可持續(xù)1年以上,無(wú)緩解期或緩解期不到一個(gè)月。疼痛必須具備以下特點(diǎn):-嚴(yán)重眶、額、顳區(qū)的疼痛,持續(xù)15分鐘～3小時(shí)。-發(fā)作頻率為每?jī)商?次至每天發(fā)作8次不等。-伴隨以下癥狀體征之一:腺體分泌增加、鼻塞、流鼻涕、額面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂、瞼結(jié)膜水腫、結(jié)膜充血、伴或不伴煩躁不安。還應(yīng)符合以下幾點(diǎn):①在病史上,病理學(xué)檢查、神經(jīng)病學(xué)體檢、器質(zhì)性疾病,比如腦外傷、腦血管疾病、腦腫瘤、代謝性疾病等均可排除。②從病史上,可考慮器質(zhì)性疾病,但相應(yīng)檢查結(jié)果為陰性。③存在器質(zhì)性疾病,但于頭痛的首次發(fā)作無(wú)關(guān)。偏頭痛的鑒別診斷（2）緊張型頭痛（tension-typeheadache,TH）:是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛。約占頭痛患者的40%，是臨床最常見(jiàn)的慢性頭痛。分為發(fā)作性緊張型頭痛和慢性緊張型頭痛兩類(lèi)。多20歲左右起病，隨年齡增長(zhǎng)患病率增加；兩性均可患病，女性多見(jiàn)。特征是幾乎每日雙側(cè)枕部非搏動(dòng)性頭痛，又稱(chēng)為“慢性每日頭痛”。常為持續(xù)性鈍痛，頭周縮箍感、壓迫感，不伴惡心、嘔吐、畏光或畏聲、視力障礙等前驅(qū)癥狀。許多患者可伴有頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀。

偏頭痛的治療治療目的：減輕或終止頭痛發(fā)作，緩解伴發(fā)癥狀，預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)。發(fā)作期治療：1.非特異性藥物：如非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs），如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等。2.特異性藥物（1）非選擇性5-HT1受體激動(dòng)劑：麥角胺類(lèi)。（2）選擇性5-HT1受體激動(dòng)劑：曲普坦類(lèi)，先兆末期用。3.止吐藥和促胃動(dòng)力藥

4.神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥偏頭痛的治療預(yù)防期治療：偏頭痛預(yù)防治療的指征:①在過(guò)去3個(gè)月中，偏頭痛平均發(fā)作2次以上或每月頭痛超過(guò)4天;②急性發(fā)作期治療無(wú)效或由于藥物副作用及禁忌證不能使用者;③每周使用鎮(zhèn)痛劑2次以上;④特殊類(lèi)型偏頭痛如偏癱型偏頭痛、伴有延長(zhǎng)先兆的偏頭痛和偏頭痛性腦梗死;⑤月經(jīng)性偏頭痛;⑥患者的意愿。（1）β腎上腺素受體阻滯劑：如心得安。（2）抗癲癇藥物：如丙戊酸鈉、托吡酯。（3）抗抑郁藥物：如阿米替林、舍曲林、氟西汀等。（4）鈣離子通道阻斷劑：如氟桂利嗪。參考文獻(xiàn)1.《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》，余宗頤主編，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，20042.《神經(jīng)病學(xué)》第五版.人民衛(wèi)生出版社，20053.Merritt’sTextbookofNeurology,Philadelphia:Williams&Wilkins4.中島健二.頭痛的國(guó)際分類(lèi).