居民腫瘤病例報(bào)告卡

居民腫瘤病例報(bào)告卡行政區(qū)劃代碼□□□□□□號(hào)：CRC01

表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部＿＿＿＿＿＿＿（縣、區(qū)）＿＿＿＿＿＿鄉(xiāng)（街道）準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局

批批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制（ 2009）號(hào)編

號(hào)

：有效期至：ICD-10編碼：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ICD-O-3 編碼：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿居民腫瘤病例報(bào)告卡門(mén)診號(hào)：＿＿＿＿＿＿＿身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住院號(hào)：＿＿＿＿＿＿＿家庭電話(huà)：患者姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿性別：男□女□更正診斷報(bào)告欄實(shí)足年齡：＿＿歲出生日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日民族：＿＿＿婚姻狀況：未婚（原報(bào)告診斷有誤時(shí)填已婚喪偶離婚不詳寫(xiě)）職業(yè)（具體到工種）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿文化程度：文盲或半文盲小學(xué)中學(xué)大學(xué)不詳聯(lián)系電話(huà)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工作單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿戶(hù)口地址： （縣、區(qū)）＿＿＿＿＿鄉(xiāng)（街道）＿＿＿＿＿＿村實(shí)際居住地址：＿＿＿＿＿（縣、區(qū)）＿＿＿＿＿＿＿鄉(xiāng)（街道）＿＿＿＿＿村（如與戶(hù)口所在地不同者請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）診斷根據(jù)：（在□內(nèi)作√）診斷(部位)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病理學(xué)類(lèi)型：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 臨床 1 病理 6□ □（繼病理號(hào)：（如果是繼發(fā)腫瘤請(qǐng)盡可能注明原發(fā)部位）確診時(shí)期別：T＿N＿M(jìn)＿臨床分期： 0-Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 無(wú)法判定首次診斷日期：＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日診斷單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿報(bào)告單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿報(bào)告醫(yī)師：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿報(bào)告日期：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿日死亡日期：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿日死亡原因：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿填卡說(shuō)明：1．填報(bào)病種：⑴所有各種惡性腫瘤（包括各種白血病）；⑵所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（包括良性，其他部位良性腫瘤不必填報(bào)）。2．如同時(shí)有門(mén)診號(hào)及住院號(hào)時(shí)兩欄都要填寫(xiě)。3．如發(fā)現(xiàn)過(guò)去已發(fā)出的報(bào)告需要更正時(shí)（如部位或診斷錯(cuò)誤，或原報(bào)告為惡性腫瘤而實(shí)際并非惡性腫瘤等），請(qǐng)按目前診斷另行報(bào)出，并填寫(xiě)更正診斷報(bào)告欄。4．“實(shí)足年齡”在診斷時(shí)未過(guò)生日者為虛歲年齡減二歲，一歲，未滿(mǎn)一歲者為 0歲。

已過(guò)生日者為虛歲年齡減5．填寫(xiě)地址，請(qǐng)協(xié)助填明某區(qū)某街道某鄉(xiāng)等；寄居親友處或旅社等外埠病人須填寫(xiě)病人的居住戶(hù)口地址。6．填寫(xiě)具體職務(wù)時(shí)須注明單位性質(zhì)和工種類(lèi)別，不能只寫(xiě)工人或干部等。7．診斷一項(xiàng)中如做過(guò)病理學(xué)檢查者請(qǐng)?zhí)蠲鞑±韺W(xué)類(lèi)型。8．對(duì)已確診病理 TNM分期及臨床分期者，請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)。 （T指腫瘤的原發(fā)灶，隨著腫瘤的增大依次用T1～T4表示；N指局部淋巴結(jié)受累及，淋巴結(jié)未累及時(shí)用N0表示，隨著淋巴結(jié)受累及的程度和范圍的擴(kuò)大，依次有N1～N3表示；M指血行轉(zhuǎn)移，無(wú)血行轉(zhuǎn)移者用M0表示，有血行轉(zhuǎn)移者用M1～M2表示；I期通常認(rèn)為是疾病的早期，即損害局限