傷寒論與流感1課件

《傷寒論》與流感山西省中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院賈六金內(nèi)容提要張仲景所著《傷寒論》總結(jié)了漢以前及他本人診治流感、普通感冒、霍亂、病毒性肝炎、細菌性和阿米巴性痢疾，急性感染型腸炎等傳染病和部分感染性疾病的經(jīng)驗。中醫(yī)學(xué)的狹義傷寒包括了流行性感冒和急性上呼吸道感染中的普通感冒一、開頭的話《傷寒論》寫作背景：漢獻帝初平元年到晉武帝大康元年稱為東漢三國史上的“分裂時期”。這個時期，出現(xiàn)了兩位杰出的醫(yī)學(xué)家，華佗和張仲景。張仲景比華佗小九歲，他們后半生都生活在前三國時期，民不聊生，《傷寒論》的成書年代大約在公元206年。二、東漢末年傳染病多次暴發(fā)流行按傳染病流行過程的強度和廣度可分為散發(fā)、爆發(fā)、流行和大流行。1、據(jù)《三國志》記載，中平元年（約公元184年）正月，疫氣流行，張角散施符水，為人治病，自稱“大賢良師”。2、《傷寒論》自序中“余宗族素多，向余二百，建安紀年（公元196年）以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七?！睆堉倬凹易逶瓉?00余口人，死于傷寒的98人，約占其家族總?cè)丝诘囊话搿＃◤堉倬凹s56歲）3、曹植的“說疫氣”：建安二十二年（公元217年），戾氣流行，家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀；或閤門而殪，或覆族而喪。（張仲景時年67歲）4、戰(zhàn)爭和瘟疫，自然災(zāi)害和瘟疫，從來就是孿生兄弟。三國時代，曹劉孫三大勢力長期混戰(zhàn)，各方要為戰(zhàn)爭儲備，要抓青壯年補充兵員，要征用民用物資，國民生產(chǎn)受到極大破壞。傳染病的流行是必然規(guī)律。5、傳染病的基本特征是“四有”：即有病原體、有傳染病、有流行性、有免疫性。中醫(yī)學(xué)所稱“瘟疫”“溫疫”“疫氣”其含義相同，都是指感受了疫癘之邪而發(fā)生的多種急性傳染病的總稱。它的特點是：發(fā)病急，病情險惡，有強烈的傳染性，易引起大流行。三、東漢末年流行的究竟是一種什么傳染??？張仲景在《傷寒論.自序》中說的很清楚是傷寒，屬于太陽表證的一個類型，主要癥狀有發(fā)熱、惡寒、無汗、頭頂強痛、脈浮緊等。這些臨床表現(xiàn)屬于哪一種傳染??？分析一下。傳染病有其臨床特征，最常見的就是發(fā)熱、發(fā)疹或毒血癥等。1、中醫(yī)學(xué)的傷寒有發(fā)熱，首先把沒有發(fā)熱癥狀的傳染病排除掉。他們是：霍亂、病毒性肝炎、阿米巴痢疾、細菌性痢疾、肺結(jié)核、包蟲病、絲蟲病、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、艾滋病、淋病和梅毒。附白pei:白pei是濕熱病過程中頸、胸腹等處皮膚出現(xiàn)的一種細白水泡，狀如水晶，潰破有淡黃色漿液流出，因其晶亮，也稱晶pei。白pei之征，見于清代醫(yī)家葉天士所著的《溫?zé)嵴摗分?，“再有一種白pei,小粒如水晶色者，此濕熱傷肺。邪雖出而氣液枯也，必得甘藥補之?；蛭粗辆醚?，傷及氣液，巧濕邪衛(wèi)分，汗出不徹之故。當(dāng)理氣分之邪?；虬兹缈莨钦叨鄡矗瑸闅庖航咭?。綜合歷代醫(yī)家注釋可概括為四條：一是濕郁皮膚，汗出不徹是成因；二是濕溫病多見；三是可辨別津液盛衰，晶瑩飽滿為津氣充足；四是判斷病情預(yù)后，如：pei體空殼無漿，如枯骨之色，為津氣俱竭，邪氣內(nèi)陷的危險證象。與西醫(yī)之聯(lián)系：就是西醫(yī)說的汗疹，由汗液潴留皮內(nèi)，發(fā)汗不良引起。我在臨床見到的白pei有10余例，其中一例是58歲男性患者，確診為腦出血，深度昏迷打鼾，中樞性發(fā)熱，體溫高達39.8°c.胸部發(fā)現(xiàn)大片白色小皰疹，疹體晶瑩飽滿透亮，該患者在發(fā)病后三天不治身亡。流行性地方性斑疹傷寒：由立克次體引起，現(xiàn)已基本控制，僅有少數(shù)散布病例，皮疹為本病主要特征。登革熱：突然起病，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，乏力。但多于病程3—6天出現(xiàn)麻疹樣或猩紅熱樣皮疹。麻疹：于發(fā)熱第3—4開始出疹，有一定順序，先見于耳后發(fā)際，漸及顏面、頸胸、背腹四肢，最后手掌足底，淡紅色至暗紅色斑丘疹。猩紅熱：特征為發(fā)熱、咽峽炎，全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹后脫屑。有環(huán)口卷白圈，草莓舌，楊梅舌，粟粒疹，線狀疹等特征。風(fēng)疹：臨床以發(fā)熱、全身性皮疹、耳后、枕后淋巴結(jié)腫大為特征。附：發(fā)疹性傳染病、發(fā)熱和出疹的時間關(guān)系，對鑒別診斷有參考價值。水痘、風(fēng)疹第一日；猩紅熱第二日；天花第三日；麻疹第四日；斑疹傷寒第五日；傷寒第六日。5、其他特征鼠疫，臨床上常見有腺型、肺型，均可發(fā)展成敗血癥型。各型都有高熱、寒戰(zhàn)、出血傾向與虛脫等。流行特征是野鼠鼠疫引起家鼠鼠疫，家鼠鼠疫引起人間鼠疫。流行性腦脊髓膜炎和流行性乙型腦炎都有發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征，病重者昏迷抽搐。百日咳特征為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳后伴有吸氣性特殊吼聲。白喉，感染一般限于咽喉和鼻腔，形成灰白色假膜。瘧疾、黑熱病，都是蟲媒傳染病。脊髓灰質(zhì)炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛，肢體疼痛，部分患者會遲緩性癱瘓。6、唯一排除不掉的就是流行性感冒流行性感冒，較普通感冒重，主要為突然發(fā)起的高熱、寒顫、頭痛、肌肉疼痛，全身不適。流感流行時，有相當(dāng)數(shù)量的輕型患者與普通感冒極為相似，難于區(qū)別。上述流感的癥狀和狹義傷寒比較起來不能說一模一樣，但可以說何其相似。中醫(yī)學(xué)的狹義傷寒還毫無疑問的包括了普通感冒。理由是輕型流感和全身癥狀輕重的普通感冒難于鑒別，直到今天。普通感冒，俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他。ICD稱急性鼻咽炎。起鼻急，初期為咽干咽癢，噴嚏，鼻塞，流清涕，不發(fā)熱或發(fā)熱較輕，年老、幼兒體弱者，全身癥狀較重，起病即有高熱。結(jié)論我國東漢末年發(fā)生的疫情是流行性感冒多次爆發(fā)流行。張仲景所著《傷寒論》是總結(jié)了漢以前及他本人診治流感以及普通感冒、霍亂、病毒性肝炎、細菌性和阿米巴性痢疾，急性感染型腸炎等傳染病的診療經(jīng)驗；其中還包括上述疾病并發(fā)癥的診療經(jīng)驗，還包括了上述疾病誤診、誤治、失治的診療經(jīng)驗。中醫(yī)學(xué)的狹義傷寒包括了流行性感冒和普通感冒。四、東漢末年流感多次爆發(fā)流行有以下證據(jù)：1、張仲景家族200余口人，約十年死于傷寒的近半，符合流感的死亡情況。自1580年有記載以來，世界范圍的流感流行和大流行已超過30次，其中最大規(guī)模的流感大流行發(fā)生在1918—1919年，即西班牙流感，有2100萬人死亡，超過第一次世界大戰(zhàn)死亡的人數(shù)。相比之下，流感的死亡率并不算高，為什么死亡人數(shù)居所有傳染病第一位呢？這是因為流感的發(fā)病人數(shù)多，所以它的絕對數(shù)就大。2、用麻黃湯治療流感有效有一年江西一礦區(qū)流感流行，江西中醫(yī)學(xué)院兩個老畢業(yè)生，先用西藥治療無效，后改用銀翹散、桑菊飲等方治療，病人癥狀反而加重。后來發(fā)現(xiàn)像《傷寒論》麻黃湯證、惡寒發(fā)熱、全身疼痛、鼻流清涕，他們上學(xué)時就沒有見老師用過麻黃湯，沒有使用經(jīng)驗。其中一個先給他老婆開了一劑，結(jié)果服藥后汗出熱退，脈靜身涼，全身疼痛癥狀消失。后來他們就在醫(yī)務(wù)室煎成大鍋藥分發(fā)給流感患者服用，流感很快得到控制。之后他們的文章在江西中醫(yī)學(xué)院的內(nèi)部刊物上發(fā)表了。假如要問:發(fā)生在1900多年的傷寒現(xiàn)在還流行嗎？答案是肯定的。每一種傳染病的出現(xiàn)，有的不知不覺，像艾滋?。挥械耐蝗缙鋪?，像2003年的非典。他們但凡來到人間，就不會輕而易舉消失。隨著社會的發(fā)展科學(xué)的進步，部分傳染病病發(fā)率顯著下降。到目前為止，只有天花滅絕?；仡欉@段漫長的歷史晉唐時代已經(jīng)對天花有了認識，宋、陳文中《痘疹方論》是我國一部論痘專書。宋真宗時，四川峨眉人用鼻吹痘苗法預(yù)防天花獲得成功，并于明.隆慶年間，流傳至俄國、朝鮮、日本、土耳其、英國等地。在我國發(fā)明痘接種法700年后，1796年英國人真納才試用牛痘接種成功。1980年，W.H.O宣布：天花病毒已于1977年在全世界范圍內(nèi)被根除，自有了有效預(yù)防措施到絕跡歷時800余年。五、張仲景著的《傷寒論》就是總結(jié)了漢以前和自己對流感等幾種傳染病的診治經(jīng)驗。國家流感鑒測中心對流感樣癥狀的定義，第一條就是發(fā)熱T大于等于38°c。張仲景抓住了重點、本質(zhì)。發(fā)熱。在《傷寒論》中397法、113方中，大部分條文和方劑都是針對發(fā)熱癥狀的，初步統(tǒng)計有43首方子有退熱作用，約占38%。1、太陽篇麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、桂枝加葛根湯葛根加半夏湯、大青龍湯、小青龍湯、五苓散、麻杏甘湯桂麻各半湯、桂枝二麻黃一湯和桂枝二越婢一湯2、陽明病篇白虎湯、豬苓湯、調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯3、少陽病篇小柴胡湯柴胡桂枝湯柴胡芒硝湯大柴胡湯少陰篇豬苓湯麻黃附子細辛湯麻黃附子甘草湯厥陰篇白虎湯小承氣湯就連四逆湯和真武湯都是為解表做準備張仲景抓住疾病本質(zhì)，遵照《素問.陰陽應(yīng)象大論》“其在皮者，汗而發(fā)之和《素問.生氣通天論》“體若燔炭，汗出而散”的宗旨，把汗法運用的出神入化?？砂l(fā)汗，不可發(fā)汗，輕發(fā)汗，重發(fā)汗，先發(fā)汗，后發(fā)汗，禁止發(fā)汗，如何發(fā)汗，發(fā)揮得淋漓盡致。不可發(fā)汗咽喉干燥者淋家瘡家Niu家亡血家汗家病人有寒假令尺中遲者脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗。發(fā)汗方法服藥須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身zhezhe微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。”六、實際運用舉例回顧歷史是為了展望未來，學(xué)習(xí)理論是為了付諸實踐?，F(xiàn)代“循證醫(yī)學(xué)”強調(diào)大樣本、多中心、隨機抽樣、雙盲實驗、統(tǒng)計學(xué)處理等科學(xué)方法。張仲景的《傷寒論》可以說是在天字號的大樣本基礎(chǔ)上寫成的。“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者,熱自發(fā)。陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！北区Q就是打噴嚏，“噴”，俯為噴，仰為鳴。嚏，噴鼻也。鼻鳴解關(guān)于“脈靜”的解釋“傷寒一日，太陽受之，若脈靜者為不傳。頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也?！甭辄S杏仁甘草生膏湯運用經(jīng)驗《傷寒論》“發(fā)汗后不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！薄斗絼W(xué)》，外感風(fēng)邪，身熱不解，咳逆氣急鼻扇，口渴，有汗或無汗等?！狈街猩嗟淖饔糜葹橹匾梢郧鍩峤饧。瑸a火通便，發(fā)越水氣，化痰平喘。余師愚的清瘟敗毒飲重用生石膏治療43種疫證。張錫純稱生石膏治外感有實熱者放膽用之直勝金丹。用麻杏甘石湯治療小兒肺炎，要注意下列幾種情況：1、本方適用于急性或遷延性支氣管肺炎、病毒、細菌以及支原體等病原體引起均可以。2、其共同的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促、呼吸困難和肺部啰音。3、重癥肺炎出現(xiàn)呼吸困難、鼻翼煽動，三凹征，要出現(xiàn)呼吸衰竭。4、重癥病例可出現(xiàn)心功能不全，要用西藥糾正心衰。5、衛(wèi)生部2004年7月頒布的不明原因肺炎要向有關(guān)部門報告。其診斷標準是同時具備以下四條：發(fā)熱大于等于38°c.具有肺炎或急性窘迫綜合癥的影像學(xué)特征。發(fā)熱早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細