2022年醫(yī)學(xué)專題-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與迎評(píng)(中大醫(yī)院)

等級(jí)(děngjí)醫(yī)院評(píng)審方法與迎評(píng)準(zhǔn)備李國(guó)宏東南大學(xué)附屬(fùshǔ)中大醫(yī)院第一頁，共一百八十頁。等級(jí)(děngjí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)及評(píng)審經(jīng)驗(yàn)2012年4月成都醫(yī)院評(píng)審骨干專家2012年7月南京江蘇省等級(jí)醫(yī)院新標(biāo)準(zhǔn)試評(píng)審2012年12月北京醫(yī)院評(píng)審骨干專家品管圈及追蹤(zhuīzōng)方法學(xué)2013年2月天津醫(yī)院評(píng)審員

2013年6月重慶醫(yī)院評(píng)審員2013年7月?lián)P州蘇北人民醫(yī)院2013年8月西安長(zhǎng)春南京常州淮安鹽城宿遷2013年9月南京上海2013年10月國(guó)家級(jí)骨干評(píng)審員、國(guó)家級(jí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審輔導(dǎo)講師第二頁，共一百八十頁。衛(wèi)生部檢查(jiǎnchá)分組

綜合管理組

醫(yī)療(yīliáo)/藥事組

護(hù)理/院感組第三頁，共一百八十頁。檢查(jiǎnchá)專家數(shù)9人，每組3人另加(lìnɡjiā)領(lǐng)隊(duì)1人，聯(lián)絡(luò)員1人第四頁，共一百八十頁。衛(wèi)生廳分組情況(qíngkuàng)管理(guǎnlǐ)服務(wù)組質(zhì)量藥事組醫(yī)療技術(shù)組護(hù)理院感組第五頁，共一百八十頁。衛(wèi)生廳每組專家(zhuānjiā)人數(shù)管理(guǎnlǐ)服務(wù)4人質(zhì)量藥事3人護(hù)理院感組3人醫(yī)療技術(shù)組2人領(lǐng)隊(duì)、聯(lián)絡(luò)員各1名第六頁，共一百八十頁。衛(wèi)生部檢查(jiǎnchá)條款分配原則綜合管理組行政管理、后勤保障臨床(línchuánɡ)科室：營(yíng)養(yǎng)、中醫(yī)、高壓氧、病案醫(yī)療/藥事組技術(shù)準(zhǔn)入管理非手術(shù)、危重、疑難、多學(xué)科合作（用藥）護(hù)理/院感組操作技術(shù)管理手術(shù)、操作、醫(yī)患和環(huán)境（感染）第七頁，共一百八十頁。637款（5級(jí)）綜合管理（213款）護(hù)理院感（203款）醫(yī)療藥事（221款）公共條款（31款）第八頁，共一百八十頁。衛(wèi)生部護(hù)理(hùlǐ)院感組分管條款203條，包括：第五章54條第一、二、三、四、六章身份識(shí)別(shíbié)、危急值、三方核查以第四章為例：4.6手術(shù)質(zhì)量管理、4.12康復(fù)質(zhì)量管理、4.19輸血質(zhì)量管理、4.21介入診療管理。。。第九頁，共一百八十頁。省衛(wèi)生廳條款(tiáokuǎn)分配管理(guǎnlǐ)服務(wù)組：203條質(zhì)量藥事組：182條醫(yī)療技術(shù)組：80條護(hù)理院感組：180條第十頁，共一百八十頁。衛(wèi)生廳檢查(jiǎnchá)天數(shù)衛(wèi)生廳3天第十一頁，共一百八十頁。衛(wèi)生廳護(hù)理(hùlǐ)院感組條款范圍第五章54條輸血科、介入科、康復(fù)科、檢驗(yàn)科、導(dǎo)管室、危急值、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、身份(shēnfen)識(shí)別、安全核查第十二頁，共一百八十頁。檢查(jiǎnchá)前的準(zhǔn)備檢查前一周，衛(wèi)生部發(fā)來被查醫(yī)院醫(yī)院簡(jiǎn)介、醫(yī)院現(xiàn)狀平面圖、樓層分布圖，醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書、醫(yī)院自評(píng)報(bào)告、市衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)院核查結(jié)果、消費(fèi)者調(diào)查評(píng)議結(jié)果，評(píng)審員評(píng)審用表、評(píng)審結(jié)果錄入用表、評(píng)審工作手冊(cè)檢查專家(zhuānjiā)備課，并設(shè)計(jì)檢查路線第十三頁，共一百八十頁。xxx醫(yī)院檢查(jiǎnchá)路徑日期計(jì)劃科室數(shù)量時(shí)間地點(diǎn)科室第1天2013.xx．xx6個(gè)科室上午xx樓xx室（Fx）---xxxx室（Fx）---ICU（Fx）……下午xx樓x科（Fx）---xx科（Fx）---xxx科（Fx）……第2天2013.xx．xx9個(gè)科室上午xx樓xxx科（Fxx）---xx科（Fx）……xx樓x科（Fx）----xx科（Fx）……下午xx樓xx科（Fx）---xx科（Fx）……xx樓xx科（Fx）---xx科（Fx）----xxx科（Fx）……第十四頁，共一百八十頁。日期計(jì)劃科室數(shù)量時(shí)間地點(diǎn)科室第3天2012.xx.xx14個(gè)科室上午xx樓門診xx診室（Fx）--xx門診（Fx）---xx科（Fx）---xx室（Fx）---xxxx室（Fx）—xx室（Fx）---—xx室（Fx）……xx樓xx室（Fx）--xxx科（Fx）--xxxxx室---xxxx科（Fx）……下午訪談主管院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)部門查閱資料和病案召開系統(tǒng)追蹤會(huì)第4天2013.xx.xx-上午查漏補(bǔ)缺總結(jié)下午總結(jié)、反饋第十五頁，共一百八十頁。時(shí)間內(nèi)容講者主持人地點(diǎn)9月10日8:30-8:35介紹參會(huì)人員評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)陳曉紅住地會(huì)議室8:35-9:00介紹年度評(píng)價(jià)工作的必要性、重要性及意義評(píng)價(jià)督導(dǎo)員9:00-9:20介紹現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)工作特點(diǎn)評(píng)價(jià)指導(dǎo)員9:20-10:10評(píng)審員現(xiàn)場(chǎng)實(shí)習(xí)應(yīng)注意的問題（第3-1階段培訓(xùn)）評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)10:10-10:20休息10:20-10:50介紹管理組的檢查要點(diǎn)綜合管理組組長(zhǎng)10:50-11:20介紹醫(yī)療藥事組的檢查要點(diǎn)醫(yī)療藥事組組長(zhǎng)11:20-11:50介紹護(hù)理院感組的檢查要點(diǎn)護(hù)理院感組組長(zhǎng)11:50-12:00全體組員交流討論12:00-14:30中餐及午休住地餐廳14:30-15:00醫(yī)院平面圖及樓層結(jié)構(gòu)圖介紹醫(yī)院相關(guān)人員陳曉紅住地會(huì)議室15:00-16:30評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)分析醫(yī)院病案首頁信息，協(xié)助評(píng)審小組抽取終末病歷評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)16:30-17:00評(píng)審軟件使用培訓(xùn)聯(lián)絡(luò)員17:00-18:301.評(píng)審員進(jìn)行評(píng)審軟件使用操作2.各評(píng)審小組設(shè)計(jì)檢查路徑評(píng)審員（聯(lián)絡(luò)員協(xié)助指導(dǎo)18:30-19:30晚餐（住地餐廳）住地餐廳20:00-22:00各評(píng)審小組設(shè)計(jì)檢查路徑評(píng)審員（聯(lián)絡(luò)員協(xié)助指導(dǎo)）陳曉紅住地會(huì)議室評(píng)價(jià)(píngjià)前培訓(xùn)會(huì)日程第十六頁，共一百八十頁。日期時(shí)間任務(wù)地點(diǎn)9月11日08:00-09:00開幕會(huì)，聽取院長(zhǎng)匯報(bào)醫(yī)院會(huì)議室09:00-12:00現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院12:00-13:30午餐并評(píng)審組共識(shí)會(huì)午餐就餐點(diǎn)14:30-18:00現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院18:00-22:00晚餐并評(píng)審組共識(shí)會(huì)住地會(huì)議室9月12日08:00-08:30每日晨會(huì)醫(yī)院會(huì)議室08:30-12:00現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院12:00-13:30午餐并評(píng)審組共識(shí)會(huì)午餐就餐點(diǎn)14:30-17:00現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院17:00-18:00質(zhì)量管理體系追蹤會(huì)醫(yī)院會(huì)議室18:00-22:00晚餐評(píng)審組共識(shí)會(huì)住地會(huì)議室9月13日08:00-10:00合議結(jié)果住地會(huì)議室10:30-12:00現(xiàn)場(chǎng)檢查反饋會(huì)醫(yī)院會(huì)議室12:00午餐午餐就餐點(diǎn)醫(yī)院(yīyuàn)評(píng)價(jià)日程安排第十七頁，共一百八十頁。檢查(jiǎnchá)路線（護(hù)理院感）第一天（2013.6.16）上午(shàngwǔ)（3個(gè)科室）：心內(nèi)科（一號(hào)樓第20層）或消化內(nèi)科（一號(hào)樓第18層）---神經(jīng)外科（一號(hào)樓第11層）---手術(shù)室（一號(hào)樓第7層）下午（5個(gè)科室）：ICU（一號(hào)樓第6層）---門診部（一號(hào)樓第3、4層）---血透室（二號(hào)樓第5層）--新生兒室（二號(hào)樓第3層）---病理科（二號(hào)樓第2層）第十八頁，共一百八十頁。第二天（2013.6.17）上午（4個(gè)科室）：供應(yīng)消毒室（二號(hào)樓第1層）---放射科、介入(jièrù)室（三號(hào)樓第2層）檢驗(yàn)科（三號(hào)樓第1層）下午（6個(gè)科室）：感染科（六號(hào)樓第2層）---輸血科（天福苑A棟第2層）---急診醫(yī)學(xué)科、發(fā)熱、腸道門診（天福苑A棟第1層）---康復(fù)科（第一分院第1層）檢查路線(lùxiàn)（護(hù)理院感）第十九頁，共一百八十頁。第三天（2013.6.18）上午（2個(gè)科室）：院感辦（七號(hào)樓第4層）---護(hù)理部（七號(hào)樓第4層）下午(xiàwǔ)：反饋檢查(jiǎnchá)路線（護(hù)理院感）第二十頁，共一百八十頁。衛(wèi)生部護(hù)理(hùlǐ)院感組所查科室臨床科室（必查）：ICU、新生兒室、康復(fù)科、感染疾病科等科室醫(yī)技科室（必查）：輸血科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、介入科、血液凈化室、檢驗(yàn)科、門診輸液(shūyè)室、發(fā)熱門診相關(guān)科室（必查）：放射科、病理科、診斷核醫(yī)學(xué)、呼吸功能檢查室、內(nèi)鏡室、心電圖室、肌電圖室、腦電圖室、藥房、實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)療廢物及污水處理站內(nèi)科、外科及相關(guān)科室（隨機(jī)抽查3個(gè)以上科室）護(hù)理部、感管科、醫(yī)務(wù)處第二十一頁，共一百八十頁。江蘇省檢查(jiǎnchá)路徑設(shè)計(jì)檢查(jiǎnchá)前設(shè)計(jì)檢查(jiǎnchá)路徑第二十二頁，共一百八十頁?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)(píngjià)思路檢查路線急診---追蹤一例病人到病房（內(nèi)或外）、內(nèi)科病房、新生兒病房、供應(yīng)中心、護(hù)理部

門診、出入院辦理處、輸血科、檢驗(yàn)科、外科病房、手術(shù)室、ICU、康復(fù)科、介入(jièrù)科（導(dǎo)管室）、醫(yī)務(wù)處血透中心、內(nèi)鏡中心、檢驗(yàn)科、病理科、醫(yī)療垃圾暫存地、污水處理、口腔科、腸道門診、發(fā)熱門診第二十三頁，共一百八十頁。檢查(jiǎnchá)方法個(gè)案追蹤(zhuīzōng)與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）評(píng)審員根據(jù)需要，個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤同時(shí)進(jìn)行，互為補(bǔ)充

第二十四頁，共一百八十頁。追蹤(zhuīzōng)口訣人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)第二十五頁，共一百八十頁。追蹤(zhuīzōng)方法入出院辦理、轉(zhuǎn)科、手術(shù)交接患者環(huán)法料機(jī)物品、藥品、血液制度、流程、規(guī)范資質(zhì)、能力、病情知曉、患者識(shí)別、危急值報(bào)告、不良事件上報(bào)、同工同酬、口頭醫(yī)囑儀器保養(yǎng)、維護(hù)及使用記錄、報(bào)警值設(shè)置、異常情況處理、應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)情況物品保存、有效期、正確合理使用、終末處理布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護(hù)制度、流程、常規(guī)環(huán)境人患者接受服務(wù)的感受、措施落實(shí)、腕帶、健康教育、隨訪、預(yù)約、手術(shù)體表標(biāo)識(shí)醫(yī)護(hù)儀器設(shè)備環(huán)節(jié)測(cè)制度、流程、規(guī)范培訓(xùn)、考核、質(zhì)控第二十六頁，共一百八十頁。輸血管理(guǎnlǐ)檢查要點(diǎn)根據(jù)(gēnjù)輸血科輸血記錄，抽查病歷，查看：輸血知情同意書、輸血申請(qǐng)單、感染篩查雙人核對(duì)醫(yī)療記錄（原因、成分、血型、數(shù)量、過程觀察無不良反應(yīng)等）、輸血適應(yīng)證掌握、用血效果評(píng)價(jià)護(hù)理記錄（從血液發(fā)出到輸入：30分鐘，從開始輸注到結(jié)束4小時(shí)）第二十七頁，共一百八十頁。每日晨會(huì)時(shí)間與形式時(shí)間：不超過20分鐘，每天8：00開始由醫(yī)療、護(hù)理、管理分別簡(jiǎn)報(bào)發(fā)言會(huì)議內(nèi)容前一天檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問題(wèntí)，需經(jīng)過小組討論確定的問題(wèntí)內(nèi)容詳細(xì)報(bào)告與標(biāo)準(zhǔn)要求不一致的問題。比如何時(shí)、何地、檢查何人發(fā)現(xiàn)什么問題如果對(duì)評(píng)審員提出的問題，醫(yī)院有不同意見，不現(xiàn)場(chǎng)解答，而是請(qǐng)醫(yī)院提供補(bǔ)充的證據(jù)資料前一天已經(jīng)簡(jiǎn)報(bào)過的內(nèi)容，不再次日重復(fù)簡(jiǎn)報(bào)下一步工作安排第二十八頁，共一百八十頁。每日晨會(huì)幾點(diǎn)說明除評(píng)審員外，其余人員不作簡(jiǎn)報(bào)發(fā)言會(huì)議不得安排拍照、錄音、錄像許醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供前一天漏掉的信息；允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)提請(qǐng)討論檢查(jiǎnchá)結(jié)果，并確定討論時(shí)間第二十九頁，共一百八十頁。參會(huì)人員醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任委員及全體委員院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院評(píng)審辦負(fù)責(zé)人分管后勤的副院長(zhǎng)、分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)醫(yī)務(wù)處（科）負(fù)責(zé)人、護(hù)理部負(fù)責(zé)人2名內(nèi)科科室主任及護(hù)士長(zhǎng)，2名外科科室主任及護(hù)士長(zhǎng)（具體科室待定）手術(shù)室、供應(yīng)室、設(shè)備科等有關(guān)(yǒuguān)部門負(fù)責(zé)人骨干醫(yī)師和護(hù)士若干名醫(yī)院質(zhì)量管理(guǎnlǐ)與改進(jìn)追蹤會(huì)(模板)第三十頁，共一百八十頁。醫(yī)院(yīyuàn)質(zhì)量管理與改進(jìn)追蹤會(huì)(模板)會(huì)議內(nèi)容醫(yī)院綜合質(zhì)量管理方法、目標(biāo)及方案醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的案例不良事件及脆弱性分析報(bào)告危險(xiǎn)品管理非計(jì)劃重返(zhònɡfǎn)身份識(shí)別、三方核查第三十一頁，共一百八十頁。院長(zhǎng)/黨委書記/副院長(zhǎng)—質(zhì)量管理體系后勤(hòuqín)副院長(zhǎng)（或其他分管院長(zhǎng)）---風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與管理、應(yīng)急預(yù)案如何制定？講解脆弱性分析科主任----科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（科主任，可舉例）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)案例QCC（科護(hù)士長(zhǎng)或院感主任）講解案例（如跌倒、手術(shù)感染、耐藥菌分析）擬定主題(zhǔtí)(示例)第三十二頁，共一百八十頁。檢查(jiǎnchá)中常見問題解析未能根據(jù)工作需要，制定相應(yīng)的規(guī)范(guīfàn)、流程制定的流程未能按指南要求進(jìn)行流程、制度、常規(guī)未能根據(jù)醫(yī)院實(shí)際制定、缺乏可操作性第三十三頁，共一百八十頁。檢查(jiǎnchá)中常見問題解析部門間制定的制度(zhìdù)與規(guī)范內(nèi)容不一致：如不良事件分級(jí)、患者識(shí)別制度(zhìdù)（門診、住院）、警示標(biāo)識(shí)不一致：藥房與病區(qū)第三十四頁，共一百八十頁。檢查(jiǎnchá)中常見問題解析醫(yī)護(hù)人員不能按流程、規(guī)范、制度進(jìn)行工作核心(héxīn)制度、應(yīng)急預(yù)案未落實(shí)未能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量分析、改進(jìn)第三十五頁，共一百八十頁。檢查(jiǎnchá)中問題解析不良事件：分級(jí)錯(cuò)誤：1、2、3、4，不良事件上報(bào)無統(tǒng)一(tǒngyī)網(wǎng)絡(luò)毒麻藥：專用保險(xiǎn)柜故障應(yīng)急預(yù)案：不具體隱私保護(hù)第三十六頁，共一百八十頁。某醫(yī)院反饋(fǎnkuì)會(huì)內(nèi)容(醫(yī)療組）醫(yī)師值班與交接班存在管理缺陷病區(qū)交接班記錄存在項(xiàng)目不全，內(nèi)容簡(jiǎn)單，缺少重點(diǎn)觀察(guānchá)患者的交班，對(duì)報(bào)告危急值的患者未進(jìn)行交班。一線值班醫(yī)師為研究生，無本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師帶班，第三十七頁，共一百八十頁。某醫(yī)院(yīyuàn)反饋會(huì)內(nèi)容(醫(yī)療組）科室醫(yī)療安全管理有待提高科室質(zhì)量管理小組對(duì)醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況未能進(jìn)行定期(dìngqī)的檢查，未能針對(duì)臨床實(shí)際運(yùn)行狀況中的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行教育和培訓(xùn)。科室的醫(yī)療核心制度中缺少醫(yī)師值班與交接班制度的文件。第三十八頁，共一百八十頁。職能部門管理(guǎnlǐ)督導(dǎo)存在不足

醫(yī)務(wù)處未能對(duì)醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況進(jìn)行定期的督導(dǎo)，未能對(duì)臨床執(zhí)行過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查通報(bào)、總結(jié)、改進(jìn)。未能對(duì)臨床診療(zhěnliáo)指南、疾病診療(zhěnliáo)規(guī)范及時(shí)進(jìn)行更新和培訓(xùn)第三十九頁，共一百八十頁。病歷(bìnglì)書寫質(zhì)量與相關(guān)規(guī)范要求不符

醫(yī)囑開具欠規(guī)范，術(shù)前用藥醫(yī)囑的執(zhí)行不規(guī)范，醫(yī)囑核對(duì)(héduì)未按相關(guān)要求執(zhí)行，搶救患者的口頭醫(yī)囑執(zhí)行核對(duì)(héduì)環(huán)節(jié)無相關(guān)記載，存在藥物外購(gòu)使用現(xiàn)象。病歷書寫格式與《病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)要求不符，缺少內(nèi)涵，如上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析、重要檢查和治療的依據(jù)、危急值處置和大量輸血的審批等。第四十頁，共一百八十頁。藥事管理存在一定(yīdìng)缺陷

抗菌藥物使用(shǐyòng)管理未達(dá)到相關(guān)要求術(shù)前抗菌藥物預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)不合理，術(shù)后用藥時(shí)間偏長(zhǎng)I類切口及住院患者使用率超標(biāo)麻醉藥品安全管理存在一些隱患高危藥品管理培訓(xùn)知曉率偏低，科室高危藥品管理存在缺陷藥品未實(shí)現(xiàn)常溫庫、陰涼庫和冷藏庫三庫分庫管理，影響藥品質(zhì)量。第四十一頁，共一百八十頁。輔助科室(kēshì)管理存在不足

檢驗(yàn)科微生物室生物安全管理存在隱患(yǐnhuàn)。未對(duì)臨床科室床旁血糖檢測(cè)進(jìn)行質(zhì)量控制危急值管理不到位病理科實(shí)驗(yàn)室房屋使用面積過小，化學(xué)試劑管理混亂未開展室間質(zhì)控。。。。。第四十二頁，共一百八十頁。體會(huì)(tǐhuì)看、問、查、追看到什么(shénme)問什么(shénme)聽到什么問（查）什么查到什么追什么第四十三頁，共一百八十頁。體會(huì)(tǐhuì)關(guān)注：實(shí)施過程發(fā)現(xiàn)實(shí)施過程中的問題---追蹤實(shí)際制度流程(liúchéng)規(guī)范----追蹤培訓(xùn)考核一個(gè)病房問題，一定會(huì)繼續(xù)追下去決定是個(gè)案問題還是系統(tǒng)問題第四十四頁，共一百八十頁。體會(huì)(tǐhuì)凡事都有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效順向：是否制定相關(guān)制度→制度制定后是否按照要求執(zhí)行→執(zhí)行以后是否有記錄逆向：查看記錄→誰記錄的→依據(jù)什么(shénme)標(biāo)準(zhǔn)這樣做→查看制度是否這樣制定的一件事如果沒有記下來，那它就沒有發(fā)生過第四十五頁，共一百八十頁。體會(huì)(tǐhuì)關(guān)注醫(yī)院內(nèi)部團(tuán)隊(duì)合作：醫(yī)護(hù)藥檢。。。如麻精藥、不良事件。。。。關(guān)注重點(diǎn)：核心制度落實(shí)（查對(duì)(cháduì)、輸血）、安全（不良事件、藥品管理、急救、應(yīng)急。。。），質(zhì)量（分析與改進(jìn)），同質(zhì)化護(hù)理(醫(yī)療）。。。第四十六頁，共一百八十頁。迎評(píng)準(zhǔn)備(zhǔnbèi)第四十七頁，共一百八十頁。迎評(píng)準(zhǔn)備(zhǔnbèi)反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評(píng)第一步完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的基礎(chǔ)工作加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念——迎評(píng)的關(guān)鍵工作落實(shí)制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的必由之路持續(xù)(chíxù)改進(jìn)—貫穿迎評(píng)始終第四十八頁，共一百八十頁。反復(fù)閱讀，每一條備注應(yīng)如何(rúhé)做，同時(shí)完成部分條目的文字材料反復(fù)閱讀(yuèdú)、深刻理解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵學(xué)習(xí)理解(lǐjiě)標(biāo)準(zhǔn)，迎評(píng)第一步第四十九頁，共一百八十頁。

梳理科室相關(guān)負(fù)責(zé)(fùzé)條款共計(jì)(ɡònɡjì)

273條款學(xué)習(xí)理解(lǐjiě)標(biāo)準(zhǔn)，迎評(píng)第一步

第五十頁，共一百八十頁。組織(zǔzhī)學(xué)習(xí)理解并深度解析評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)(xuéxí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評(píng)第一步第五十一頁，共一百八十頁。分解(fēnjiě)條款將各條款分解至責(zé)任部門請(qǐng)準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作較好的部門介紹迎評(píng)準(zhǔn)備(zhǔnbèi)情況各部門匯報(bào)準(zhǔn)備情況第五十二頁，共一百八十頁。迎評(píng)準(zhǔn)備(zhǔnbèi)反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評(píng)第一步完善制度、流程(liúchéng)、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的基礎(chǔ)工作加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念——迎評(píng)的關(guān)鍵工作落實(shí)制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的必由之路持續(xù)改進(jìn)—貫穿迎評(píng)始終第五十三頁，共一百八十頁。等級(jí)醫(yī)院(yīyuàn)評(píng)審要求：凡事都有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效因此：完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——是標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的基礎(chǔ)第五十四頁，共一百八十頁。

完善制度、流程(liúchéng)、規(guī)范、常規(guī)

——標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的基礎(chǔ)何謂完善？補(bǔ)：對(duì)照三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)原來沒有的補(bǔ)以往認(rèn)為理所當(dāng)然“應(yīng)該知道”或通過口口相傳或手把手教的補(bǔ)?？铺厣?xiàng)目修：修訂操作性不強(qiáng)(bùqiánɡ)的修訂過時(shí)的第五十五頁，共一百八十頁。對(duì)照三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)原來沒有的關(guān)于對(duì)護(hù)理常規(guī)、核心制度、崗位職責(zé)等修訂培訓(xùn)與考核的有關(guān)規(guī)定與程序“腕帶”使用管理制度轉(zhuǎn)科交接身份識(shí)別(shíbié)制度危急值管理制度手術(shù)體表標(biāo)識(shí)規(guī)定禁食患者首次進(jìn)食護(hù)理規(guī)范……

完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)(chángguī)

——標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的基礎(chǔ)第五十六頁，共一百八十頁。第五十七頁，共一百八十頁。第五十八頁，共一百八十頁。第五十九頁，共一百八十頁。補(bǔ)以往認(rèn)為理所當(dāng)然“應(yīng)該知道”或通過口口相傳或手把手教的長(zhǎng)期臥床/術(shù)后患者首次下床活動(dòng)的護(hù)理規(guī)范負(fù)壓球造負(fù)壓流程監(jiān)護(hù)儀報(bào)警設(shè)置規(guī)范床上移動(dòng)病人流程藥品存放區(qū)域(qūyù)、標(biāo)識(shí)和貯存方法規(guī)定各?？圃\療指南

完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)(chángguī)

——標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的基礎(chǔ)第六十頁，共一百八十頁。補(bǔ)?？铺厣?xiàng)目新生兒——“T”組合操作流程兒科——新生兒袋療管理規(guī)范CU單位(dānwèi)——中心靜脈壓監(jiān)測(cè)流程神經(jīng)外科——腦室引流管更換流程普外科——腹圍測(cè)量流程……

完善(wánshàn)制度、流程、規(guī)范、常規(guī)

——標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的基礎(chǔ)第六十一頁，共一百八十頁。修訂操作性不強(qiáng)的乳癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)中患側(cè)肢體功能鍛煉(duànliàn)視頻?？品旨?jí)護(hù)理“鼓勵(lì)多飲水”——每日飲水量不少于2000ml“密切觀察”——觀察**q*h……

完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)

——標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)落實(shí)的基礎(chǔ)第六十二頁，共一百八十頁。?？莆Ｖ?wēizhòng)護(hù)理監(jiān)測(cè)指標(biāo)第六十三頁，共一百八十頁。?？莆Ｖ刈o(hù)理(hùlǐ)監(jiān)測(cè)指標(biāo)第六十四頁，共一百八十頁。修訂過時(shí)的尿管相關(guān)護(hù)理規(guī)范(guīfàn)VAP預(yù)防護(hù)理規(guī)范……

完善制度、流程、規(guī)范(guīfàn)、常規(guī)

——標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的基礎(chǔ)第六十五頁，共一百八十頁。注意(zhùyì)制度、流程、規(guī)范修訂有依據(jù)，醫(yī)護(hù)人員能落實(shí)簡(jiǎn)單(jiǎndān)、實(shí)用、可操作參考文獻(xiàn)以指南(zhǐnán)為主第六十六頁，共一百八十頁。迎評(píng)準(zhǔn)備(zhǔnbèi)反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評(píng)第一步完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的基礎(chǔ)工作加強(qiáng)(jiāqiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念——迎評(píng)的關(guān)鍵工作落實(shí)制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的必由之路持續(xù)改進(jìn)—貫穿迎評(píng)始終第六十七頁，共一百八十頁。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)(luòshí)的關(guān)鍵

——加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念培訓(xùn)內(nèi)容理念能力培訓(xùn)對(duì)象護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士科主任、醫(yī)療(yīliáo)、藥劑、檢驗(yàn)、放射第六十八頁，共一百八十頁。更新觀念，促進(jìn)(cùjìn)行為改變態(tài)度決定行為新等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)之“新”——重規(guī)范、重落實(shí)、重持續(xù)改進(jìn)難造假突擊(tūjī)迎查難奏效首先必須(bìxū)培訓(xùn)全員更新理念第六十九頁，共一百八十頁?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)(péixùn)科主任、護(hù)士長(zhǎng)是標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的關(guān)鍵人物培訓(xùn)措施科主任全院護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)——個(gè)案追蹤(zhuīzōng)法培訓(xùn)與考核新護(hù)士長(zhǎng)培養(yǎng)——配備導(dǎo)師考核激勵(lì)第七十頁，共一百八十頁。醫(yī)生、護(hù)士(hùshi)等培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容職責(zé)、制度、常規(guī)、流程、不良事件管理、手衛(wèi)生、患者(huànzhě)安全、專科知識(shí)。。。。。第七十一頁，共一百八十頁。護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)(péixùn)建設(shè)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系的三部曲辯才之道有效溝通及病患投訴處理壓力與時(shí)間管理建立高效的護(hù)理團(tuán)隊(duì)創(chuàng)造高績(jī)效的輔導(dǎo)和員工(yuángōng)激勵(lì)風(fēng)險(xiǎn)與危機(jī)管理……第七十二頁，共一百八十頁。

人際溝通

團(tuán)隊(duì)建設(shè)執(zhí)行力積極心態(tài)(xīntài)雙贏思維第七十三頁，共一百八十頁。年輕(niánqīng)護(hù)士長(zhǎng)“導(dǎo)師制”第七十四頁，共一百八十頁。迎評(píng)準(zhǔn)備(zhǔnbèi)反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評(píng)第一步完善制度、流程、規(guī)范(guīfàn)、常規(guī)——迎評(píng)的基礎(chǔ)工作加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念——迎評(píng)的關(guān)鍵工作落實(shí)制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的必由之路持續(xù)改進(jìn)—貫穿迎評(píng)始終第七十五頁，共一百八十頁。

落實(shí)相關(guān)(xiāngguān)制度、流程、常規(guī)---貫徹標(biāo)準(zhǔn)的必由之路

規(guī)范并落實(shí)資料要求規(guī)范并落實(shí)相關(guān)管理--藥品(yàopǐn)管理：毒麻、高危、冰箱藥品(yàopǐn)、基數(shù)藥品(yàopǐn)管理---儀器設(shè)備管理：備用電、POCT血糖監(jiān)測(cè)---隱私保護(hù)（敲門、隔簾…）。。。?！谄呤摚惨话侔耸?。統(tǒng)一(tǒngyī)資料格式大文件夾標(biāo)題（方盒）方盒豎向：Excel制作(zhìzuò)，行高39.75，列寬18.25，

宋體，36號(hào)方盒正面：Excel制作，3行6列，行高48.75，

列寬6.5，宋體，28號(hào)小文件夾標(biāo)題（活頁夾）Excel制作，行高24.75，列寬9.00，宋體，20號(hào)第七十七頁，共一百八十頁。資料目錄（小文件夾第一頁）Word文檔“目錄”四個(gè)字宋體二號(hào)加粗，目錄內(nèi)容宋體四號(hào)，行間距可根據(jù)目錄條數(shù)作適當(dāng)調(diào)整（以布局美觀合理為準(zhǔn)）頁眉“東南大學(xué)附中大醫(yī)院(yīyuàn)”標(biāo)記正文標(biāo)題：宋體小二號(hào)加粗內(nèi)容：宋體小四或四號(hào)，1.5倍行距統(tǒng)一(tǒngyī)資料格式第七十八頁，共一百八十頁。統(tǒng)一(tǒngyī)資料內(nèi)容通用部分專科(zhuānkē)特色部分總體(zǒngtǐ)要求架構(gòu)統(tǒng)一保留修訂時(shí)間、修改痕跡保證修訂的科學(xué)性和先進(jìn)性，必須附參考文獻(xiàn)……第七十九頁，共一百八十頁。落實(shí)各項(xiàng)制度、流程(liúchéng)、規(guī)范科室自查科主任互查—匯報(bào)（PPT)整改職能部門督查—匯報(bào)(PPT)整改各院長(zhǎng)、書記任組長(zhǎng)分管包干督查—匯報(bào)(PPT)，戒勉談話、獎(jiǎng)金(jiǎngjīn)掛鉤醫(yī)院（應(yīng)知應(yīng)會(huì)比賽、抽考）第八十頁，共一百八十頁。落實(shí)(luòshí)制度、常規(guī)、流程準(zhǔn)備情況：臺(tái)賬資料考核各項(xiàng)制度、流程、常規(guī)、規(guī)范（如不良事件、患者安全、職責(zé)(zhízé)。。）知曉、在工作中的落實(shí)情況方法：訪談、查看、個(gè)案追蹤法確保制度、常規(guī)、流程的落實(shí)第八十一頁，共一百八十頁。2012年：護(hù)理部每季督查，專人(zhuānrén)每日督查2013年：大范圍5輪督查加5輪追蹤每次督查后全院反饋：護(hù)士長(zhǎng)、骨干護(hù)士落實(shí)制度(zhìdù)、流程、規(guī)范、常規(guī)第八十二頁，共一百八十頁。督查情況匯報(bào)鞠昌萍第八十三頁，共一百八十頁。檢查(jiǎnchá)概況起始時(shí)間4月10日腫瘤中心（薛幼華）處開始所查科室內(nèi)科的代表科室25區(qū)、心臟(xīnzàng)、呼吸、消化、神經(jīng)1、NICU、血液、腎臟、VIP、介入、康復(fù)、風(fēng)濕外科（心胸、骨1、普1、普3、眼科）婦科兒科普兒NICU第八十四頁，共一百八十頁?？傮w(zǒngtǐ)印象大家都在做，悟性各不同，認(rèn)真程度不一腫瘤(zhǒngliú)中心總體最好心臟科護(hù)士檔案好第八十五頁，共一百八十頁。主要(zhǔyào)存在問題崗位說明書不具專科特色無可操作性護(hù)士掌握不了層次不清（了解(liǎojiě)、熟悉、掌握？？）——內(nèi)容上區(qū)分寫護(hù)士名字外科另加“?？埔蟆薄o(hù)理部建議改寫在“工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”內(nèi)——建議寫在“素質(zhì)和能力要求”績(jī)效考核：?？苾?nèi)容沒有體現(xiàn)或有?？苾?nèi)容，但沒有討論學(xué)習(xí)記錄目錄不細(xì)化第八十六頁，共一百八十頁。主要存在(cúnzài)問題制度、常規(guī)、職責(zé)、流程修訂不按“制訂-試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行”流程走格式不對(duì)——已統(tǒng)一改無學(xué)習(xí)考核記錄或記錄不能體現(xiàn)修改的理由或缺評(píng)價(jià)、反饋常規(guī)考核后評(píng)價(jià)只要體現(xiàn)合格制度、常規(guī)、職責(zé)、流程要有反饋，體現(xiàn)更合理科學(xué)應(yīng)急預(yù)案無演練或有演練記錄但寫成演練計(jì)劃搶救相關(guān)儀器情況心中無數(shù)——已編號(hào)、查儲(chǔ)備電管理目標(biāo)年計(jì)劃有目標(biāo)未落實(shí)，無跟進(jìn)措施或說明專科下載護(hù)理部的，不相關(guān)科室內(nèi)容照搬?？谱o(hù)理無護(hù)理會(huì)診底根其他缺優(yōu)質(zhì)(yōuzhì)護(hù)理服務(wù)的舉措第八十七頁，共一百八十頁。新三甲檢查(jiǎnchá)標(biāo)準(zhǔn)

個(gè)案追蹤法督查匯報(bào)鞠昌萍第八十八頁，共一百八十頁。檢查(jiǎnchá)概況起始時(shí)間(shíjiān)7月16日所查科室NICU、VIP、呼吸、心2、心理精神、風(fēng)濕、康復(fù)、兒科、血液、心1、心3第八十九頁，共一百八十頁。新生兒（NICU）第一次檢查（7月16日）首先查上次(shànɡcì)三甲模擬檢查留下問題——T組合流程不具有可操作性，未改動(dòng)新型暖箱無單獨(dú)流程除顫儀流程不具NICU特殊性搶救過程護(hù)士長(zhǎng)沒有組織意識(shí)起始搶救、用藥不看時(shí)間口頭醫(yī)囑復(fù)述不明顯，劑量準(zhǔn)確性？？治療盤及其藥物上午9:00至16:00還在用第九十頁，共一百八十頁。搶救器材管理規(guī)范(guīfàn)停電應(yīng)急預(yù)案第九十一頁，共一百八十頁。經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，方可獲得POCT血糖(xuètáng)檢測(cè)權(quán)限，體現(xiàn)護(hù)理規(guī)范第九十二頁，共一百八十頁。《常用儀器、設(shè)備維護(hù)(wéihù)本》放電記錄檢修記錄……第九十三頁，共一百八十頁。第九十四頁，共一百八十頁。各類使用(shǐyòng)、消毒登記本第九十五頁，共一百八十頁。搶救車管理(guǎnlǐ)規(guī)范第九十六頁，共一百八十頁。搶救(qiǎngjiù)車管理規(guī)范第九十七頁，共一百八十頁。轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)急救箱規(guī)范第九十八頁，共一百八十頁。第九十九頁，共一百八十頁。第一百頁，共一百八十頁。迎評(píng)準(zhǔn)備(zhǔnbèi)反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評(píng)第一步完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)(chángguī)——迎評(píng)的基礎(chǔ)工作加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念——迎評(píng)的關(guān)鍵工作落實(shí)制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的必由之路持續(xù)改進(jìn)—貫穿迎評(píng)始終第一百零一頁，共一百八十頁。持續(xù)(chíxù)改進(jìn)一層含義：每一次督查—發(fā)現(xiàn)問題--完善（制度、流程）---培訓(xùn)(péixùn)---持續(xù)改進(jìn)另一層：持續(xù)改進(jìn)有成效質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃形成的科學(xué)性質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)過程的有效性改進(jìn)效果的穩(wěn)定性問題得到解決有數(shù)據(jù)和事實(shí)證明明顯有效

持續(xù)6個(gè)月以上的穩(wěn)定效果第一百零二頁，共一百八十頁。通過PDCA完成全面質(zhì)量管理活動(dòng)收集和分析質(zhì)量數(shù)據(jù)分析和確定質(zhì)量問題控制和改進(jìn)(gǎijìn)質(zhì)量提升改進(jìn)能力和水平第一百零三頁，共一百八十頁。評(píng)審(pínɡshěn)條款用PDCA表達(dá)ABCD優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無第一百零四頁，共一百八十頁。第一百零五頁，共一百八十頁。質(zhì)控會(huì)議(huìyì)討論第一百零六頁，共一百八十頁。質(zhì)量持續(xù)(chíxù)改進(jìn)運(yùn)用追蹤法督查—收集資料，發(fā)現(xiàn)存在問題分析存在問題的原因制定(zhìdìng)改進(jìn)措施效果追蹤評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)新問題，進(jìn)入下一輪持續(xù)改進(jìn)過程第一百零七頁，共一百八十頁。分析原因(yuányīn)、制定整改措施

——質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的科學(xué)性質(zhì)控小組就高頻發(fā)項(xiàng)目、關(guān)鍵問題、或主要問題（可運(yùn)用柏拉圖）進(jìn)行討論形成原因

可運(yùn)用魚骨圖、頭腦(tóunǎo)風(fēng)暴法根據(jù)原因制定有針對(duì)性措施第一百零八頁，共一百八十頁。形成改進(jìn)(gǎijìn)措施如修訂(xiūdìng)流程、規(guī)范加強(qiáng)培訓(xùn)。。。。。。第一百零九頁，共一百八十頁。效果追蹤—質(zhì)量(zhìliàng)活動(dòng)過程的有效性督查：如加強(qiáng)培訓(xùn)-看學(xué)習(xí)(xuéxí)記錄、看護(hù)士知曉及實(shí)際效果。。。。。。第一百一十頁，共一百八十頁。質(zhì)量持續(xù)(chíxù)改進(jìn)制度流程更完善數(shù)據(jù)(shùjù)結(jié)果提示質(zhì)量持續(xù)提升第一百一十一頁，共一百八十頁。醫(yī)院PDCA案例大賽(dàsài)品管圈成果展示第一百一十二頁，共一百八十頁。主題(zhǔtí)選定現(xiàn)狀(xiànzhuàng)把握對(duì)策(duìcè)擬定培訓(xùn)與落實(shí)監(jiān)督檢查總結(jié)分析計(jì)劃(PLAN)實(shí)施(DO)確認(rèn)(CHECK)處置(ACTION)PDCA案例：降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率第一百一十三頁，共一百八十頁。主題(zhǔtí)選定5-4-4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒(diēdǎo)、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等降低護(hù)士(hùshi)給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率第一百一十四頁，共一百八十頁。1-3月全院護(hù)理(hùlǐ)不良事件統(tǒng)計(jì)第一百一十五頁，共一百八十頁。對(duì)策(duìcè)擬定案例(ànlì)介紹原因分析措施擬定制度修訂第一百一十六頁，共一百八十頁。第一百一十七頁，共一百八十頁。給藥錯(cuò)誤原因(yuányīn)分析（頭腦風(fēng)暴）鞠昌萍：未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)與處理流程潘潔：查對(duì)制度、身份識(shí)別(shíbié)制度、腕帶制度未落實(shí)到位魯玲：劑量與速度的換算不熟悉孫曉美：操作不帶執(zhí)行單宋永萍：年輕護(hù)士慎獨(dú)意識(shí)不夠周玲珍：護(hù)士違反操作流程陳泳：缺乏藥品效期的警示標(biāo)識(shí)……第一百一十八頁，共一百八十頁。給藥錯(cuò)誤原因(yuányīn)分析（特性要因圖）為什么發(fā)生給藥錯(cuò)誤？環(huán)薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位料人（護(hù)士）法低年資護(hù)士缺乏相關(guān)藥學(xué)知識(shí)護(hù)士思想不重視操作不帶執(zhí)行單未將口服藥分開擺放實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行操作護(hù)理人力不足未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度警示教育不夠相關(guān)流程不科學(xué)護(hù)士慎獨(dú)精神不夠未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范，違反流程外形相似身份識(shí)別制度不夠完善藥品管理制度不夠(bùgòu)完善第一百一十九頁，共一百八十頁。潘潔：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)(héduì)與處理流程、安全用藥管理流程魯玲：加強(qiáng)查對(duì)，禁止使用過期、污染藥物鞠昌萍：每班下班前查對(duì)自己所管床位患者本班次產(chǎn)生的醫(yī)囑，確認(rèn)完全執(zhí)行到位湯衛(wèi)紅：科室組織學(xué)習(xí)常用藥物識(shí)別方法，做好年輕護(hù)士的帶教工作陳泳：所有給藥必須有第二人核對(duì)，護(hù)士發(fā)藥前無法確認(rèn)正確與否時(shí)，應(yīng)暫停給藥謝紅偉：口頭醫(yī)囑除搶救外一律不執(zhí)行李國(guó)宏：修訂“醫(yī)囑核對(duì)與處理流程”，科室組織學(xué)習(xí)并落實(shí)……給藥錯(cuò)誤(cuòwù)對(duì)策擬定（頭腦風(fēng)暴）第一百二十頁，共一百八十頁?？剖覈?yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)與處理流程加強(qiáng)查對(duì)與身份識(shí)別組織學(xué)習(xí)常用藥物識(shí)別方法加強(qiáng)年輕護(hù)士的帶教工作護(hù)理部修訂“醫(yī)囑核對(duì)與處理流程”、“患者身份識(shí)別制度”、“腕帶使用管理制度”、“藥品管理制度”、“護(hù)理安全考核(kǎohé)標(biāo)準(zhǔn)”擬定(nǐdìng)措施第一百二十一頁，共一百八十頁。每日上午、下午、下班前，辦公室護(hù)士與治療護(hù)士核對(duì)并在醫(yī)囑核對(duì)本上簽字大小(dàxiǎo)夜班護(hù)士交班前，大小(dàxiǎo)夜班雙人核對(duì)小夜班醫(yī)囑并簽字，大夜班交班前與辦公室護(hù)士核對(duì)大夜班醫(yī)囑單并簽字每日上午(shàngwǔ)全面核對(duì)所有醫(yī)囑，每班下班前雙人核對(duì)本班次開立和停止的醫(yī)囑，核對(duì)醫(yī)囑者在醫(yī)囑核對(duì)本上簽名修訂(xiūdìng)“醫(yī)囑核對(duì)與處理流程”明確核對(duì)醫(yī)囑頻次與內(nèi)容發(fā)生的一例不良事件遇有需做皮試的藥物醫(yī)囑時(shí)，必須確認(rèn)皮試陰性方可審核第一百二十二頁，共一百八十頁。修訂(xiūdìng)“患者身份識(shí)別制度”修訂內(nèi)容：明確住院患者(huànzhě)身份識(shí)別方法：姓名、住院號(hào)增加特殊患者身份識(shí)別方法：腕帶識(shí)別身份標(biāo)識(shí)明確實(shí)行雙向核對(duì)的方法清醒患者，反問式詢問患者，請(qǐng)患者說出自己的名字且查看腕帶信息無法溝通患者，反問式詢問陪伴家屬并查看腕帶信息第一百二十三頁，共一百八十頁。修訂(xiūdìng)“腕帶使用管理制度”醫(yī)院所有住院、急診搶救及留觀患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，普通患者——藍(lán)色腕帶過敏患者——紅色腕帶高危跌倒(diēdǎo)患者——橙色腕帶隔離患者——黃色腕帶兒童——粉色腕帶，腕帶內(nèi)容增加：血型、過敏、隔離類型佩戴順序：左腕—右腕—左踝—右踝，新生兒戴手、腳雙腕帶配戴要求：松緊以能放入1-2指為宜偏癱側(cè)不能佩戴加強(qiáng)腕帶佩戴部位的觀察第一百二十四頁，共一百八十頁。修訂(xiūdìng)“藥品管理制度”新增內(nèi)容：有效期在3個(gè)月內(nèi)，在藥盒上用紅色圓點(diǎn)標(biāo)識(shí)(biāozhì)，1個(gè)月內(nèi)必須送回藥劑科處置有效防止(fángzhǐ)藥物失效第一百二十五頁，共一百八十頁。修訂(xiūdìng)“護(hù)理安全考核標(biāo)準(zhǔn)”增加(zēngjiā)“患者身份識(shí)別制度”的考核內(nèi)容第一百二十六頁，共一百八十頁。培訓(xùn)(péixùn)與落實(shí)組織學(xué)習(xí)并落實(shí)(luòshí)修訂部分的內(nèi)容醫(yī)囑核對(duì)與處理流程患者身份識(shí)別制度腕帶使用管理制度藥品管理制度護(hù)理安全考核標(biāo)準(zhǔn)第一百二十七頁，共一百八十頁。監(jiān)督(jiāndū)檢查科室(kēshì)學(xué)習(xí)后進(jìn)行考核護(hù)士長(zhǎng)每日質(zhì)控病區(qū)及片區(qū)每月質(zhì)控護(hù)理部每季度質(zhì)控護(hù)士對(duì)以上制度、流程(liúchéng)、規(guī)范修訂部分的知曉與落實(shí)情況第一百二十八頁，共一百八十頁。第一百二十九頁，共一百八十頁。反饋持續(xù)(chíxù)改進(jìn)第一百三十頁，共一百八十頁。2013年4-6月份即第二季度的給藥錯(cuò)誤(cuòwù)發(fā)生例數(shù)總結(jié)(zǒngjié)分析第一百三十一頁，共一百八十頁。

提高手術(shù)安全核查(héchá)執(zhí)行率

金盾圈第一百三十二頁，共一百八十頁。金盾圈的組成(zǔchénɡ)圈名及涵義(hányì)圈徽及涵義(hányì)

手術(shù)室QCC小組——金盾圈簡(jiǎn)介123第一百三十三頁，共一百八十頁。嚴(yán)波史寧余吉云李玲玲(línɡlínɡ)圈長(zhǎng)崔穎金盾圈的組成(zǔchénɡ)成員

MembersoftheQCC陸新健蔣政倪雪英袁婕李碩瑋第一百三十四頁，共一百八十頁。部門：手術(shù)室組圈日期：

2013年

07月

01日輔導(dǎo)員姓名：王健圈長(zhǎng)姓名：崔穎成員基本情況金盾圈組圈記錄卡姓名性別年齡職稱學(xué)歷職務(wù)輔導(dǎo)員王健女49副主任護(hù)師本科手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)圈長(zhǎng)崔穎女31護(hù)師本科手術(shù)室護(hù)士圈員李碩瑋女26護(hù)師本科手術(shù)室護(hù)士余吉云女26護(hù)師大專手術(shù)室護(hù)士嚴(yán)波男24護(hù)士大專手術(shù)室護(hù)士史寧女23護(hù)士大專手術(shù)室護(hù)士李玲玲女23護(hù)士大專手術(shù)室護(hù)士蔣政男25護(hù)士大專手術(shù)室護(hù)士袁婕女22護(hù)士大專手術(shù)室護(hù)士陸新建男35醫(yī)師研究生麻醉醫(yī)生倪雪英女38護(hù)師大專醫(yī)務(wù)處職員平均：30歲合計(jì)：10人品管圈活動(dòng)時(shí)間：2013-07-01至2013年10-15金盾圈人員(rényuán)組成第一百三十五頁，共一百八十頁。圈名及涵義(hányì)

NameoftheQCC候選圈名圈徽提出者票數(shù)排序結(jié)果查查圈余吉云13找茬圈袁婕13金盾圈崔穎51無影圈李玲玲13守護(hù)圈嚴(yán)波22有愛圈史寧13第一百三十六頁，共一百八十頁。圈徽的設(shè)計(jì)(shèjì)（手稿）

BadgeoftheQCC第一百三十七頁，共一百八十頁。NAnesthetist（麻醉師）Doctor（醫(yī)生(yīshēng)）Nurse（護(hù)士(hùshi)）DA圈徽及涵義(hányì)

BadgeoftheQCCPatient（病人）P第一百三十八頁，共一百八十頁。圈徽設(shè)計(jì)的靈感(línɡɡǎn)來源于手術(shù)室的無影燈。圈徽外觀形似無影燈，實(shí)為盾牌造型，銀白色小圓象征著無影燈的燈泡，又喻似著活躍在品管圈的圈員們；中間三原色紅色“D”代表醫(yī)生(Doctor)、藍(lán)色“A”代表麻醉師(Anesthetist)、綠色“N”代表護(hù)士(Nurse)，三色重疊凝集成堅(jiān)硬的盾牌，象征著三方相互配合、共同核查，為手術(shù)病人(Patient)提供安全可靠的金牌保障；圈徽整體又形似一顆心，仿佛表達(dá)出我們醫(yī)護(hù)工作者對(duì)患者的細(xì)心、耐心、關(guān)心和責(zé)任心。圈徽及涵義(hányì)

BadgeoftheQCC第一百三十九頁，共一百八十頁。QCC活動(dòng)(huódòng)步驟計(jì)劃(jìhuà)Plan實(shí)施(shíshī)Do確認(rèn)Check處置Action1.主題選定8.效果確認(rèn)2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定3.現(xiàn)狀把握7.對(duì)策實(shí)施與檢討9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)無效果有效果第一百四十頁，共一百八十頁。一、主題(zhǔtí)選定

評(píng)價(jià)項(xiàng)目上級(jí)重視程度迫切性可行性圈能力總分順序選定

問題提高手術(shù)三方核查的執(zhí)行率505046401861提高首臺(tái)手術(shù)8:30開始切皮執(zhí)行率434133281454減少手術(shù)標(biāo)本送檢不安全因素474641331672提高手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率494041361663注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共10人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分為最高3分為普通、1分為最低，第一順位為本次活動(dòng)的主題。第一百四十一頁，共一百八十頁。2013年4月，江西省某醫(yī)院為6歲女童實(shí)施左腿矯形手術(shù)(shǒushù)，實(shí)際手術(shù)(shǒushù)為右腿。選題理由:為何要提高(tígāo)手術(shù)室安全核查的執(zhí)行率？美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)對(duì)1995年１月至2005年12月嚴(yán)重醫(yī)療不良事件(shìjiàn)的調(diào)查分析，3548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件中手術(shù)部位錯(cuò)誤455例，占13%。123為保障患者手術(shù)安全，防止手術(shù)部位發(fā)生錯(cuò)誤，衛(wèi)生部于2010年3月頒發(fā)《手術(shù)安全核查制度》。自《手術(shù)安全核查制度》頒發(fā)以來，仍有手術(shù)醫(yī)生不能及時(shí)到位，手術(shù)安全核查內(nèi)容不知曉等導(dǎo)致安全核查執(zhí)行率低的情況發(fā)生。4第一百四十二頁，共一百八十頁。Patient病人(bìngrén)DNA有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)(shǒushù)醫(yī)師有執(zhí)業(yè)(zhíyè)資質(zhì)的手術(shù)室護(hù)士有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師三方核查圖示第一百四十三頁，共一百八十頁。二、活動(dòng)計(jì)劃(jìhuà)擬定表第一百四十四頁，共一百八十頁。圈會(huì)第一百四十五頁，共一百八十頁。三、現(xiàn)狀(xiànzhuàng)分析第一百四十六頁，共一百八十頁。(一)魚骨圖第一百四十七頁，共一百八十頁。(二)查檢(chájiǎn)表第一百四十八頁，共一百八十頁。(二)數(shù)據(jù)(shùjù)結(jié)果不良項(xiàng)目不良例數(shù)百分比累計(jì)百分比醫(yī)生未及時(shí)到位31673%73.00%核查方式不統(tǒng)一8119%92.00%病歷不規(guī)范246%98.00%監(jiān)管不力61%99.00%其他51%100.00%合計(jì)432100%現(xiàn)狀把握對(duì)象：所有手術(shù)病人時(shí)間：2013年7月15日—2013年8月15日方法：圈員擔(dān)任(dānrèn)調(diào)查員結(jié)果：調(diào)查手術(shù)例數(shù)共887例，共432例不合格第一百四十九頁，共一百八十頁。目標(biāo)(mùbiāo)設(shè)定48.7%17.5%降幅(jiànɡfú)64%目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善(gǎishàn)值

=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）

=48.7－（48.7×0.8×0.8）

=17.5第一百五十頁，共一百八十頁。解析(jiěxī)第一百五十一頁，共一百八十頁。改善(gǎishàn)前的柏拉圖結(jié)論：發(fā)生不良例數(shù)432例中，醫(yī)生未及時(shí)到位316例，占73%；核查方式不統(tǒng)一81例，占19%。依據(jù)柏拉圖二八定律將此兩種情況列為本期活動(dòng)(huódòng)的改善重點(diǎn)。第一百五十二頁，共一百八十頁。目標(biāo)(mùbiāo)一目標(biāo)值=現(xiàn)況(xiànkuànɡ)值-（現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈能力）

=316-（316×73%×80%）

=131第一百五十三頁，共一百八十頁。目標(biāo)(mùbiāo)二目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計(jì)(lèijì)百分比×圈能力）

=81-（81×92%×80%）

=21第一百五十四頁，共一百八十頁。對(duì)策(duìcè)擬定whatwhyhowwho決策判定whenwhere主題主要原因?qū)Σ邤M定負(fù)責(zé)人可行性效果性自主性總分實(shí)施日期地點(diǎn)提高手術(shù)

三方核查

執(zhí)行率醫(yī)生未及時(shí)到位1、制定《手術(shù)安全核查執(zhí)行細(xì)則》陸新健464438128是2013年8月手術(shù)室2、科室負(fù)責(zé)人開協(xié)調(diào)會(huì)，由醫(yī)務(wù)處制定三方檢查執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，與科室和個(gè)人綜合目標(biāo)獎(jiǎng)掛鉤崔穎483832118是2013年8月手術(shù)室3、手術(shù)室派專人記錄和統(tǒng)計(jì)醫(yī)生到位時(shí)間崔穎504238130是2013年8、9月手術(shù)室4、醫(yī)務(wù)處專人在手術(shù)室登記醫(yī)生到達(dá)時(shí)間倪雪英444842134是2013年8、9月手術(shù)室核查方式不統(tǒng)一1、制定三方核查流程崔穎505046146是2013年8月手術(shù)室2、制作三方核查流程視頻，培訓(xùn)并發(fā)布醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)崔穎505046146是2013年8月手術(shù)室3、在手術(shù)間現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和監(jiān)督，統(tǒng)一三方核查方式李碩瑋424236120是2013年8、9月手術(shù)室4、修改手術(shù)安全核查表簽名欄，增為3次簽名史寧424236120是2013年8、9月手術(shù)室注：全體全員就每一評(píng)比項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共：10人，總分

150分，以80/20定律

分以上為實(shí)行對(duì)策，共圈選出

8個(gè)對(duì)策。

第一百五十五頁，共一百八十頁。對(duì)策實(shí)施(shíshī)與檢討（一）第一百五十六頁，共一百八十頁。對(duì)策實(shí)施(shíshī)與檢討（一）第一百五十七頁，共一百八十頁。對(duì)策(duìcè)實(shí)施與檢討（二）第一百五十八頁，共一百八十頁。手術(shù)(shǒushù)安全核查視頻第一百五十九