循證中的發(fā)展 糖尿病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的MNT課件

循證中的發(fā)展-糖尿病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的MNT

循證中的發(fā)展-糖尿病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的MNT

2013年全球共有3.8億糖尿病患者2013年全球共有3.8億糖尿病患者中國(guó)糖尿病患病人數(shù)居世界第一位2013年2035年預(yù)計(jì)中國(guó)糖尿病患病人數(shù)居世界第一位2013年2035年預(yù)血糖波動(dòng)與藥物及飲食不匹配相關(guān)缺乏運(yùn)動(dòng)：能動(dòng)不愿動(dòng)，想動(dòng)動(dòng)不了，運(yùn)動(dòng)損傷糖尿病的營(yíng)養(yǎng)康復(fù)面臨諸多挑戰(zhàn)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知：藥療至上飲食結(jié)構(gòu)：飽和脂肪酸的攝入量較高，高GI碳水化合物較高飲食安全與宣傳誤區(qū)

養(yǎng)生還是調(diào)理血糖波動(dòng)缺乏運(yùn)動(dòng)：能動(dòng)不愿動(dòng)，想動(dòng)動(dòng)不了，運(yùn)動(dòng)損傷糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）現(xiàn)狀

國(guó)際vs.國(guó)內(nèi)

源遠(yuǎn)流長(zhǎng)vs.近似空白1971年首次頒布了

“糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)與飲食推薦原則”1994年率先提出MNT的概念，旨在更好地闡明營(yíng)養(yǎng)治療重要性及工作流程2002年首次提出“基于循證的糖尿病營(yíng)養(yǎng)供給量標(biāo)準(zhǔn)”，并制定出證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，此后每2年更新一次2006年糖尿病患者應(yīng)接受注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療，以達(dá)到理想的治療目標(biāo)2010年由于MNT可節(jié)約醫(yī)療花費(fèi)并改善糖尿病臨床結(jié)局，相關(guān)保險(xiǎn)公司或其他醫(yī)療保障應(yīng)該支付MNT的費(fèi)用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）現(xiàn)狀

國(guó)際vs.國(guó)內(nèi) 源遠(yuǎn)流長(zhǎng)vs.近醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療=配餐？

NO??？代謝調(diào)整營(yíng)養(yǎng)康復(fù)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療=配餐？ NO！？各學(xué)術(shù)組織指南&專家共識(shí)參考美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）1美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)（IDF）3加拿大糖尿病學(xué)會(huì)4歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（EASD）5中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌與代謝學(xué)分會(huì)專家共識(shí)2013EndocrPract.2011;17:1-53;AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2011;33:S11-S61;IDFClinicalGuidelinesTaskforce.GlobalguidelineforType2diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,2005;CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee.CanJDiabetes.2008;32:S1-S201;NathanDM,etal.Diabetologia.2009;52:17-30.各學(xué)術(shù)組織指南&專家共識(shí)參考美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE幫助糖尿病患者預(yù)防及延緩并發(fā)癥的產(chǎn)生醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)治療：全程管理糖尿病AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.AmericanDiabetes

AssociationGuidelines,2013.第二階段第三階段幫助糖尿病早期患者預(yù)防合并癥的發(fā)生第一階段幫助糖尿病易患人群防止疾病的產(chǎn)生使用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療8幫助糖尿病患者預(yù)防及延緩并發(fā)癥的產(chǎn)生醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)治療：全程管理糖針對(duì)2013ADA的解讀9針對(duì)2013ADA的解讀92013版中國(guó)糖尿病MNT10中華糖尿病雜志2015（2）營(yíng)養(yǎng)專欄2013版中國(guó)糖尿病MNT10中華糖尿病雜志2015（2）營(yíng)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)通過平衡飲食與合理營(yíng)養(yǎng)，以控制血糖、血脂、補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和預(yù)防其它必需營(yíng)養(yǎng)素缺乏糖尿病患者存在不同程度的胰島功能障礙，合理的飲食可使胰島細(xì)胞得到休息，不增加更多負(fù)擔(dān)，以恢復(fù)部分功能個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，可提供適當(dāng)、充足的營(yíng)養(yǎng)素，有利于防治糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展對(duì)于患有1型或2型糖尿病的兒童青少年患者、妊娠期或哺乳期婦女及老年糖尿病患者，應(yīng)滿足其在特定時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)需求無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足超過7天的高血糖患者（包含應(yīng)激性高血糖），為滿足疾病代謝需求，必要時(shí)通過合理的腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，改善臨床結(jié)局糾正代謝紊亂減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷防治并發(fā)癥滿足特殊人群需求滿足特殊情況需求提高生活質(zhì)量，改善整體健康水平糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)糾正代謝紊亂減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷解決問題：營(yíng)養(yǎng)素&營(yíng)養(yǎng)相關(guān)要素能量蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物膳食纖維微量元素及營(yíng)養(yǎng)素植物化合物甜味劑飲食結(jié)構(gòu)飲酒解決問題：營(yíng)養(yǎng)素&營(yíng)養(yǎng)相關(guān)要素能量蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物膳食纖蛋白質(zhì)的考慮及推薦13占供能比的15%-20%1234糖尿病患者的蛋白質(zhì)攝入量與一般人群類似，通常不超過能量攝入量的20%小規(guī)模、短期研究顯示，蛋白質(zhì)含量>20%總能量的飲食可降低食欲，增加飽腹感尚無(wú)充分研究高蛋白飲食對(duì)能量攝入、飽腹感、體重的長(zhǎng)期調(diào)節(jié)的影響，以及個(gè)體長(zhǎng)期遵循此類飲食的能力根據(jù)DRIs的推薦，可接受的蛋白質(zhì)攝入量為能量攝入的10%-35%，而美國(guó)和加拿大的成人平均蛋白質(zhì)攝入量占能量攝入的10%-15%推薦級(jí)別推薦意見對(duì)于患有糖尿病且腎功能正常的個(gè)體，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的15%-20%目前不建議采用高蛋白飲食作為減肥方法。蛋白質(zhì)攝入>20%能量對(duì)糖尿病管理及其并發(fā)癥的長(zhǎng)期影響目前尚不清楚DB蛋白質(zhì)的考慮及推薦13占供能比的15%-20%1234糖尿病蛋白質(zhì)攝入對(duì)血糖及胰島素反應(yīng)的影響14JClinEndocrinolMetab.2001;86(3):1040-7.

基線

基線

蛋白質(zhì)水10名男性未經(jīng)治療的2型糖尿病患者，分別食用含50g蛋白質(zhì)的牛肉和等量的水，結(jié)果顯示，攝入蛋白質(zhì)未能引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌水平推薦級(jí)別推薦意見2型糖尿病患者中，攝入蛋白質(zhì)不易引起血糖升高但可增加胰島素反應(yīng)。純蛋白質(zhì)食品不能用于治療急性低血糖或預(yù)防夜間低血糖蛋白質(zhì)攝入對(duì)血糖及胰島素反應(yīng)的影響14JClinEndo脂肪量與質(zhì)綜合考慮與推薦15推薦級(jí)別推薦量推薦意見應(yīng)限制飽和脂肪酸、反式脂肪酸的攝入量，占每日總能量比不超過10%(反式脂肪酸最好為0)占能比<10%進(jìn)一步降低飽和脂肪酸（<7%）及反式脂肪酸，更有利于控制血膽固醇及LDL-C水平占能比<7%限制膽固醇攝入，每天不超過300mg<300mg/天可適當(dāng)提高多不飽和脂肪酸攝入量，但占比不宜超過總能量攝入的10%占能比<10%每周可吃2-3次魚（最好有1次是-3脂肪酸含量豐富的海魚）或富含-3的植物油類（如葡萄籽油、堅(jiān)果及某些綠葉蔬菜）單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達(dá)到10%-20%占總脂比10%-20%*AACDBC*根據(jù)歐洲EASD2004糖尿病營(yíng)養(yǎng)管理指南脂肪量與質(zhì)綜合考慮與推薦15推薦級(jí)別推薦量推薦意見應(yīng)限制飽和碳水化合物的考慮&血糖指數(shù)16GI

=食物餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積等量葡萄糖餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積×1001981年，Jenkins等提出血糖指數(shù)（glycemicindex,GI）表示進(jìn)食碳水化合物后對(duì)血糖的影響，以區(qū)分不同碳水化合物引起的不同血糖應(yīng)答。GI值：指含50g碳水化合物的食物與相當(dāng)量的葡萄糖在一定時(shí)間（一般為2個(gè)小時(shí)）體內(nèi)血糖反應(yīng)水平的百分比值，反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖指數(shù)定為100。1.2007年中國(guó)居民膳食指南；2.吳坤.營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué).人民衛(wèi)生出版社:155.血糖指數(shù)質(zhì)食物種類質(zhì)淀粉類型（直鏈淀粉和支鏈淀粉）質(zhì)烹調(diào)方式和時(shí)間質(zhì)加工程度質(zhì)碳水化合物的攝入量量碳水化合物的考慮&血糖指數(shù)16GI=食物餐后2小時(shí)血漿葡萄March研究再次證實(shí)，

中國(guó)2型糖尿病患者以碳水化合物攝入為主ITT人群；兩組間比較沒有差異YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.為期1年，多中心、開放、隨機(jī)對(duì)照，前瞻性研究，入選中國(guó)新診斷2型糖尿病患者784例，隨機(jī)接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療March研究再次證實(shí)，

中國(guó)2型糖尿病患者以碳水化合物攝入營(yíng)養(yǎng)素結(jié)構(gòu)對(duì)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療的影響低碳水化合物膳食限制能量低脂肪膳食地中海膳食糖尿病最佳的膳食結(jié)構(gòu)（集中體現(xiàn)在宏量營(yíng)養(yǎng)素的最佳比例）現(xiàn)實(shí)中不太可能存在多用于設(shè)定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案及控制體重營(yíng)養(yǎng)素結(jié)構(gòu)對(duì)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療的影響低碳水化合物限制能量地中海膳探尋營(yíng)養(yǎng)素最佳模式各種飲食模式（不同食物的組合）都可用于糖尿病管理中。在推薦某一種飲食模式的時(shí)候，應(yīng)該考慮到患者的個(gè)人喜好（例如，風(fēng)俗、文化、宗教、健康理念、經(jīng)濟(jì)狀況）及代謝目標(biāo)（E）素食地中海飲食低脂飲食低碳水化合物飲食DASH飲食探尋營(yíng)養(yǎng)素最佳模式各種飲食模式（不同食物的組合）都可用于糖尿三大營(yíng)養(yǎng)素合理的供能比證據(jù)表明，并沒有適合所有糖尿病患者的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的理想供能比（B）；因此，三大營(yíng)養(yǎng)素的目標(biāo)攝入量應(yīng)根據(jù)患者當(dāng)前的飲食狀況、偏好及代謝目標(biāo)做個(gè)體化的推薦（E）僅提出一個(gè)模式作為參考：糖尿病患者攝入的總能量中45%來自碳水化合物，36–40%來自脂肪，剩下的16-18%來自蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)素合理的供能比證據(jù)表明，并沒有適合所有糖尿病患者的碳飲食模式---地中海飲食含有豐富的植物性食物（如水果、蔬菜、面包、其他形式的谷物、豆類、堅(jiān)果和籽實(shí)）粗加工，當(dāng)?shù)胤N植，當(dāng)季新鮮食物新鮮水果作為每日的甜點(diǎn)，特殊情況下才使用濃縮糖漿或蜂蜜使用橄欖油作為膳食脂肪的主要來源食用少量或適量的乳制品（主要是奶酪和酸奶）每周食用<4個(gè)蛋較少食用紅肉（頻率低，量少）隨餐飲用少量或適量的葡萄酒

有助改善糖尿病患者心血管疾病危險(xiǎn)因素（血脂、血壓、甘油三酯）

限制能量攝入的地中海飲食，有助血糖控制飲食模式---地中海飲食含有豐富的植物性食物（如水果、蔬菜、Katherine，etal.CardiologyResearchandPractice.2011黑柱：生活方式干預(yù)組白柱：地中飲食干預(yù)組192名男性隨機(jī)分為兩組，一組給予地中海飲食，一組限制食物攝入量的同時(shí)增加運(yùn)動(dòng)，結(jié)果顯示地中海飲食可顯著降低血糖、胰島素用量、脂聯(lián)素和氧化應(yīng)激壓力地中海飲食降低血糖、胰島素用量、脂聯(lián)素和氧化應(yīng)激壓力P=0.01P=0.04P=0.04P=0.037Katherine，etal.CardiologyRe飲食模式---高血壓飲食（DASH）多食用水果、蔬菜、低脂奶制品，包括全谷類、家禽、魚類、堅(jiān)果類飽和脂肪、紅肉、甜食以及含糖飲料的攝入量少最有效的高血壓飲食也要減少鈉的攝入量

在非糖尿病人群中，有助控制血壓、降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

但有助改善糖尿病患者臨床結(jié)局的證據(jù)比較有限飲食模式---高血壓飲食（DASH）在非糖尿病人群中，有助2013MNT：糖尿病&腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦意見推薦級(jí)別證據(jù)1.糖尿病是導(dǎo)致患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估AⅠb：RCT研究2.糖尿病或應(yīng)激性高血糖患者使用腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證與非糖尿病患者一致D專家意見3.糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其中口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)有助于血糖控制，維持營(yíng)養(yǎng)狀況D專家意見4.糖尿病專用配方制劑，有助于患者的個(gè)體化體重管理、血糖、血脂、血壓的控制BRCT研究5.在血糖監(jiān)測(cè)和血糖控制穩(wěn)定的情況下，整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方可用于糖尿病患者，但應(yīng)予緩慢持續(xù)給予，最好選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入C臨床病例報(bào)告7.“糖尿病適用型”腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有助于接受管飼或口服營(yíng)養(yǎng)支持的糖尿病患者血糖控制，可能對(duì)臨床結(jié)局有益AⅠa:Meta-分析8.對(duì)于接受腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)合并糖尿病或應(yīng)激性高血糖的危重病患者及外科大手術(shù)患者，可短期采用允許性低攝入策略，降低總能量至20-25kcal/kg/dBⅡa:基于小樣本RCT研究的Meta-分析，研究間有異質(zhì)性9.對(duì)于接受腸外營(yíng)養(yǎng)的糖尿病患者，葡萄糖輸注速率應(yīng)控制在4mg/kg/min以下，葡萄糖占供能比以50%-60%為宜D專家意見242013MNT：糖尿病&腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦意見推薦級(jí)別證據(jù)1.*高血糖對(duì)臨床患者的影響并不僅限于慢性并發(fā)癥機(jī)體蛋白減少糖，水電解質(zhì)經(jīng)尿流失微循環(huán)系統(tǒng)改變影響免疫功能營(yíng)養(yǎng)代謝改變脫水皮膚血流量減少增加感染風(fēng)險(xiǎn)糖基化效應(yīng)導(dǎo)致蛋白合成障礙皮膚完整性受損減少壓力反射有利于細(xì)菌等病原體繁殖氧化應(yīng)激影響組織愈合增加并發(fā)癥的發(fā)生率致殘，臟器功能受損，影響壽命*高血糖對(duì)臨床患者的影響并不僅限于慢性并發(fā)癥機(jī)體蛋白減少糖，KrinsleyJS.MayoClinProc2003;78:1471-1478.~2xMortalityRate(%)MeanGlucose(mg/dL)80-99100-119120-139140-159160-179180-199200-249250-299>30051015202530354045~4x~3xICU患者的高血糖與死亡率的關(guān)系（N=1826）KrinsleyJS.MayoClinProc20可能影響危重癥患者臨床結(jié)局的相關(guān)因素嚴(yán)重程度(

APACHEII評(píng)分)

平均血糖水平血糖穩(wěn)定性(

SD)

平均每日胰島素劑量平均每日能量攝入PN輸注供能百分比既往存在糖尿病既往存在膿毒血癥可能影響危重癥患者臨床結(jié)局的相關(guān)因素嚴(yán)重程度(APACHE血糖問題關(guān)乎患者的死亡率低血糖高血糖血糖波動(dòng)↑死亡血糖問題關(guān)乎患者的死亡率低血糖高血糖血糖波動(dòng)↑死亡合并高血糖患者的營(yíng)養(yǎng)治療

首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

TPN患者控制血糖所需胰島素比EN多26%EN可促進(jìn)內(nèi)源性胰島素的分泌，改善胰島素的敏感性

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加GLP-1水平抑制炎性細(xì)胞因子防止腸道細(xì)菌異位促進(jìn)抗感染，免疫更好改善營(yíng)養(yǎng)不良降低氧化應(yīng)激改善胰島素敏感性合并高血糖患者的營(yíng)養(yǎng)治療

首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)TPN患者控制血糖所GLP-1:胰高糖素樣肽-1細(xì)胞細(xì)胞腸促胰素

(GLP-1)胰島控制血糖改變/減慢疾病進(jìn)展抑制胰高糖素分泌

(減少肝糖生成)刺激葡萄糖依賴的

胰島素分泌腸促胰素對(duì)胰島細(xì)胞的作用胰島細(xì)胞長(zhǎng)期‘健康’

細(xì)胞增殖

細(xì)胞死亡食物攝入釋放GLP-1在血糖調(diào)控中發(fā)揮重要作用GLP-1:胰高糖素樣肽-1細(xì)胞細(xì)胞腸促胰素

(糖尿病專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方GLP-1升高糖尿病專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方GLP-1升高

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方血糖管理策略緩釋淀粉LowGI降低PPG反應(yīng)高血糖專用配方MUFA替代碳水化合物供能替代飽和脂肪酸維持血脂水平改善心血管健康益生元/膳食纖維改善腸健康改善血脂果糖/麥芽糖醇促進(jìn)肝臟葡萄糖代謝額外的雙糖來源特殊營(yíng)養(yǎng)素:肉堿,魚油腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方血糖管理策略緩釋淀粉高血糖專用配方MUFA替代碳標(biāo)準(zhǔn)配方vs.糖尿病專用配方標(biāo)準(zhǔn)配方高迅速消化的碳水化合物低脂肪含量地膳食纖維可能影響患者的血糖控制可能需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間和治療藥物才能血糖控制在良好的范圍糖尿病特異型改良的碳水化合物改良的脂肪：改善胰島素敏感性的（MUFA）高膳食纖維特殊的配方能夠幫助更好的控制血糖可減少額外的胰島素需求，并將血糖維持在理想的范圍標(biāo)準(zhǔn)配方vs.糖尿病專用配方標(biāo)準(zhǔn)配方糖尿病特異型Eliaetal,2005

薈萃分析：血糖指標(biāo)PPG=postprandialglucoselevel

AUC=areaunderthecurveEliaetal.DiabetesCare2005;28:2267-2279.指標(biāo)與基線值相比下降(對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)配方)臨床研究數(shù)PPG餐后血糖血糖峰值A(chǔ)UC血糖曲線下面積18.5mg/dL(1.03)mmol/l)28.5mg/dL(1.59)mmol/l)31%-45%624數(shù)篇研究表明，糖尿病專用配方可減少胰島素的需求(26%to71%)Eliaetal,2005

薈萃分析：血糖指標(biāo)PPGEliaetal,2005

EliaReview:減少胰島素需求12型糖尿病患者接受管飼治療：2糖尿病特異型配方：胰島素用量38.7U/day降至32.7U/day標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方：胰島素用量44U/day，無(wú)差異26%胰島素重癥患者合并高血糖，接受管飼治療：3

糖尿病特異型配方：胰島素用量（中位數(shù)）：8.73IU/day標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方：胰島素用量（中位數(shù)）：30.2IU/day71%胰島素2型糖尿病患者接受管飼治療：4

糖尿病特異型配方:不需要額外的胰島素注射標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方：25%的患者需要增加胰島素用量預(yù)防Eliaetal,DiabetesCare2005;28:2267-2279.Mayretal.ClinNutr2005;23:1497-1498.3. Mesejoetal.ClinNutr2003;22:295-305.4.Craigetal.Nutrition1998;14:529-534.Eliaetal,2005

EliaReview:膳食中低攝入量飽和脂肪酸和高M(jìn)UFAs以及omega-3PUFAs攝入量的益處餐后甘油三酯LDL-膽固醇HDL-膽固醇外周血管疾病MUFA與心血管健康Kris-EthertonPM,etal.AmJClinNutr.1999;70:1009-1015;CraigLD,et.al.Nutr1998;14:529-534;LichtensteinAH,etal.Circulation2006;114:82-96.膳食中低攝入量飽和脂肪酸和高M(jìn)UFAs以及omega-3高M(jìn)UFA供能可改善血糖，血脂代謝JAMA1994;271:1421血糖水平胰島素水平12%P<0.0001高CHOvs.高M(jìn)UFA9%P=0.02高M(jìn)UFA供能可改善血糖，血脂代謝JAMA1994;271EN制劑配方比較---MUFAEN制劑類別商品名脂肪En%MUFAEn%MUFA在脂肪中的比例%整蛋白配方標(biāo)準(zhǔn)配方能全力352160佳維體3010.635安素327.824糖尿病配方康全力38.32668瑞代32722EN制劑配方比較---MUFAEN制劑類別商品名脂肪En%M膳食纖維改善糖代謝作用機(jī)制增加小腸內(nèi)容物黏度，阻礙葡萄糖擴(kuò)散可逆吸附葡萄糖，降低腸液葡萄糖有效濃度直接抑制α－淀粉酶，延長(zhǎng)酶作用于淀粉的時(shí)間，降低碳水化合物水解速度腸道中產(chǎn)生SCFA，被吸收入門靜脈后在肝臟刺激糖酵解，抑制糖異生，通過改善糖代謝，增加胰島素敏感性增加骨骼肌漿膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體－4數(shù)量，增加胰島素敏感性，減少外源性胰島素的用量

OuS,etal.Invitrostudyofpossibleroleofdietaryfiberinloweringpostprandialserumglucose.JAgricFoodChem,2001,49(2):1026-1029膳食纖維改善糖代謝作用機(jī)制增加小腸內(nèi)容物黏度，阻礙葡萄糖擴(kuò)散2010薈萃：低GI配方更利于控制血糖BritishJournalofNutrition(2010),104,797–80212項(xiàng)研究(低GIvs.高GI)，612名高血糖患者低GI更好對(duì)照更好2010薈萃：低GI配方更利于控制血糖BritishJou歐洲不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方血糖指數(shù)的差異c/b/a:GIscoreswithoutacommonletterdiffersignificantly(P<0.05,LSDmultiplecomparisontest)HofmanZ，etal,

AsiaPacJClinNutr2006;15(3):412-417糖尿病配方標(biāo)準(zhǔn)配方17歐洲不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方血糖指數(shù)的差異c/b/a:GIsco抗性淀粉與果聚糖抗性淀粉抗性淀粉存在于一些豆類食物中，生土豆中的淀粉顆粒及某些含高直鏈淀粉的植物中也存在抗性淀粉。迄今為止沒有長(zhǎng)期試驗(yàn)的結(jié)果能夠驗(yàn)證抗性淀粉有助糖尿病患者調(diào)節(jié)餐后血糖、防止低血糖及降低高血糖果聚糖果聚糖是一類不能被吸收的膳食纖維一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入了3項(xiàng)短期研究，但這些研究的結(jié)果并不一致果聚糖是否對(duì)糖尿病患者有益，目前也缺乏長(zhǎng)期試驗(yàn)的證據(jù)抗性淀粉與果聚糖抗性淀粉2009隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、交叉設(shè)計(jì)試驗(yàn)：糖尿病特異性EN平穩(wěn)血糖diabetesresearchandclinicalpractice84(2009)259–266血糖水平（mmol/L）P<0.05血糖控制在8-10mmol/L，與標(biāo)準(zhǔn)配方相比，血糖波動(dòng)小。減少了胰島素用量，卻達(dá)到更好的血糖控制效果。2009隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、交叉設(shè)計(jì)試驗(yàn)：糖尿病特異性EN平穩(wěn)血糖波動(dòng)：高質(zhì)量控制血糖新焦點(diǎn)高質(zhì)量控制血糖血糖波動(dòng)逐漸受重視成為高質(zhì)量控制血糖的新策略Acuteglycemicvariations(GV)maybemoredeleteriousthanconstantexposuretoahighglucoseconcentration.Hirsch,Diabetes,Technology&Therapeutics,2005;7:780-3;ColetteandMonnier,2007.血糖波動(dòng)：高質(zhì)量控制血糖新焦點(diǎn)高質(zhì)量控制血糖血糖波動(dòng)逐漸受重

GV如何導(dǎo)致并發(fā)癥?BrownleeMNature2001;414:813-20.

.

高血糖-誘發(fā)血管損傷在高血糖誘導(dǎo)的血管損害過程中，至少有以下四條主要通路：enhancedpolyolactivity,causingsorbitolandfructoseaccumulation;increasedformationofadvancedglycationendproducts;activationofproteinkinaseCandNF-kappaB;increasedhexosaminepathwayflux.

GV如何導(dǎo)致并發(fā)癥?BrownleeMNatureGV較慢性持續(xù)性高血糖更易造成氧化應(yīng)激傷害ColetteCandMonnierL.JAMA2006;295:1681-1687GV較慢性持續(xù)性高血糖更易造成氧化應(yīng)激傷害ColetteC循證中的發(fā)展糖尿病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的MNT課件循證中的發(fā)展糖尿病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的MNT課件Diason的配方理念降低碳水化合物的比例，供能比僅44.6%碳水化合物的種類是70%緩釋淀粉和30%果糖增加單不飽和脂肪酸(MUFAs)的比例，高達(dá)26%含六種專利膳食纖維組合可溶性膳食纖維含量高達(dá)80%氮源來自單一大豆蛋白富含類胡蘿卜素低能量密度：

0.75kcal/ml低滲透壓225mOsmol/lDiason的配方理念降低碳水化合物的比例，供能比僅44.6糖尿病MNT的實(shí)施需各方共同努力

感謝！糖尿病MNT的實(shí)施需各方共同努力

感謝！循證中的發(fā)展-糖尿病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的MNT

循證中的發(fā)展-糖尿病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的MNT

2013年全球共有3.8億糖尿病患者2013年全球共有3.8億糖尿病患者中國(guó)糖尿病患病人數(shù)居世界第一位2013年2035年預(yù)計(jì)中國(guó)糖尿病患病人數(shù)居世界第一位2013年2035年預(yù)血糖波動(dòng)與藥物及飲食不匹配相關(guān)缺乏運(yùn)動(dòng)：能動(dòng)不愿動(dòng)，想動(dòng)動(dòng)不了，運(yùn)動(dòng)損傷糖尿病的營(yíng)養(yǎng)康復(fù)面臨諸多挑戰(zhàn)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知：藥療至上飲食結(jié)構(gòu)：飽和脂肪酸的攝入量較高，高GI碳水化合物較高飲食安全與宣傳誤區(qū)

養(yǎng)生還是調(diào)理血糖波動(dòng)缺乏運(yùn)動(dòng)：能動(dòng)不愿動(dòng)，想動(dòng)動(dòng)不了，運(yùn)動(dòng)損傷糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）現(xiàn)狀

國(guó)際vs.國(guó)內(nèi)

源遠(yuǎn)流長(zhǎng)vs.近似空白1971年首次頒布了

“糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)與飲食推薦原則”1994年率先提出MNT的概念，旨在更好地闡明營(yíng)養(yǎng)治療重要性及工作流程2002年首次提出“基于循證的糖尿病營(yíng)養(yǎng)供給量標(biāo)準(zhǔn)”，并制定出證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，此后每2年更新一次2006年糖尿病患者應(yīng)接受注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療，以達(dá)到理想的治療目標(biāo)2010年由于MNT可節(jié)約醫(yī)療花費(fèi)并改善糖尿病臨床結(jié)局，相關(guān)保險(xiǎn)公司或其他醫(yī)療保障應(yīng)該支付MNT的費(fèi)用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）現(xiàn)狀

國(guó)際vs.國(guó)內(nèi) 源遠(yuǎn)流長(zhǎng)vs.近醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療=配餐？

NO！？代謝調(diào)整營(yíng)養(yǎng)康復(fù)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療=配餐？ NO??？各學(xué)術(shù)組織指南&專家共識(shí)參考美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）1美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)（IDF）3加拿大糖尿病學(xué)會(huì)4歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（EASD）5中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌與代謝學(xué)分會(huì)專家共識(shí)2013EndocrPract.2011;17:1-53;AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2011;33:S11-S61;IDFClinicalGuidelinesTaskforce.GlobalguidelineforType2diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,2005;CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee.CanJDiabetes.2008;32:S1-S201;NathanDM,etal.Diabetologia.2009;52:17-30.各學(xué)術(shù)組織指南&專家共識(shí)參考美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE幫助糖尿病患者預(yù)防及延緩并發(fā)癥的產(chǎn)生醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)治療：全程管理糖尿病AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.AmericanDiabetes

AssociationGuidelines,2013.第二階段第三階段幫助糖尿病早期患者預(yù)防合并癥的發(fā)生第一階段幫助糖尿病易患人群防止疾病的產(chǎn)生使用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療58幫助糖尿病患者預(yù)防及延緩并發(fā)癥的產(chǎn)生醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)治療：全程管理糖針對(duì)2013ADA的解讀59針對(duì)2013ADA的解讀92013版中國(guó)糖尿病MNT60中華糖尿病雜志2015（2）營(yíng)養(yǎng)專欄2013版中國(guó)糖尿病MNT10中華糖尿病雜志2015（2）營(yíng)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)通過平衡飲食與合理營(yíng)養(yǎng)，以控制血糖、血脂、補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和預(yù)防其它必需營(yíng)養(yǎng)素缺乏糖尿病患者存在不同程度的胰島功能障礙，合理的飲食可使胰島細(xì)胞得到休息，不增加更多負(fù)擔(dān)，以恢復(fù)部分功能個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，可提供適當(dāng)、充足的營(yíng)養(yǎng)素，有利于防治糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展對(duì)于患有1型或2型糖尿病的兒童青少年患者、妊娠期或哺乳期婦女及老年糖尿病患者，應(yīng)滿足其在特定時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)需求無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足超過7天的高血糖患者（包含應(yīng)激性高血糖），為滿足疾病代謝需求，必要時(shí)通過合理的腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，改善臨床結(jié)局糾正代謝紊亂減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷防治并發(fā)癥滿足特殊人群需求滿足特殊情況需求提高生活質(zhì)量，改善整體健康水平糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)糾正代謝紊亂減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷解決問題：營(yíng)養(yǎng)素&營(yíng)養(yǎng)相關(guān)要素能量蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物膳食纖維微量元素及營(yíng)養(yǎng)素植物化合物甜味劑飲食結(jié)構(gòu)飲酒解決問題：營(yíng)養(yǎng)素&營(yíng)養(yǎng)相關(guān)要素能量蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物膳食纖蛋白質(zhì)的考慮及推薦63占供能比的15%-20%1234糖尿病患者的蛋白質(zhì)攝入量與一般人群類似，通常不超過能量攝入量的20%小規(guī)模、短期研究顯示，蛋白質(zhì)含量>20%總能量的飲食可降低食欲，增加飽腹感尚無(wú)充分研究高蛋白飲食對(duì)能量攝入、飽腹感、體重的長(zhǎng)期調(diào)節(jié)的影響，以及個(gè)體長(zhǎng)期遵循此類飲食的能力根據(jù)DRIs的推薦，可接受的蛋白質(zhì)攝入量為能量攝入的10%-35%，而美國(guó)和加拿大的成人平均蛋白質(zhì)攝入量占能量攝入的10%-15%推薦級(jí)別推薦意見對(duì)于患有糖尿病且腎功能正常的個(gè)體，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的15%-20%目前不建議采用高蛋白飲食作為減肥方法。蛋白質(zhì)攝入>20%能量對(duì)糖尿病管理及其并發(fā)癥的長(zhǎng)期影響目前尚不清楚DB蛋白質(zhì)的考慮及推薦13占供能比的15%-20%1234糖尿病蛋白質(zhì)攝入對(duì)血糖及胰島素反應(yīng)的影響64JClinEndocrinolMetab.2001;86(3):1040-7.

基線

基線

蛋白質(zhì)水10名男性未經(jīng)治療的2型糖尿病患者，分別食用含50g蛋白質(zhì)的牛肉和等量的水，結(jié)果顯示，攝入蛋白質(zhì)未能引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌水平推薦級(jí)別推薦意見2型糖尿病患者中，攝入蛋白質(zhì)不易引起血糖升高但可增加胰島素反應(yīng)。純蛋白質(zhì)食品不能用于治療急性低血糖或預(yù)防夜間低血糖蛋白質(zhì)攝入對(duì)血糖及胰島素反應(yīng)的影響14JClinEndo脂肪量與質(zhì)綜合考慮與推薦65推薦級(jí)別推薦量推薦意見應(yīng)限制飽和脂肪酸、反式脂肪酸的攝入量，占每日總能量比不超過10%(反式脂肪酸最好為0)占能比<10%進(jìn)一步降低飽和脂肪酸（<7%）及反式脂肪酸，更有利于控制血膽固醇及LDL-C水平占能比<7%限制膽固醇攝入，每天不超過300mg<300mg/天可適當(dāng)提高多不飽和脂肪酸攝入量，但占比不宜超過總能量攝入的10%占能比<10%每周可吃2-3次魚（最好有1次是-3脂肪酸含量豐富的海魚）或富含-3的植物油類（如葡萄籽油、堅(jiān)果及某些綠葉蔬菜）單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達(dá)到10%-20%占總脂比10%-20%*AACDBC*根據(jù)歐洲EASD2004糖尿病營(yíng)養(yǎng)管理指南脂肪量與質(zhì)綜合考慮與推薦15推薦級(jí)別推薦量推薦意見應(yīng)限制飽和碳水化合物的考慮&血糖指數(shù)66GI

=食物餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積等量葡萄糖餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積×1001981年，Jenkins等提出血糖指數(shù)（glycemicindex,GI）表示進(jìn)食碳水化合物后對(duì)血糖的影響，以區(qū)分不同碳水化合物引起的不同血糖應(yīng)答。GI值：指含50g碳水化合物的食物與相當(dāng)量的葡萄糖在一定時(shí)間（一般為2個(gè)小時(shí)）體內(nèi)血糖反應(yīng)水平的百分比值，反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖指數(shù)定為100。1.2007年中國(guó)居民膳食指南；2.吳坤.營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué).人民衛(wèi)生出版社:155.血糖指數(shù)質(zhì)食物種類質(zhì)淀粉類型（直鏈淀粉和支鏈淀粉）質(zhì)烹調(diào)方式和時(shí)間質(zhì)加工程度質(zhì)碳水化合物的攝入量量碳水化合物的考慮&血糖指數(shù)16GI=食物餐后2小時(shí)血漿葡萄March研究再次證實(shí)，

中國(guó)2型糖尿病患者以碳水化合物攝入為主ITT人群；兩組間比較沒有差異YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.為期1年，多中心、開放、隨機(jī)對(duì)照，前瞻性研究，入選中國(guó)新診斷2型糖尿病患者784例，隨機(jī)接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療March研究再次證實(shí)，

中國(guó)2型糖尿病患者以碳水化合物攝入營(yíng)養(yǎng)素結(jié)構(gòu)對(duì)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療的影響低碳水化合物膳食限制能量低脂肪膳食地中海膳食糖尿病最佳的膳食結(jié)構(gòu)（集中體現(xiàn)在宏量營(yíng)養(yǎng)素的最佳比例）現(xiàn)實(shí)中不太可能存在多用于設(shè)定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案及控制體重營(yíng)養(yǎng)素結(jié)構(gòu)對(duì)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療的影響低碳水化合物限制能量地中海膳探尋營(yíng)養(yǎng)素最佳模式各種飲食模式（不同食物的組合）都可用于糖尿病管理中。在推薦某一種飲食模式的時(shí)候，應(yīng)該考慮到患者的個(gè)人喜好（例如，風(fēng)俗、文化、宗教、健康理念、經(jīng)濟(jì)狀況）及代謝目標(biāo)（E）素食地中海飲食低脂飲食低碳水化合物飲食DASH飲食探尋營(yíng)養(yǎng)素最佳模式各種飲食模式（不同食物的組合）都可用于糖尿三大營(yíng)養(yǎng)素合理的供能比證據(jù)表明，并沒有適合所有糖尿病患者的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的理想供能比（B）；因此，三大營(yíng)養(yǎng)素的目標(biāo)攝入量應(yīng)根據(jù)患者當(dāng)前的飲食狀況、偏好及代謝目標(biāo)做個(gè)體化的推薦（E）僅提出一個(gè)模式作為參考：糖尿病患者攝入的總能量中45%來自碳水化合物，36–40%來自脂肪，剩下的16-18%來自蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)素合理的供能比證據(jù)表明，并沒有適合所有糖尿病患者的碳飲食模式---地中海飲食含有豐富的植物性食物（如水果、蔬菜、面包、其他形式的谷物、豆類、堅(jiān)果和籽實(shí)）粗加工，當(dāng)?shù)胤N植，當(dāng)季新鮮食物新鮮水果作為每日的甜點(diǎn)，特殊情況下才使用濃縮糖漿或蜂蜜使用橄欖油作為膳食脂肪的主要來源食用少量或適量的乳制品（主要是奶酪和酸奶）每周食用<4個(gè)蛋較少食用紅肉（頻率低，量少）隨餐飲用少量或適量的葡萄酒

有助改善糖尿病患者心血管疾病危險(xiǎn)因素（血脂、血壓、甘油三酯）

限制能量攝入的地中海飲食，有助血糖控制飲食模式---地中海飲食含有豐富的植物性食物（如水果、蔬菜、Katherine，etal.CardiologyResearchandPractice.2011黑柱：生活方式干預(yù)組白柱：地中飲食干預(yù)組192名男性隨機(jī)分為兩組，一組給予地中海飲食，一組限制食物攝入量的同時(shí)增加運(yùn)動(dòng)，結(jié)果顯示地中海飲食可顯著降低血糖、胰島素用量、脂聯(lián)素和氧化應(yīng)激壓力地中海飲食降低血糖、胰島素用量、脂聯(lián)素和氧化應(yīng)激壓力P=0.01P=0.04P=0.04P=0.037Katherine，etal.CardiologyRe飲食模式---高血壓飲食（DASH）多食用水果、蔬菜、低脂奶制品，包括全谷類、家禽、魚類、堅(jiān)果類飽和脂肪、紅肉、甜食以及含糖飲料的攝入量少最有效的高血壓飲食也要減少鈉的攝入量

在非糖尿病人群中，有助控制血壓、降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

但有助改善糖尿病患者臨床結(jié)局的證據(jù)比較有限飲食模式---高血壓飲食（DASH）在非糖尿病人群中，有助2013MNT：糖尿病&腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦意見推薦級(jí)別證據(jù)1.糖尿病是導(dǎo)致患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估AⅠb：RCT研究2.糖尿病或應(yīng)激性高血糖患者使用腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證與非糖尿病患者一致D專家意見3.糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其中口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)有助于血糖控制，維持營(yíng)養(yǎng)狀況D專家意見4.糖尿病專用配方制劑，有助于患者的個(gè)體化體重管理、血糖、血脂、血壓的控制BRCT研究5.在血糖監(jiān)測(cè)和血糖控制穩(wěn)定的情況下，整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方可用于糖尿病患者，但應(yīng)予緩慢持續(xù)給予，最好選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入C臨床病例報(bào)告7.“糖尿病適用型”腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有助于接受管飼或口服營(yíng)養(yǎng)支持的糖尿病患者血糖控制，可能對(duì)臨床結(jié)局有益AⅠa:Meta-分析8.對(duì)于接受腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)合并糖尿病或應(yīng)激性高血糖的危重病患者及外科大手術(shù)患者，可短期采用允許性低攝入策略，降低總能量至20-25kcal/kg/dBⅡa:基于小樣本RCT研究的Meta-分析，研究間有異質(zhì)性9.對(duì)于接受腸外營(yíng)養(yǎng)的糖尿病患者，葡萄糖輸注速率應(yīng)控制在4mg/kg/min以下，葡萄糖占供能比以50%-60%為宜D專家意見742013MNT：糖尿病&腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦意見推薦級(jí)別證據(jù)1.*高血糖對(duì)臨床患者的影響并不僅限于慢性并發(fā)癥機(jī)體蛋白減少糖，水電解質(zhì)經(jīng)尿流失微循環(huán)系統(tǒng)改變影響免疫功能營(yíng)養(yǎng)代謝改變脫水皮膚血流量減少增加感染風(fēng)險(xiǎn)糖基化效應(yīng)導(dǎo)致蛋白合成障礙皮膚完整性受損減少壓力反射有利于細(xì)菌等病原體繁殖氧化應(yīng)激影響組織愈合增加并發(fā)癥的發(fā)生率致殘，臟器功能受損，影響壽命*高血糖對(duì)臨床患者的影響并不僅限于慢性并發(fā)癥機(jī)體蛋白減少糖，KrinsleyJS.MayoClinProc2003;78:1471-1478.~2xMortalityRate(%)MeanGlucose(mg/dL)80-99100-119120-139140-159160-179180-199200-249250-299>30051015202530354045~4x~3xICU患者的高血糖與死亡率的關(guān)系（N=1826）KrinsleyJS.MayoClinProc20可能影響危重癥患者臨床結(jié)局的相關(guān)因素嚴(yán)重程度(

APACHEII評(píng)分)

平均血糖水平血糖穩(wěn)定性(

SD)

平均每日胰島素劑量平均每日能量攝入PN輸注供能百分比既往存在糖尿病既往存在膿毒血癥可能影響危重癥患者臨床結(jié)局的相關(guān)因素嚴(yán)重程度(APACHE血糖問題關(guān)乎患者的死亡率低血糖高血糖血糖波動(dòng)↑死亡血糖問題關(guān)乎患者的死亡率低血糖高血糖血糖波動(dòng)↑死亡合并高血糖患者的營(yíng)養(yǎng)治療

首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

TPN患者控制血糖所需胰島素比EN多26%EN可促進(jìn)內(nèi)源性胰島素的分泌，改善胰島素的敏感性

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加GLP-1水平抑制炎性細(xì)胞因子防止腸道細(xì)菌異位促進(jìn)抗感染，免疫更好改善營(yíng)養(yǎng)不良降低氧化應(yīng)激改善胰島素敏感性合并高血糖患者的營(yíng)養(yǎng)治療

首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)TPN患者控制血糖所GLP-1:胰高糖素樣肽-1細(xì)胞細(xì)胞腸促胰素

(GLP-1)胰島控制血糖改變/減慢疾病進(jìn)展抑制胰高糖素分泌

(減少肝糖生成)刺激葡萄糖依賴的

胰島素分泌腸促胰素對(duì)胰島細(xì)胞的作用胰島細(xì)胞長(zhǎng)期‘健康’

細(xì)胞增殖

細(xì)胞死亡食物攝入釋放GLP-1在血糖調(diào)控中發(fā)揮重要作用GLP-1:胰高糖素樣肽-1細(xì)胞細(xì)胞腸促胰素

(糖尿病專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方GLP-1升高糖尿病專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方GLP-1升高

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方血糖管理策略緩釋淀粉LowGI降低PPG反應(yīng)高血糖專用配方MUFA替代碳水化合物供能替代飽和脂肪酸維持血脂水平改善心血管健康益生元/膳食纖維改善腸健康改善血脂果糖/麥芽糖醇促進(jìn)肝臟葡萄糖代謝額外的雙糖來源特殊營(yíng)養(yǎng)素:肉堿,魚油腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方血糖管理策略緩釋淀粉高血糖專用配方MUFA替代碳標(biāo)準(zhǔn)配方vs.糖尿病專用配方標(biāo)準(zhǔn)配方高迅速消化的碳水化合物低脂肪含量地膳食纖維可能影響患者的血糖控制可能需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間和治療藥物才能血糖控制在良好的范圍糖尿病特異型改良的碳水化合物改良的脂肪：改善胰島素敏感性的（MUFA）高膳食纖維特殊的配方能夠幫助更好的控制血糖可減少額外的胰島素需求，并將血糖維持在理想的范圍標(biāo)準(zhǔn)配方vs.糖尿病專用配方標(biāo)準(zhǔn)配方糖尿病特異型Eliaetal,2005

薈萃分析：血糖指標(biāo)PPG=postprandialglucoselevel

AUC=areaunderthecurveEliaetal.DiabetesCare2005;28:2267-2279.指標(biāo)與基線值相比下降(對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)配方)臨床研究數(shù)PPG餐后血糖血糖峰值A(chǔ)UC血糖曲線下面積18.5mg/dL(1.03)mmol/l)28.5mg/dL(1.59)mmol/l)31%-45%624數(shù)篇研究表明，糖尿病專用配方可減少胰島素的需求(26%to71%)Eliaetal,2005

薈萃分析：血糖指標(biāo)PPGEliaetal,2005

EliaReview:減少胰島素需求12型糖尿病患者接受管飼治療：2糖尿病特異型配方：胰島素用量38.7U/day降至32.7U/day標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方：胰島素用量44U/day，無(wú)差異26%胰島素重癥患者合并高血糖，接受管飼治療：3

糖尿病特異型配方：胰島素用量（中位數(shù)）：8.73IU/day標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方：胰島素用量（中位數(shù)）：30.2IU/day71%胰島素2型糖尿病患者接受管飼治療：4

糖尿病特異型配方:不需要額外的胰島素注射標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方：25%的患者需要增加胰島素用量預(yù)防Eliaetal,DiabetesCare2005;28:2267-2279.Mayretal.ClinNutr2005;23:1497-1498.3. Mesejoetal.ClinNutr2003;22:295-305.4.Craigetal.Nutrition1998;14:529-534.Eliaetal,2005

EliaReview:膳食中低攝入量飽和脂肪酸和高M(jìn)UFAs以及omega-3PUFAs攝入量的益處餐后甘油三酯LDL-膽固醇HDL-膽固醇外周血管疾病MUFA與心血管健康Kris-EthertonPM,etal.AmJClinNutr.1999;70:1009-1015;CraigLD,et.al.Nutr1998;14:529-534;LichtensteinAH,etal.Circulation2006;114:82-96.膳食中低攝入量飽和脂肪酸和高M(jìn)UFAs以及omega-3高M(jìn)UFA供能可改善血糖，血脂代謝JAMA1994;271:1421血糖水平胰島素水平12%P<0.0001高CHOvs.高M(jìn)UFA9%P=0.02高M(jìn)UFA供能可改善血糖，血脂代謝JAMA1994;271EN制劑配方比較---MUFAEN制劑類別商品名脂肪En%MUFAEn%MUFA在脂肪中的比例%整蛋白配方標(biāo)準(zhǔn)配方能全力352160佳維體3010.635安素327.824糖尿病配方康全力38.32668瑞代32722EN制劑配方比較---MUFAEN制劑類別商品名脂肪En%M膳食纖維改善糖代謝作用機(jī)制增加小腸內(nèi)容物黏度，阻礙葡萄糖擴(kuò)散可逆吸附葡萄糖，降低腸液葡萄糖有效濃度直接抑制α－淀