神經(jīng) 肌肉接頭和肌肉疾病課件

第十七章神經(jīng)－肌肉接頭和肌肉疾病第十七章第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥第五節(jié)肌強(qiáng)直性肌病

第六節(jié)線粒體肌病及線粒體腦肌病第一節(jié)重癥肌無(wú)力

第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎概

述

第二節(jié)周期性癱瘓第十七章神經(jīng)－肌肉接頭和肌肉疾病

第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥第五節(jié)肌強(qiáng)直性肌病第1.神經(jīng)-肌肉接頭疾?。?）病變部位：神經(jīng)肌肉接頭處（2）主要疾病有：重癥肌無(wú)力（MG）Lamber-Eaton肌無(wú)力綜合征概述分類主要分兩類1.神經(jīng)-肌肉接頭疾病（1）病變部位：神經(jīng)肌肉接頭處（2）主周期性癱瘓多發(fā)性肌炎和皮肌炎進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥線粒體肌病或線粒體腦肌病2.肌肉疾病

（1）病變部位：骨骼?。?）主要疾病有分類概述周期性癱瘓2.肌肉疾?。?）病變1.骨骼肌：執(zhí)行人體運(yùn)動(dòng)功能，是能量代謝的主要部位2.肌纖維（肌細(xì)胞）為多核細(xì)胞，呈圓柱狀，其長(zhǎng)為10－15cm，直徑7-100μm3.肌膜：有興奮傳遞的功能4.肌原纖維由粗、細(xì)肌絲組成

粗肌絲:含肌球蛋白固定于肌節(jié)的暗帶（A帶）細(xì)肌絲:含肌動(dòng)蛋白，一端固定于Z線，另一端游離伸向暗帶骨骼肌的解剖生理

概述1.骨骼?。簣?zhí)行人體運(yùn)動(dòng)功能，是能量代謝的主要5.骨骼肌由兩型肌纖維構(gòu)成：

Ⅰ型

紅肌纖維

慢縮肌纖維。在維持體位有關(guān)的肌肉中比例較高Ⅱ型

白肌纖維

快縮肌纖維。與運(yùn)動(dòng)直接有關(guān)的肌肉中比例高，骨骼肌受運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配骨骼肌的解剖生理

概述5.骨骼肌由兩型肌纖維構(gòu)成：Ⅰ型慢縮肌纖維。在維持體位有關(guān)1)突觸前膜（突入肌纖維的神經(jīng)末梢），有突觸囊泡且內(nèi)含乙酰膽堿（acetylcholine,Ach)2)突觸間隙（較狹?。?，內(nèi)有乙酰膽堿酯酶，能降解Ach3)突觸后膜（肌膜的終板）含有許多皺褶，乙酰膽堿受體（acetycholinereceptors,AchR)分布于皺褶上6.神經(jīng)肌肉接頭結(jié)構(gòu)：

骨骼肌的解剖生理概述1)突觸前膜（突入肌纖維的神經(jīng)末梢），有突觸囊泡且內(nèi)含乙酰

7.神經(jīng)肌肉接頭的傳遞

是電學(xué)和化學(xué)傳遞結(jié)合的復(fù)雜過(guò)程電沖動(dòng)-神經(jīng)軸突-神經(jīng)末梢-鈣通道開(kāi)放-囊泡中

的Ach釋放-進(jìn)入突觸間隙。釋放的Ach去向有三：骨骼肌的解剖生理

概述7.神經(jīng)肌肉接頭的傳遞骨骼肌的解剖生理概述1/3Ach彌漫到突觸后膜與AchR結(jié)合-陽(yáng)離子通道開(kāi)放-Na+內(nèi)流、K+外溢-肌膜去極化產(chǎn)生終板電位，擴(kuò)散至肌纖維-引起肌纖維收縮1/3的Ach分子被膽堿酯酶水解滅活，生成乙酸和膽堿，膽堿被突觸前膜攝取重新合成Ach1/3的Ach分子即被突觸前膜重新攝取-準(zhǔn)備另一次釋放-肌漿中Ca2+濃度下降-粗細(xì)肌絲復(fù)位-肌肉舒張-Na+外流、K+內(nèi)流-靜息膜電位恢復(fù)，一次收縮周期完成骨骼肌的解剖生理概述1/3Ach彌漫到突觸后膜與AchR結(jié)合-陽(yáng)離子通道開(kāi)放-圖17-1神經(jīng)-肌肉接頭突觸結(jié)構(gòu)示意圖圖17-1神經(jīng)-肌肉接頭突觸結(jié)構(gòu)示意圖突觸前膜病變?nèi)舛緱U菌中毒氨基糖甙類藥物、Lambert-Eaton(肌無(wú)力綜合征)Ach釋放障礙Ach合成和釋放減少神經(jīng)肌肉接頭病變的機(jī)制（1）突觸前膜病變-Ach合成和釋放障礙發(fā)病機(jī)制

概述突觸前膜病變?nèi)舛緱U菌中毒氨基糖甙類藥物、Ach釋放障礙（2）突觸間隙病變-乙酰膽堿酯酶活性降低或含量減少，突觸后膜過(guò)度去極化。如：有機(jī)磷中毒

(3）突觸后膜AchR病變

MG產(chǎn)生AchR自身抗體破壞了AchR

美洲箭毒與AchR結(jié)合阻止了Ach與受體的結(jié)合

發(fā)病機(jī)制

概述發(fā)病機(jī)制概述肌肉疾病發(fā)病機(jī)制：主要有以下原因：(1)肌細(xì)胞膜電位異常(2)能量代謝障礙(3)肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)病變發(fā)病機(jī)制

概述發(fā)病機(jī)制概述1.肌肉萎縮：肌纖維數(shù)目減少、體積變小、肌容積下降2.肌無(wú)力：骨骼肌力量下降3.不耐受疲勞：達(dá)到疲勞的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量下降。見(jiàn)于重癥肌無(wú)力、線粒體肌病等4.肌肉肥大與假肥大：指肌肉體積的增大。有生理性肥大（如運(yùn)動(dòng)員）和病理性肥大（假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良）

臨床癥狀

概述臨床癥狀概述5.肌肉疼痛和肌壓痛：多見(jiàn)于炎癥性肌病6.肌肉強(qiáng)直：因肌膜興奮性改變導(dǎo)致不自主的持續(xù)的肌收縮

7.肌肉不自主運(yùn)動(dòng)：肌肉在靜息狀態(tài)下不自主地收縮、抽動(dòng)。

有以下三種類型：

臨床癥狀

概述5.肌肉疼痛和肌壓痛：多見(jiàn)于炎癥性肌病臨床癥狀概述（1）肌束顫動(dòng)(fasciculation)：指肌束發(fā)生的短暫性不自主收縮，肉眼可以辨認(rèn)但不引起肢體運(yùn)動(dòng)。見(jiàn)脊髓前角或前根損害。（2）肌纖維顫動(dòng)（fibrillation)：肉眼不能識(shí)別，只能在肌電圖上顯示。（3）肌顫搐（myokymia)：指一群或一塊肌肉在休止?fàn)顟B(tài)下呈現(xiàn)的緩慢、持續(xù)、不規(guī)則的波動(dòng)性顫動(dòng)，肉眼可見(jiàn)。見(jiàn)于特發(fā)性肌顫搐臨床癥狀

概述（1）肌束顫動(dòng)(fasciculation)：指肌束發(fā)生的短

（1）臨床資料：起病年齡、進(jìn)展速度、發(fā)作形式、肌無(wú)力和萎縮的分布、遺傳方式、病程和預(yù)后（2）輔助檢查：生化檢測(cè)肌電圖肌肉病理基因分析臨床癥狀

概述（1）臨床資料：起病年齡、進(jìn)展速度、發(fā)作形式、去除病因進(jìn)行治療1.病因治療2.其他治療臨床癥狀

概述去除病因進(jìn)行治療1.病因治療2.其他治療臨床癥

第一節(jié)重癥肌無(wú)力Myastheniagravis,MG第一節(jié)重癥肌無(wú)力Myastheniagravis,重癥肌無(wú)力：主要由于神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上AChR受損引起。定位：神經(jīng)肌肉接頭處傳遞功能障礙定性：獲得性自身免疫性疾病病因：突觸后膜上乙酰膽堿受體（acytylcholinereceptor,AchR）受損引起臨床特征：骨骼肌極易疲勞，癥狀呈波動(dòng)性肌無(wú)力特點(diǎn)：活動(dòng)后癥狀加重，休息后減輕、朝輕暮重第一節(jié)重癥肌無(wú)力概述重癥肌無(wú)力：主要由于神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上AChR受損引起1.免疫學(xué)說(shuō)：有以下證據(jù)支持該學(xué)說(shuō)。①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，將電鰻魚(yú)放電器官提純的AchR注入家兔，可制成MG實(shí)驗(yàn)性自身免疫動(dòng)物模型②患者的血清輸入小鼠可產(chǎn)生類MG的癥狀和電生理改變③80％-90％的MG患者血清中檢測(cè)到AchR抗體，其肌無(wú)力癥狀可以經(jīng)血漿交換治療得到暫時(shí)改善

病因及發(fā)病機(jī)制第一節(jié)重癥肌無(wú)力1.免疫學(xué)說(shuō)：有以下證據(jù)支持該學(xué)說(shuō)。病因及發(fā)病機(jī)制第一節(jié)

④重癥肌無(wú)力患者胸腺有與其他自身免疫病相似的改變，80%患者有胸腺肥大，10%～20%的患者有胸腺瘤。胸腺切除后70%患者的臨床癥狀可得到改善或痊愈

⑤

常合并其他自身免疫性疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等

病因及發(fā)病機(jī)制第一節(jié)重癥肌無(wú)力④重癥肌無(wú)力患者胸腺有與其他自身免疫病相似的改變，82.遺傳因素遺傳素質(zhì)家族性MG：與HLA的密切關(guān)系病因及發(fā)病機(jī)制第一節(jié)重癥肌無(wú)力2.遺傳因素病因及發(fā)病機(jī)制第一節(jié)重癥肌無(wú)力

1.胸腺80％MG患者的胸腺重量增加，淋巴濾泡增加，10%-20％合并胸腺瘤2.神經(jīng)肌肉接頭突觸間隙加寬突觸后膜皺褶變淺、數(shù)量減少、后膜崩解、免疫復(fù)合物沉積3.肌纖維少數(shù)患者出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，稱為“淋巴溢”病因及發(fā)病機(jī)制第一節(jié)重癥肌無(wú)力1.胸腺病因及發(fā)病機(jī)制第一節(jié)重癥肌無(wú)力2.誘因可誘發(fā)重癥肌無(wú)力危象發(fā)病年齡誘因可發(fā)于任何年齡，但有以下特點(diǎn):20~40歲，女性較多40~60歲，男性較多，胸腺瘤多見(jiàn)1.感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過(guò)度疲勞、妊娠、分娩、全身性疾病臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力2.誘因可誘發(fā)重癥肌無(wú)力危象發(fā)病年齡誘因可發(fā)于任何1.受累骨骼肌病態(tài)疲勞現(xiàn)象活動(dòng)后或勞累后無(wú)力癥狀加重、休息后減輕。早晨輕下午重即“晨輕暮重”2.受累肌的分布和表現(xiàn)累及全身骨骼肌，顱神經(jīng)支配肌多見(jiàn)臨床特征臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力1.受累骨骼肌病態(tài)疲勞現(xiàn)象臨床特征臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)1）眼外?。ㄊ装l(fā)癥狀）

上瞼下垂、斜視、復(fù)視

、眼球運(yùn)動(dòng)受限或固定圖17-2右眼瞼下垂第一節(jié)重癥肌無(wú)力臨床表現(xiàn)圖17-2右眼瞼下垂第一節(jié)重癥肌無(wú)力臨床表現(xiàn)2）面部肌肉、口咽肌受累：表情淡漠、苦笑面容、連續(xù)咀嚼無(wú)力飲水嗆咳、吞咽困難、帶鼻音、發(fā)音障礙3）胸鎖乳突肌、斜方肌受累頸軟、抬頭困難、轉(zhuǎn)頸、聳肩無(wú)力4）四肢肌肉受累近端無(wú)力，抬臂、梳頭、上樓梯困難臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力2）面部肌肉、口咽肌受累：臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力3.重癥肌無(wú)力危象（是主要死因）呼吸肌受累表現(xiàn)咳嗽無(wú)力呼吸困難呼吸機(jī)輔助通氣心肌受累可出現(xiàn)突然死亡誘發(fā)危象的因素

呼吸道感染，手術(shù)（包括胸腺切除術(shù)）精神緊張，全身疾病約10％的重癥肌無(wú)力患者發(fā)生危象臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力

4.膽堿酯酶抑制劑治療有效是MG的重要臨床特征

5.起病隱襲、病程波動(dòng)緩解與復(fù)發(fā)交替晚期休息也不能完全恢復(fù)多數(shù)靠藥物維持少數(shù)可自然緩解臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力

成年型(Osserman分型)：共分Ⅴ型：Ⅰ眼肌型（15％-20％）眼外肌受累：上瞼下垂、復(fù)視、眼球固定Ⅱ

全身型（ⅡA、ⅡB）（1）ⅡA輕度全身型（30％）

眼、面、四肢肌，無(wú)明顯咽喉肌受累（2)ⅡB中度全身型（25％）四肢肌、眼外肌、咽喉肌受累：

含糊不清、吞咽困難、飲水嗆咳、咀嚼無(wú)力,呼吸肌不受累及。臨床分型臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力成年型(Osserman分型)：共分Ⅴ型：臨床分型臨床表成年型(Osserman分型)Ⅲ急性重癥型（15％）急、重。累及延髓肌、呼吸肌，易發(fā)生肌無(wú)力危象、需氣管切開(kāi)，機(jī)械通氣死亡率較高Ⅳ遲發(fā)重癥型（10％）病程>2年、由Ⅰ、Ⅱ型演變而來(lái)常合并胸腺瘤、預(yù)后較差Ⅴ肌萎縮型(少見(jiàn))肌無(wú)力伴肌萎縮臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力成年型(Osserman分型)臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌兒童型

以眼外肌受累為主、1/4可自然緩解(1)新生兒型：母親患MG時(shí)有10％出現(xiàn)肌無(wú)力，表現(xiàn)為：哭聲低,吸吮無(wú)力,肌張力低,動(dòng)作減少(2)先天性肌無(wú)力綜合征出生后短期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)的眼外肌麻痹,有陽(yáng)性家族史(3)少年型多在10歲后，以單純眼外肌麻痹為主，部分出現(xiàn)吞咽困難或四肢無(wú)力臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力兒童型臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力血、尿、腦脊液檢查正常常規(guī)肌電圖檢查基本正常神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNES)具有確診價(jià)值方法：低頻（3－5Hz），高頻(10Hz以上)。應(yīng)在停新斯的明17小時(shí)后，否則易出現(xiàn)假陽(yáng)性。重復(fù)刺激的神經(jīng)有:尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、副神經(jīng)陽(yáng)性判斷如下：

輔助檢查第一節(jié)重癥肌無(wú)力血、尿、腦脊液檢查正常輔助檢查第一節(jié)重癥肌無(wú)力結(jié)論：90％的MG患者第5波比第1波：（1）低頻刺激時(shí)波幅衰減10%以上（如右圖）（2）高頻刺激時(shí)波幅衰減30%以上圖17-3重復(fù)神經(jīng)電刺激低頻刺激時(shí)出現(xiàn)的波幅衰減現(xiàn)象5HZ，腋神經(jīng)輔助檢查第一節(jié)重癥肌無(wú)力結(jié)論：90％的MG患者第5波比第1波：圖17-3重復(fù)神經(jīng)單纖維肌電圖（singlefibreelectromyography,SFEMG)。此病表現(xiàn)為間隔時(shí)間延長(zhǎng)。

AchR抗體滴度對(duì)MG的診斷有特征性意義85％全身型血中AchR抗體濃度明顯升高眼肌型抗體滴度增高不明顯抗體滴度高低與病情嚴(yán)重程度不完全一致輔助檢查第一節(jié)重癥肌無(wú)力輔助檢查第一節(jié)重癥肌無(wú)力胸腺CT、MRI、X線表現(xiàn)為胸腺瘤、胸腺增生和肥大其他檢查：少數(shù)患者下述檢查出現(xiàn)陽(yáng)性甲狀腺功能類風(fēng)濕因子抗核抗體甲狀腺抗體輔助檢查第一節(jié)重癥肌無(wú)力輔助檢查第一節(jié)重癥肌無(wú)力臨床特點(diǎn)：肌無(wú)力呈波動(dòng)性，“晨輕暮重”膽堿酯酶抑制劑有效重復(fù)神經(jīng)電刺激：出現(xiàn)波幅衰減免疫學(xué)胸腺CT、MRI或胸部X線藥物試驗(yàn)診斷第一節(jié)重癥肌無(wú)力診斷第一節(jié)重癥肌無(wú)力

(1)

新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)

新斯的明：0.5-2mg肌肉注射，肌注阿托品0.5mg以對(duì)抗副作用。陽(yáng)性判斷：20—60分鐘內(nèi)肌無(wú)力減輕或消失(2)騰喜龍（tensilon)試驗(yàn)騰喜龍10mg分次靜推1分鐘癥狀好轉(zhuǎn)為陽(yáng)性、持續(xù)10分鐘又恢復(fù)到用藥前癥狀1.疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))

2.抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)：診斷第一節(jié)重癥肌無(wú)力(1)新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)肌注新斯的明前肌注新斯的明后新斯的明試驗(yàn)雙眼瞼下垂眼瞼下垂癥狀消失診斷第一節(jié)重癥肌無(wú)力新斯的明試驗(yàn)雙眼瞼下垂眼瞼下垂癥狀消失診斷第一節(jié)重癥肌無(wú)1.Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征

MG

Lambert-Eaton綜合征病變性質(zhì)及部位 自身免疫病,突觸后膜自身免疫病,累及膽堿能突觸前膜AChR病變導(dǎo)致NMJ傳遞障礙 電壓依賴性鈣通道

患者性別 女性居多 男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥,如肺癌 臨床特點(diǎn) 眼外肌、延髓肌受累,全身性四肢肌無(wú)力腦神經(jīng)支配肌不受累或輕骨骼肌波動(dòng)無(wú)力,活動(dòng)后加重、休息后減輕,

晨輕暮重 疲勞試驗(yàn)(+)

短暫用力后肌力增強(qiáng)、持續(xù)收縮又疲勞Tensilon試驗(yàn) (+)

可呈(+),但不明顯低頻、高頻重復(fù)電刺激 波幅均降低,低頻時(shí)更明顯 低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平 增高 不增高鑒別診斷第一節(jié)重癥肌無(wú)力1.Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征2.肉毒桿菌中毒有肉毒桿菌中毒史，為突觸前膜病變。表現(xiàn)為對(duì)稱性腦神經(jīng)損害和骨骼肌癱瘓。新斯的明試驗(yàn)或騰喜龍?jiān)囼?yàn)陰性3.肌營(yíng)養(yǎng)不良癥癥狀無(wú)波動(dòng)性，持續(xù)性肌無(wú)力，肌酶高。新斯的明試驗(yàn)陰性，抗膽堿酯酶藥治療無(wú)效

4.延髓麻痹

因延髓發(fā)出的后組腦神經(jīng)受損出現(xiàn)咽喉肌無(wú)力5.多發(fā)性肌炎：肌痛，肌無(wú)力，肌酶高鑒別診斷第一節(jié)重癥肌無(wú)力2.肉毒桿菌中毒鑒別診斷第一節(jié)重癥肌無(wú)力主要有胸腺治療和藥物治療

1、胸腺治療(1)胸腺切除

70％術(shù)后癥狀緩解或治愈(2)胸腺放射治療深部60Co放射治療治療第一節(jié)重癥肌無(wú)力治療第一節(jié)重癥肌無(wú)力2、藥物治療(1)膽堿酯酶抑制劑

1）溴吡斯的明：成人每次口服60～120mg，3～4次/日。

2）溴新斯的明：成人每次口服15～30mg，3～4次/日。

毒蕈堿樣反應(yīng)：用阿托品抵抗治療第一節(jié)重癥肌無(wú)力治療第一節(jié)重癥肌無(wú)力

(2)腎上腺皮質(zhì)激素（適于各型MG）1)：大劑量逐漸遞減法。適用于住院危重病例，已用氣管插管或呼吸機(jī)的病人。有兩種方法：1.甲潑尼龍：1000mg靜脈滴注qd連用3-5日地塞米松10-20mg靜脈滴注qd連用7-10日潑尼松60-100mg隔日頓服,逐漸減量至5-15mg,

長(zhǎng)期維持1年以上2.潑尼松每天60-80mg，然后逐漸減量維持1年以上

沖擊療法治療第一節(jié)重癥肌無(wú)力沖擊療法治療第一節(jié)重癥肌無(wú)力

2）小劑量遞增法潑尼松20mg隔日頓服每周遞增10mg

至隔日頓服60－80mg

根據(jù)病情減量，維持?jǐn)?shù)年副作用：胃出血、血糖升高、庫(kù)欣征、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松等治療第一節(jié)重癥肌無(wú)力小劑量遞增法潑尼松20mg隔日頓服治療第一節(jié)

(3)免疫抑制劑

適用于對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素療效不佳者或不能耐受者。藥物不良反應(yīng)有：周圍血白細(xì)胞、血小板減少，脫發(fā)，胃腸道反應(yīng)，出血性膀胱炎，肝、腎功能受損等常用的主要藥物有

1）環(huán)磷酰胺2)硫唑嘌呤3)環(huán)孢素A(4)

氨基糖甙類抗生素、多粘菌素、奎寧、奎尼丁、嗎啡、安定、苯巴比妥、苯妥英鈉、普萘洛爾禁用和慎用藥物治療第一節(jié)重癥肌無(wú)力禁用和慎用藥物治療第一節(jié)重癥肌無(wú)力

血漿置換每次交換量為2000ml左右，每周1～3次，連用3～8次。起效快，適用于重癥MG大劑量靜脈注射免疫球蛋白適應(yīng)重癥患者M(jìn)G的輔助治療用法：0.4g/（kg·d）。5日一療程

治療第一節(jié)重癥肌無(wú)力血漿置換治療第一節(jié)重癥肌無(wú)力危象的分類、處理（見(jiàn)下頁(yè)）

定義：危象是指MG患者在某種因素作用下突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難，甚至危及生命。須緊急搶救危象是重癥肌無(wú)力患者最危急的狀態(tài)和主要死因危象分三種類型：肌無(wú)力危象、膽堿能危象、反拗危象

治療第一節(jié)重癥肌無(wú)力危象是重癥肌無(wú)力患者最危急的狀態(tài)和主要死因危象分三種類型：治分類肌無(wú)力危象膽堿能危象反拗危象原因疾病發(fā)展或抗膽堿酯酶藥量不足抗膽堿酯酶藥物過(guò)量抗膽堿酯酶藥物不敏感診斷注射新斯的明、騰喜龍后癥狀減輕注射新斯的明、騰喜龍后癥狀加重注射新斯的明、騰喜龍后無(wú)反應(yīng)處理加大抗膽堿酯酶藥劑量減少或?？鼓憠A酯酶藥停止抗膽堿酯酶藥共同處理保持呼吸道通暢、抗生素控制肺部感染。經(jīng)前述處理后癥狀加重時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)、應(yīng)用人工呼吸器輔助呼吸。靜脈用皮質(zhì)類固醇激素或大劑量丙種球蛋白；采用血漿置換。

危象的分類、原因、處理

治療第一節(jié)重癥肌無(wú)力分類肌無(wú)力危象膽堿能危象反拗危象原因疾病發(fā)展或抗膽堿酯酶藥量

一般預(yù)后良好

發(fā)生危象時(shí)死亡率較高預(yù)后第一節(jié)重癥肌無(wú)力一般預(yù)后良好預(yù)后第一節(jié)重癥肌無(wú)力Feriodicparalysis第二節(jié)周期性癱瘓F(tuán)eriodicparalysis第二節(jié)周期性癱瘓一組以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的肌病，與鉀代謝異常有關(guān)肌無(wú)力可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)周，間歇期完全正常以低鉀型者多見(jiàn)，部分病例合并甲狀腺功能亢進(jìn)、腎功能衰竭和代謝性疾病，為繼發(fā)性周期性癱瘓按血鉀的濃度，分為低鉀型、高鉀型和正常鉀型第二節(jié)周期性癱瘓概述一組以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的肌病，與鉀代謝異常有第二節(jié)周期性癱瘓概述一、低鉀型周期性癱瘓二、高鉀型周期性癱瘓三、正常鉀型周期性癱瘓第二節(jié)周期性癱瘓概述一、低鉀型周期性癱瘓二、高鉀型周低鉀型周期性癱瘓常染色體顯性遺傳或散發(fā)我國(guó)以散發(fā)多見(jiàn)臨床特點(diǎn)：發(fā)作性肌無(wú)力、伴血清鉀降低、補(bǔ)鉀后癥狀能迅速緩解為周期性癱瘓中最常見(jiàn)的類型

一、低鉀型周期性癱瘓概述低鉀型周期性癱瘓一、低鉀型周期性癱瘓概述1.致病基因主要位于1號(hào)染色體長(zhǎng)臂(1q31-32)2.該基因編碼肌細(xì)胞二氫吡啶敏感的L型鈣離子通道蛋白，通過(guò)調(diào)控肌質(zhì)網(wǎng)鈣離子的釋放而影響肌肉的興奮－收縮偶聯(lián)3.肌無(wú)力在飽餐后或激烈活動(dòng)后休息中最易發(fā)作4.誘發(fā)因素：注射胰島素、腎上腺素或大量葡萄糖病因及發(fā)病機(jī)制一、低鉀型周期性癱瘓1.致病基因主要位于1號(hào)染色體長(zhǎng)臂(1q31-32)病因及發(fā)5.發(fā)病機(jī)制，可能與骨骼肌細(xì)胞膜內(nèi)、外鉀離子濃度的波動(dòng)有關(guān)6.正常情況下，鉀離子濃度在肌膜內(nèi)高，肌膜外低，能為Ach的去極化產(chǎn)生正常的反應(yīng)7.患病時(shí)肌細(xì)胞膜常處于輕度去極化狀態(tài)，且很不穩(wěn)定，電位稍有變化即產(chǎn)生鈉離子在膜上的通路受阻，導(dǎo)致電活動(dòng)的傳導(dǎo)障礙8.發(fā)作期間，受累肌肉對(duì)電刺激均不起反應(yīng)，處于癱瘓狀態(tài)病因及發(fā)病機(jī)制一、低鉀型周期性癱瘓5.發(fā)病機(jī)制，可能與骨骼肌細(xì)胞膜內(nèi)、外鉀離子濃度的波動(dòng)有關(guān)病發(fā)作期為肌漿網(wǎng)空泡化，空泡內(nèi)含透明的液體及少數(shù)糖原顆粒肌小管聚集電鏡下可見(jiàn)空泡由肌漿網(wǎng)終末池和橫管系統(tǒng)擴(kuò)張發(fā)作間歇期部分可恢復(fù)，部分見(jiàn)小空泡病理一、低鉀型周期性癱瘓發(fā)作期為肌漿網(wǎng)空泡化，空泡內(nèi)含透明的液體及少數(shù)糖原顆粒病理一1．見(jiàn)任何年齡，以20－40歲男性多見(jiàn)

誘因：疲勞、寒冷、飽餐、酗酒、精神刺激2.發(fā)作前的表現(xiàn)：肢痛、感覺(jué)異常、口渴、少尿、潮紅嗜睡、惡心等3．發(fā)作時(shí)間：飽餐后夜間睡眠或清晨起床時(shí)4．癱瘓?zhí)攸c(diǎn)：對(duì)稱性馳緩性無(wú)力，下肢重于上肢。但顱神經(jīng)支配肌和膀胱直腸括約肌很少受累臨床癥狀

一、低鉀型周期性癱瘓1．見(jiàn)任何年齡，以20－40歲男性多見(jiàn)臨床癥狀一、低鉀型周5．嚴(yán)重病例：呼吸肌麻痹、心律失常、血壓下降危及生命6.發(fā)作持續(xù)時(shí)間：數(shù)小時(shí)至數(shù)日

發(fā)作頻率：數(shù)周或數(shù)月一次，發(fā)作間期一切正常7.伴發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)：發(fā)作頻率較高，持續(xù)時(shí)間短；但甲亢控制后，發(fā)作頻率減少臨床表現(xiàn)一、低鉀型周期性癱瘓5．嚴(yán)重病例：呼吸肌麻痹、心律失常、血壓下降危及生命臨床表現(xiàn)發(fā)作期血清鉀<3.5mmol/L，間歇期正常心電圖呈典型的低鉀性改變肌電圖示運(yùn)動(dòng)電位時(shí)限短，波幅低，完全癱瘓時(shí)

運(yùn)動(dòng)單位電位消失，電刺激無(wú)反應(yīng)輔助檢查一、低鉀型周期性癱瘓發(fā)作期血清鉀<3.5mmol/L，間歇期正常輔助檢查一、低鉀常染色體顯性遺傳或散發(fā)突發(fā)四肢弛緩性癱瘓，近端為主，無(wú)顱神經(jīng)支配肌肉損害，無(wú)意識(shí)障礙和感覺(jué)障礙，數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰血鉀降低，心電圖低鉀性改變補(bǔ)鉀治療肌無(wú)力迅速緩解診斷一、低鉀型周期性癱瘓常染色體顯性遺傳或散發(fā)診斷一、低鉀型周期性癱瘓1．高鉀型周期性癱瘓

多在10歲前發(fā)病，白天運(yùn)動(dòng)后發(fā)作

肌無(wú)力癥狀持續(xù)時(shí)間短

發(fā)作時(shí)血鉀>5.5mmol/L，心電圖高血鉀改變2．正常血鉀型周期性癱瘓

10歲前發(fā)病，常在夜間發(fā)作，肌無(wú)力持續(xù)時(shí)間更

長(zhǎng),臨床少見(jiàn)，補(bǔ)鉀后癥狀加重，服鈉后癥狀減輕鑒別診斷一、低鉀型周期性癱瘓1．高鉀型周期性癱瘓鑒別診斷一、低鉀型周期性癱瘓3.重癥肌無(wú)力癥狀呈波動(dòng)性，晨輕暮重，病態(tài)疲勞疲勞試驗(yàn)及新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性；重復(fù)神經(jīng)電刺激波幅遞減血清鉀正常，抗乙酰膽堿受體抗體陽(yáng)性鑒別診斷一、低鉀型周期性癱瘓3.重癥肌無(wú)力鑒別診斷一、低鉀型周期性癱瘓4.格林－巴利綜合征呈四肢弛緩性癱瘓，遠(yuǎn)端重于近端，末梢型感覺(jué)障礙和腦神經(jīng)損害腦脊液：呈現(xiàn)蛋白-細(xì)胞分離肌電圖：神經(jīng)源性損害5．繼發(fā)性低血鉀甲亢、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎小管酸中毒、失鉀性腎炎、腹瀉、藥源性低鉀麻痹等。以上均有原發(fā)病的其他特殊癥狀鑒別診斷一、低鉀型周期性癱瘓4.格林－巴利綜合征鑒別診斷一、低鉀型周期性癱瘓1.發(fā)作期：10％氯化鉀或10％枸櫞酸鉀40－50ml頓服，24小時(shí)內(nèi)再分次口服，一日總量為10g。也可靜脈滴注氯化鉀溶液2.預(yù)防發(fā)作：間歇期口服鉀鹽，或乙酰唑胺，或螺旋內(nèi)酯3.避免誘因，低鈉飲食，忌食過(guò)多高碳水化合物等4.對(duì)癥治療，出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹時(shí)應(yīng)予輔助呼吸，嚴(yán)重心律失常者應(yīng)積極糾正。5.預(yù)后良好。治療一、低鉀型周期性癱瘓1.發(fā)作期：10％氯化鉀或10％枸櫞酸鉀40－50ml頓服，第二節(jié)周期性癱瘓概述一、低鉀型周期性癱瘓二、高鉀型周期性癱瘓三、正常鉀型周期性癱瘓第二節(jié)周期性癱瘓概述一、低鉀型周期性癱瘓二、高鉀型周高鉀型周期性癱瘓(hyperkalemicperiodicparalysis)又稱強(qiáng)直性周期性癱瘓，較少見(jiàn)1951年由Tyler首先報(bào)道呈常染色體顯性遺傳二、高鉀型周期性癱瘓

概述高鉀型周期性癱瘓(hyperkalemicperiodic1.致病基因位于第17號(hào)染色體長(zhǎng)臂（17q13）2.編碼骨骼肌門(mén)控鈉通道蛋白的α-亞單位基因的點(diǎn)突變時(shí)導(dǎo)致氨基酸的改變，引起肌細(xì)胞膜鈉離子通道功能異常3.膜對(duì)鈉的通透性增加或肌細(xì)胞內(nèi)鉀、鈉轉(zhuǎn)換能力缺陷，膜不能正常復(fù)極，鈉內(nèi)流增加，膜持續(xù)去極化，鉀離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，肌細(xì)胞膜正常興奮性消失，產(chǎn)生肌無(wú)力病因及發(fā)病機(jī)制二、高鉀型周期性癱瘓

1.致病基因位于第17號(hào)染色體長(zhǎng)臂（17q13）病因及發(fā)病機(jī)肌肉活組織檢查與低鉀型的改變相同病理二、高鉀型周期性癱瘓

肌肉活組織檢查與低鉀型的改變相同病理二、高鉀型周期性癱瘓1.多在10歲前起病，男性居多，2.誘因：饑餓、寒冷、劇烈運(yùn)動(dòng)、鉀鹽攝入3.肌無(wú)力特點(diǎn)：從下肢近端開(kāi)始，累積上肢,顱神經(jīng)支配肌肉和呼吸肌偶可累及，癱瘓較輕4.部分出現(xiàn)手肌、舌肌的強(qiáng)直發(fā)作，肌肉僵硬，常伴有肌肉痛性痙攣臨床表現(xiàn)二、高鉀型周期性癱瘓

1.多在10歲前起病，男性居多，臨床表現(xiàn)二、高鉀型周期性癱瘓5.肌電圖可見(jiàn)強(qiáng)直電位6.發(fā)作時(shí)血清鉀和尿鉀含量升高，心電圖：T波高尖7.每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，<1小時(shí)。發(fā)作頻率不等8.多數(shù)病例在30歲左右趨于好轉(zhuǎn)，逐漸終止發(fā)作臨床表現(xiàn)二、高鉀型周期性癱瘓

5.肌電圖可見(jiàn)強(qiáng)直電位臨床表現(xiàn)二、高鉀型周期性癱瘓發(fā)作時(shí)血清鉀升高甚至達(dá)7-8mmol/L血清酶正?；蜉p度升高心電圖呈高血鉀性改變，如T波高尖，P波降低QRS波改變

肌電圖可見(jiàn)纖顫電位和強(qiáng)直放電輔助檢查二、高鉀型周期性癱瘓

發(fā)作時(shí)血清鉀升高甚至達(dá)7-8mmol/L輔助檢查二、高鉀型周根據(jù)下列診斷：常染色體顯性遺傳家族史兒童發(fā)作性肌無(wú)力伴肌強(qiáng)直無(wú)感覺(jué)障礙和高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)異常發(fā)作時(shí)血鉀增高臨床表現(xiàn)不典型時(shí)誘發(fā)試驗(yàn)可幫助診斷：

診斷二、高鉀型周期性癱瘓

根據(jù)下列診斷：診斷二、高鉀型周期性癱瘓鉀負(fù)荷試驗(yàn)：口服氯化鉀3-8克，30-90分鐘內(nèi)出現(xiàn)肌無(wú)力，有助于臨床診斷注意！需患者心功能、腎功能、血鉀水平正常。在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行冷水誘發(fā)試驗(yàn)：

將前臂浸入11℃-13℃水中，20-30分鐘可誘發(fā)肌無(wú)力，停止浸冷水10分鐘后恢復(fù)，有助于診斷臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，可行誘發(fā)試驗(yàn)：診斷二、高鉀型周期性癱瘓

臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，可行誘發(fā)試驗(yàn)：診斷二、高鉀型周期主要的鑒別有：低鉀型周期性癱瘓正常鉀型周期性癱瘓先天性副肌強(qiáng)直癥繼發(fā)性高鉀癱瘓，如腎功能不全、醛固酮缺乏癥鑒別診斷二、高鉀型周期性癱瘓

主要的鑒別有：鑒別診斷二、高鉀型周期性癱瘓

1.癥狀輕,發(fā)作時(shí)間短，不需特殊治療2.癥狀重時(shí)處理如下：10％葡萄糖酸鈣10－20ml靜注10％GS500ml+普通胰島素10－20U靜脈滴注呋塞米口服或靜滴

3.預(yù)防發(fā)作：高碳水化合物，避免勞累及寒冷氫氯噻嗪等利尿藥治療二、高鉀型周期性癱瘓

1.癥狀輕,發(fā)作時(shí)間短，不需特殊治療治療二、高鉀型周期性癱第二節(jié)周期性癱瘓概述一、低鉀型周期性癱瘓二、高鉀型周期性癱瘓三、正常鉀型周期性癱瘓第二節(jié)周期性癱瘓概述一、低鉀型周期性癱瘓二、高鉀型周又稱鈉反應(yīng)性正常血鉀型周期性癱瘓常染色體顯性遺傳臨床較為罕見(jiàn)病理與低鉀型周期性癱瘓相似三、正常鉀型周期性癱瘓概述又稱鈉反應(yīng)性正常血鉀型周期性癱瘓三、正常鉀型周期性癱瘓1.多在10歲前發(fā)病2.常于夜間或清晨醒來(lái)發(fā)病，不同程度肌肉癱瘓，發(fā)音不清，呼吸困難等，持續(xù)10天以上。3.運(yùn)動(dòng)后、寒冷、限鈉補(bǔ)鉀均可誘發(fā)，補(bǔ)鈉好轉(zhuǎn)4.血清鉀水平正常5.鑒別:格林-巴利綜合癥

高鉀型和低鉀型周期性癱瘓臨床表現(xiàn)三、正常鉀型周期性癱瘓臨床表現(xiàn)三、正常鉀型周期性癱瘓1.大量生理鹽水靜脈滴入2.10％葡萄糖酸鈣10ml，2次/日靜脈注射3.鈣片0.6g-1.2g/日,食鹽10g-15g/日

醋氮酰胺0.25g，2次/日4.預(yù)防發(fā)作:乙酰唑胺0.25g，2次/日。預(yù)防發(fā)作可在間歇期給予氟氫可的松和乙酰唑胺，

避免進(jìn)食含鉀多的食物：肉類、香蕉、菠菜防止過(guò)度疲勞或肌肉過(guò)度活動(dòng)。治療三、正常鉀型周期性癱瘓1.大量生理鹽水靜脈滴入治療三、正常鉀型周期性癱瘓第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

Polymyositis，PMDermatomyositis，DM第三節(jié)Polymyositis，PMDermat彌漫性骨骼肌炎癥性疾病，發(fā)病與細(xì)胞和體液免疫有關(guān)四肢近端無(wú)力為主、肌肉壓痛、肌酶增高主要病理特征是：骨骼肌變性、壞死及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)肌電圖：肌源性損害糖皮質(zhì)激素治療效果好DM累及骨骼肌和皮膚PM僅累及骨骼肌第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

概述彌漫性骨骼肌炎癥性疾病，發(fā)病與細(xì)胞和體液免疫有關(guān)第三節(jié)多1.免疫因素

PM及DM的血清中含Jo-1抗體、SRP抗體、

Mi-2抗體、抗核抗體等多種抗體

PM與細(xì)胞免疫有關(guān)DM與體液免疫有關(guān)2.病毒感染3.遺傳因素病因及發(fā)病機(jī)制第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

1.免疫因素病因及發(fā)病機(jī)制第三節(jié)多發(fā)性肌炎和皮肌炎肌纖維炎性改變肌纖維變性、壞死、萎縮、再生炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，炎細(xì)胞侵入正常肌纖維炎細(xì)胞散在或呈灶狀分布PM：束周肌纖維萎縮（有特異性）病理改變見(jiàn)圖17-（4-10）病理第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

肌纖維炎性改變病理第三節(jié)多發(fā)性肌炎和皮肌炎圖17-4PM肌內(nèi)膜炎細(xì)胞浸潤(rùn)HE400病理第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

圖17-4PM肌內(nèi)膜炎細(xì)胞浸潤(rùn)HE400病理第圖17-5PM壞死肌纖維內(nèi)見(jiàn)大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)HE400病理第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

圖17-5PM壞死肌纖維內(nèi)見(jiàn)大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)圖17-6PM肌纖維壞死HE400病理第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

圖17-6PM肌纖維壞死HE400圖17-7PM肌纖維再生HE400病理第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

圖17-7PM肌纖維再生HE400病圖17-8PM炎細(xì)胞侵入正常肌纖維內(nèi)HE240病理第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

圖17-8PM炎細(xì)胞侵入正常肌纖維內(nèi)HE240圖17-9DM的束周肌纖維萎縮HE100病理第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

圖17-9DM的束周肌纖維萎縮HE100病理圖17-10DM的束周變性壞死（右箭頭),中央?yún)^(qū)肌纖維正常（上箭頭)HE100病理第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

圖17-10DM的束周變性壞死（右箭頭),中病理第三急性或亞急性起病，發(fā)病年齡不限，以兒童和成人多見(jiàn)，女性多于男性。具體表現(xiàn)如下：

1．肌肉無(wú)力四肢近端無(wú)力：上樓、起蹲困難，雙臂高舉、梳頭困難，抬頭困難咽喉肌：構(gòu)音困難，吞咽困難呼吸?。盒貝?、氣短，呼吸困難肌肉壓痛，肌萎縮臨床表現(xiàn)第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

急性或亞急性起病，發(fā)病年齡不限，以兒童和成人多見(jiàn)，女性多于男2．皮膚損害（見(jiàn)于DM）典型的皮疹：眶周、上下眼瞼水腫性淡紫色斑（如右圖17-11）四肢關(guān)節(jié)伸面的水腫性紅斑（Gottron征）見(jiàn)圖17-12其他：日光過(guò)敏性皮炎

面部蝶形紅斑圖17-11眶周、上下眼瞼水腫性淡紫色斑臨床表現(xiàn)第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

2．皮膚損害（見(jiàn)于DM）圖17-11臨床表現(xiàn)第三節(jié)圖17-12Gottron征

關(guān)節(jié)伸面的水腫性紅斑臨床表現(xiàn)第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

圖17-12Gottron征關(guān)節(jié)伸面的水腫性紅斑臨床表現(xiàn)

3．其他表現(xiàn)消化道：腹痛、腹瀉心臟受累：暈厥、心律失常、心衰腎臟：蛋白尿、紅細(xì)胞重疊綜合征：合并其他自身免疫性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡，天皰瘡等惡性腫瘤（40歲以上患者應(yīng)警惕）臨床表現(xiàn)第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

3．其他表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第三節(jié)多發(fā)性肌炎和皮肌炎急性期WBC增高、血沉增快、CK明顯增高1/3患類風(fēng)濕因子及抗核抗體陽(yáng)性24小時(shí)尿肌酸增高，是肌炎活動(dòng)的一個(gè)指標(biāo)肌電圖：肌源性損害肌活檢：見(jiàn)典型的病理改變52-75％心電圖異常輔助檢查第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

急性期輔助檢查第三節(jié)多發(fā)性肌炎和皮肌炎

臨床特點(diǎn)：近端無(wú)力伴壓痛CK明顯增高肌電圖：肌源性損害活檢：肌炎病理表現(xiàn)典型皮膚損害>40歲患者應(yīng)除外惡性腫瘤激素治療有效診斷第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

診斷第三節(jié)多發(fā)性肌炎和皮肌炎1．包涵體肌炎無(wú)力非對(duì)稱性、遠(yuǎn)端肌肉受累、CK正?；蛏愿卟±恚鸿傔吙张?、嗜酸性包涵體。見(jiàn)圖17-13激素治療無(wú)效2．肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

病理：肌纖維肥大、萎縮，脂肪、結(jié)締組織增多、偶見(jiàn)炎癥細(xì)胞3．重癥肌無(wú)力：波動(dòng)性無(wú)力，晨輕暮重鑒別診斷第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

1．包涵體肌炎鑒別診斷第三節(jié)多發(fā)性肌炎和皮肌炎圖17-13肌纖維內(nèi)鑲邊空泡，空泡內(nèi)有紅染物MGT300包涵體肌炎病理鑒別診斷第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

圖17-13肌纖維內(nèi)鑲邊空泡，空泡內(nèi)有紅染物MGT31.皮質(zhì)類固醇激素（首選藥物）潑尼松

：最大劑量100mg/d

維持量10－20mg/d、維持1－2年大劑量甲潑尼龍1000mg靜滴，1次/日，連用3～5天，然后逐步減量(急性或重癥時(shí)首選)注意！激素應(yīng)用量足，減量慢副作用：胃出血、骨質(zhì)疏松、庫(kù)欣征、高血糖等治療第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

治療第三節(jié)多發(fā)性肌炎和皮肌炎2.免疫抑制劑：當(dāng)激素治療不滿意時(shí)加用。選用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A用藥期間注意白細(xì)胞減少和定期進(jìn)行肝腎功能的檢查

3.免疫球蛋白：急性期與其他治療聯(lián)合使用，效果較好0.4g/（kg·d）靜脈點(diǎn)滴，5天一療程4.飲食：高蛋白、高維生素5.鍛煉、理療,急性期應(yīng)臥床休息治療第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

2.免疫抑制劑：當(dāng)激素治療不滿意時(shí)加用。治療第三節(jié)多發(fā)性兒童預(yù)后較好半數(shù)基本痊愈伴腫瘤的老年患者，有心、肺受累患者，對(duì)激素治療不敏感的患者預(yù)后差預(yù)后

第三節(jié)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

兒童預(yù)后較好預(yù)后第三節(jié)多發(fā)性肌炎和皮肌炎Progressivemusculardystrophy,PMD第四節(jié)

進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

Progressivemusculardystrophy遺傳性肌肉變性疾病臨床特征：

病情呈緩慢進(jìn)行性加重對(duì)稱性肌肉無(wú)力和萎縮無(wú)感覺(jué)障礙遺傳方式：顯性、隱性和X連鎖隱性第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

概述遺傳性肌肉變性疾病第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥概述電生理：肌源性損害，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常病理：肌纖維大小不等、壞死、再生、脂肪及結(jié)締組織增生治療：無(wú)有效的根治方法，對(duì)癥治療為主概述第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

電生理：肌源性損害，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常概述第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（DMD、BMD）面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥眼型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥Emery-Dreifuss

肌營(yíng)養(yǎng)不良癥先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥遠(yuǎn)端型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥分類第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（DMD、BMD）面肩肱型肌營(yíng)各型病因不同發(fā)病機(jī)制不同相關(guān)因素不同：如基因位置、基因突變類型、遺傳方式病因及發(fā)病機(jī)制第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

各型病因不同病因及發(fā)病機(jī)制第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥1.假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（DMD和BMD）基因位于染色體Xp21，屬X連鎖隱性遺傳病抗肌萎縮蛋白(dystrophin)缺乏或減少肌細(xì)胞壞死功能缺失肌肉無(wú)力致病基因是人類最長(zhǎng)的基因病因及發(fā)病機(jī)制第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

1.假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（DMD和BMD）抗肌萎縮蛋白(d2.面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良（FSHD）基因定位在四號(hào)染色體長(zhǎng)臂末端（4q35）3.肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥具有高度遺傳異質(zhì)性和表型異質(zhì)性，常染色體遺傳性肌病，90％以上是常染色體隱性遺傳4.眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥基因位于染色體14q11.2-135.Emery-Dreifuss肌營(yíng)養(yǎng)不良癥基因位于染色體Xq28和1q21-23病因及發(fā)病機(jī)制第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

2.面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良（FSHD）病因及發(fā)病機(jī)制第四節(jié)進(jìn)行光鏡下:肌細(xì)胞萎縮或增大，呈鑲嵌分布肌纖維間有大量的脂肪細(xì)胞和結(jié)締組織增生Ⅰ型和Ⅱ型肌纖維均受累肌纖維的變性、壞死、萎縮和再生，肌膜核內(nèi)移典型病理見(jiàn)圖17-（14-20）：病理第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

光鏡下:病理第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥圖17-14DMD患者肌纖維肥大HE150病理第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

圖17-14DMD患者肌纖維肥大HE150病理第四圖17-15DMD患者肌纖維肥大、萎縮HE240病理第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

圖17-15DMD患者肌纖維肥大、萎縮圖17-16DMD患者肌纖維壞死、肥大HE300病理第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

圖17-16DMD患者肌纖維壞死、肥大HE圖17-17DMD肌膜核內(nèi)移HE200病理第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

圖17-17DMD肌膜核內(nèi)移HE200圖17-18肌纖維肥大、萎縮、變性脂肪和結(jié)締組織增生HE400病理第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

圖17-18肌纖維肥大、萎縮、變性脂肪和結(jié)締組織增生HE圖17-19肌纖維內(nèi)見(jiàn)脂肪和結(jié)締組織增生HE200病理第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

圖17-19肌纖維內(nèi)見(jiàn)脂肪和結(jié)締組織增生HE200病圖17-20DMD肌纖維再生、核內(nèi)移、肌內(nèi)膜脂肪增生HE200病理第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

圖17-20DMD肌纖維再生、核內(nèi)移、肌內(nèi)膜脂肪增生電鏡下肌纖維排列紊亂或斷裂Z線破壞或消失肌細(xì)胞膜有鋸齒狀改變 病理第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

病理第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥肌肉假肥大是因大量脂肪和結(jié)締組織的堆積。根據(jù)抗肌萎縮蛋白疏水肽段是否存在，以及蛋白空間結(jié)構(gòu)變化和功能喪失程度的不同，本型又可分為DMD和BMD兩種類型。

Becker型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（BMD）

Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（DMD）

假肥大型臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

Becker型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（BMD）Duchenne型

1)DMD是我國(guó)最常見(jiàn)的X連鎖隱性遺傳的肌病.發(fā)病率約30/10萬(wàn)男嬰，1/3的患兒是DMD基因新突變所致女性為致病基因攜帶者，所生男孩50％發(fā)病無(wú)明顯地理或種族差異Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（DMD）

臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（DMD）臨床表現(xiàn)第2)3－5歲隱襲起病，肌肉無(wú)力表現(xiàn)為：骨盆帶肌無(wú)力：走路慢、腳尖著地、易跌跤髂腰肌和股四頭肌無(wú)力：上樓及蹲位站立困難背部伸肌無(wú)力：站立時(shí)腰椎過(guò)度前凸臀中肌無(wú)力：骨盆向兩側(cè)上下擺動(dòng)，呈典型的鴨步腹肌和髂腰肌無(wú)力：仰臥位起立時(shí)出現(xiàn)一系列異常動(dòng)作，稱為Gower征（見(jiàn)圖17-21），Gower征是DMD的特征性表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

2)3－5歲隱襲起病，肌肉無(wú)力表現(xiàn)為：臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行圖17-21Gower征臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

圖17-21Gower征臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良3）肩胛帶肌、上臂肌

常同時(shí)受累，但程度較輕；因前鋸肌和斜方肌萎縮無(wú)力呈翼狀稱為“翼狀肩胛”，在兩臂前推時(shí)最明顯圖17-22翼狀肩胛臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

圖17-22翼狀肩胛臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥4)肌肉假性肥大（

90％)首發(fā)癥狀之一腓腸肌最明顯，觸之堅(jiān)韌萎縮肌纖維周圍被脂肪和結(jié)締組織替代，故體積增大而肌力減弱，稱假性肥大圖17-23腓腸肌假性肥大臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

4)肌肉假性肥大（90％)圖17-23腓腸肌假性肥大臨5)其他損害：心肌損害（多數(shù)有）：心律不齊，深Q波，心臟擴(kuò)大，心瓣膜關(guān)閉不全智能障礙；30％出現(xiàn)，程度不等胃腸功能障礙：腹痛、吸收差、巨結(jié)腸面肌、眼肌、吞咽肌、胸鎖乳突肌和括約肌一般不受累及臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

5)其他損害：臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥6）晚期表現(xiàn)：跟腱攣縮、雙足下垂、步行困難。12歲左右不能行走，需坐輪椅（但BMD患者12歲尚能行走）下肢、上肢、髖部肌肉均明顯萎縮、脊柱側(cè)彎呼吸肌萎縮出現(xiàn)呼吸變淺、咳嗽無(wú)力心臟受累及時(shí)出現(xiàn)心律失常和心功能不全多數(shù)在20－30歲因呼吸道感染，心力衰竭而死亡臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

6）晚期表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥BMD和DMD一樣，也呈X連鎖隱性遺傳臨床表現(xiàn)與DMD類似：累及骨盆帶肌、下肢肌，有腓腸肌的假性肥大血清CK水平明顯升高，尿中肌酸增加，肌酐減少肌電圖和肌活檢：同DMD型肌營(yíng)養(yǎng)不良改變肌肉MRI：變性肌肉呈“蟲(chóng)蝕現(xiàn)象”Becker型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（BMD）

臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

Becker型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（BMD）臨床表現(xiàn)第四

BMD與DMD的主要區(qū)別點(diǎn)1．起病年齡較晚2．進(jìn)展速度緩慢病情較輕，12歲以后尚能行走3．心臟很少受累（一旦受累則較嚴(yán)重）4．智力正常5．存活期長(zhǎng)，接近正常生命年限6．抗肌萎縮蛋白基因多為整碼缺失突變7．骨骼肌膜中的抗肌萎縮蛋白表達(dá)減少臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

BMD與DMD的主要區(qū)1.常染色體顯性遺傳，多見(jiàn)青少年期起病2.面部和肩胛帶肌肉最先受累面部?。好娌勘砬樯?。肩胛帶肌受累：翼狀肩胛口輪匝?。杭傩苑蚀笞齑皆龊穸⒙N

稱“肌病面容”三角肌假性肥大面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（FSHD）

臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（FSHD）臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)3.病情進(jìn)展緩慢，軀干和骨盆帶肌肉，也有腓腸肌假性肥大，視網(wǎng)膜病變，聽(tīng)力障礙（神經(jīng)性耳聾），20％需坐輪椅。生命年限接近正常4.實(shí)驗(yàn)室：肌電圖為肌源性損害，血清肌酶正?；蜉p度升高5.確診方法：印跡雜交DNA分析測(cè)定4號(hào)染色體長(zhǎng)臂末端3.3kb/KpnI重復(fù)片段的多少臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（FSHD）

3.病情進(jìn)展緩慢，軀干和骨盆帶肌肉，也有腓腸肌假性肥大，視網(wǎng)

1.常染色體隱性或顯性遺傳，多為散發(fā)2.隱性遺傳常見(jiàn)、癥狀較重、起病較早3.10－20歲起病，首發(fā)為骨盆帶肌肉萎縮，逐漸出現(xiàn)腰椎前凸，鴨步，上樓困難，腓腸肌假性肥大，翼狀肩胛。面肌受累少4.病后20年喪失勞動(dòng)力5.肌電圖肌源性損害，肌酶明顯增高，心電圖正常肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

1.常染色體顯性遺傳2.40歲左右起病3.首發(fā)癥狀：對(duì)稱性上瞼下垂和眼球運(yùn)動(dòng)障礙。逐漸出現(xiàn)輕度面肌、眼肌無(wú)力和萎縮、吞咽困難、構(gòu)音不清，近端肢體無(wú)力。易與MG混淆4.血清CK正?；蜉p度升高眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥1.X連鎖隱性遺傳，5～15歲緩慢起病2.臨床特征：肘部屈曲攣縮和跟腱縮短，頸部前屈受限，脊柱強(qiáng)直而彎腰、轉(zhuǎn)身困難3.心臟傳導(dǎo)功能障礙：如心動(dòng)過(guò)緩、暈厥、心房纖顫，心臟擴(kuò)大，心肌損害明顯。常因心臟病而致死4.血清CK輕度增高。病情進(jìn)展緩慢Emery-Dreifuss型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

Emery-Dreifuss型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)

(1)眼肌型又稱Kiloh-Nevin型，罕見(jiàn)(2)遠(yuǎn)端型較少見(jiàn)(3)先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥：出生時(shí)或嬰兒期起病全身嚴(yán)重肌無(wú)力、肌張力低、骨關(guān)節(jié)攣縮、咽喉肌力弱，哭聲小，吸吮力弱其他類型臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

其他類型臨床表現(xiàn)第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥血清酶學(xué)檢測(cè)主要有肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）異常顯著升高（達(dá)正常值的20－100倍），見(jiàn)于DMD、BMD、肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥。晚期CK值可明顯下降。其它類型的肌酶則輕到中度升高輔助檢查第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

血清酶學(xué)檢測(cè)輔助檢查第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

肌電圖：典型的肌源性損害靜息時(shí)：纖顫波和正銳波輕收縮時(shí)：運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限縮短，波幅減低，多相波增多大力收縮時(shí)：強(qiáng)直樣放電及病理干擾相神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常輔助檢查第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

肌電圖：輔助檢查第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

基因檢查有PCR、印跡雜交、DNA測(cè)序等方法，發(fā)現(xiàn)基因突變進(jìn)行基因診斷多重PCR法可檢測(cè)DMD基因外顯子的缺失印跡雜交法可進(jìn)行FSHD基因診斷DNA測(cè)序可明確LGMD基因的突變堿基輔助檢查第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

基因檢查輔助檢查第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

肌肉活檢肌纖維肥大和萎縮，少數(shù)有炎細(xì)胞肌纖維壞死和再生、間質(zhì)脂肪和結(jié)締組織增生免疫組織化學(xué)檢測(cè)肌細(xì)胞中特定蛋白是否存在，如用抗肌萎縮蛋白抗體檢測(cè)DMD和BMD輔助檢查第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

肌肉活檢輔助檢查第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥其他檢查：X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖：了解心臟受累的程度CT和MRI：了解骨骼肌受損范圍，蠶蝕現(xiàn)象智力檢測(cè)：DMD有智力障礙，而B(niǎo)MD無(wú)智力障礙輔助檢查第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

其他檢查：輔助檢查第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

根據(jù)臨床表現(xiàn)、遺傳方式、起病年齡、家族史，血清酶測(cè)定及肌電圖、肌肉病理檢查和基因分析，診斷不難。

注意！基因檢測(cè)陰性或檢測(cè)所有基因突變點(diǎn)有困難時(shí)，用特異性抗體對(duì)肌肉組織進(jìn)行免疫組化檢測(cè)，可以明確診斷診斷第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

根據(jù)臨床表現(xiàn)、遺傳方式、起病年齡、家族史，血清酶1.少年型近端脊肌萎縮癥

主要與肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥鑒別青少年起病，對(duì)稱分布的四肢近端肌萎縮多伴有肌束震顫肌電圖為神經(jīng)源性損害，有巨大電位病理為神經(jīng)源性肌萎縮鑒別診斷第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

1.少年型近端脊肌萎縮癥鑒別診斷第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥2.慢性多發(fā)性肌炎

主要與肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥鑒別無(wú)遺傳史病情進(jìn)展較快，常有肌痛、發(fā)熱血清肌酶增高肌肉病理符合肌炎改變皮質(zhì)類固醇治療有效鑒別診斷第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

2.慢性多發(fā)性肌炎鑒別診斷第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥3.肌萎縮側(cè)索硬化癥

主要與遠(yuǎn)端型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥鑒別手部小肌肉無(wú)力和萎縮、肌肉跳動(dòng)、肌張力高腱反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性4.重癥肌無(wú)力

主要與眼咽型和眼肌型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥鑒別易疲勞性和波動(dòng)性的特點(diǎn)新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性肌電圖的低頻重復(fù)電刺激遞減鑒別診斷第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

3.肌萎縮側(cè)索硬化癥鑒別診斷第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

本病無(wú)特異性治療1.對(duì)癥治療及支持治療增加營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，物理療法，矯形治療藥物有ATP，肌苷，維生素E，肌生注射液2.基因治療及干細(xì)胞移植治療可望成為有效的治療方法3.檢出攜帶者、產(chǎn)前診斷、人工流產(chǎn)患病胎兒治療第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

本病無(wú)特異性治療治療第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥DMD患者20多歲死于呼吸衰竭或心力衰竭除DMD外，大部分肌營(yíng)養(yǎng)不良癥患者的預(yù)后較好部分患者壽命可接近正常生命年限預(yù)后第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

DMD患者20多歲死于呼吸衰竭或心力衰竭預(yù)后第四節(jié)進(jìn)行性

第五節(jié)肌強(qiáng)直性肌病第五節(jié)肌強(qiáng)直性肌病肌強(qiáng)直定義：指骨骼肌在隨意收縮或受物理刺激收縮后不易立即放松；電刺激、機(jī)械刺激時(shí)肌肉興奮性增高；重復(fù)收縮或重復(fù)電刺激后骨骼肌松弛，癥狀消失寒冷環(huán)境中強(qiáng)直加重肌電圖呈現(xiàn)連續(xù)的高頻放電現(xiàn)象肌強(qiáng)直原因，可能與肌膜對(duì)某些離子的通透性異常有關(guān)常用藥物：普魯卡因胺、苯妥因鈉、卡馬西平、地西泮等第五節(jié)肌強(qiáng)直性肌病

概述肌強(qiáng)直定義：指骨骼肌在隨意收縮或受物理刺激收縮后不易立即放松一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

Myotonicdystrophy（DM)第五節(jié)肌強(qiáng)直性肌病

概述二、先天性肌強(qiáng)直癥

Myotonia

congenita

一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥第五節(jié)肌強(qiáng)直性肌病概述二、先特點(diǎn)：肌無(wú)力、肌強(qiáng)直和肌萎縮多系統(tǒng)受累：白內(nèi)障、心律失常、糖尿病、禿發(fā)、性功能障礙、智力減退遺傳方式:常染色體顯性遺傳一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

概述特點(diǎn)：肌無(wú)力、肌強(qiáng)直和肌萎縮一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥概述1.DM1基因位于19號(hào)染色體長(zhǎng)臂(19q13.3)2.氨基酸殘基組成萎縮性肌強(qiáng)直蛋白激酶（DMPK）3.該基因的3’-端非翻譯區(qū)存在一個(gè)三核苷酸串聯(lián)重復(fù)順序即p(CTG)n結(jié)構(gòu)4.p(CTG)n的異常擴(kuò)展影響基因表達(dá)，對(duì)細(xì)胞有毒性損害而致病病因及發(fā)病機(jī)制一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

1.DM1基因位于19號(hào)染色體長(zhǎng)臂(19q13.3)病因及發(fā)

肌活檢：肌纖維大小不一

I型肌纖維萎縮，Ⅱ型肌纖維肥大可見(jiàn)環(huán)狀纖維、核內(nèi)移，肌漿塊心肌細(xì)胞萎縮，脂肪浸潤(rùn)丘腦和黑質(zhì)的胞漿內(nèi)可見(jiàn)包涵體病理一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

病理一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥1.發(fā)病年齡及起病形式30歲以后隱襲起病男性多于女性進(jìn)展慢，有肌強(qiáng)直和肌萎縮病情嚴(yán)重程度差異較大，少數(shù)無(wú)癥狀臨床表現(xiàn)一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

1.發(fā)病年齡及起病形式臨床表現(xiàn)一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥2.肌強(qiáng)直肌肉用力收縮后不能立即正常地松開(kāi)遇冷加重影響手部動(dòng)作、行走和進(jìn)食叩擊時(shí)可見(jiàn)肌球，具有重要的診斷價(jià)值臨床表現(xiàn)一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

2.肌強(qiáng)直臨床表現(xiàn)一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥3.肌無(wú)力和肌萎縮先累及手部和前臂肌肉，再累及頭面部肌肉，表現(xiàn)“斧狀臉”“鵝頸”呼吸肌常受累，肺通氣量下降部分有上瞼下垂、眼球活動(dòng)受限、構(gòu)音障礙、吞咽困難、足下垂及跨越步態(tài)臨床表現(xiàn)一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

3.肌無(wú)力和肌萎縮臨床表現(xiàn)一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥4.骨骼肌外的表現(xiàn)病變程度與年齡密切相關(guān)白內(nèi)障內(nèi)分泌癥狀心臟病變胃腸道癥狀其他：消瘦，智力低下，聽(tīng)力障礙，多汗，肺活量減少，顱骨內(nèi)板增生，腦室擴(kuò)大臨床表現(xiàn)一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

4.骨骼肌外的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥肌電圖典型的肌強(qiáng)直放電（對(duì)診斷有重要意義）肌肉活檢Ⅱ型肌纖維肥大，I型肌纖維萎縮，伴大量核內(nèi)移，肌漿塊和環(huán)狀肌纖維基因檢測(cè)患者染色體19q13.3位點(diǎn)的肌強(qiáng)直蛋白激酶基因的3’-端非翻譯區(qū)的CTG重復(fù)順序異常擴(kuò)增超過(guò)100次重復(fù)（正常人為5-40），即可確診輔助檢查一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

肌電圖輔助檢查一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥血清CK和LDH等酶正常或輕度升高血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM減少心電圖有房室傳導(dǎo)阻滯頭顱CT及MRI示蝶鞍變小和腦室擴(kuò)大輔助檢查一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

血清CK和LDH等酶正?；蜉p度升高輔助檢查一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不1.常染色體顯性遺傳史2.中年緩慢起病3.臨床表現(xiàn)：

骨骼肌強(qiáng)直、無(wú)力及萎縮具有多系統(tǒng)受累（白內(nèi)障、禿頂、內(nèi)分泌）特點(diǎn)4.肌電圖：肌強(qiáng)直放電診斷一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

1.常染色體顯性遺傳史診斷一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥5.DMPK基因的3’-端非翻譯區(qū)的CTG重復(fù)順序異常擴(kuò)增超過(guò)100次6.肌肉活檢為肌源性損害7.血清CK水平正?；蜉p度升高診斷一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

5.DMPK基因的3’-端非翻譯區(qū)的CTG重復(fù)順序異常擴(kuò)增超1.先天性肌強(qiáng)直

肌強(qiáng)直及肌肥大，貌似運(yùn)動(dòng)員但力弱

無(wú)肌萎縮和內(nèi)分泌改變2.先天性副肌強(qiáng)直

出生后就存在肌強(qiáng)直和無(wú)力

遇冷后、活動(dòng)后或叩擊時(shí)明顯

常染色體顯性遺傳

致病基因定位在17q23

鑒別診斷一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

1.先天性肌強(qiáng)直鑒別診斷一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥3.高血鉀型周期性癱瘓

10歲前起病

遲緩性癱瘓伴肌強(qiáng)直

血鉀水平升高、心電圖T波增高4.神經(jīng)性肌強(qiáng)直

兒童及青少年期隱襲起病，緩慢進(jìn)展

臨床特征：持續(xù)性肌肉抽動(dòng)和出汗，腕部和踝部

持續(xù)或間斷性痙攣臨床表現(xiàn)一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

3.高血鉀型周期性癱瘓臨床表現(xiàn)一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥目前缺乏根本的治療對(duì)癥治療:肌強(qiáng)直可口服苯妥英鈉、卡馬西平、普魯卡因酰胺或奎寧。但有心臟傳導(dǎo)阻滯者忌用奎寧和普魯卡因酰胺，可改用鈣離子通道阻滯劑物理治療保持肌肉功能心臟病的監(jiān)測(cè)和處理白內(nèi)障可手術(shù)治療內(nèi)分泌異常給予相應(yīng)處理治療一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

目前缺乏根本的治療治療一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥個(gè)體差別很大,起病越早預(yù)后越差有癥狀者多在45-50歲死于心臟病癥狀輕者可接近正常生命年限預(yù)后一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

個(gè)體差別很大,起病越早預(yù)后越差預(yù)后一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

Myotonicdystrophy（DM)第五節(jié)肌強(qiáng)直性肌病

概述二、先天性肌強(qiáng)直癥

Myotonia

congenita

一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥第五節(jié)肌強(qiáng)直性肌病概述二、先1876年由Thomsen詳細(xì)描述，故又稱Thomsen病常染色體顯性遺傳主要臨床特征：骨骼肌用力收縮后放松困難患病率為0.3－0.6/10萬(wàn)二、先天性肌強(qiáng)直癥概述1876年由Thomsen詳細(xì)描述，故又稱Thomsen病二Thomsen病是由位于染色體7q35的氯離子通道（CLCN1）基因突變所致。當(dāng)CLCN1基因點(diǎn)突變引起氯離子通道蛋白主要疏水區(qū)的氨基酸替換（第480位的脯氨酸變成亮氨酸，P480L），使氯離子的通透性降低從而誘發(fā)肌強(qiáng)直病因及發(fā)病機(jī)制二、先天性肌強(qiáng)直癥Thomsen病是由位于染色體7q35的氯離子通道（CLCN主要病變?cè)诠趋兰∪庋垡?jiàn)肌肉肥大、蒼白光鏡下肌纖維肥大，肌漿增多，肌膜內(nèi)核增多且核中心移位，肌纖維橫紋不清主要累及Ⅱ型肌纖維，有肌小管聚集病理二、先天性肌強(qiáng)直癥主要病變?cè)诠趋兰〔±矶⑾忍煨约?qiáng)直癥1.起病年齡：

嬰兒期或兒童期起病