微量白蛋白尿的基礎(chǔ)及臨床課件

微量白蛋白尿的基礎(chǔ)及臨床幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！微量白蛋白尿的基礎(chǔ)及臨床幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)慢性腎臟病〔CKD〕的定義1.腎臟損傷〔腎臟構(gòu)造或功能異?！?個(gè)月，可有或無(wú)GFR下降，可表現(xiàn)為下面任意一條：病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常2.GFR<60ml/min/1.73m23個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)K/DOQI，2002前言

腎臟病領(lǐng)域擴(kuò)大，強(qiáng)調(diào)腎損傷證據(jù)和GFR評(píng)估提示早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)的重要性慢性腎臟病〔CKD〕的定義1.腎臟損傷〔腎臟構(gòu)造或功能異常慢性腎臟病臨床行動(dòng)方案〔K/DOQI〕分期臨床情況GFR〔ml/min/1.73m2)采取措施1腎損害≤90診斷和治療GFR正?；蛏吆喜Y的治療，延緩腎病進(jìn)展，控制CVD發(fā)生危險(xiǎn)因素2腎損害，GFR輕度↓60～89估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢3腎損害，GFR中度↓30～59評(píng)估和治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重下降15～29為腎臟替代治療作準(zhǔn)備5腎功能衰竭<15或透析如果存在尿毒癥，那么進(jìn)展腎臟替代治療慢性腎臟病臨床行動(dòng)方案〔K/DOQI〕分期臨床情況篩查CKD危險(xiǎn)因素減少危險(xiǎn)因素/篩查CKD診斷/治療延緩進(jìn)展評(píng)估進(jìn)展治療并發(fā)癥/準(zhǔn)備替代治療腎臟替代治療CKD發(fā)生發(fā)展及治療策略正常危險(xiǎn)性↑腎損害GFR↓腎衰CKD死亡并發(fā)癥可疑因素起始因素進(jìn)展因素終末期因素篩查CKD減少危險(xiǎn)因診斷/治療評(píng)估進(jìn)展腎臟替CKD發(fā)生發(fā)展及蛋白尿是CKD重要臨床表現(xiàn)，是預(yù)后指標(biāo)，并參與腎損傷機(jī)制顯性蛋白尿微量白蛋白尿〔microalbuminuria,MAU〕蛋白尿是CKD重要臨床表現(xiàn)，是預(yù)后指標(biāo)，并參與腎損傷機(jī)制蛋白尿的評(píng)價(jià)尿蛋白排出持續(xù)↑通常提示腎臟損害腎臟疾病的類(lèi)型決定了尿蛋白排出的種類(lèi)Alb排泄↑是DM、腎小球疾病、HT造成的CKD的敏感指標(biāo)低分子量蛋白排泄↑是某些小管間質(zhì)疾病的敏感指標(biāo)CKD臨床實(shí)踐指南5蛋白尿的評(píng)價(jià)尿蛋白排出持續(xù)↑通常提示腎臟損害CKD臨床實(shí)踐指評(píng)價(jià)蛋白尿無(wú)高危因素有高危因素標(biāo)準(zhǔn)試紙白蛋白特異試紙≥1＋陰性/微量陰性陽(yáng)性總蛋白/肌酐白蛋白/肌酐＞200mg/g≤200mg/g≤30mg/g＞30mg/g定期健康檢查診斷評(píng)估治療就診評(píng)價(jià)蛋白尿無(wú)高危因素有高危因素標(biāo)準(zhǔn)試紙白蛋白特異試紙≥1＋陰MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)展診斷？MAU人群有哪些潛在危險(xiǎn)？發(fā)生MAU的危險(xiǎn)因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？尿微量白蛋白DM/高血壓〔HT〕/腎小球疾病所致CKD的早期敏感指標(biāo)1評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)后蛋白尿的指標(biāo)檢測(cè)方法尿Alb排泄率〔UAE〕清潔中段晨尿Alb/Cr比率〔ACR〕24h尿Alb定量1K/DOQI，2002尿微量白蛋白1K/DOQI，2002正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALBmg/d<3030-300>300UAEug/min<2020-200>200尿ALB/Crmg/mmol<2.5男<3.5女10-25>25微量白蛋白尿（MAU）的定義MAU：尿白蛋白的排泄率超過(guò)正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測(cè)到的尿蛋白水平－K/DOQI，2002正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALB<3030-300>常合并心血管危險(xiǎn)因子、心血管疾病、糖耐量異常、高胰島素血癥和高血壓等MAU的意義反映腎臟受血流動(dòng)力學(xué)/代謝因素影響的敏感指標(biāo)

反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷常合并心血管危險(xiǎn)因子、心血管疾病、糖耐量異常、高胰島素血癥和腎小球?yàn)V過(guò)屏障孔徑屏障正常濾過(guò)膜可通過(guò)70kD的分子電荷屏障〔帶陰電荷〕GBM中的硫酸乙酰肝素糖蛋白足突外表的唾液酸糖蛋白腎臟生理腎小球?yàn)V過(guò)屏障腎臟生理腎臟與白蛋白正常情況下：腎小球不易濾過(guò)可被近端腎小管以吞飲方式重吸收最終排出<30mg/d腎臟與白蛋白正常情況下：MAU形成機(jī)制腎小球內(nèi)跨毛細(xì)血管壓力過(guò)高腎小球?yàn)V過(guò)屏障機(jī)制障礙，包括濾孔改變或電荷改變腎小球上皮足突細(xì)胞代謝障礙MAU形成機(jī)制腎小球內(nèi)跨毛細(xì)血管壓力過(guò)高M(jìn)AU損害腎臟固有細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞足細(xì)胞系膜細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞MAU不僅是腎小球損傷的標(biāo)志，也是腎損害機(jī)制的參與者M(jìn)AU損害腎臟固有細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞MAU不僅是腎小球損傷的標(biāo)志，MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)展診斷？MAU人群有哪些潛在危險(xiǎn)？發(fā)生MAU的危險(xiǎn)因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU在DM中的發(fā)病率DM調(diào)查，MAU發(fā)生率18~32%AusDiab研究NGT4.7%IFGlevel8.8%IGT7.6%NDM10.6%

KDM23.2%MAP研究在中國(guó)人占64%的總體中，MAU發(fā)生率高達(dá)39.8％AJKD,2004;44(5):792-8KidInt,2004;66:S38-9MAU在DM中的發(fā)病率DM調(diào)查，MAU發(fā)生率18~32%A2型DM與MAUn=214例寧光等.中華腎臟病雜志1995；11：23967.8%

MAU23.4%8.8%2型DM2型DM與MAUn=214例寧光等.中華腎臟病雜志199MAU在HT中的發(fā)病率原發(fā)性高血壓調(diào)查，MAU發(fā)生率20-30%

最大組11343例高血壓非DM患者M(jìn)AU發(fā)生率為男性32%，女性28%JHypertens,1996;14:180-4MAU在HT中的發(fā)病率原發(fā)性高血壓調(diào)查，MAU發(fā)生率20-3總?cè)巳篣AE水平分布正常76%0-10mg/l顯性蛋白尿0.2%>200mg/l微量白蛋白尿7.2%20-200mg/l

正常高限白蛋白尿16.6%10-20mg/lHillegeHLetal.JIntMed2001;249:519-26n=40,856總?cè)巳篣AE水平分布正常76%顯性蛋白尿0.2%微量MAU陽(yáng)性者的病因分布HT17%DM8%“健康”人群75%Hillegeetal.JIntMed2001;249:519-26n=2918MAU陽(yáng)性者的病因分布HT17%DM8%“健康”人群青、中年人群MAU患病率調(diào)查1998－2000年，上海779例，20－50y結(jié)果：MAU患病率女5.8%男2.8%〔p＝0.002〕DM22.2%正常血糖5.2%〔p＝0.002〕高血壓8.9%正常BP5.3%〔p>0.05〕高TG/低HDL8.3%正常血脂4.3%〔p=0.012〕李青等，上海醫(yī)學(xué)，2003；26(1)：7青、中年人群MAU患病率調(diào)查1998－2000年，上海李青等MAU的診斷UAE20-200ug/min或ACR10-25mg/mmol3-6月內(nèi)3次陽(yáng)性結(jié)果影響因素：尿路感染、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、充血性心衰、妊娠、飲食往往缺乏臨床病癥，多需篩查發(fā)現(xiàn)篩查對(duì)象：有CKD高危因素DM、HT、家族史、自身免疫病、藥物等K/DOQI，2002MAU的診斷UAE20-200ug/min或ACR尿液檢測(cè)有關(guān)本卷須知尿白蛋白/肌酐比清晨第一次尿比較好，隨意尿樣也可以與Cr比值校正了脫水引起的尿液濃度變化缺點(diǎn)：女性、老年人Cr排泄低，結(jié)果偏高UAE檢測(cè)24h尿標(biāo)本一夜尿標(biāo)本〔12h〕優(yōu)點(diǎn)：排除日間活動(dòng)對(duì)尿白蛋白排泄的影響K/DOQI，2002尿液檢測(cè)有關(guān)本卷須知尿白蛋白/肌酐比K/DOQI，2002MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)展診斷？MAU人群有哪些潛在危險(xiǎn)？發(fā)生MAU的危險(xiǎn)因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU人群有哪些潛在危險(xiǎn)性？心血管疾病總死亡率中風(fēng)腎臟疾病進(jìn)展其它危險(xiǎn)性MAU在DM、HT標(biāo)志全身血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷MAU人群有哪些潛在危險(xiǎn)性？心血管疾病危險(xiǎn)性MAU在DM、HHOPE研究n=3577MAU發(fā)生率：DM33%非DM15%MAUvs非MAU總死亡率相對(duì)危險(xiǎn)度↑2.09〔1.84-2.38〕主要心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)度↑1.83倍因心衰入院相對(duì)危險(xiǎn)度↑3.22倍〔2.54-4.10〕NEJM2000;342(3):145HOPE研究n=3577NEJM2000;342(3):1DinneenSF,etal.ArchInternMed.1997;157:1413-1418.Niskanenetal,1993Neiletal,1993Stehouweretal,1990Stiegleretal,1992Patricketal,1990SubtotalMacleodetal,1995Total0.51251020501002型DM患者M(jìn)AUvs非MAU心血管發(fā)病率及死亡率的比數(shù)比2型DM中MAU與心血管發(fā)病率及死亡率的關(guān)系DinneenSF,etal.ArchInterMAU是2型DM死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)MattockMBetal.Diabetes1992;41:736RitchieCMetal.DiabetesMed1995;12(3):261死亡率死亡率28%4%47%21%P<0.01P<0.05MAU是2型DM死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)MattockMBet非DM高血壓患者橫斷面團(tuán)體研究11,343例，德國(guó)平均年齡57y，高血壓病史平均69月MAUvs非MAUp<0.001冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)病率31%vs22%LVH24%vs14%腦卒中6%vs4%外周動(dòng)脈疾病7%vs5%腎臟預(yù)后較差：5年后Ccr↓為非MAU患者的2倍JHypertens1996;14:223非DM高血壓患者橫斷面團(tuán)體研究11,343例，德國(guó)JHypMAU的發(fā)生與哪些因素有關(guān)？高血糖高血壓BMI↑吸煙高鈉飲食激素應(yīng)用其它MAU的發(fā)生與哪些因素有關(guān)？高血糖吸煙MAU與DMDM90%為2型，合并DN的絕對(duì)人數(shù)遠(yuǎn)多于1型2型DM發(fā)生MAU比率與1型相似，但大量蛋白尿和ESRD發(fā)生率比1型低一旦出現(xiàn)持續(xù)性顯性蛋白尿病情呈進(jìn)展性開(kāi)展至ESRDMAU期為防治DN提供了早期診斷和有效治療，并具有可逆轉(zhuǎn)性的極佳窗口潘長(zhǎng)玉，中華內(nèi)科雜志2004；43（3）：161MAU與DMDM90%為2型，合并DN的絕對(duì)人數(shù)遠(yuǎn)多于高血糖、高血壓是MAU危險(xiǎn)因子與MAU的發(fā)生率呈正相關(guān)高齡DM病程血糖控制水平HT病程HT嚴(yán)重程度JHypertens1996;14:223高血糖、高血壓是MAU危險(xiǎn)因子與MAU的發(fā)生率呈正相關(guān)JHMAU與2型DM患者動(dòng)態(tài)血壓32名正?；騇AU的2型DM患者〔正常BP〕24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓及MAU結(jié)果：MAU組vs正常對(duì)照均伴有自主神經(jīng)功能異常收縮壓較對(duì)照組及非MAU組顯著↑夜間/白天血壓比值顯著↑寧光等，上海瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科，1996MAU與2型DM患者動(dòng)態(tài)血壓32名正?；騇AU的2型DM患者VerhaveJ.C.etal.JASN

2003;14:1330-5UAE與BMI相關(guān)BMI(kg/m2)20222426283032UAE(mg/24h)678910111213男性女性VerhaveJ.C.etal.JASN2003;VerhaveJ.C.etalforthePREVENDstudygroup尿鈉排泄、BMI與UAE尿鈉排泄(mmol/24h)50100150200250300UAE(mg/24h)5678910111213BMI高BMI中BMI低VerhaveJ.C.etalforthePRE吸煙與UAE增加的危險(xiǎn)性Pinto-SietsmaSJetal.AnnIntMed2000;133:585-9101234MAU不吸煙吸煙≤20支/d>20戒煙比數(shù)比(95%CI)正常高限白蛋白尿不吸煙吸煙20>20戒煙吸煙與UAE增加的危險(xiǎn)性Pinto-SietsmaSJ激素治療與MAU危險(xiǎn)性口服避孕藥

第二代

第三代

激素替代治療

使用5年

使用>5年絕經(jīng)前1.90（1.23-2.93）2.04（1.28-3.25）1.39（0.63-3.06）絕經(jīng)后2.05（1.12-3.77）1.28（0.37-4.50）2.56（1.32-4.97）MonsterTBMetal.ArchIntMed2001;161:2000-2005激素治療與MAU危險(xiǎn)性口服避孕藥 激素替代治療絕經(jīng)前1.9MAU與代謝綜合征〔1〕澳大利亞，1075例代謝綜合征患者：MAU危險(xiǎn)性為普通人群的2-4倍MAU發(fā)生率：男性22.2%，女性26.9%34%女性和42%男性MAU患者伴代謝綜合征AmJHypertens2003;16(11pt1):952Diabetologia;2000;43(11):1397MAU與代謝綜合征〔1〕澳大利亞，1075例代謝綜合征患者：MAU與代謝綜合征〔2〕美國(guó)，6217例，>20yMAU和CKD危險(xiǎn)性分別↑5.85和3.19倍腎臟損害機(jī)制：可能高胰島素血癥RAS肥胖高血壓高瘦素血癥脂代謝紊亂微炎病癥態(tài)AnnInternMed2004;140(3):167MAU與代謝綜合征〔2〕美國(guó)，6217例，>20yAnnMAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)展診斷？MAU人群有哪些潛在危險(xiǎn)？發(fā)生MAU的危險(xiǎn)因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？循證醫(yī)學(xué)

ARB研究人群例數(shù)發(fā)表雜志/時(shí)間MARVAL纈沙坦2型DM/MAU332Circulation2002IRMA2伊貝沙坦 HT/2型DM/MAU590NEnglJMed2001CALM賴(lài)諾普利/坎地沙坦2型DM/HT/MAU199JHumanHyper2004ACEICALM賴(lài)諾普利/坎地沙坦2型DM/HT/MAU199JHumanHyper2004PREVENDIT福辛普利MAU854AHA2003循證醫(yī)學(xué)

MARVAL英國(guó)，332名2型DM/MAU

Wheeldonetal.DatapresentedatASH2001MARVAL英國(guó)，332名2型DM/MAUWheelMARVAL高血壓組血壓和AERValsartan80mg/dAmlodipine5mg/d*P<0.001*020406080100120140160180020406080100120140160180SBP(mmHg)AER(g/min)

DBP(mmHg)SBP(mmHg)AER(g/min)

DBP(mmHg)BaselineEndofstudyWheeldonetal.DatapresentedatASH2001332名2型DM/MAUMARVAL高血壓組血壓和AERValsartanMARVAL結(jié)論：在血壓降低一樣程度情況下，Valsartan比Amlodipine在減少2型DM患者的UAE方面更有效MARVAL結(jié)論：主要事件比例P=0.09P=0.004P=0.001進(jìn)展至DNParving,DatapresentedatASH2001IRMAII多個(gè)國(guó)家，590例2型DM/MAU/正常腎功能/HT隨訪2年主要事件比例P=0.09P=0.004P=0.001進(jìn)展至D9%-6%-46%安慰劑Irbesartan300mgIrbesartan150mg白蛋白排泄率Parving,DatapresentedatASH2001

IRMAIIn=590，隨訪2年9%-6%-46%安慰劑Irbesartan300mgCANDESARTAN,FELODIPINE單用及聯(lián)用作用于微量白蛋白尿雙盲、安慰劑對(duì)照、交叉試驗(yàn)（治療4周）n=31Candesartan16mgFelodipine5mgCandesartan+Felodipine尿白蛋白排泄變化(mg/ml)Morganetal.AmJHypertens2002;15:544-549

-100-80-60-40-200CANDESARTAN,FELODIPINE雙盲、安慰劑對(duì)多中心、雙盲、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照199患者2型糖尿病/高血壓/微量白蛋白尿比較賴(lài)諾普利和坎地沙坦的腎臟保護(hù)作用CALM研究多中心、雙盲、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照CALM研究CALM研究170165160155150145140135130100959085807504-48121620

24DBPSBP坎地沙坦賴(lài)諾普利聯(lián)合用藥血壓(mmHg)

時(shí)間(周)CALM研究17004-4812162024DBPSBPCALM研究坎地沙坦16mgn=42賴(lài)諾普利20mgn=43坎地沙坦+賴(lài)諾普利n=46坎地沙坦16mgn=49賴(lài)諾普利20mgn=46坎地沙坦+賴(lài)諾普利n=490-10-20-30-40-50-60ACR%P=0.04DBPP<0.001P<0.0010-5-10-15-20治療24周后尿白蛋白/肌酐比（ACR）及舒張壓（DBP）CALM研究坎地沙坦賴(lài)諾普利坎地沙坦坎地沙坦賴(lài)諾普利坎地沙預(yù)防腎臟和血管晚期疾病的干預(yù)研究

〔PREVENDIT〕δ尿蛋白(%)-31.43*-29.5*0-10-20-303月 4年*vsbaselinep<0.001AHA2003ScientificSessionsPREVENDIT福辛普利治療MAU預(yù)防腎臟和血管晚期疾病的干預(yù)研究

〔PREVENDIT〕δMAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)展診斷？MAU人群有哪些潛在危險(xiǎn)？發(fā)生MAU的危險(xiǎn)因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的篩查2004年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)DM治療指南：MAU是DN的最早期臨床表現(xiàn)，保護(hù)腎臟切實(shí)可行的措施就是密切監(jiān)測(cè)MAU的發(fā)生1型DM病史>5年，2型DM確診即應(yīng)檢測(cè)UAE之后仍需每年復(fù)查，以早期發(fā)現(xiàn)DN發(fā)現(xiàn)MAU，應(yīng)進(jìn)展積極干預(yù)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)MAU的篩查2004年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)DM治療指南：早發(fā)現(xiàn)、MAU的防治策略控制體重限制蛋白質(zhì)攝入控制血壓、血糖、血脂ACEI/ARB阿司匹林其他MAU的防治策略控制體重限制蛋白飲食DM出現(xiàn)腎損傷，蛋白攝入即應(yīng)<0.8g/kg/d戒煙血糖和血壓控制是DN防治的根底治療措施HbA1c目標(biāo)：＜7%降壓靶目標(biāo)：＜130/80mmHg注意夜間/白天血壓比！降脂治療MAU的防治策略ADA，2004限制蛋白飲食MAU的防治策略ADA，2004夜間高血壓的監(jiān)測(cè)與治療夜間BP↑及BP節(jié)律紊亂是MAU的重要危險(xiǎn)因素BP正常的DM患者，應(yīng)進(jìn)展動(dòng)態(tài)血壓評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)夜間高血壓及血壓節(jié)律紊亂血壓控制情況的評(píng)估應(yīng)包括動(dòng)態(tài)血壓夜間高血壓患者，通過(guò)夜間給藥更好控制血壓夜間高血壓的監(jiān)測(cè)與治療夜間BP↑及BP節(jié)律紊亂是MAU的重要ACEI、ARB是目前唯一有大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的DN防治的有效干預(yù)措施！ACEI、ARB是目前唯一有大量ADA(美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì))治療指南1型DM伴不同程度蛋白尿不論有無(wú)HT，首選ACEI治療延緩腎病進(jìn)展2型DM伴高血壓患者伴MAUACEI/ARB均可延緩進(jìn)展至大量蛋白尿2型DM伴HT、大量蛋白尿、腎功能不全ARB可延緩腎病進(jìn)展如果一類(lèi)藥物不能耐受，可選擇另一類(lèi)替代DiabetesCare，2004ADA(美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì))治療指南1型DM伴不同程度蛋白尿DCKD患者高血壓治療策略推薦所有CKD患者改進(jìn)生活方式控制BP、減低心血管事件發(fā)生對(duì)DN和伴蛋白尿的非DN患者，ACEI/ARB為首選藥物加用其他藥物來(lái)降低心血管事件發(fā)生率和控制BP需遵循JNCVII指南CKD患者藥物治療并發(fā)癥較普通人群高，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)除血壓外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)尿蛋白來(lái)評(píng)估降壓藥的療效NKFK/DOQI

，2004CKD患者高血壓治療策略推薦所有CKD患者改進(jìn)生活方式控制BACEI和ARB的應(yīng)用ACEI和ARB可平安地應(yīng)用于大多數(shù)CKD患者兩者在降壓/↓蛋白尿/延緩腎功能衰竭方面療效相當(dāng)中至大劑量使用或兩者聯(lián)用腎臟保護(hù)作用↑主要副作用為低血壓、GFR↓及高血鉀GFR↓患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并進(jìn)展評(píng)估監(jiān)測(cè)頻率取決于患者根底狀況及隨訪情況NKFK/DOQI

，2004ACEI和ARB的應(yīng)用ACEI和ARB可平安地應(yīng)用于大多數(shù)C降低系統(tǒng)高血壓降低球內(nèi)高壓〔間接作用〕擴(kuò)張出球小動(dòng)脈＞擴(kuò)張入球小動(dòng)脈降低球內(nèi)高壓〔直接作用〕

腎保護(hù)機(jī)制1.

有效降低腎小球內(nèi)高壓降低系統(tǒng)高血壓腎保護(hù)機(jī)制1.

有效降低腎小球內(nèi)高壓AⅡ改變腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑屏障增加大孔物質(zhì)通透性ACEI

阻斷AⅡ生成減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過(guò)腎保護(hù)機(jī)制2.

改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性腎保護(hù)機(jī)制2.

改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性AⅡ刺激腎小球細(xì)胞ECM產(chǎn)生AⅡ刺激PAI生成→纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶〔MMP〕↓→ECM降解↓ACEI阻斷AⅡ生成，減少ECM腎保護(hù)機(jī)制3.

減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM〕蓄積AⅡ刺激腎小球細(xì)胞ECM產(chǎn)生腎保護(hù)機(jī)制3.

減少腎小球

阻滯ACE途徑，抑制AngⅡ作用抑制所有AT1、AT2受體效應(yīng)加強(qiáng)KKS作用，BK降解↓Ang-(1-7)↑擴(kuò)血管，降壓，血管保護(hù)，調(diào)節(jié)水鈉平衡長(zhǎng)期應(yīng)用有ACE-escape現(xiàn)象ACEI阻滯ACE途徑，抑制AngⅡ作用ACEIARB完全阻斷AngII與AT1受體結(jié)合的效應(yīng)增強(qiáng)AT2受體結(jié)合后效應(yīng)激肽釋放酶活性↑，BK↑ARB完全阻斷AngII與AT1受體結(jié)合的效應(yīng)在腎病中參數(shù)比較參數(shù)ACEIARB蛋白尿 尿酸

*腎小球?yàn)V過(guò)率

高鉀血癥

?血壓下降

AT2受體刺激

*Occursonlywithlosartan在腎病中參數(shù)比較參數(shù)ACEI+ARB聯(lián)合應(yīng)用

RAS非經(jīng)典途徑產(chǎn)生大量AngⅡ長(zhǎng)期ACEI治療發(fā)生“ACE-escape〞現(xiàn)象AngII及醛固酮水平恢復(fù)到治療前水平腎臟局部RAS阻斷比系統(tǒng)RAS阻斷更重要更完全阻斷RAS途徑ACEI+ARB聯(lián)合應(yīng)用更完全阻斷RA理論上ACEI與ARB對(duì)RAS和緩激肽系統(tǒng)有協(xié)同作用循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)ACEI與ARB聯(lián)合治療腎臟病的有益結(jié)果理論上ACEI與ARB對(duì)RAS和緩激肽系統(tǒng)有協(xié)同作用ACEI

劑量范圍（mg）臨床試驗(yàn)最大劑量（mg）ARB劑量范圍（mg）臨床試驗(yàn)最大劑量（mg）Benazepril

20－4030Candesartan16－3216Captopril

25－150100－150Eprosartan400－800-Enalapril10－4020－40Irbesartan150－300300Fosinopril20－40-Losartan50－100100Lisinopril20－40-Olmesartan20－40-Moexipril5－30-Telmsartan40－80-Perindopril4－84Valsartan80－320160Quinapril20－80-Ramipril2.5－2010Trandolapril2－43K/DOQI，2004常用藥物及劑量ACEI劑量范圍（mg）臨床試驗(yàn)最大ARB劑量范圍（mgACEI及AT1RA與蛋白結(jié)合率巰基類(lèi)培垛普利20%卡托普利30%西垃普利24%羧基類(lèi)貝那普利97%依那普利50%次膦酸基類(lèi)

雷米普利60%福辛普利95%氯沙坦及纈沙坦94-97％E-317499%伊貝沙坦90%ACEI及AT1RA與蛋白結(jié)合率巰基類(lèi)ACEI/ARB使用本卷須知ACEI/ARBACEI副作用咳嗽GFR下降血鉀升高其它過(guò)敏反響〔神經(jīng)血管性水腫、皮疹〕血象異?！舶准?xì)胞減少等〕ACEI副作用咳嗽

脫水患者禁用孕婦禁用與促紅細(xì)胞生成素合用，可影響其療效與NSAIDs合用時(shí)，可影響ACEI降壓療效，并致SCr異常升高使用中注意測(cè)量立臥位血壓ACEI注意事項(xiàng)脫水患者禁用ACEI注意事項(xiàng)透析病人ARB/ACEI選擇蛋白結(jié)合率高的藥物不易被血透去除，無(wú)需調(diào)整劑量福辛普利〔95%〕、貝那普利〔97%〕氯沙坦〔99%)、伊貝沙坦〔90%〕、纈沙坦〔94-97%〕蛋白結(jié)合率低的藥物透中/透后可能發(fā)生血壓波動(dòng)卡托普利〔30%〕、依那普利〔50%〕、西拉普利〔24%〕大劑量ACEI可影響EPO療效透析病人ARB/ACEI選擇蛋白結(jié)合率高的藥物不易被血透去除出現(xiàn)GFR下降時(shí)的處理及監(jiān)測(cè)

K/DOQI，2004出現(xiàn)GFR下降時(shí)的處理及監(jiān)測(cè)K/DOQI，2004ACEI/ARB使用后GFR急劇下降

時(shí)需考慮的可能原因

藥物性損害：血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)（ACEI，ARB等）過(guò)敏反應(yīng)

腎毒性作用

快速進(jìn)展的腎臟?。耗I小球腎炎系統(tǒng)性血管炎多發(fā)性骨髓瘤

腎灌注減少（腎前性）：低血壓細(xì)胞外液減少心衰肝臟疾病泌尿道梗阻：尿路結(jié)石盆腔腫瘤前列腺增生后腹膜纖維化腎動(dòng)脈疾病

高血壓危象

K/DOQI，2004ACEI/ARB使用后GFR急劇下降

時(shí)需考慮的可能原因藥ACEI/ARB的使用除降壓外，更重要是腎臟保護(hù)作用ACEI/ARB單藥翻倍或兩者聯(lián)用的腎保護(hù)作用得到循證醫(yī)學(xué)證實(shí)使用中注意監(jiān)測(cè)腎功能及血鉀水平BP下降不宜過(guò)快，尤其對(duì)于DM患者使用后注意測(cè)立臥位BPK/DOQI，2004ACEI/ARB的使用除降壓外，更重要是腎臟保護(hù)作用K/DOMAU的進(jìn)展及預(yù)后DM出現(xiàn)MAU后轉(zhuǎn)歸的報(bào)道6-14年內(nèi)60~85%開(kāi)展至臨床蛋白尿〔回憶性研究〕10年30-45%進(jìn)展至臨床蛋白尿，更有30%可消退對(duì)MAU的早期篩查、危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)及干預(yù)措施的加強(qiáng)對(duì)改善預(yù)后可能發(fā)揮作用Actaendocronol,1982;100:555DiabetesCare,2001,24:1972MAU的進(jìn)展及預(yù)后DM出現(xiàn)MAU后轉(zhuǎn)歸的報(bào)道Actaend386例持續(xù)MAU1型DM，隨訪6年進(jìn)展至顯性蛋白尿19%6年累積MAU消退發(fā)生率58%MAU消退標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)兩個(gè)2年期之間，UAE↓50%與MAU消退相關(guān)因素：-MAU持續(xù)時(shí)間短-糖化血紅蛋白<8%-SBP<115mmHg-TG、TchNEJM,2003.348(23)：22851型DM中MAU的消退386例持續(xù)MAU1型DM，隨訪6年NEJM,2003小結(jié)MAU反映腎小球損害，也是全身血管內(nèi)皮受損的標(biāo)志MAU往往缺乏臨床病癥，需篩查發(fā)現(xiàn)對(duì)CKD高危人群，尤其DM、HT應(yīng)重視MAU的早期篩查一旦出現(xiàn)MAU，應(yīng)評(píng)估其危險(xiǎn)因素并進(jìn)展積極干預(yù)，以降低DN臨床蛋白尿發(fā)生和心血管疾病相關(guān)死亡率假設(shè)能夠早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)，MAU并非不可逆小結(jié)MAU反映腎小球損害，也是全身血管內(nèi)皮受損的標(biāo)志反映早期慢性腎功能損傷指標(biāo)：缺乏理想的指標(biāo)腎功能指標(biāo)：經(jīng)典、常用：同位素GFR、Scr、Ccr公式計(jì)算Ccr：Cockcroft-Gault公式MDRD公式新建指標(biāo)：Iohexol-GFR、血CystatinC濃度測(cè)定各種指標(biāo)的敏感性、特異性有待于進(jìn)一步比較確定反映早期慢性腎功能損傷指標(biāo)：缺乏理想的指標(biāo)各種指標(biāo)的敏感性、腎小球?yàn)V過(guò)率〔GFR〕同位素法檢測(cè)GFR的金標(biāo)準(zhǔn)放射性污染、價(jià)格、設(shè)備等因素限制了臨床應(yīng)用血清肌酐〔Scr〕受多因素決定及影響單純Scr指標(biāo)不能用來(lái)評(píng)價(jià)腎功能(K/DOQI)內(nèi)生肌酐去除率〔Ccr〕Ccr過(guò)高估算了GFR,隨腎功能↓這種偏差↑需留取24h尿，病人依從性差，樣本誤差大腎小球?yàn)V過(guò)率〔GFR〕同位素法公式法校正GFR通過(guò)建立數(shù)學(xué)模型，從Scr推算GFR或CcrMDRD公式考慮年齡、性別、種族等因素及局部血清指標(biāo)模型建立于腎病患者人群，不一定適用于所有人群不同實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)差異影響公式結(jié)果Cockroft-Gault〔CG〕方程缺點(diǎn)：建立于腎功能正常者，評(píng)價(jià)CRF時(shí)可能高估

公式法校正GFR通過(guò)建立數(shù)學(xué)模型，從Scr推算GFR或CcMDRD公式GFR〔ml/min/1.73m2〕=170×〔Scr〕0.999×〔年齡〕－0.176×〔白蛋白〕＋0.318×〔0.762女性〕×〔1.180黑人〕Cockcroft－Gault方程Ccr〔ml/min〕=[(140-年齡)×體重×〔0.85女性〕]/〔72×Scr〕網(wǎng)上計(jì)算GFR:http:///

/MDRD公式GFR〔ml/min/1.73m2〕=網(wǎng)上計(jì)算Cockcroft-Gault公式

CCr(ml/min)=(140-Age)Weight72SCr(mg/dl)(0.85，女性)0.81SCr(umol/l)女性，47歲，62kg，Scr115umol/LCockcroft-Gault公式CCr(ml/min)=

簡(jiǎn)化MDRD公式

估計(jì)GFR(ml/min/1.73m2)＝186(SCr)-1.154

(Age)-0.203(0.742，女性)(1.210，美國(guó)黑人)

GFR(ml/min/1.73m2)＝170(SCr)-0.999

(Age)-0.176BUN-0.170Alb0.318

(0.762，女性)(1.180，美國(guó)黑人)

Units:Scrmg/dl,BUNmg/dl,Albg/dlMDRD公式女性，47歲，62kg，Scr115umol/L，BUN6.0mmol/L,Alb34g/L簡(jiǎn)化MDRD公式GFR(ml/min/1.73m2)UMDRD簡(jiǎn)化公式MDRD簡(jiǎn)化公式年齡或身材大小極端情況嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖骨骼肌疾病截癱或四肢癱瘓素食腎功能快速變化，如ARF對(duì)經(jīng)腎排泄有毒性藥物進(jìn)展劑量調(diào)整需測(cè)24h尿Cr清除率評(píng)估GFR年齡或身材大小極端情況需測(cè)24h尿Cr清除率評(píng)估GFR謝謝！謝謝！微量白蛋白尿的基礎(chǔ)及臨床幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！微量白蛋白尿的基礎(chǔ)及臨床幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)慢性腎臟病〔CKD〕的定義1.腎臟損傷〔腎臟構(gòu)造或功能異常〕3個(gè)月，可有或無(wú)GFR下降，可表現(xiàn)為下面任意一條：病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常2.GFR<60ml/min/1.73m23個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)K/DOQI，2002前言

腎臟病領(lǐng)域擴(kuò)大，強(qiáng)調(diào)腎損傷證據(jù)和GFR評(píng)估提示早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)的重要性慢性腎臟病〔CKD〕的定義1.腎臟損傷〔腎臟構(gòu)造或功能異常慢性腎臟病臨床行動(dòng)方案〔K/DOQI〕分期臨床情況GFR〔ml/min/1.73m2)采取措施1腎損害≤90診斷和治療GFR正?；蛏吆喜Y的治療，延緩腎病進(jìn)展，控制CVD發(fā)生危險(xiǎn)因素2腎損害，GFR輕度↓60～89估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢3腎損害，GFR中度↓30～59評(píng)估和治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重下降15～29為腎臟替代治療作準(zhǔn)備5腎功能衰竭<15或透析如果存在尿毒癥，那么進(jìn)展腎臟替代治療慢性腎臟病臨床行動(dòng)方案〔K/DOQI〕分期臨床情況篩查CKD危險(xiǎn)因素減少危險(xiǎn)因素/篩查CKD診斷/治療延緩進(jìn)展評(píng)估進(jìn)展治療并發(fā)癥/準(zhǔn)備替代治療腎臟替代治療CKD發(fā)生發(fā)展及治療策略正常危險(xiǎn)性↑腎損害GFR↓腎衰CKD死亡并發(fā)癥可疑因素起始因素進(jìn)展因素終末期因素篩查CKD減少危險(xiǎn)因診斷/治療評(píng)估進(jìn)展腎臟替CKD發(fā)生發(fā)展及蛋白尿是CKD重要臨床表現(xiàn)，是預(yù)后指標(biāo)，并參與腎損傷機(jī)制顯性蛋白尿微量白蛋白尿〔microalbuminuria,MAU〕蛋白尿是CKD重要臨床表現(xiàn)，是預(yù)后指標(biāo)，并參與腎損傷機(jī)制蛋白尿的評(píng)價(jià)尿蛋白排出持續(xù)↑通常提示腎臟損害腎臟疾病的類(lèi)型決定了尿蛋白排出的種類(lèi)Alb排泄↑是DM、腎小球疾病、HT造成的CKD的敏感指標(biāo)低分子量蛋白排泄↑是某些小管間質(zhì)疾病的敏感指標(biāo)CKD臨床實(shí)踐指南5蛋白尿的評(píng)價(jià)尿蛋白排出持續(xù)↑通常提示腎臟損害CKD臨床實(shí)踐指評(píng)價(jià)蛋白尿無(wú)高危因素有高危因素標(biāo)準(zhǔn)試紙白蛋白特異試紙≥1＋陰性/微量陰性陽(yáng)性總蛋白/肌酐白蛋白/肌酐＞200mg/g≤200mg/g≤30mg/g＞30mg/g定期健康檢查診斷評(píng)估治療就診評(píng)價(jià)蛋白尿無(wú)高危因素有高危因素標(biāo)準(zhǔn)試紙白蛋白特異試紙≥1＋陰MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)展診斷？MAU人群有哪些潛在危險(xiǎn)？發(fā)生MAU的危險(xiǎn)因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？尿微量白蛋白DM/高血壓〔HT〕/腎小球疾病所致CKD的早期敏感指標(biāo)1評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)后蛋白尿的指標(biāo)檢測(cè)方法尿Alb排泄率〔UAE〕清潔中段晨尿Alb/Cr比率〔ACR〕24h尿Alb定量1K/DOQI，2002尿微量白蛋白1K/DOQI，2002正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALBmg/d<3030-300>300UAEug/min<2020-200>200尿ALB/Crmg/mmol<2.5男<3.5女10-25>25微量白蛋白尿（MAU）的定義MAU：尿白蛋白的排泄率超過(guò)正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測(cè)到的尿蛋白水平－K/DOQI，2002正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALB<3030-300>常合并心血管危險(xiǎn)因子、心血管疾病、糖耐量異常、高胰島素血癥和高血壓等MAU的意義反映腎臟受血流動(dòng)力學(xué)/代謝因素影響的敏感指標(biāo)

反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷常合并心血管危險(xiǎn)因子、心血管疾病、糖耐量異常、高胰島素血癥和腎小球?yàn)V過(guò)屏障孔徑屏障正常濾過(guò)膜可通過(guò)70kD的分子電荷屏障〔帶陰電荷〕GBM中的硫酸乙酰肝素糖蛋白足突外表的唾液酸糖蛋白腎臟生理腎小球?yàn)V過(guò)屏障腎臟生理腎臟與白蛋白正常情況下：腎小球不易濾過(guò)可被近端腎小管以吞飲方式重吸收最終排出<30mg/d腎臟與白蛋白正常情況下：MAU形成機(jī)制腎小球內(nèi)跨毛細(xì)血管壓力過(guò)高腎小球?yàn)V過(guò)屏障機(jī)制障礙，包括濾孔改變或電荷改變腎小球上皮足突細(xì)胞代謝障礙MAU形成機(jī)制腎小球內(nèi)跨毛細(xì)血管壓力過(guò)高M(jìn)AU損害腎臟固有細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞足細(xì)胞系膜細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞MAU不僅是腎小球損傷的標(biāo)志，也是腎損害機(jī)制的參與者M(jìn)AU損害腎臟固有細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞MAU不僅是腎小球損傷的標(biāo)志，MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)展診斷？MAU人群有哪些潛在危險(xiǎn)？發(fā)生MAU的危險(xiǎn)因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU在DM中的發(fā)病率DM調(diào)查，MAU發(fā)生率18~32%AusDiab研究NGT4.7%IFGlevel8.8%IGT7.6%NDM10.6%

KDM23.2%MAP研究在中國(guó)人占64%的總體中，MAU發(fā)生率高達(dá)39.8％AJKD,2004;44(5):792-8KidInt,2004;66:S38-9MAU在DM中的發(fā)病率DM調(diào)查，MAU發(fā)生率18~32%A2型DM與MAUn=214例寧光等.中華腎臟病雜志1995；11：23967.8%

MAU23.4%8.8%2型DM2型DM與MAUn=214例寧光等.中華腎臟病雜志199MAU在HT中的發(fā)病率原發(fā)性高血壓調(diào)查，MAU發(fā)生率20-30%

最大組11343例高血壓非DM患者M(jìn)AU發(fā)生率為男性32%，女性28%JHypertens,1996;14:180-4MAU在HT中的發(fā)病率原發(fā)性高血壓調(diào)查，MAU發(fā)生率20-3總?cè)巳篣AE水平分布正常76%0-10mg/l顯性蛋白尿0.2%>200mg/l微量白蛋白尿7.2%20-200mg/l

正常高限白蛋白尿16.6%10-20mg/lHillegeHLetal.JIntMed2001;249:519-26n=40,856總?cè)巳篣AE水平分布正常76%顯性蛋白尿0.2%微量MAU陽(yáng)性者的病因分布HT17%DM8%“健康”人群75%Hillegeetal.JIntMed2001;249:519-26n=2918MAU陽(yáng)性者的病因分布HT17%DM8%“健康”人群青、中年人群MAU患病率調(diào)查1998－2000年，上海779例，20－50y結(jié)果：MAU患病率女5.8%男2.8%〔p＝0.002〕DM22.2%正常血糖5.2%〔p＝0.002〕高血壓8.9%正常BP5.3%〔p>0.05〕高TG/低HDL8.3%正常血脂4.3%〔p=0.012〕李青等，上海醫(yī)學(xué)，2003；26(1)：7青、中年人群MAU患病率調(diào)查1998－2000年，上海李青等MAU的診斷UAE20-200ug/min或ACR10-25mg/mmol3-6月內(nèi)3次陽(yáng)性結(jié)果影響因素：尿路感染、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、充血性心衰、妊娠、飲食往往缺乏臨床病癥，多需篩查發(fā)現(xiàn)篩查對(duì)象：有CKD高危因素DM、HT、家族史、自身免疫病、藥物等K/DOQI，2002MAU的診斷UAE20-200ug/min或ACR尿液檢測(cè)有關(guān)本卷須知尿白蛋白/肌酐比清晨第一次尿比較好，隨意尿樣也可以與Cr比值校正了脫水引起的尿液濃度變化缺點(diǎn)：女性、老年人Cr排泄低，結(jié)果偏高UAE檢測(cè)24h尿標(biāo)本一夜尿標(biāo)本〔12h〕優(yōu)點(diǎn)：排除日間活動(dòng)對(duì)尿白蛋白排泄的影響K/DOQI，2002尿液檢測(cè)有關(guān)本卷須知尿白蛋白/肌酐比K/DOQI，2002MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)展診斷？MAU人群有哪些潛在危險(xiǎn)？發(fā)生MAU的危險(xiǎn)因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU人群有哪些潛在危險(xiǎn)性？心血管疾病總死亡率中風(fēng)腎臟疾病進(jìn)展其它危險(xiǎn)性MAU在DM、HT標(biāo)志全身血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷MAU人群有哪些潛在危險(xiǎn)性？心血管疾病危險(xiǎn)性MAU在DM、HHOPE研究n=3577MAU發(fā)生率：DM33%非DM15%MAUvs非MAU總死亡率相對(duì)危險(xiǎn)度↑2.09〔1.84-2.38〕主要心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)度↑1.83倍因心衰入院相對(duì)危險(xiǎn)度↑3.22倍〔2.54-4.10〕NEJM2000;342(3):145HOPE研究n=3577NEJM2000;342(3):1DinneenSF,etal.ArchInternMed.1997;157:1413-1418.Niskanenetal,1993Neiletal,1993Stehouweretal,1990Stiegleretal,1992Patricketal,1990SubtotalMacleodetal,1995Total0.51251020501002型DM患者M(jìn)AUvs非MAU心血管發(fā)病率及死亡率的比數(shù)比2型DM中MAU與心血管發(fā)病率及死亡率的關(guān)系DinneenSF,etal.ArchInterMAU是2型DM死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)MattockMBetal.Diabetes1992;41:736RitchieCMetal.DiabetesMed1995;12(3):261死亡率死亡率28%4%47%21%P<0.01P<0.05MAU是2型DM死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)MattockMBet非DM高血壓患者橫斷面團(tuán)體研究11,343例，德國(guó)平均年齡57y，高血壓病史平均69月MAUvs非MAUp<0.001冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)病率31%vs22%LVH24%vs14%腦卒中6%vs4%外周動(dòng)脈疾病7%vs5%腎臟預(yù)后較差：5年后Ccr↓為非MAU患者的2倍JHypertens1996;14:223非DM高血壓患者橫斷面團(tuán)體研究11,343例，德國(guó)JHypMAU的發(fā)生與哪些因素有關(guān)？高血糖高血壓BMI↑吸煙高鈉飲食激素應(yīng)用其它MAU的發(fā)生與哪些因素有關(guān)？高血糖吸煙MAU與DMDM90%為2型，合并DN的絕對(duì)人數(shù)遠(yuǎn)多于1型2型DM發(fā)生MAU比率與1型相似，但大量蛋白尿和ESRD發(fā)生率比1型低一旦出現(xiàn)持續(xù)性顯性蛋白尿病情呈進(jìn)展性開(kāi)展至ESRDMAU期為防治DN提供了早期診斷和有效治療，并具有可逆轉(zhuǎn)性的極佳窗口潘長(zhǎng)玉，中華內(nèi)科雜志2004；43（3）：161MAU與DMDM90%為2型，合并DN的絕對(duì)人數(shù)遠(yuǎn)多于高血糖、高血壓是MAU危險(xiǎn)因子與MAU的發(fā)生率呈正相關(guān)高齡DM病程血糖控制水平HT病程HT嚴(yán)重程度JHypertens1996;14:223高血糖、高血壓是MAU危險(xiǎn)因子與MAU的發(fā)生率呈正相關(guān)JHMAU與2型DM患者動(dòng)態(tài)血壓32名正常或MAU的2型DM患者〔正常BP〕24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓及MAU結(jié)果：MAU組vs正常對(duì)照均伴有自主神經(jīng)功能異常收縮壓較對(duì)照組及非MAU組顯著↑夜間/白天血壓比值顯著↑寧光等，上海瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科，1996MAU與2型DM患者動(dòng)態(tài)血壓32名正?；騇AU的2型DM患者VerhaveJ.C.etal.JASN

2003;14:1330-5UAE與BMI相關(guān)BMI(kg/m2)20222426283032UAE(mg/24h)678910111213男性女性VerhaveJ.C.etal.JASN2003;VerhaveJ.C.etalforthePREVENDstudygroup尿鈉排泄、BMI與UAE尿鈉排泄(mmol/24h)50100150200250300UAE(mg/24h)5678910111213BMI高BMI中BMI低VerhaveJ.C.etalforthePRE吸煙與UAE增加的危險(xiǎn)性Pinto-SietsmaSJetal.AnnIntMed2000;133:585-9101234MAU不吸煙吸煙≤20支/d>20戒煙比數(shù)比(95%CI)正常高限白蛋白尿不吸煙吸煙20>20戒煙吸煙與UAE增加的危險(xiǎn)性Pinto-SietsmaSJ激素治療與MAU危險(xiǎn)性口服避孕藥

第二代

第三代

激素替代治療

使用5年

使用>5年絕經(jīng)前1.90（1.23-2.93）2.04（1.28-3.25）1.39（0.63-3.06）絕經(jīng)后2.05（1.12-3.77）1.28（0.37-4.50）2.56（1.32-4.97）MonsterTBMetal.ArchIntMed2001;161:2000-2005激素治療與MAU危險(xiǎn)性口服避孕藥 激素替代治療絕經(jīng)前1.9MAU與代謝綜合征〔1〕澳大利亞，1075例代謝綜合征患者：MAU危險(xiǎn)性為普通人群的2-4倍MAU發(fā)生率：男性22.2%，女性26.9%34%女性和42%男性MAU患者伴代謝綜合征AmJHypertens2003;16(11pt1):952Diabetologia;2000;43(11):1397MAU與代謝綜合征〔1〕澳大利亞，1075例代謝綜合征患者：MAU與代謝綜合征〔2〕美國(guó)，6217例，>20yMAU和CKD危險(xiǎn)性分別↑5.85和3.19倍腎臟損害機(jī)制：可能高胰島素血癥RAS肥胖高血壓高瘦素血癥脂代謝紊亂微炎病癥態(tài)AnnInternMed2004;140(3):167MAU與代謝綜合征〔2〕美國(guó)，6217例，>20yAnnMAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)展診斷？MAU人群有哪些潛在危險(xiǎn)？發(fā)生MAU的危險(xiǎn)因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？循證醫(yī)學(xué)

ARB研究人群例數(shù)發(fā)表雜志/時(shí)間MARVAL纈沙坦2型DM/MAU332Circulation2002IRMA2伊貝沙坦 HT/2型DM/MAU590NEnglJMed2001CALM賴(lài)諾普利/坎地沙坦2型DM/HT/MAU199JHumanHyper2004ACEICALM賴(lài)諾普利/坎地沙坦2型DM/HT/MAU199JHumanHyper2004PREVENDIT福辛普利MAU854AHA2003循證醫(yī)學(xué)

MARVAL英國(guó)，332名2型DM/MAU

Wheeldonetal.DatapresentedatASH2001MARVAL英國(guó)，332名2型DM/MAUWheelMARVAL高血壓組血壓和AERValsartan80mg/dAmlodipine5mg/d*P<0.001*020406080100120140160180020406080100120140160180SBP(mmHg)AER(g/min)

DBP(mmHg)SBP(mmHg)AER(g/min)

DBP(mmHg)BaselineEndofstudyWheeldonetal.DatapresentedatASH2001332名2型DM/MAUMARVAL高血壓組血壓和AERValsartanMARVAL結(jié)論：在血壓降低一樣程度情況下，Valsartan比Amlodipine在減少2型DM患者的UAE方面更有效MARVAL結(jié)論：主要事件比例P=0.09P=0.004P=0.001進(jìn)展至DNParving,DatapresentedatASH2001IRMAII多個(gè)國(guó)家，590例2型DM/MAU/正常腎功能/HT隨訪2年主要事件比例P=0.09P=0.004P=0.001進(jìn)展至D9%-6%-46%安慰劑Irbesartan300mgIrbesartan150mg白蛋白排泄率Parving,DatapresentedatASH2001

IRMAIIn=590，隨訪2年9%-6%-46%安慰劑Irbesartan300mgCANDESARTAN,FELODIPINE單用及聯(lián)用作用于微量白蛋白尿雙盲、安慰劑對(duì)照、交叉試驗(yàn)（治療4周）n=31Candesartan16mgFelodipine5mgCandesartan+Felodipine尿白蛋白排泄變化(mg/ml)Morganetal.AmJHypertens2002;15:544-549

-100-80-60-40-200CANDESARTAN,FELODIPINE雙盲、安慰劑對(duì)多中心、雙盲、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照199患者2型糖尿病/高血壓/微量白蛋白尿比較賴(lài)諾普利和坎地沙坦的腎臟保護(hù)作用CALM研究多中心、雙盲、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照CALM研究CALM研究170165160155150145140135130100959085807504-48121620

24DBPSBP坎地沙坦賴(lài)諾普利聯(lián)合用藥血壓(mmHg)

時(shí)間(周)CALM研究17004-4812162024DBPSBPCALM研究坎地沙坦16mgn=42賴(lài)諾普利20mgn=43坎地沙坦+賴(lài)諾普利n=46坎地沙坦16mgn=49賴(lài)諾普利20mgn=46坎地沙坦+賴(lài)諾普利n=490-10-20-30-40-50-60ACR%P=0.04DBPP<0.001P<0.0010-5-10-15-20治療24周后尿白蛋白/肌酐比（ACR）及舒張壓（DBP）CALM研究坎地沙坦賴(lài)諾普利坎地沙坦坎地沙坦賴(lài)諾普利坎地沙預(yù)防腎臟和血管晚期疾病的干預(yù)研究

〔PREVENDIT〕δ尿蛋白(%)-31.43*-29.5*0-10-20-303月 4年*vsbaselinep<0.001AHA2003ScientificSessionsPREVENDIT福辛普利治療MAU預(yù)防腎臟和血管晚期疾病的干預(yù)研究

〔PREVENDIT〕δMAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的發(fā)生率？如何進(jìn)展診斷？MAU人群有哪些潛在危險(xiǎn)？發(fā)生MAU的危險(xiǎn)因素？MAU相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？MAU的防治策略？MAU的定義？發(fā)生機(jī)制如何？MAU的篩查2004年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)DM治療指南：MAU是DN的最早期臨床表現(xiàn)，保護(hù)腎臟切實(shí)可行的措施就是密切監(jiān)測(cè)MAU的發(fā)生1型DM病史>5年，2型DM確診即應(yīng)檢測(cè)UAE之后仍需每年復(fù)查，以早期發(fā)現(xiàn)DN發(fā)現(xiàn)MAU，應(yīng)進(jìn)展積極干預(yù)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)MAU的篩查2004年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)DM治療指南：早發(fā)現(xiàn)、MAU的防治策略控制體重限制蛋白質(zhì)攝入控制血壓、血糖、血脂ACEI/ARB阿司匹林其他MAU的防治策略控制體重限制蛋白飲食DM出現(xiàn)腎損傷，蛋白攝入即應(yīng)<0.8g/kg/d戒煙血糖和血壓控制是DN防治的根底治療措施HbA1c目標(biāo)：＜7%降壓靶目標(biāo)：＜130/80mmHg注意夜間/白天血壓比！降脂治療MAU的防治策略ADA，2004限制蛋白飲食MAU的防治策略ADA，2004夜間高血壓的監(jiān)測(cè)與治療夜間BP↑及BP節(jié)律紊亂是MAU的重要危險(xiǎn)因素BP正常的DM患者，應(yīng)進(jìn)展動(dòng)態(tài)血壓評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)夜間高血壓及血壓節(jié)律紊亂血壓控制情況的評(píng)估應(yīng)包括動(dòng)態(tài)血壓夜間高血壓患者，通過(guò)夜間給藥更好控制血壓夜間高血壓的監(jiān)測(cè)與治療夜間BP↑及BP節(jié)律紊亂是MAU的重要ACEI、ARB是目前唯一有大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的DN防治的有效干預(yù)措施！ACEI、ARB是目前唯一有大量ADA(美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì))治療指南1型DM伴不同程度蛋白尿不論有無(wú)HT，首選ACEI治療延緩腎病進(jìn)展2型DM伴高血壓患者伴MAUACEI/ARB均可延緩進(jìn)展至大量蛋白尿2型DM伴HT、大量蛋白尿、腎功能不全ARB可延緩腎病進(jìn)展如果一類(lèi)藥物不能耐受，可選擇另一類(lèi)替代DiabetesCare，2004ADA(美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì))治療指南1型DM伴不同程度蛋白尿DCKD患者高血壓治療策略推薦所有CKD患者改進(jìn)生活方式控制BP、減低心血管事件發(fā)生對(duì)DN和伴蛋白尿的非DN患者，ACEI/ARB為首選藥物加用其他藥物來(lái)降低心血管事件發(fā)生率和控制BP需遵循JNCVII指南CKD患者藥物治療并發(fā)癥較普通人群高，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)除血壓外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)尿蛋白來(lái)評(píng)估降壓藥的療效NKFK/DOQI

，2004CKD患者高血壓治療策略推薦所有CKD患者改進(jìn)生活方式控制BACEI和ARB的應(yīng)用ACEI和ARB可平安地應(yīng)用于大多數(shù)CKD患者兩者在降壓/↓蛋白尿/延緩腎功能衰竭方面療效相當(dāng)中至大劑量使用或兩者聯(lián)用腎臟保護(hù)作用↑主要副作用為低血壓、GFR↓及高血鉀GFR↓患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并進(jìn)展評(píng)估監(jiān)測(cè)頻率取決于患者根底狀況及隨訪情況NKFK/DOQI

，2004ACEI和ARB的應(yīng)用ACEI和ARB可平安地應(yīng)用于大多數(shù)C降低系統(tǒng)高血壓降低球內(nèi)高壓〔間接作用〕擴(kuò)張出球小動(dòng)脈＞擴(kuò)張入球小動(dòng)脈降低球內(nèi)高壓〔直接作用〕

腎保護(hù)機(jī)制1.

有效降低腎小球內(nèi)高壓降低系統(tǒng)高血壓腎保護(hù)機(jī)制1.

有效降低腎小球內(nèi)高壓AⅡ改變腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑屏障增加大孔物質(zhì)通透性ACEI

阻斷AⅡ生成減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過(guò)腎保護(hù)機(jī)制2.

改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性腎保護(hù)機(jī)制2.

改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性AⅡ刺激腎小球細(xì)胞ECM產(chǎn)生AⅡ刺激PAI生成→纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶〔MMP〕↓→ECM降解↓ACEI阻斷AⅡ生成，減少ECM腎保護(hù)機(jī)制3.

減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM〕蓄積AⅡ刺激腎小球細(xì)胞ECM產(chǎn)生腎保護(hù)機(jī)制3.

減少腎小球

阻滯ACE途徑，抑制AngⅡ作用抑制所有AT1、AT2受體效應(yīng)加強(qiáng)KKS作用，BK降解↓Ang-(1-7)↑擴(kuò)血管，降壓，血管保護(hù)，調(diào)節(jié)水鈉平衡長(zhǎng)期應(yīng)用有ACE-escape現(xiàn)象ACEI阻滯ACE途徑，抑制AngⅡ作用ACEIARB完全阻斷AngII與AT1受體結(jié)合的效應(yīng)增強(qiáng)AT2受體結(jié)合后效應(yīng)激肽釋放酶活性↑，BK↑ARB完全阻斷AngII與AT1受體結(jié)合的效應(yīng)在腎病中參數(shù)比較參數(shù)ACEIARB蛋白尿 尿酸