同種異體骨移植在骨科的應(yīng)用

TuberculosisofHip華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院骨科孟春慶第一頁，共三十四頁。占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位兒童多見單側(cè)發(fā)病居多第二頁，共三十四頁。Pathology早期：單純性滑膜結(jié)核〔多見〕單純性骨結(jié)核：好發(fā)于股骨頭邊緣或髖臼的髂骨局部第三頁，共三十四頁。Pathology后期：寒性膿腫：突破關(guān)節(jié)囊前方薄弱點(diǎn)向腹股溝內(nèi)側(cè)流注，也可流注到后側(cè)形成臀部寒性膿腫關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)僵硬病理性脫位

第四頁，共三十四頁。ClinicalSituation第五頁，共三十四頁。Symptom起病緩慢全身中毒病癥：低熱、乏力、倦怠、消瘦、食欲不振、貧血單側(cè)發(fā)病第六頁，共三十四頁。Symptom疼痛：不劇烈，小兒夜啼、膝部疼痛臀部寒性膿腫、竇道髖關(guān)節(jié)病理性脫位：屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，下肢不等長第七頁，共三十四頁。PhysicalExamination“4〞字試驗(yàn)：包含髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋三個動作，髖關(guān)節(jié)結(jié)核時為陽性。本試驗(yàn)受個體因素影響較大〔如肥胖〕，應(yīng)雙測比照。第八頁，共三十四頁。PhysicalExamination髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)正常側(cè)有10°后伸，患側(cè)有抵抗感覺，后伸范圍比正常側(cè)小。第九頁，共三十四頁。PhysicalExaminationThomas征：用來檢查髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形。方法：病人平臥，檢查者將其健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)完全屈曲，使膝部貼住或盡可能貼近前胸，正常時腰椎前凸完全消失而腰背平貼于床面。假設(shè)患髖存在屈曲畸形，患側(cè)髖關(guān)節(jié)必然屈曲一定角度，此角度就是屈曲畸形的角度第十頁，共三十四頁。影像學(xué)檢查第十一頁，共三十四頁。X-Ray對診斷非常重要需雙側(cè)比照拍片早期表現(xiàn)：局限性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)囊腫脹、進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄、邊緣性骨破壞病灶，隨著病變加重出現(xiàn)空洞和死骨，嚴(yán)重者股骨頭破壞消失后期表現(xiàn)：病理性后脫位經(jīng)治療后骨輪廓邊緣轉(zhuǎn)為清晰時提示病變趨于靜止。第十二頁，共三十四頁。CT和MRI有早期診斷價值清楚顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液多少揭示微小骨破壞病灶顯示骨內(nèi)的炎癥浸潤第十三頁，共三十四頁。Deffrentialdiagnosis暫時性滑膜炎：多為一過性。7歲以下兒童多見，有過度活動的病史，表現(xiàn)為髖部疼痛、跛行。X線片正常，臥床休息2周即愈，無后遺癥。第十四頁，共三十四頁。Deffrentialdiagnosis兒童股骨頭骨軟骨病

與早期滑膜結(jié)核難以區(qū)別。X線表現(xiàn)為初期關(guān)節(jié)間隙增寬，隨后骨化中心變?yōu)楸馄健⑵扑?、囊性變。血沉正常。第十五頁，共三十四頁。Deffrentialdiagnosis類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多為多發(fā)性、對稱性關(guān)節(jié)發(fā)病。血沉也增高，也有發(fā)熱。早期的單關(guān)節(jié)病變與結(jié)核較難鑒別。第十六頁，共三十四頁。Deffrentialdiagnosis化膿性關(guān)節(jié)炎起病急驟、高熱，有膿毒癥表現(xiàn)，血液和關(guān)節(jié)液中可檢出化膿性致病菌。X線片表現(xiàn)為破壞迅速，由骨膜反響等增生性表現(xiàn)，后期可有骨性強(qiáng)直。第十七頁，共三十四頁。Treatment第十八頁，共三十四頁。GeneralTreatment抗結(jié)核藥物治療：維持2年休息營養(yǎng)支持第十九頁，共三十四頁。LocalTreament有屈曲畸形者應(yīng)作皮膚牽引?；纬C正后上髖人形石膏3個月。單純滑膜結(jié)核可以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物；如果髖關(guān)節(jié)內(nèi)液體較多，為保全股骨頭，有指征作髖關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)。必要在滑膜切除時作局限性病灶去除，即對骨性病灶作徹底刮除。有寒性膿腫形成時宜作徹底的病灶去除術(shù)。術(shù)后髖人形石膏固定3周，以利病灶愈合。然后開始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。第二十頁，共三十四頁。LocalTreatment有慢性竇道形成者需手術(shù)，術(shù)前后還需加用抗生素。有混合感染者一般主張同時作髖關(guān)節(jié)融合手術(shù)。局部病例病變已靜止，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)纖維性強(qiáng)直，但微小活動便會誘發(fā)疼痛，適宜髖關(guān)節(jié)融合術(shù)。第二十一頁，共三十四頁。LocalTreatment該類病例在抗結(jié)核藥物控制下，也可作全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對髖關(guān)節(jié)有明顯屈曲、內(nèi)收或外展畸形者，可作轉(zhuǎn)子下矯形截骨術(shù)。第二十二頁，共三十四頁。TuberculosisofKnee第二十三頁，共三十四頁。GeneralCondition發(fā)病率占骨關(guān)節(jié)結(jié)核第二位兒童和青少年患者多見第二十四頁，共三十四頁。Pathology起病時以滑膜結(jié)核多見。病變緩慢開展；以炎性浸潤和滲出為主，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹和積液。隨著病變的開展，結(jié)核性病變可似經(jīng)過滑膜附著處侵襲至骨骼，產(chǎn)生邊緣性骨腐蝕。骨質(zhì)破壞沿著軟骨下潛行生長，使大塊關(guān)節(jié)軟骨板剝落而形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。后期那么有膿液積聚，成為寒性膿腫，穿破后會成為慢性竇道。關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)的毀壞會產(chǎn)生病理性半脫位或脫位。病變靜止后產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直，有時還伴有屈曲攣縮。第二十五頁，共三十四頁。ClinicalSituation起病緩慢，有低熱、乏力、疲倦、食欲不振、消瘦、貧血等全身病癥。血沉增高。兒童有夜啼表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)腫脹和積液(表淺)浮髕試驗(yàn)陽。較晚期滑膜顯著腫脹和增厚。早期膝關(guān)節(jié)穿刺比較清亮的液體；隨著病程進(jìn)展，抽出液逐漸變渾，有纖維素混雜在內(nèi)，最終變?yōu)槟撔?。第二十六頁，共三十四頁。ClinicalSituation膝部呈梭形腫脹(關(guān)節(jié)持續(xù)的積液和廢用性肌萎縮)膝關(guān)節(jié)半屈曲狀(疼痛)，日久即發(fā)生屈曲攣縮后期寒性膿腫形成，潰破后成慢性竇道，經(jīng)久不愈合。病理性脫位(韌帶的毀損)。病變靜止或愈合后成為纖維性強(qiáng)直；兩下肢不等長(骨生長受到抑制)。第二十七頁，共三十四頁。AssistedExamination早期：X線片上僅見髕上囊腫脹與局限性骨質(zhì)疏松。病程較長者:進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄和邊緣性骨腐蝕。第二十八頁，共三十四頁。AssistedExamination后期:骨質(zhì)破壞加重，關(guān)節(jié)間隙消失，嚴(yán)重時出現(xiàn)脛骨向后半脫位。無混合感染時骨質(zhì)疏松十分嚴(yán)重；有竇道形成出現(xiàn)混合感染為骨硬化第二十九頁，共三十四頁。AssistedExaminationCT與MRI:看到普通X線片不能顯示的病灶，特別是MRI具有早期診斷價值。關(guān)節(jié)鏡檢查對早期診斷膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核具有獨(dú)特價值，還可作活組織檢查及鏡下滑膜切除術(shù)。第三十頁，共三十四頁。Treatment關(guān)節(jié)腔內(nèi)抗結(jié)核藥物局部注射：異煙肼200mg/每次，每周1～2次，3個月1個療程?；で谐g(shù)病灶去除術(shù)膝關(guān)節(jié)融合術(shù)〔＜１５，＞１５〕第三十一頁，共三十四頁。重點(diǎn)內(nèi)容總論：診斷，治療各論：Thomas征“4〞字試驗(yàn)寒性膿腫第三十二頁，共三十四頁。第三十三頁，共三十四頁。內(nèi)容總結(jié)TuberculosisofHip。疼痛：不劇烈，小兒夜啼、膝部疼痛。屈曲一定角度，此角度就。血沉也增高，也有發(fā)熱。必要在滑膜切除時作局限性病灶去除，即對骨性病灶作徹底刮除。關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)的毀壞會產(chǎn)生病理性半脫位或脫位。膝關(guān)節(jié)半屈曲狀(疼痛)，日久即發(fā)生屈曲攣縮。早期：X線片上僅見髕上囊腫脹與局限性骨質(zhì)疏松。CT與MRI:看到普通X線片不能顯示的病灶，特別是MRI具有早期診斷價值。寒性膿腫第三十四頁，共三十四頁。低血糖危象

概念又稱低血糖癥低血糖癥(hypoglycemia)是由多種病因引起的血葡萄糖(簡稱血糖)濃度過低所致的一組臨床綜合征。一般以成人血漿血糖濃度＜2.8mmol/L，或全血葡萄糖＜2.5mmol/L為低血糖。兒童低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)比成人值低1.11mmol/L，但是否出現(xiàn)臨床癥狀，個體差異較大。低血糖癥定義據(jù)生化指標(biāo)和臨床表現(xiàn)分3種類型低血糖癥：血糖水平低于2.8mmol/l，同時有臨床癥狀，及時進(jìn)餐后可緩解。低血糖：血糖水平低于2.8mmol/l，可有或無癥狀。低血糖反應(yīng):患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，血糖多數(shù)低于2.8mmol/l，但也有可能不低。主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)。血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)血糖水平降低至4.6mmol/l時，胰島素分泌受抑制。血糖水平在3.8mmol/l時，胰高血糖素、腎上腺素開始釋放。血糖水平在3.0mmol/l時，開始出現(xiàn)低血糖癥狀。血糖水平低于2.8mmol/l時，患者出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知能力下降。血糖低于1.5mmol/l時，患者出現(xiàn)昏迷。低血糖癥的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)

在血糖下降快，腎上腺素分泌較多時更為明顯，為一種代償反應(yīng)。表現(xiàn)為心慌、出汗、饑餓、無力、手抖、視物模糊、面色蒼白、緊張感。低血糖的分級輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡病因血糖利用過度和血糖生成不足發(fā)病機(jī)制體內(nèi)維持血糖正常有賴于消化道、肝腎、及內(nèi)分泌腺體等多器官功能的協(xié)調(diào)一致。人體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制來維持血糖的穩(wěn)定，當(dāng)血糖下降時，重要的反應(yīng)是體內(nèi)胰島素分泌減少，而胰島素的反調(diào)節(jié)激素如腎上腺素、胰升糖素、皮質(zhì)醇分泌增加。使肝糖原產(chǎn)生增加，糖利用減少，以保持血糖穩(wěn)定。主要生理意義；保證對腦細(xì)胞的供能，腦細(xì)胞所需的能量幾乎完全直接來自血糖而且本身沒有糖原儲備，當(dāng)血糖下降到≤2.8mmol／L時一方面引起交感神經(jīng)興奮大量兒茶酚胺釋放，另一方面由于能量供應(yīng)不足使大腦皮質(zhì)功能抑制，皮質(zhì)下功能異常即表現(xiàn)為中樞神經(jīng)癥狀和交感神經(jīng)興奮癥狀。病情評估交感神經(jīng)興奮的癥狀；出汗、顫抖、心悸（心跳加快）、饑餓、焦慮、緊張、軟弱無力、面色蒼白、流涎、肢涼震顫、血壓輕度升高，這些癥狀血糖快速下降時尤其突出。

神經(jīng)性低血糖的癥狀；即腦功能障礙癥狀，表現(xiàn)為精神不集中、頭暈、遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)、也可有幻覺、躁動、行為怪異等精神失常表現(xiàn)；波及表層下中樞、中腦、延髓時表現(xiàn)為神志不清、幼稚動作、甚至昏迷、血壓下降。病情判斷以交感神經(jīng)癥狀為主者易于識別，以腦功能障礙為主者易誤診為神經(jīng)癥、精神病、癲癇、腦血管意外等還應(yīng)該與糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、藥物中毒等昏迷鑒別。詳細(xì)詢問病史、既往史、立即檢查血糖。救治與護(hù)理輕者神志清醒可給口服糖水、含糖飲料、面包、餅干、饅頭等。神志不清者切忌口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡。迅速建立靜脈通路。

1.嚴(yán)密觀察病情密切觀察生命體征及神志變化。觀察尿、便的情況記錄出入量。觀察治療前后病情變化，評估治療效果。清醒后還容易再度出現(xiàn)低血糖，故應(yīng)需要觀察12~48小時。

2.升高血糖注射50%GS溶液。50毫升的50%糖可升高150mg／dl，立即注射50~100ml多數(shù)病人立即清醒，未恢復(fù)可反復(fù)注射直至清醒。繼而進(jìn)食?？诜堤撬幬镆鸬牡脱前Y，血液中較高的藥物濃度仍在繼續(xù)起作用故應(yīng)繼續(xù)靜脈滴注5%~10%的糖。并隨時檢測血糖。

3.使用升糖激素血糖不能達(dá)到上述目標(biāo)，或病人仍神志不清時按醫(yī)囑可選用氫化可的松100mg加入500ml糖中緩慢滴注4~6小時。胰升糖素0.5~1mg皮下、肌注、靜脈注射，一般20分鐘內(nèi)生效，但維持時間僅1~1.5小時。

4.加強(qiáng)護(hù)理昏迷病人按昏迷病人常規(guī)注意保持呼吸道通暢，做好皮膚護(hù)理。意識恢復(fù)后要注意觀察是否有出汗、嗜睡、意識模糊等再度低血糖狀態(tài)，以便及時處理抽搐者處補(bǔ)糖