微量白蛋白尿的基礎(chǔ)及臨床課件

微量白蛋白尿的基礎(chǔ)及臨床幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請自行刪除，謝謝！微量白蛋白尿的基礎(chǔ)及臨床幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)慢性腎臟病〔CKD〕的定義1.腎臟損傷〔腎臟構(gòu)造或功能異?！?個月，可有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任意一條：病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常2.GFR<60ml/min/1.73m23個月，有或無腎臟損傷證據(jù)K/DOQI，2002前言

腎臟病領(lǐng)域擴(kuò)大，強(qiáng)調(diào)腎損傷證據(jù)和GFR評估提示早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)的重要性慢性腎臟病〔CKD〕的定義1.腎臟損傷〔腎臟構(gòu)造或功能異常慢性腎臟病臨床行動方案〔K/DOQI〕分期臨床情況GFR〔ml/min/1.73m2)采取措施1腎損害≤90診斷和治療GFR正?；蛏吆喜Y的治療，延緩腎病進(jìn)展，控制CVD發(fā)生危險因素2腎損害，GFR輕度↓60～89估計腎病進(jìn)展的快慢3腎損害，GFR中度↓30～59評估和治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重下降15～29為腎臟替代治療作準(zhǔn)備5腎功能衰竭<15或透析如果存在尿毒癥，那么進(jìn)展腎臟替代治療慢性腎臟病臨床行動方案〔K/DOQI〕分期臨床情況篩查CKD危險因素減少危險因素/篩查CKD診斷/治療延緩進(jìn)展評估進(jìn)展治療并發(fā)癥/準(zhǔn)備替代治療腎臟替代治療CKD發(fā)生發(fā)展及治療策略正常危險性↑腎損害GFR↓腎衰CKD死亡并發(fā)癥可疑因素起始因素進(jìn)展因素終末期因素篩查CKD減少危險因診斷/治療評估進(jìn)展腎臟替CKD發(fā)生發(fā)展及蛋白尿是CKD重要臨床表現(xiàn)，是預(yù)后指標(biāo)，并參與腎損傷機(jī)制顯性蛋白尿微量白蛋白尿〔microalbuminuria,MAU〕蛋白尿是CKD重要臨床表現(xiàn)，是預(yù)后指標(biāo)，并參與腎損傷機(jī)制蛋白尿的評價尿蛋白排出持續(xù)↑通常提示腎臟損害腎臟疾病的類型決定了尿蛋白排出的種類Alb排泄↑是DM、腎小球疾病、HT造成的CKD的敏感指標(biāo)低分子量蛋白排泄↑是某些小管間質(zhì)疾病的敏感指標(biāo)CKD臨床實踐指南5蛋白尿的評價尿蛋白排出持續(xù)↑通常提示腎臟損害CKD臨床實踐指評價蛋白尿無高危因素有高危因素標(biāo)準(zhǔn)試紙白蛋白特異試紙≥1＋陰性/微量陰性陽性總蛋白/肌酐白蛋白/肌酐＞200mg/g≤200mg/g≤30mg/g＞30mg/g定期健康檢查診斷評估治療就診評價蛋白尿無高危因素有高危因素標(biāo)準(zhǔn)試紙白蛋白特異試紙≥1＋陰MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)展診斷？MAU人群有哪些潛在危險？發(fā)生MAU的危險因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？尿微量白蛋白DM/高血壓〔HT〕/腎小球疾病所致CKD的早期敏感指標(biāo)1評價運動后蛋白尿的指標(biāo)檢測方法尿Alb排泄率〔UAE〕清潔中段晨尿Alb/Cr比率〔ACR〕24h尿Alb定量1K/DOQI，2002尿微量白蛋白1K/DOQI，2002正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALBmg/d<3030-300>300UAEug/min<2020-200>200尿ALB/Crmg/mmol<2.5男<3.5女10-25>25微量白蛋白尿（MAU）的定義MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測到的尿蛋白水平－K/DOQI，2002正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALB<3030-300>常合并心血管危險因子、心血管疾病、糖耐量異常、高胰島素血癥和高血壓等MAU的意義反映腎臟受血流動力學(xué)/代謝因素影響的敏感指標(biāo)

反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷常合并心血管危險因子、心血管疾病、糖耐量異常、高胰島素血癥和腎小球濾過屏障孔徑屏障正常濾過膜可通過70kD的分子電荷屏障〔帶陰電荷〕GBM中的硫酸乙酰肝素糖蛋白足突外表的唾液酸糖蛋白腎臟生理腎小球濾過屏障腎臟生理腎臟與白蛋白正常情況下：腎小球不易濾過可被近端腎小管以吞飲方式重吸收最終排出<30mg/d腎臟與白蛋白正常情況下：MAU形成機(jī)制腎小球內(nèi)跨毛細(xì)血管壓力過高腎小球濾過屏障機(jī)制障礙，包括濾孔改變或電荷改變腎小球上皮足突細(xì)胞代謝障礙MAU形成機(jī)制腎小球內(nèi)跨毛細(xì)血管壓力過高M(jìn)AU損害腎臟固有細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞足細(xì)胞系膜細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞MAU不僅是腎小球損傷的標(biāo)志，也是腎損害機(jī)制的參與者M(jìn)AU損害腎臟固有細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞MAU不僅是腎小球損傷的標(biāo)志，MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)展診斷？MAU人群有哪些潛在危險？發(fā)生MAU的危險因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU在DM中的發(fā)病率DM調(diào)查，MAU發(fā)生率18~32%AusDiab研究NGT4.7%IFGlevel8.8%IGT7.6%NDM10.6%

KDM23.2%MAP研究在中國人占64%的總體中，MAU發(fā)生率高達(dá)39.8％AJKD,2004;44(5):792-8KidInt,2004;66:S38-9MAU在DM中的發(fā)病率DM調(diào)查，MAU發(fā)生率18~32%A2型DM與MAUn=214例寧光等.中華腎臟病雜志1995；11：23967.8%

MAU23.4%8.8%2型DM2型DM與MAUn=214例寧光等.中華腎臟病雜志199MAU在HT中的發(fā)病率原發(fā)性高血壓調(diào)查，MAU發(fā)生率20-30%

最大組11343例高血壓非DM患者M(jìn)AU發(fā)生率為男性32%，女性28%JHypertens,1996;14:180-4MAU在HT中的發(fā)病率原發(fā)性高血壓調(diào)查，MAU發(fā)生率20-3總?cè)巳篣AE水平分布正常76%0-10mg/l顯性蛋白尿0.2%>200mg/l微量白蛋白尿7.2%20-200mg/l

正常高限白蛋白尿16.6%10-20mg/lHillegeHLetal.JIntMed2001;249:519-26n=40,856總?cè)巳篣AE水平分布正常76%顯性蛋白尿0.2%微量MAU陽性者的病因分布HT17%DM8%“健康”人群75%Hillegeetal.JIntMed2001;249:519-26n=2918MAU陽性者的病因分布HT17%DM8%“健康”人群青、中年人群MAU患病率調(diào)查1998－2000年，上海779例，20－50y結(jié)果：MAU患病率女5.8%男2.8%〔p＝0.002〕DM22.2%正常血糖5.2%〔p＝0.002〕高血壓8.9%正常BP5.3%〔p>0.05〕高TG/低HDL8.3%正常血脂4.3%〔p=0.012〕李青等，上海醫(yī)學(xué)，2003；26(1)：7青、中年人群MAU患病率調(diào)查1998－2000年，上海李青等MAU的診斷UAE20-200ug/min或ACR10-25mg/mmol3-6月內(nèi)3次陽性結(jié)果影響因素：尿路感染、運動、發(fā)熱、充血性心衰、妊娠、飲食往往缺乏臨床病癥，多需篩查發(fā)現(xiàn)篩查對象：有CKD高危因素DM、HT、家族史、自身免疫病、藥物等K/DOQI，2002MAU的診斷UAE20-200ug/min或ACR尿液檢測有關(guān)本卷須知尿白蛋白/肌酐比清晨第一次尿比較好，隨意尿樣也可以與Cr比值校正了脫水引起的尿液濃度變化缺點：女性、老年人Cr排泄低，結(jié)果偏高UAE檢測24h尿標(biāo)本一夜尿標(biāo)本〔12h〕優(yōu)點：排除日間活動對尿白蛋白排泄的影響K/DOQI，2002尿液檢測有關(guān)本卷須知尿白蛋白/肌酐比K/DOQI，2002MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)展診斷？MAU人群有哪些潛在危險？發(fā)生MAU的危險因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU人群有哪些潛在危險性？心血管疾病總死亡率中風(fēng)腎臟疾病進(jìn)展其它危險性MAU在DM、HT標(biāo)志全身血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷MAU人群有哪些潛在危險性？心血管疾病危險性MAU在DM、HHOPE研究n=3577MAU發(fā)生率：DM33%非DM15%MAUvs非MAU總死亡率相對危險度↑2.09〔1.84-2.38〕主要心血管事件相對危險度↑1.83倍因心衰入院相對危險度↑3.22倍〔2.54-4.10〕NEJM2000;342(3):145HOPE研究n=3577NEJM2000;342(3):1DinneenSF,etal.ArchInternMed.1997;157:1413-1418.Niskanenetal,1993Neiletal,1993Stehouweretal,1990Stiegleretal,1992Patricketal,1990SubtotalMacleodetal,1995Total0.51251020501002型DM患者M(jìn)AUvs非MAU心血管發(fā)病率及死亡率的比數(shù)比2型DM中MAU與心血管發(fā)病率及死亡率的關(guān)系DinneenSF,etal.ArchInterMAU是2型DM死亡率的預(yù)測指標(biāo)MattockMBetal.Diabetes1992;41:736RitchieCMetal.DiabetesMed1995;12(3):261死亡率死亡率28%4%47%21%P<0.01P<0.05MAU是2型DM死亡率的預(yù)測指標(biāo)MattockMBet非DM高血壓患者橫斷面團(tuán)體研究11,343例，德國平均年齡57y，高血壓病史平均69月MAUvs非MAUp<0.001冠狀動脈疾病發(fā)病率31%vs22%LVH24%vs14%腦卒中6%vs4%外周動脈疾病7%vs5%腎臟預(yù)后較差：5年后Ccr↓為非MAU患者的2倍JHypertens1996;14:223非DM高血壓患者橫斷面團(tuán)體研究11,343例，德國JHypMAU的發(fā)生與哪些因素有關(guān)？高血糖高血壓BMI↑吸煙高鈉飲食激素應(yīng)用其它MAU的發(fā)生與哪些因素有關(guān)？高血糖吸煙MAU與DMDM90%為2型，合并DN的絕對人數(shù)遠(yuǎn)多于1型2型DM發(fā)生MAU比率與1型相似，但大量蛋白尿和ESRD發(fā)生率比1型低一旦出現(xiàn)持續(xù)性顯性蛋白尿病情呈進(jìn)展性開展至ESRDMAU期為防治DN提供了早期診斷和有效治療，并具有可逆轉(zhuǎn)性的極佳窗口潘長玉，中華內(nèi)科雜志2004；43（3）：161MAU與DMDM90%為2型，合并DN的絕對人數(shù)遠(yuǎn)多于高血糖、高血壓是MAU危險因子與MAU的發(fā)生率呈正相關(guān)高齡DM病程血糖控制水平HT病程HT嚴(yán)重程度JHypertens1996;14:223高血糖、高血壓是MAU危險因子與MAU的發(fā)生率呈正相關(guān)JHMAU與2型DM患者動態(tài)血壓32名正?；騇AU的2型DM患者〔正常BP〕24小時動態(tài)血壓及MAU結(jié)果：MAU組vs正常對照均伴有自主神經(jīng)功能異常收縮壓較對照組及非MAU組顯著↑夜間/白天血壓比值顯著↑寧光等，上海瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科，1996MAU與2型DM患者動態(tài)血壓32名正?；騇AU的2型DM患者VerhaveJ.C.etal.JASN

2003;14:1330-5UAE與BMI相關(guān)BMI(kg/m2)20222426283032UAE(mg/24h)678910111213男性女性VerhaveJ.C.etal.JASN2003;VerhaveJ.C.etalforthePREVENDstudygroup尿鈉排泄、BMI與UAE尿鈉排泄(mmol/24h)50100150200250300UAE(mg/24h)5678910111213BMI高BMI中BMI低VerhaveJ.C.etalforthePRE吸煙與UAE增加的危險性Pinto-SietsmaSJetal.AnnIntMed2000;133:585-9101234MAU不吸煙吸煙≤20支/d>20戒煙比數(shù)比(95%CI)正常高限白蛋白尿不吸煙吸煙20>20戒煙吸煙與UAE增加的危險性Pinto-SietsmaSJ激素治療與MAU危險性口服避孕藥

第二代

第三代

激素替代治療

使用5年

使用>5年絕經(jīng)前1.90（1.23-2.93）2.04（1.28-3.25）1.39（0.63-3.06）絕經(jīng)后2.05（1.12-3.77）1.28（0.37-4.50）2.56（1.32-4.97）MonsterTBMetal.ArchIntMed2001;161:2000-2005激素治療與MAU危險性口服避孕藥 激素替代治療絕經(jīng)前1.9MAU與代謝綜合征〔1〕澳大利亞，1075例代謝綜合征患者：MAU危險性為普通人群的2-4倍MAU發(fā)生率：男性22.2%，女性26.9%34%女性和42%男性MAU患者伴代謝綜合征AmJHypertens2003;16(11pt1):952Diabetologia;2000;43(11):1397MAU與代謝綜合征〔1〕澳大利亞，1075例代謝綜合征患者：MAU與代謝綜合征〔2〕美國，6217例，>20yMAU和CKD危險性分別↑5.85和3.19倍腎臟損害機(jī)制：可能高胰島素血癥RAS肥胖高血壓高瘦素血癥脂代謝紊亂微炎病癥態(tài)AnnInternMed2004;140(3):167MAU與代謝綜合征〔2〕美國，6217例，>20yAnnMAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)展診斷？MAU人群有哪些潛在危險？發(fā)生MAU的危險因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？循證醫(yī)學(xué)

ARB研究人群例數(shù)發(fā)表雜志/時間MARVAL纈沙坦2型DM/MAU332Circulation2002IRMA2伊貝沙坦 HT/2型DM/MAU590NEnglJMed2001CALM賴諾普利/坎地沙坦2型DM/HT/MAU199JHumanHyper2004ACEICALM賴諾普利/坎地沙坦2型DM/HT/MAU199JHumanHyper2004PREVENDIT福辛普利MAU854AHA2003循證醫(yī)學(xué)

MARVAL英國，332名2型DM/MAU

Wheeldonetal.DatapresentedatASH2001MARVAL英國，332名2型DM/MAUWheelMARVAL高血壓組血壓和AERValsartan80mg/dAmlodipine5mg/d*P<0.001*020406080100120140160180020406080100120140160180SBP(mmHg)AER(g/min)

DBP(mmHg)SBP(mmHg)AER(g/min)

DBP(mmHg)BaselineEndofstudyWheeldonetal.DatapresentedatASH2001332名2型DM/MAUMARVAL高血壓組血壓和AERValsartanMARVAL結(jié)論：在血壓降低一樣程度情況下，Valsartan比Amlodipine在減少2型DM患者的UAE方面更有效MARVAL結(jié)論：主要事件比例P=0.09P=0.004P=0.001進(jìn)展至DNParving,DatapresentedatASH2001IRMAII多個國家，590例2型DM/MAU/正常腎功能/HT隨訪2年主要事件比例P=0.09P=0.004P=0.001進(jìn)展至D9%-6%-46%安慰劑Irbesartan300mgIrbesartan150mg白蛋白排泄率Parving,DatapresentedatASH2001

IRMAIIn=590，隨訪2年9%-6%-46%安慰劑Irbesartan300mgCANDESARTAN,FELODIPINE單用及聯(lián)用作用于微量白蛋白尿雙盲、安慰劑對照、交叉試驗（治療4周）n=31Candesartan16mgFelodipine5mgCandesartan+Felodipine尿白蛋白排泄變化(mg/ml)Morganetal.AmJHypertens2002;15:544-549

-100-80-60-40-200CANDESARTAN,FELODIPINE雙盲、安慰劑對多中心、雙盲、前瞻性、隨機(jī)對照199患者2型糖尿病/高血壓/微量白蛋白尿比較賴諾普利和坎地沙坦的腎臟保護(hù)作用CALM研究多中心、雙盲、前瞻性、隨機(jī)對照CALM研究CALM研究170165160155150145140135130100959085807504-48121620

24DBPSBP坎地沙坦賴諾普利聯(lián)合用藥血壓(mmHg)

時間(周)CALM研究17004-4812162024DBPSBPCALM研究坎地沙坦16mgn=42賴諾普利20mgn=43坎地沙坦+賴諾普利n=46坎地沙坦16mgn=49賴諾普利20mgn=46坎地沙坦+賴諾普利n=490-10-20-30-40-50-60ACR%P=0.04DBPP<0.001P<0.0010-5-10-15-20治療24周后尿白蛋白/肌酐比（ACR）及舒張壓（DBP）CALM研究坎地沙坦賴諾普利坎地沙坦坎地沙坦賴諾普利坎地沙預(yù)防腎臟和血管晚期疾病的干預(yù)研究

〔PREVENDIT〕δ尿蛋白(%)-31.43*-29.5*0-10-20-303月 4年*vsbaselinep<0.001AHA2003ScientificSessionsPREVENDIT福辛普利治療MAU預(yù)防腎臟和血管晚期疾病的干預(yù)研究

〔PREVENDIT〕δMAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)展診斷？MAU人群有哪些潛在危險？發(fā)生MAU的危險因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的篩查2004年，美國糖尿病學(xué)會DM治療指南：MAU是DN的最早期臨床表現(xiàn)，保護(hù)腎臟切實可行的措施就是密切監(jiān)測MAU的發(fā)生1型DM病史>5年，2型DM確診即應(yīng)檢測UAE之后仍需每年復(fù)查，以早期發(fā)現(xiàn)DN發(fā)現(xiàn)MAU，應(yīng)進(jìn)展積極干預(yù)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)MAU的篩查2004年，美國糖尿病學(xué)會DM治療指南：早發(fā)現(xiàn)、MAU的防治策略控制體重限制蛋白質(zhì)攝入控制血壓、血糖、血脂ACEI/ARB阿司匹林其他MAU的防治策略控制體重限制蛋白飲食DM出現(xiàn)腎損傷，蛋白攝入即應(yīng)<0.8g/kg/d戒煙血糖和血壓控制是DN防治的根底治療措施HbA1c目標(biāo)：＜7%降壓靶目標(biāo)：＜130/80mmHg注意夜間/白天血壓比！降脂治療MAU的防治策略ADA，2004限制蛋白飲食MAU的防治策略ADA，2004夜間高血壓的監(jiān)測與治療夜間BP↑及BP節(jié)律紊亂是MAU的重要危險因素BP正常的DM患者，應(yīng)進(jìn)展動態(tài)血壓評估，早期發(fā)現(xiàn)夜間高血壓及血壓節(jié)律紊亂血壓控制情況的評估應(yīng)包括動態(tài)血壓夜間高血壓患者，通過夜間給藥更好控制血壓夜間高血壓的監(jiān)測與治療夜間BP↑及BP節(jié)律紊亂是MAU的重要ACEI、ARB是目前唯一有大量循證醫(yī)學(xué)證實的DN防治的有效干預(yù)措施！ACEI、ARB是目前唯一有大量ADA(美國糖尿病協(xié)會)治療指南1型DM伴不同程度蛋白尿不論有無HT，首選ACEI治療延緩腎病進(jìn)展2型DM伴高血壓患者伴MAUACEI/ARB均可延緩進(jìn)展至大量蛋白尿2型DM伴HT、大量蛋白尿、腎功能不全ARB可延緩腎病進(jìn)展如果一類藥物不能耐受，可選擇另一類替代DiabetesCare，2004ADA(美國糖尿病協(xié)會)治療指南1型DM伴不同程度蛋白尿DCKD患者高血壓治療策略推薦所有CKD患者改進(jìn)生活方式控制BP、減低心血管事件發(fā)生對DN和伴蛋白尿的非DN患者，ACEI/ARB為首選藥物加用其他藥物來降低心血管事件發(fā)生率和控制BP需遵循JNCVII指南CKD患者藥物治療并發(fā)癥較普通人群高，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測除血壓外，還應(yīng)監(jiān)測尿蛋白來評估降壓藥的療效NKFK/DOQI

，2004CKD患者高血壓治療策略推薦所有CKD患者改進(jìn)生活方式控制BACEI和ARB的應(yīng)用ACEI和ARB可平安地應(yīng)用于大多數(shù)CKD患者兩者在降壓/↓蛋白尿/延緩腎功能衰竭方面療效相當(dāng)中至大劑量使用或兩者聯(lián)用腎臟保護(hù)作用↑主要副作用為低血壓、GFR↓及高血鉀GFR↓患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測并進(jìn)展評估監(jiān)測頻率取決于患者根底狀況及隨訪情況NKFK/DOQI

，2004ACEI和ARB的應(yīng)用ACEI和ARB可平安地應(yīng)用于大多數(shù)C降低系統(tǒng)高血壓降低球內(nèi)高壓〔間接作用〕擴(kuò)張出球小動脈＞擴(kuò)張入球小動脈降低球內(nèi)高壓〔直接作用〕

腎保護(hù)機(jī)制1.

有效降低腎小球內(nèi)高壓降低系統(tǒng)高血壓腎保護(hù)機(jī)制1.

有效降低腎小球內(nèi)高壓AⅡ改變腎小球濾過膜孔徑屏障增加大孔物質(zhì)通透性ACEI

阻斷AⅡ生成減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過腎保護(hù)機(jī)制2.

改善腎小球濾過膜選擇通透性腎保護(hù)機(jī)制2.

改善腎小球濾過膜選擇通透性AⅡ刺激腎小球細(xì)胞ECM產(chǎn)生AⅡ刺激PAI生成→纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶〔MMP〕↓→ECM降解↓ACEI阻斷AⅡ生成，減少ECM腎保護(hù)機(jī)制3.

減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM〕蓄積AⅡ刺激腎小球細(xì)胞ECM產(chǎn)生腎保護(hù)機(jī)制3.

減少腎小球

阻滯ACE途徑，抑制AngⅡ作用抑制所有AT1、AT2受體效應(yīng)加強(qiáng)KKS作用，BK降解↓Ang-(1-7)↑擴(kuò)血管，降壓，血管保護(hù)，調(diào)節(jié)水鈉平衡長期應(yīng)用有ACE-escape現(xiàn)象ACEI阻滯ACE途徑，抑制AngⅡ作用ACEIARB完全阻斷AngII與AT1受體結(jié)合的效應(yīng)增強(qiáng)AT2受體結(jié)合后效應(yīng)激肽釋放酶活性↑，BK↑ARB完全阻斷AngII與AT1受體結(jié)合的效應(yīng)在腎病中參數(shù)比較參數(shù)ACEIARB蛋白尿 尿酸

*腎小球濾過率

高鉀血癥

?血壓下降

AT2受體刺激

*Occursonlywithlosartan在腎病中參數(shù)比較參數(shù)ACEI+ARB聯(lián)合應(yīng)用

RAS非經(jīng)典途徑產(chǎn)生大量AngⅡ長期ACEI治療發(fā)生“ACE-escape〞現(xiàn)象AngII及醛固酮水平恢復(fù)到治療前水平腎臟局部RAS阻斷比系統(tǒng)RAS阻斷更重要更完全阻斷RAS途徑ACEI+ARB聯(lián)合應(yīng)用更完全阻斷RA理論上ACEI與ARB對RAS和緩激肽系統(tǒng)有協(xié)同作用循證醫(yī)學(xué)已證實ACEI與ARB聯(lián)合治療腎臟病的有益結(jié)果理論上ACEI與ARB對RAS和緩激肽系統(tǒng)有協(xié)同作用ACEI

劑量范圍（mg）臨床試驗最大劑量（mg）ARB劑量范圍（mg）臨床試驗最大劑量（mg）Benazepril

20－4030Candesartan16－3216Captopril

25－150100－150Eprosartan400－800-Enalapril10－4020－40Irbesartan150－300300Fosinopril20－40-Losartan50－100100Lisinopril20－40-Olmesartan20－40-Moexipril5－30-Telmsartan40－80-Perindopril4－84Valsartan80－320160Quinapril20－80-Ramipril2.5－2010Trandolapril2－43K/DOQI，2004常用藥物及劑量ACEI劑量范圍（mg）臨床試驗最大ARB劑量范圍（mgACEI及AT1RA與蛋白結(jié)合率巰基類培垛普利20%卡托普利30%西垃普利24%羧基類貝那普利97%依那普利50%次膦酸基類

雷米普利60%福辛普利95%氯沙坦及纈沙坦94-97％E-317499%伊貝沙坦90%ACEI及AT1RA與蛋白結(jié)合率巰基類ACEI/ARB使用本卷須知ACEI/ARBACEI副作用咳嗽GFR下降血鉀升高其它過敏反響〔神經(jīng)血管性水腫、皮疹〕血象異?！舶准?xì)胞減少等〕ACEI副作用咳嗽

脫水患者禁用孕婦禁用與促紅細(xì)胞生成素合用，可影響其療效與NSAIDs合用時，可影響ACEI降壓療效，并致SCr異常升高使用中注意測量立臥位血壓ACEI注意事項脫水患者禁用ACEI注意事項透析病人ARB/ACEI選擇蛋白結(jié)合率高的藥物不易被血透去除，無需調(diào)整劑量福辛普利〔95%〕、貝那普利〔97%〕氯沙坦〔99%)、伊貝沙坦〔90%〕、纈沙坦〔94-97%〕蛋白結(jié)合率低的藥物透中/透后可能發(fā)生血壓波動卡托普利〔30%〕、依那普利〔50%〕、西拉普利〔24%〕大劑量ACEI可影響EPO療效透析病人ARB/ACEI選擇蛋白結(jié)合率高的藥物不易被血透去除出現(xiàn)GFR下降時的處理及監(jiān)測

K/DOQI，2004出現(xiàn)GFR下降時的處理及監(jiān)測K/DOQI，2004ACEI/ARB使用后GFR急劇下降

時需考慮的可能原因

藥物性損害：血液動力學(xué)效應(yīng)（ACEI，ARB等）過敏反應(yīng)

腎毒性作用

快速進(jìn)展的腎臟病：腎小球腎炎系統(tǒng)性血管炎多發(fā)性骨髓瘤

腎灌注減少（腎前性）：低血壓細(xì)胞外液減少心衰肝臟疾病泌尿道梗阻：尿路結(jié)石盆腔腫瘤前列腺增生后腹膜纖維化腎動脈疾病

高血壓危象

K/DOQI，2004ACEI/ARB使用后GFR急劇下降

時需考慮的可能原因藥ACEI/ARB的使用除降壓外，更重要是腎臟保護(hù)作用ACEI/ARB單藥翻倍或兩者聯(lián)用的腎保護(hù)作用得到循證醫(yī)學(xué)證實使用中注意監(jiān)測腎功能及血鉀水平BP下降不宜過快，尤其對于DM患者使用后注意測立臥位BPK/DOQI，2004ACEI/ARB的使用除降壓外，更重要是腎臟保護(hù)作用K/DOMAU的進(jìn)展及預(yù)后DM出現(xiàn)MAU后轉(zhuǎn)歸的報道6-14年內(nèi)60~85%開展至臨床蛋白尿〔回憶性研究〕10年30-45%進(jìn)展至臨床蛋白尿，更有30%可消退對MAU的早期篩查、危險因素的認(rèn)識及干預(yù)措施的加強(qiáng)對改善預(yù)后可能發(fā)揮作用Actaendocronol,1982;100:555DiabetesCare,2001,24:1972MAU的進(jìn)展及預(yù)后DM出現(xiàn)MAU后轉(zhuǎn)歸的報道Actaend386例持續(xù)MAU1型DM，隨訪6年進(jìn)展至顯性蛋白尿19%6年累積MAU消退發(fā)生率58%MAU消退標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)兩個2年期之間，UAE↓50%與MAU消退相關(guān)因素：-MAU持續(xù)時間短-糖化血紅蛋白<8%-SBP<115mmHg-TG、TchNEJM,2003.348(23)：22851型DM中MAU的消退386例持續(xù)MAU1型DM，隨訪6年NEJM,2003小結(jié)MAU反映腎小球損害，也是全身血管內(nèi)皮受損的標(biāo)志MAU往往缺乏臨床病癥，需篩查發(fā)現(xiàn)對CKD高危人群，尤其DM、HT應(yīng)重視MAU的早期篩查一旦出現(xiàn)MAU，應(yīng)評估其危險因素并進(jìn)展積極干預(yù)，以降低DN臨床蛋白尿發(fā)生和心血管疾病相關(guān)死亡率假設(shè)能夠早期發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)，MAU并非不可逆小結(jié)MAU反映腎小球損害，也是全身血管內(nèi)皮受損的標(biāo)志反映早期慢性腎功能損傷指標(biāo)：缺乏理想的指標(biāo)腎功能指標(biāo)：經(jīng)典、常用：同位素GFR、Scr、Ccr公式計算Ccr：Cockcroft-Gault公式MDRD公式新建指標(biāo)：Iohexol-GFR、血CystatinC濃度測定各種指標(biāo)的敏感性、特異性有待于進(jìn)一步比較確定反映早期慢性腎功能損傷指標(biāo)：缺乏理想的指標(biāo)各種指標(biāo)的敏感性、腎小球濾過率〔GFR〕同位素法檢測GFR的金標(biāo)準(zhǔn)放射性污染、價格、設(shè)備等因素限制了臨床應(yīng)用血清肌酐〔Scr〕受多因素決定及影響單純Scr指標(biāo)不能用來評價腎功能(K/DOQI)內(nèi)生肌酐去除率〔Ccr〕Ccr過高估算了GFR,隨腎功能↓這種偏差↑需留取24h尿，病人依從性差，樣本誤差大腎小球濾過率〔GFR〕同位素法公式法校正GFR通過建立數(shù)學(xué)模型，從Scr推算GFR或CcrMDRD公式考慮年齡、性別、種族等因素及局部血清指標(biāo)模型建立于腎病患者人群，不一定適用于所有人群不同實驗室檢測指標(biāo)檢測差異影響公式結(jié)果Cockroft-Gault〔CG〕方程缺點：建立于腎功能正常者，評價CRF時可能高估

公式法校正GFR通過建立數(shù)學(xué)模型，從Scr推算GFR或CcMDRD公式GFR〔ml/min/1.73m2〕=170×〔Scr〕0.999×〔年齡〕－0.176×〔白蛋白〕＋0.318×〔0.762女性〕×〔1.180黑人〕Cockcroft－Gault方程Ccr〔ml/min〕=[(140-年齡)×體重×〔0.85女性〕]/〔72×Scr〕網(wǎng)上計算GFR:http:///

/MDRD公式GFR〔ml/min/1.73m2〕=網(wǎng)上計算Cockcroft-Gault公式

CCr(ml/min)=(140-Age)Weight72SCr(mg/dl)(0.85，女性)0.81SCr(umol/l)女性，47歲，62kg，Scr115umol/LCockcroft-Gault公式CCr(ml/min)=

簡化MDRD公式

估計GFR(ml/min/1.73m2)＝186(SCr)-1.154

(Age)-0.203(0.742，女性)(1.210，美國黑人)

GFR(ml/min/1.73m2)＝170(SCr)-0.999

(Age)-0.176BUN-0.170Alb0.318

(0.762，女性)(1.180，美國黑人)

Units:Scrmg/dl,BUNmg/dl,Albg/dlMDRD公式女性，47歲，62kg，Scr115umol/L，BUN6.0mmol/L,Alb34g/L簡化MDRD公式GFR(ml/min/1.73m2)UMDRD簡化公式MDRD簡化公式年齡或身材大小極端情況嚴(yán)重營養(yǎng)不良或肥胖骨骼肌疾病截癱或四肢癱瘓素食腎功能快速變化，如ARF對經(jīng)腎排泄有毒性藥物進(jìn)展劑量調(diào)整需測24h尿Cr清除率評估GFR年齡或身材大小極端情況需測24h尿Cr清除率評估GFR謝謝！謝謝！微量白蛋白尿的基礎(chǔ)及臨床幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請自行刪除，謝謝！微量白蛋白尿的基礎(chǔ)及臨床幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)慢性腎臟病〔CKD〕的定義1.腎臟損傷〔腎臟構(gòu)造或功能異?！?個月，可有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任意一條：病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常2.GFR<60ml/min/1.73m23個月，有或無腎臟損傷證據(jù)K/DOQI，2002前言

腎臟病領(lǐng)域擴(kuò)大，強(qiáng)調(diào)腎損傷證據(jù)和GFR評估提示早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)的重要性慢性腎臟病〔CKD〕的定義1.腎臟損傷〔腎臟構(gòu)造或功能異常慢性腎臟病臨床行動方案〔K/DOQI〕分期臨床情況GFR〔ml/min/1.73m2)采取措施1腎損害≤90診斷和治療GFR正?；蛏吆喜Y的治療，延緩腎病進(jìn)展，控制CVD發(fā)生危險因素2腎損害，GFR輕度↓60～89估計腎病進(jìn)展的快慢3腎損害，GFR中度↓30～59評估和治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重下降15～29為腎臟替代治療作準(zhǔn)備5腎功能衰竭<15或透析如果存在尿毒癥，那么進(jìn)展腎臟替代治療慢性腎臟病臨床行動方案〔K/DOQI〕分期臨床情況篩查CKD危險因素減少危險因素/篩查CKD診斷/治療延緩進(jìn)展評估進(jìn)展治療并發(fā)癥/準(zhǔn)備替代治療腎臟替代治療CKD發(fā)生發(fā)展及治療策略正常危險性↑腎損害GFR↓腎衰CKD死亡并發(fā)癥可疑因素起始因素進(jìn)展因素終末期因素篩查CKD減少危險因診斷/治療評估進(jìn)展腎臟替CKD發(fā)生發(fā)展及蛋白尿是CKD重要臨床表現(xiàn)，是預(yù)后指標(biāo)，并參與腎損傷機(jī)制顯性蛋白尿微量白蛋白尿〔microalbuminuria,MAU〕蛋白尿是CKD重要臨床表現(xiàn)，是預(yù)后指標(biāo)，并參與腎損傷機(jī)制蛋白尿的評價尿蛋白排出持續(xù)↑通常提示腎臟損害腎臟疾病的類型決定了尿蛋白排出的種類Alb排泄↑是DM、腎小球疾病、HT造成的CKD的敏感指標(biāo)低分子量蛋白排泄↑是某些小管間質(zhì)疾病的敏感指標(biāo)CKD臨床實踐指南5蛋白尿的評價尿蛋白排出持續(xù)↑通常提示腎臟損害CKD臨床實踐指評價蛋白尿無高危因素有高危因素標(biāo)準(zhǔn)試紙白蛋白特異試紙≥1＋陰性/微量陰性陽性總蛋白/肌酐白蛋白/肌酐＞200mg/g≤200mg/g≤30mg/g＞30mg/g定期健康檢查診斷評估治療就診評價蛋白尿無高危因素有高危因素標(biāo)準(zhǔn)試紙白蛋白特異試紙≥1＋陰MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)展診斷？MAU人群有哪些潛在危險？發(fā)生MAU的危險因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？尿微量白蛋白DM/高血壓〔HT〕/腎小球疾病所致CKD的早期敏感指標(biāo)1評價運動后蛋白尿的指標(biāo)檢測方法尿Alb排泄率〔UAE〕清潔中段晨尿Alb/Cr比率〔ACR〕24h尿Alb定量1K/DOQI，2002尿微量白蛋白1K/DOQI，2002正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALBmg/d<3030-300>300UAEug/min<2020-200>200尿ALB/Crmg/mmol<2.5男<3.5女10-25>25微量白蛋白尿（MAU）的定義MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測到的尿蛋白水平－K/DOQI，2002正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALB<3030-300>常合并心血管危險因子、心血管疾病、糖耐量異常、高胰島素血癥和高血壓等MAU的意義反映腎臟受血流動力學(xué)/代謝因素影響的敏感指標(biāo)

反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷常合并心血管危險因子、心血管疾病、糖耐量異常、高胰島素血癥和腎小球濾過屏障孔徑屏障正常濾過膜可通過70kD的分子電荷屏障〔帶陰電荷〕GBM中的硫酸乙酰肝素糖蛋白足突外表的唾液酸糖蛋白腎臟生理腎小球濾過屏障腎臟生理腎臟與白蛋白正常情況下：腎小球不易濾過可被近端腎小管以吞飲方式重吸收最終排出<30mg/d腎臟與白蛋白正常情況下：MAU形成機(jī)制腎小球內(nèi)跨毛細(xì)血管壓力過高腎小球濾過屏障機(jī)制障礙，包括濾孔改變或電荷改變腎小球上皮足突細(xì)胞代謝障礙MAU形成機(jī)制腎小球內(nèi)跨毛細(xì)血管壓力過高M(jìn)AU損害腎臟固有細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞足細(xì)胞系膜細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞MAU不僅是腎小球損傷的標(biāo)志，也是腎損害機(jī)制的參與者M(jìn)AU損害腎臟固有細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞MAU不僅是腎小球損傷的標(biāo)志，MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)展診斷？MAU人群有哪些潛在危險？發(fā)生MAU的危險因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU在DM中的發(fā)病率DM調(diào)查，MAU發(fā)生率18~32%AusDiab研究NGT4.7%IFGlevel8.8%IGT7.6%NDM10.6%

KDM23.2%MAP研究在中國人占64%的總體中，MAU發(fā)生率高達(dá)39.8％AJKD,2004;44(5):792-8KidInt,2004;66:S38-9MAU在DM中的發(fā)病率DM調(diào)查，MAU發(fā)生率18~32%A2型DM與MAUn=214例寧光等.中華腎臟病雜志1995；11：23967.8%

MAU23.4%8.8%2型DM2型DM與MAUn=214例寧光等.中華腎臟病雜志199MAU在HT中的發(fā)病率原發(fā)性高血壓調(diào)查，MAU發(fā)生率20-30%

最大組11343例高血壓非DM患者M(jìn)AU發(fā)生率為男性32%，女性28%JHypertens,1996;14:180-4MAU在HT中的發(fā)病率原發(fā)性高血壓調(diào)查，MAU發(fā)生率20-3總?cè)巳篣AE水平分布正常76%0-10mg/l顯性蛋白尿0.2%>200mg/l微量白蛋白尿7.2%20-200mg/l

正常高限白蛋白尿16.6%10-20mg/lHillegeHLetal.JIntMed2001;249:519-26n=40,856總?cè)巳篣AE水平分布正常76%顯性蛋白尿0.2%微量MAU陽性者的病因分布HT17%DM8%“健康”人群75%Hillegeetal.JIntMed2001;249:519-26n=2918MAU陽性者的病因分布HT17%DM8%“健康”人群青、中年人群MAU患病率調(diào)查1998－2000年，上海779例，20－50y結(jié)果：MAU患病率女5.8%男2.8%〔p＝0.002〕DM22.2%正常血糖5.2%〔p＝0.002〕高血壓8.9%正常BP5.3%〔p>0.05〕高TG/低HDL8.3%正常血脂4.3%〔p=0.012〕李青等，上海醫(yī)學(xué)，2003；26(1)：7青、中年人群MAU患病率調(diào)查1998－2000年，上海李青等MAU的診斷UAE20-200ug/min或ACR10-25mg/mmol3-6月內(nèi)3次陽性結(jié)果影響因素：尿路感染、運動、發(fā)熱、充血性心衰、妊娠、飲食往往缺乏臨床病癥，多需篩查發(fā)現(xiàn)篩查對象：有CKD高危因素DM、HT、家族史、自身免疫病、藥物等K/DOQI，2002MAU的診斷UAE20-200ug/min或ACR尿液檢測有關(guān)本卷須知尿白蛋白/肌酐比清晨第一次尿比較好，隨意尿樣也可以與Cr比值校正了脫水引起的尿液濃度變化缺點：女性、老年人Cr排泄低，結(jié)果偏高UAE檢測24h尿標(biāo)本一夜尿標(biāo)本〔12h〕優(yōu)點：排除日間活動對尿白蛋白排泄的影響K/DOQI，2002尿液檢測有關(guān)本卷須知尿白蛋白/肌酐比K/DOQI，2002MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)展診斷？MAU人群有哪些潛在危險？發(fā)生MAU的危險因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU人群有哪些潛在危險性？心血管疾病總死亡率中風(fēng)腎臟疾病進(jìn)展其它危險性MAU在DM、HT標(biāo)志全身血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷MAU人群有哪些潛在危險性？心血管疾病危險性MAU在DM、HHOPE研究n=3577MAU發(fā)生率：DM33%非DM15%MAUvs非MAU總死亡率相對危險度↑2.09〔1.84-2.38〕主要心血管事件相對危險度↑1.83倍因心衰入院相對危險度↑3.22倍〔2.54-4.10〕NEJM2000;342(3):145HOPE研究n=3577NEJM2000;342(3):1DinneenSF,etal.ArchInternMed.1997;157:1413-1418.Niskanenetal,1993Neiletal,1993Stehouweretal,1990Stiegleretal,1992Patricketal,1990SubtotalMacleodetal,1995Total0.51251020501002型DM患者M(jìn)AUvs非MAU心血管發(fā)病率及死亡率的比數(shù)比2型DM中MAU與心血管發(fā)病率及死亡率的關(guān)系DinneenSF,etal.ArchInterMAU是2型DM死亡率的預(yù)測指標(biāo)MattockMBetal.Diabetes1992;41:736RitchieCMetal.DiabetesMed1995;12(3):261死亡率死亡率28%4%47%21%P<0.01P<0.05MAU是2型DM死亡率的預(yù)測指標(biāo)MattockMBet非DM高血壓患者橫斷面團(tuán)體研究11,343例，德國平均年齡57y，高血壓病史平均69月MAUvs非MAUp<0.001冠狀動脈疾病發(fā)病率31%vs22%LVH24%vs14%腦卒中6%vs4%外周動脈疾病7%vs5%腎臟預(yù)后較差：5年后Ccr↓為非MAU患者的2倍JHypertens1996;14:223非DM高血壓患者橫斷面團(tuán)體研究11,343例，德國JHypMAU的發(fā)生與哪些因素有關(guān)？高血糖高血壓BMI↑吸煙高鈉飲食激素應(yīng)用其它MAU的發(fā)生與哪些因素有關(guān)？高血糖吸煙MAU與DMDM90%為2型，合并DN的絕對人數(shù)遠(yuǎn)多于1型2型DM發(fā)生MAU比率與1型相似，但大量蛋白尿和ESRD發(fā)生率比1型低一旦出現(xiàn)持續(xù)性顯性蛋白尿病情呈進(jìn)展性開展至ESRDMAU期為防治DN提供了早期診斷和有效治療，并具有可逆轉(zhuǎn)性的極佳窗口潘長玉，中華內(nèi)科雜志2004；43（3）：161MAU與DMDM90%為2型，合并DN的絕對人數(shù)遠(yuǎn)多于高血糖、高血壓是MAU危險因子與MAU的發(fā)生率呈正相關(guān)高齡DM病程血糖控制水平HT病程HT嚴(yán)重程度JHypertens1996;14:223高血糖、高血壓是MAU危險因子與MAU的發(fā)生率呈正相關(guān)JHMAU與2型DM患者動態(tài)血壓32名正?；騇AU的2型DM患者〔正常BP〕24小時動態(tài)血壓及MAU結(jié)果：MAU組vs正常對照均伴有自主神經(jīng)功能異常收縮壓較對照組及非MAU組顯著↑夜間/白天血壓比值顯著↑寧光等，上海瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科，1996MAU與2型DM患者動態(tài)血壓32名正常或MAU的2型DM患者VerhaveJ.C.etal.JASN

2003;14:1330-5UAE與BMI相關(guān)BMI(kg/m2)20222426283032UAE(mg/24h)678910111213男性女性VerhaveJ.C.etal.JASN2003;VerhaveJ.C.etalforthePREVENDstudygroup尿鈉排泄、BMI與UAE尿鈉排泄(mmol/24h)50100150200250300UAE(mg/24h)5678910111213BMI高BMI中BMI低VerhaveJ.C.etalforthePRE吸煙與UAE增加的危險性Pinto-SietsmaSJetal.AnnIntMed2000;133:585-9101234MAU不吸煙吸煙≤20支/d>20戒煙比數(shù)比(95%CI)正常高限白蛋白尿不吸煙吸煙20>20戒煙吸煙與UAE增加的危險性Pinto-SietsmaSJ激素治療與MAU危險性口服避孕藥

第二代

第三代

激素替代治療

使用5年

使用>5年絕經(jīng)前1.90（1.23-2.93）2.04（1.28-3.25）1.39（0.63-3.06）絕經(jīng)后2.05（1.12-3.77）1.28（0.37-4.50）2.56（1.32-4.97）MonsterTBMetal.ArchIntMed2001;161:2000-2005激素治療與MAU危險性口服避孕藥 激素替代治療絕經(jīng)前1.9MAU與代謝綜合征〔1〕澳大利亞，1075例代謝綜合征患者：MAU危險性為普通人群的2-4倍MAU發(fā)生率：男性22.2%，女性26.9%34%女性和42%男性MAU患者伴代謝綜合征AmJHypertens2003;16(11pt1):952Diabetologia;2000;43(11):1397MAU與代謝綜合征〔1〕澳大利亞，1075例代謝綜合征患者：MAU與代謝綜合征〔2〕美國，6217例，>20yMAU和CKD危險性分別↑5.85和3.19倍腎臟損害機(jī)制：可能高胰島素血癥RAS肥胖高血壓高瘦素血癥脂代謝紊亂微炎病癥態(tài)AnnInternMed2004;140(3):167MAU與代謝綜合征〔2〕美國，6217例，>20yAnnMAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)展診斷？MAU人群有哪些潛在危險？發(fā)生MAU的危險因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？循證醫(yī)學(xué)

ARB研究人群例數(shù)發(fā)表雜志/時間MARVAL纈沙坦2型DM/MAU332Circulation2002IRMA2伊貝沙坦 HT/2型DM/MAU590NEnglJMed2001CALM賴諾普利/坎地沙坦2型DM/HT/MAU199JHumanHyper2004ACEICALM賴諾普利/坎地沙坦2型DM/HT/MAU199JHumanHyper2004PREVENDIT福辛普利MAU854AHA2003循證醫(yī)學(xué)

MARVAL英國，332名2型DM/MAU

Wheeldonetal.DatapresentedatASH2001MARVAL英國，332名2型DM/MAUWheelMARVAL高血壓組血壓和AERValsartan80mg/dAmlodipine5mg/d*P<0.001*020406080100120140160180020406080100120140160180SBP(mmHg)AER(g/min)

DBP(mmHg)SBP(mmHg)AER(g/min)

DBP(mmHg)BaselineEndofstudyWheeldonetal.DatapresentedatASH2001332名2型DM/MAUMARVAL高血壓組血壓和AERValsartanMARVAL結(jié)論：在血壓降低一樣程度情況下，Valsartan比Amlodipine在減少2型DM患者的UAE方面更有效MARVAL結(jié)論：主要事件比例P=0.09P=0.004P=0.001進(jìn)展至DNParving,DatapresentedatASH2001IRMAII多個國家，590例2型DM/MAU/正常腎功能/HT隨訪2年主要事件比例P=0.09P=0.004P=0.001進(jìn)展至D9%-6%-46%安慰劑Irbesartan300mgIrbesartan150mg白蛋白排泄率Parving,DatapresentedatASH2001

IRMAIIn=590，隨訪2年9%-6%-46%安慰劑Irbesartan300mgCANDESARTAN,FELODIPINE單用及聯(lián)用作用于微量白蛋白尿雙盲、安慰劑對照、交叉試驗（治療4周）n=31Candesartan16mgFelodipine5mgCandesartan+Felodipine尿白蛋白排泄變化(mg/ml)Morganetal.AmJHypertens2002;15:544-549

-100-80-60-40-200CANDESARTAN,FELODIPINE雙盲、安慰劑對多中心、雙盲、前瞻性、隨機(jī)對照199患者2型糖尿病/高血壓/微量白蛋白尿比較賴諾普利和坎地沙坦的腎臟保護(hù)作用CALM研究多中心、雙盲、前瞻性、隨機(jī)對照CALM研究CALM研究170165160155150145140135130100959085807504-48121620

24DBPSBP坎地沙坦賴諾普利聯(lián)合用藥血壓(mmHg)

時間(周)CALM研究17004-4812162024DBPSBPCALM研究坎地沙坦16mgn=42賴諾普利20mgn=43坎地沙坦+賴諾普利n=46坎地沙坦16mgn=49賴諾普利20mgn=46坎地沙坦+賴諾普利n=490-10-20-30-40-50-60ACR%P=0.04DBPP<0.001P<0.0010-5-10-15-20治療24周后尿白蛋白/肌酐比（ACR）及舒張壓（DBP）CALM研究坎地沙坦賴諾普利坎地沙坦坎地沙坦賴諾普利坎地沙預(yù)防腎臟和血管晚期疾病的干預(yù)研究

〔PREVENDIT〕δ尿蛋白(%)-31.43*-29.5*0-10-20-303月 4年*vsbaselinep<0.001AHA2003ScientificSessionsPREVENDIT福辛普利治療MAU預(yù)防腎臟和血管晚期疾病的干預(yù)研究

〔PREVENDIT〕δMAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)展診斷？MAU人群有哪些潛在危險？發(fā)生MAU的危險因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的篩查2004年，美國糖尿病學(xué)會DM治療指南：MAU是DN的最早期臨床表現(xiàn)，保護(hù)腎臟切實可行的措施就是密切監(jiān)測MAU的發(fā)生1型DM病史>5年，2型DM確診即應(yīng)檢測UAE之后仍需每年復(fù)查，以早期發(fā)現(xiàn)DN發(fā)現(xiàn)MAU，應(yīng)進(jìn)展積極干預(yù)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)MAU的篩查2004年，美國糖尿病學(xué)會DM治療指南：早發(fā)現(xiàn)、MAU的防治策略控制體重限制蛋白質(zhì)攝入控制血壓、血糖、血脂ACEI/ARB阿司匹林其他MAU的防治策略控制體重限制蛋白飲食DM出現(xiàn)腎損傷，蛋白攝入即應(yīng)<0.8g/kg/d戒煙血糖和血壓控制是DN防治的根底治療措施HbA1c目標(biāo)：＜7%降壓靶目標(biāo)：＜130/80mmHg注意夜間/白天血壓比！降脂治療MAU的防治策略ADA，2004限制蛋白飲食MAU的防治策略ADA，2004夜間高血壓的監(jiān)測與治療夜間BP↑及BP節(jié)律紊亂是MAU的重要危險因素BP正常的DM患者，應(yīng)進(jìn)展動態(tài)血壓評估，早期發(fā)現(xiàn)夜間高血壓及血壓節(jié)律紊亂血壓控制情況的評估應(yīng)包括動態(tài)血壓夜間高血壓患者，通過夜間給藥更好控制血壓夜間高血壓的監(jiān)測與治療夜間BP↑及BP節(jié)律紊亂是MAU的重要ACEI、ARB是目前唯一有大量循證醫(yī)學(xué)證實的DN防治的有效干預(yù)措施！ACEI、ARB是目前唯一有大量ADA(美國糖尿病協(xié)會)治療指南1型DM伴不同程度蛋白尿不論有無HT，首選ACEI治療延緩腎病進(jìn)展2型DM伴高血壓患者伴MAUACEI/ARB均可延緩進(jìn)展至大量蛋白尿2型DM伴HT、大量蛋白尿、腎功能不全ARB可延緩腎病進(jìn)展如果一類藥物不能耐受，可選擇另一類替代DiabetesCare，2004ADA(美國糖尿病協(xié)會)治療指南1型DM伴不同程度蛋白尿DCKD患者高血壓治療策略推薦所有CKD患者改進(jìn)生活方式控制BP、減低心血管事件發(fā)生對DN和伴蛋白尿的非DN患者，ACEI/ARB為首選藥物加用其他藥物來降低心血管事件發(fā)生率和控制BP需遵循JNCVII指南CKD患者藥物治療并發(fā)癥較普通人群高，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測除血壓外，還應(yīng)監(jiān)測尿蛋白來評估降壓藥的療效NKFK/DOQI

，2004CKD患者高血壓治療策略推薦所有CKD患者改進(jìn)生活方式控制BACEI和ARB的應(yīng)用ACEI和ARB可平安地應(yīng)用于大多數(shù)CKD患者兩者在降壓/↓蛋白尿/延緩腎功能衰竭方面療效相當(dāng)中至大劑量使用或兩者聯(lián)用腎臟保護(hù)作用↑主要副作用為低血壓、GFR↓及高血鉀GFR↓患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測并進(jìn)展評估監(jiān)測頻率取決于患者根底狀況及隨訪情況NKFK/DOQI

，2004ACEI和ARB的應(yīng)用ACEI和ARB可平安地應(yīng)用于大多數(shù)C降低系統(tǒng)高血壓降低球內(nèi)高壓〔間接作用〕擴(kuò)張出球小動脈＞擴(kuò)張入球小動脈降低球內(nèi)高壓〔直接作用〕

腎保護(hù)機(jī)制1.

有效降低腎小球內(nèi)高壓降低系統(tǒng)高血壓腎保護(hù)機(jī)制1.

有效降低腎小球內(nèi)高壓AⅡ改變腎小球濾過膜孔徑屏障增加大孔物質(zhì)通透性ACEI

阻斷AⅡ生成減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過腎保護(hù)機(jī)制2.

改善腎小球濾過膜選擇通透性腎保護(hù)機(jī)制2.

改善腎小球濾過膜選擇通透性AⅡ刺激腎小球細(xì)胞ECM產(chǎn)生AⅡ刺激PAI生成→纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶〔MMP〕↓→ECM降解↓ACEI阻斷AⅡ生成，減少ECM腎保護(hù)機(jī)制3.

減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM〕蓄積AⅡ刺激腎小球細(xì)胞ECM產(chǎn)生腎保護(hù)機(jī)制3.

減少腎小球

阻滯ACE途徑，抑制AngⅡ作用抑制所有AT1、AT2受體效應(yīng)加強(qiáng)KKS作用，BK降解↓Ang-(1-7)↑擴(kuò)血管，降壓，血管保護(hù)，調(diào)節(jié)水鈉平衡長期應(yīng)用有ACE-escape現(xiàn)象ACEI阻滯ACE途徑，抑制AngⅡ作用ACEIARB完全阻斷AngII與AT1受體結(jié)合的效應(yīng)增強(qiáng)AT2受體結(jié)合后效應(yīng)激肽釋放酶活性↑，BK↑ARB完全阻斷AngII與AT1受體結(jié)合的效應(yīng)在腎病中參數(shù)比較參數(shù)ACEIARB蛋白尿 尿酸