2022年醫(yī)學(xué)專題-第4章-細(xì)菌藥敏試驗(yàn)及其耐藥表型檢測(cè)

第4章細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)(shìyàn)及其耐藥表型檢測(cè)王輝北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一頁(yè)，共八十一頁(yè)?？咕幬?yàowù)敏感試驗(yàn)測(cè)定抗菌藥物在體外對(duì)病原微生物有無(wú)抑菌或殺菌作用的方法(fāngfǎ)稱為抗菌藥物敏感性試驗(yàn)（AntimicrobialSusceptibilityTest），簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn)（AST）。第二頁(yè)，共八十一頁(yè)。藥敏試驗(yàn)(shìyàn)的意義預(yù)測(cè)(yùcè)抗菌治療的效果；指導(dǎo)抗菌藥物的臨床應(yīng)用；發(fā)現(xiàn)或提示細(xì)菌耐藥機(jī)制的存在，能幫助臨床醫(yī)生選擇合適的藥物，避免產(chǎn)生或加重細(xì)菌的耐藥；監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性，分析耐藥菌的變遷，掌握耐藥菌感染的流行病學(xué)，以控制和預(yù)防耐藥菌感染的發(fā)生和流行。第三頁(yè)，共八十一頁(yè)。藥敏試驗(yàn)(shìyàn)MIC：在與微生物生長(zhǎng)速率有關(guān)的特定時(shí)間間隔內(nèi)，通常是18～24小時(shí)，能夠抑制被測(cè)菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度。對(duì)倍稀釋的優(yōu)點(diǎn)：操作容易(róngyì)敏感株的MIC呈正態(tài)分布區(qū)分異常(R)與敏感(S)的菌群第四頁(yè)，共八十一頁(yè)。藥敏試驗(yàn)(shìyàn)折點(diǎn)的建立1.MIC的分布

2.藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué) 定MIC的折點(diǎn)3.臨床療效和細(xì)菌清除率4.抑菌圈直徑的分布………定抑菌圈折點(diǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)的線性回歸計(jì)算(jìsuàn)錯(cuò)誤率：盡可能減少極重要誤差(假敏感率)第五頁(yè)，共八十一頁(yè)。MIC的分布(fēnbù)第六頁(yè)，共八十一頁(yè)。藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)：藥物吸收，分布，代謝，排泄藥效學(xué)：藥物對(duì)機(jī)體的作用(zuòyòng)時(shí)間依賴型（％T>MIC〕：β-內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類濃度依賴型（AUC/MIC比率〕：AGS,FQ這些參數(shù)可用于計(jì)算具有最佳藥效的給藥方案第七頁(yè)，共八十一頁(yè)。MIC與抑菌圈直徑(zhíjìng)的線性關(guān)系耐藥中介(zhōngjiè)敏感RISLog2.MICD1d2抑菌圈直徑(zhíjìng)（mm)第八頁(yè)，共八十一頁(yè)。抑菌圈直徑(zhíjìng)與MIC的關(guān)系第九頁(yè)，共八十一頁(yè)。不同(bùtónɡ)國(guó)家的判定折點(diǎn)

－可能不同原因：用藥劑量(jìliàng)不同，服藥的間隔不同評(píng)價(jià)敏感時(shí)較保守更強(qiáng)調(diào)檢測(cè)出耐藥株（即特定的耐藥群）技術(shù)因素：接種、培養(yǎng)基在我國(guó)主要遵循臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute,CLSI）制定的抗菌藥物選擇原則。

第十頁(yè)，共八十一頁(yè)。敏感性分類(fēnlèi)(CLSI的定義)敏感（Susceptible）用常規(guī)用量治療有效常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到的平均血藥濃度超過(guò)細(xì)菌的MIC5倍以上。耐藥（Resistance）用常規(guī)用量治療不能抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)(shēngzhǎng)MIC高于藥物在血、體液中可能達(dá)到的濃度第十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。敏感性分類(fēnlèi)（2）中介(Intermediate)MIC接近血、體液中藥物的濃度，治療反應(yīng)率低于敏感株藥物生理濃集部位(bùwèi)有效(尿-FQ)加大用藥劑量可能有效緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結(jié)果的判定錯(cuò)誤第十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。藥敏試驗(yàn)(shìyàn)的方法學(xué)半定量(dìngliàng)…紙片擴(kuò)散法(抑菌圈直徑)MIC法：稀釋法(肉湯、瓊脂)自動(dòng)化儀法抗生素連續(xù)梯度法(Etest)流式細(xì)胞儀第十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。

將含有定量抗菌藥物的紙片貼在已接種測(cè)試菌的瓊脂平板(píngbǎn)上，紙片中所含的藥物吸收瓊脂中水分溶解后不斷向紙片周圍擴(kuò)散形成遞減的梯度濃度，在紙片周圍抑菌濃度范圍內(nèi)測(cè)試菌的生長(zhǎng)被抑制，從而形成無(wú)菌生長(zhǎng)的透明圈即為抑菌圈。抑菌圈的大小反映測(cè)試菌對(duì)測(cè)定藥物的敏感程度，并與該藥對(duì)測(cè)試菌的MIC呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。紙片擴(kuò)散(kuòsàn)法（Kirby-Bauer法）第十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。紙片擴(kuò)散(kuòsàn)法水解酪蛋白（MH）培養(yǎng)基，pH7.2～7.4，做成瓊脂厚度4mm，直徑(zhíjìng)90mm的平板；挑取孵育16～24小時(shí)已分純菌落，置于生理鹽水管中，振蕩混勻后校正濃度至0.5麥?zhǔn)蠘?biāo)準(zhǔn)。

第十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。紙片擴(kuò)散(kuòsàn)法用無(wú)菌棉拭子蘸取菌液，在試管內(nèi)壁旋轉(zhuǎn)擠去多余菌液；然后在MH瓊脂表面均勻涂布接種3次，每次旋轉(zhuǎn)平板60度；最后沿平板內(nèi)緣涂抹1周；平板在室溫下干燥3～5min，用無(wú)菌鑷子(nièzi)或商品化的紙片分配器將含藥紙片緊貼于瓊脂表面，各紙片中心距離應(yīng)大于24mm，紙片距平板內(nèi)緣大于15mm。第十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。紙片擴(kuò)散(kuòsàn)法35℃孵育16～24小時(shí)量取抑菌圈直徑；根據(jù)抑菌環(huán)的直徑，按照CLSI標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)判讀，報(bào)告敏感、中介、耐藥。第十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。2022/11/1218紙片擴(kuò)散法－影響(yǐngxiǎng)因素MIC接種菌量細(xì)菌生長(zhǎng)率抗生素含量、擴(kuò)散性平皿厚度溫度，預(yù)孵育(fūyù)時(shí)間第十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。2022/11/1219紙片擴(kuò)散(kuòsàn)法－標(biāo)準(zhǔn)化CLSI：美國(guó)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute)每年修訂更改包括質(zhì)控新藥(xīnyào)的判定標(biāo)準(zhǔn)特殊耐藥性的檢測(cè)第十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。2022/11/1220CLSI的法規(guī)(fǎguī)規(guī)定紙片含量、接種濃度、培養(yǎng)基、平皿厚度(hòudù)、判定標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控；規(guī)定常規(guī)測(cè)試報(bào)告的抗生素；不同的藥判定標(biāo)準(zhǔn)不同；不同的菌判定標(biāo)準(zhǔn)也不同。第二十頁(yè)，共八十一頁(yè)。2022/11/1221常規(guī)測(cè)試并報(bào)告(bàogào)的藥物分組(1)

腸桿菌科

綠膿和非腸桿菌科一級(jí)氨芐西林頭孢他啶，慶大霉素頭孢唑林，慶大霉素 替卡西林，哌拉西林二級(jí)阿米卡星 阿米卡星氨芐西林/舒巴坦頭孢吡肟，頭孢哌酮

阿莫西林/克拉(kèlā)維酸 氨曲南頭孢呋肟，頭霉素 環(huán)丙沙星，亞胺培南頭孢噻肟，頭孢曲松替卡西林/克拉維酸

環(huán)丙沙星，亞胺培南妥布霉素，復(fù)方磺胺

替卡西林，哌拉西林 三級(jí)氨曲南，頭孢他啶 頭孢曲松卡那霉素，奈替米星氯霉素，奈替米星妥布霉素 四環(huán)素，氯霉素

第二十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。2022/11/1222常規(guī)測(cè)試并報(bào)告(bàogào)的藥物分組(2)

葡萄球菌

腸球菌(qiújūn)一級(jí)苯唑西林，青霉素青霉素，氨芐西林二級(jí)紅霉素類 萬(wàn)古霉素克林霉素，萬(wàn)古霉素三級(jí)氯霉素 慶大霉素第二十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。2022/11/1223常規(guī)測(cè)試并報(bào)告(bàogào)的藥物分組(3)

流感(liúɡǎn)嗜血桿菌

肺炎鏈球菌一級(jí)氨芐西林，青霉素 青霉素，紅霉素復(fù)方磺胺

復(fù)方磺胺二級(jí)頭孢呋肟，頭孢噻肟 氧氟沙星，四環(huán)素頭孢他啶，氯霉素萬(wàn)古霉素三級(jí)阿奇霉素，頭孢克羅 氯霉素，利福平環(huán)丙沙星，亞胺培南 利福平，四環(huán)素第二十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。2022/11/1224預(yù)報(bào)(yùbào)用藥(一)

測(cè)試藥 菌名 推測(cè)其他(qítā)藥物的敏感性苯唑西林 葡萄球菌 所有β-內(nèi)酰胺類四環(huán)素 所有（除葡 多西環(huán)素，米諾環(huán)素

萄球菌和不 動(dòng)桿菌〕紅霉素 G＋球菌 羅紅霉素，克拉霉素，

阿奇霉素克林霉素 所有 林可霉素第二十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。2022/11/1225預(yù)報(bào)(yùbào)用藥(二)測(cè)試藥 菌名 推測(cè)其他藥物的敏感性氨芐西林 腸球菌 青霉素青霉素G 葡萄球菌 氨芐西林(xīlín)，美洛西林

替卡西林頭孢噻吩 腸桿菌科 頭孢拉定，頭孢氨芐

頭孢克羅奈啶酸

腸桿菌科 所有氟喹諾酮類萬(wàn)古霉素

所有 替考拉寧第二十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。以一定濃度的抗菌藥物與含有被試菌株的培養(yǎng)基進(jìn)行一系列不同倍數(shù)(bèishù)稀釋（通常為雙倍稀釋），經(jīng)培養(yǎng)后觀察其最低抑菌濃度。稀釋法中用瓊脂培養(yǎng)基者為瓊脂稀釋法，用肉湯培養(yǎng)基者為肉湯稀釋法。藥敏試驗(yàn)(shìyàn)-稀釋法第二十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。常用抗菌藥物(yàowù)容積稀釋法步驟濃度（mg/mL）來(lái)源體積(mL)CAMHB(mL)最終濃度（mg/mL）15120儲(chǔ)存液195122512步驟1112563512步驟1131284512步驟11764564步驟41132664步驟41316764步驟417888步驟711498步驟7132108步驟7171111步驟10110.5121步驟10130.25131步驟10170.125第二十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。抗菌藥物的稀釋(xīshì)和融解第二十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。2022/11/1229肉湯稀釋(xīshì)法4 8 16 3264128256ug/ml混

混清抗生素倍比稀釋，種菌105CFU/ml，孵育(fūyù)35℃，16～20h，判讀。第二十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。2022/11/1230肉湯稀釋(xīshì)法調(diào)節(jié)離子濃度的MH肉湯宏量肉湯法（2ml,13x100mm） 微量肉湯法（0.1ml,微量板）自動(dòng)化儀優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)：準(zhǔn)確，可靠，可用于研究。缺點(diǎn)：勞動(dòng)強(qiáng)度大細(xì)菌生長(zhǎng)情況不可查第三十頁(yè)，共八十一頁(yè)。2022/11/1231瓊脂(qióngzhī)稀釋法

濃度(nóngdù)

16 32 64128256ug/ml制備含對(duì)倍抗生素濃度梯度的平板(píngbǎn)，制備菌懸液，點(diǎn)種菌，104/每個(gè)點(diǎn)，孵育，判讀結(jié)果第三十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。2022/11/1232瓊脂(qióngzhī)稀釋法優(yōu)點(diǎn)：金標(biāo)準(zhǔn)精確可靠可同時(shí)(tóngshí)測(cè)定多株菌（40株）細(xì)菌生長(zhǎng)情況可查缺點(diǎn)：測(cè)多個(gè)藥時(shí)勞動(dòng)強(qiáng)度大制備平皿費(fèi)時(shí)費(fèi)力第三十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。Etest法E試條是一條5mm×50mm的無(wú)孔試劑載體，一面固定有一系列預(yù)先制備的，濃度呈連續(xù)指數(shù)增長(zhǎng)稀釋抗菌藥物，另一面有讀數(shù)和判別的刻度(kèdù)；抗菌藥物的梯度可覆蓋有20個(gè)MIC對(duì)倍稀釋濃度的寬度范圍；將E試條放在細(xì)菌接種過(guò)的瓊脂平板上，經(jīng)孵育過(guò)夜，圍繞試條明顯可見(jiàn)橢圓形抑菌圈，圈的邊緣與試條交點(diǎn)的刻度濃度即為抗菌藥物抑制細(xì)菌的最小抑菌濃度。第三十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。2022/11/12wanghui-ART34Etest法

細(xì)菌(xìjūn)生長(zhǎng)區(qū)Etest塑料(sùliào)條橢圓形細(xì)菌生長(zhǎng)(shēngzhǎng)抑制區(qū)2561288016判讀抑菌濃度（MICug/ml)第三十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。Etest法菌液制備及接種(jiēzhòng)均同紙片擴(kuò)散法。90mm平板上可放E試驗(yàn)試條1～2條，140mm平板最多可放6條。孵育溫度及時(shí)間同紙片擴(kuò)散法。第三十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。2022/11/1236Etest法優(yōu)點(diǎn)連續(xù)濃度梯度，與瓊脂稀釋法相關(guān)性好影響因素少，穩(wěn)定性高操作簡(jiǎn)單，省時(shí)缺點(diǎn)：昂貴(ángguì)用途：快生長(zhǎng)菌，苛養(yǎng)菌，厭氧菌，酵母菌，分枝桿菌第三十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。2022/11/1237評(píng)價(jià)藥物(yàowù)體外抗菌活性的指標(biāo)MIC50,MIC90,MIC均值，MIC范圍，R，I，SMIC50/MIC90：MIC從小到大排列，位于第50/90百分位菌株的MIC值單純比較MIC50，MIC90是片面的，還要同時(shí)看平均(píngjūn)MIC及MIC范圍同時(shí)結(jié)合R，I，S，(不同藥物血濃度不同，安全范圍不同)第三十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。細(xì)菌(xìjūn)耐藥機(jī)制

細(xì)菌耐藥機(jī)制主要有四種：產(chǎn)生一種或多種水解酶、鈍化酶和修飾酶；抗生素作用的靶位改變，包括青霉素結(jié)合蛋白位點(diǎn)、DNA解旋酶、DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的改變等；細(xì)菌膜的通透性下降，包括細(xì)菌生物被膜的形成(xíngchéng)和通道蛋白丟失；細(xì)菌主動(dòng)外排系統(tǒng)的過(guò)度表達(dá)。在上述耐藥機(jī)制中，第一、二種耐藥機(jī)制具有專一性，第三、四種耐藥機(jī)制不具有專一性。第三十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。Β-內(nèi)酰胺酶

β內(nèi)酰胺酶是一類水解青霉素、頭孢菌素類抗生素的滅活酶；該酶位于革蘭陽(yáng)性球菌菌體外，革蘭陰性桿菌間質(zhì)中；檢測(cè)(jiǎncè)方法有微生物培養(yǎng)法、碘－淀粉法、頭孢硝噻吩紙片法。其中頭孢硝噻吩紙片法因?yàn)楹?jiǎn)單、方便、快速，應(yīng)用于臨床檢測(cè)(jiǎncè)。第三十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。

葡萄球菌(pútáoqiújūn)屬–青霉素

方法敏感中介耐藥MIC0.12g/ml-0.25g/ml紙片擴(kuò)散法29mm-28mmCLSIM100-S20.Table2C.第四十頁(yè)，共八十一頁(yè)。誘導(dǎo)(yòudǎo)β-內(nèi)酰胺酶的檢測(cè)如果青霉素的藥敏結(jié)果出現(xiàn)以下情況，需要做誘導(dǎo)(yòudǎo)β-內(nèi)酰胺酶的檢測(cè)：MIC≤0.12μg/mlZonediameter≥29mm

第四十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。誘導(dǎo)(yòudǎo)β-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)苯唑西林(xīlín)(誘導(dǎo)劑)接種純菌落于瓊脂上(例如，BAP,MHA)；貼?-內(nèi)酰胺類紙片(例如,苯唑西林,頭孢西丁)；孵育過(guò)夜；測(cè)試(cèshì)抑菌圈周圍的細(xì)菌；如果β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性,報(bào)告青霉素R。PosNeg第四十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。超廣譜(ɡuǎnɡpǔ)β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）ESBLs是指由質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解(shuǐjiě)青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)內(nèi)酰胺類氨曲南的一類酶；ESBLs不能水解頭霉素類和碳青霉烯類藥物，能被克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦等內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制；ESBLs主要見(jiàn)于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，此外也見(jiàn)于腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬等其他腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌。第四十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。超廣譜(ɡuǎnɡpǔ)β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）紙片法，出現(xiàn)以下一種情況即可懷疑該菌株產(chǎn)生(chǎnshēng)ESBL（篩選陽(yáng)性）：頭孢泊肟≤17mm頭孢他啶≤22mm頭孢噻肟≤27mm頭孢曲松≤25mm氨曲南≤27mm第四十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。超廣譜(ɡuǎnɡpǔ)β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）紙片法（表型確認(rèn)試驗(yàn)）頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸。任一復(fù)方制劑(zhìjì)的抑菌圈直徑與相應(yīng)單藥抑菌圈直徑相差≥5mm時(shí)，即可判斷該菌產(chǎn)ESBL。第四十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。超廣譜(ɡuǎnɡpǔ)β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）稀釋(xīshì)法，出現(xiàn)以下一種情況即可懷疑該菌株產(chǎn)生ESBL：頭孢他啶或頭孢噻肟或頭孢曲松或氨曲南MIC≥2mg/mL或頭孢泊肟MIC≥8mg/mL

第四十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。超廣譜(ɡuǎnɡpǔ)β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）稀釋法（表型確認(rèn)試驗(yàn)）頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸。任何一組酶抑制劑復(fù)方(fùfāng)制劑的MIC值比相應(yīng)單藥的MIC降低3個(gè)稀釋度者即可判定該菌為產(chǎn)ESBL菌株。

第四十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。AmpC酶的特征(tèzhēng)AmpC酶是在革蘭陰性菌中發(fā)現(xiàn)的由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的水解頭孢菌素的Ⅰ型β內(nèi)酰胺酶，可分為誘導(dǎo)酶和非誘導(dǎo)酶。與ESBLs不同的是，AmpC酶對(duì)三代頭孢菌素耐藥但對(duì)四代頭孢菌素敏感且不被酶抑制劑克拉維酸所抑制，但其酶活性可被氯唑西林(xīlín)和硼酸抑制。第四十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。AmpC酶的檢測(cè)(jiǎncè)方法頭孢西丁三維試驗(yàn)(shìyàn)是檢測(cè)AmpC酶的經(jīng)典方法；除此之外，還有以硼酸化合物為抑制劑檢測(cè)肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的AmpC酶、AmpCDisk、頭孢西丁瓊脂基礎(chǔ)法等。第四十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。碳青霉烯酶碳青霉烯酶可以定義為具有水解(shuǐjiě)碳青霉烯類抗生素活性的β-內(nèi)酰胺酶，主要分布于β-內(nèi)酰胺酶A、B、D類中。根據(jù)水解機(jī)制中作用位點(diǎn)的不同可以將碳青霉烯酶分為兩大類：一類稱為金屬碳青霉烯酶，這類酶以金屬鋅離子為活性作用位點(diǎn)，可以被EDTA抑制，屬于B類β-內(nèi)酰胺酶；另一類以絲氨酸（Ser）為酶的活性作用位點(diǎn)，可以被酶抑制劑克拉維酸和他唑巴坦所抑制，屬于A、D類β-內(nèi)酰胺酶。第五十頁(yè)，共八十一頁(yè)。碳青霉烯酶A類酶B類酶D類酶染色體編碼(biānmǎ)：SMENMCIMI質(zhì)粒編碼(biānmǎ)：KPCGES質(zhì)粒編碼(biānmǎ)

OXA-23OXA-24OXA-51OXA-58OXA-55OXA-48OXA-50OXA-60OXA-62金屬酶，位于GMEs上，包括VIM，IMP，GIM，SPM，SIM等可以被酶抑制劑抑制可以被EDTA抑制第五十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。碳青霉烯酶表型檢測(cè)(jiǎncè)方法-改良hodge試驗(yàn)ATCC25922，0.5麥?zhǔn)希?:10稀釋涂MH平板平皿中心貼10μg

厄他培南或亞胺培南紙片10μl環(huán)挑取3～5個(gè)菌落從平板中心紙片邊緣向平板邊緣劃線被測(cè)菌株與大腸(dàcháng)埃希菌ATCC25922抑菌環(huán)交匯處大腸埃希菌生長(zhǎng)增強(qiáng)，即產(chǎn)碳青霉烯酶。第五十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。改良hodge試驗(yàn)(shìyàn)的結(jié)果判讀第五十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。金屬酶表型檢測(cè)(jiǎncè)方法：EDTA協(xié)同試驗(yàn)用0.5麥?zhǔn)蠁挝坏拇郎y(cè)菌懸液涂布MH平板。貼IMP(10μg)紙片．距其1cm處貼EDTA紙片（0.5mol/L4μl）。35℃過(guò)夜(guò〃yè)培養(yǎng)。亞胺培南抑菌圈在靠近加EDTA紙片側(cè)明顯擴(kuò)大者為產(chǎn)金屬酶菌株。

亞胺培南EDTA10mm第五十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）攜帶SCCmec基因盒。SCCmec基因盒中的MecA基因編碼(biānmǎ)修飾的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，這種蛋白對(duì)甲氧西林和其他的β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力下降，從而導(dǎo)致對(duì)這些抗生素的耐藥。SCCmec主要由mec復(fù)合物和ccr復(fù)合物兩部分組成。根據(jù)不同mec復(fù)合物和ccr復(fù)合物的組合，可以將SCCmec分成不同的型別，目前已發(fā)現(xiàn)8種SCCmec型。耐甲氧西林(xīlín)葡萄球菌第五十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。SCCmec基因(jīyīn)盒第五十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。耐甲氧西林(xīlín)葡萄球菌的檢測(cè)MRSA的檢測(cè)方法有頭孢西丁紙片擴(kuò)散法、苯唑西林瓊脂稀釋法、乳膠凝膠試驗(yàn)檢測(cè)PBP2a、mecA基因測(cè)定及MRSA顯色培養(yǎng)基。頭孢西丁紙片法、苯唑西林瓊脂稀釋法是目前檢測(cè)耐甲氧西林葡萄球菌最常用篩選方法。對(duì)于金黃色葡萄球菌，MRSA的檢測(cè)可以(kěyǐ)使用苯唑西林紙片，但對(duì)于凝固酶陰性葡萄球菌則不能使用苯唑西林紙片。

第五十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。甲氧西林(xīlín)耐藥的葡萄球菌（MRS）MRS檢測(cè)藥物紙片法稀釋法金黃色葡萄球菌1mg苯唑西林√√路鄧葡萄球菌1mg苯唑西林×√金黃色葡萄球菌和路鄧葡萄球菌30mg頭孢西丁√√除路鄧以外的凝固酶陰性葡萄球菌1mg苯唑西林×√30mg頭孢西丁√×第五十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。凝固(nínggù)酶陰性葡萄球菌中苯唑西林MIC結(jié)果的報(bào)告策略*苯唑西林MIC(μg/ml)進(jìn)行mecA或PBP2a或頭孢西丁紙片擴(kuò)散≤0.25≥4.00.5-2.0報(bào)告苯唑西林敏感報(bào)告苯唑西林耐藥陰性陽(yáng)性報(bào)告苯唑西林(xīlín)敏感報(bào)告(bàogào)苯唑西林耐藥*檢測(cè)無(wú)菌部位感染的非表皮葡萄球菌菌株第五十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。克林霉素誘導(dǎo)(yòudǎo)耐藥試驗(yàn)第六十頁(yè)，共八十一頁(yè)。克林霉素誘導(dǎo)(yòudǎo)耐藥葡萄球菌紅霉素*耐藥的金葡菌或凝固酶陰性(yīnxìng)葡萄球菌可對(duì)克林霉素結(jié)構(gòu)性或誘導(dǎo)性耐藥或僅對(duì)紅霉素耐藥。

*或其他大環(huán)內(nèi)酯類第六十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。機(jī)制耐藥基因紅霉素克林霉素核糖體修飾-藥物不能結(jié)合于靶位ermRS*RR結(jié)構(gòu)性泵-藥物被泵出msrARSerm =erythromycinribosomemethylasemsrA =macrolidestreptograminresistance*需要(xūyào)誘導(dǎo)來(lái)顯示耐藥性

紅霉素/克林霉素耐藥葡萄球菌(pútáoqiújūn)耐藥機(jī)制第六十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。誘導(dǎo)性克林霉素耐藥（erm介導(dǎo)）葡萄球菌(pútáoqiújūn)-“D試驗(yàn)”患者不會(huì)對(duì)克林霉素有反應(yīng)(fǎnyìng)-報(bào)告克林霉素耐藥無(wú)克林霉素誘導(dǎo)(yòudǎo)（msrA介導(dǎo)）真的克林霉素敏感-報(bào)告克林霉素敏感“D”陽(yáng)性陰性15～26mm第六十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。葡萄球菌(pútáoqiújūn)誘導(dǎo)性克林霉素耐藥的MIC檢測(cè)方法4.0 μg/ml紅霉素0.5 μg/ml克林霉素Nogrowth=無(wú)誘導(dǎo)性克林霉素耐藥生長(zhǎng)(shēngzhǎng)=誘導(dǎo)性克林霉素耐藥第六十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。對(duì)于紅霉素耐藥，克林霉素敏感的葡萄球菌(pútáoqiújūn)，需檢測(cè)誘導(dǎo)性克林霉素耐藥注意試驗(yàn)適用于金葡菌和凝固酶陰性(yīnxìng)葡萄球菌(苯唑西林敏感和耐藥株)；對(duì)于CoNS，該試驗(yàn)不必常規(guī)開(kāi)展因?yàn)榭肆置顾睾苌儆糜谥委熌堂戈幮云咸亚蚓淮蠖鄶?shù)醫(yī)院相關(guān)MRSA是克林霉素耐藥的；大多數(shù)社區(qū)相關(guān)MRSA是克林霉素敏感的(msrA基因型)；克林霉素可以口服給藥。第六十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。萬(wàn)古霉素中介(zhōngjiè)耐藥的金黃色葡萄球菌（VISA）耐藥是由于：增厚的細(xì)胞壁檢測(cè)困難；表型不穩(wěn)定菌落形態(tài)不典型金葡菌萬(wàn)古霉素敏感(mǐngǎn)萬(wàn)古霉素中介(zhōngjiè)細(xì)胞壁第六十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。MRSA(notVISA)VISA血瓊脂上48小時(shí)(xiǎoshí)生長(zhǎng)第六十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。當(dāng)有以下(yǐxià)一個(gè)或多個(gè)情況時(shí)菌株可疑為VISA-內(nèi)酰胺類藥物的MIC降低達(dá)托霉素MIC升高菌落形態(tài)不典型（一些為微小菌落）肉湯中生長(zhǎng)遲緩（如血培養(yǎng)(péiyǎng)）凝固酶反應(yīng)微弱/延遲經(jīng)過(guò)幾次次代培養(yǎng)后：菌落回復(fù)為典型形態(tài)萬(wàn)古霉素MIC降低并且菌株變?yōu)槿f(wàn)古霉素敏感第六十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌(pútáoqiújūn)（VRSA）耐藥是由于從萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）中獲得vanA基因美國(guó)報(bào)道例數(shù)9個(gè)患者檢測(cè)大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)方法均可檢測(cè)菌落形態(tài)典型金葡菌第六十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。

vanA從VRE轉(zhuǎn)至金葡菌vanA第七十頁(yè)，共八十一頁(yè)。紙片擴(kuò)散(kuòsàn)法折點(diǎn)

葡萄球菌-萬(wàn)古霉素CLSI文件Susceptible敏感Intermediate中介Resistant耐藥M100-S18200815--New!新M100-S192009*---CLSIM100-S19.Table2C.對(duì)于金黃色葡萄球菌*假如抑菌圈≥7mm，用MIC法檢測(cè)萬(wàn)古霉素（若有需要(xūyào)）萬(wàn)古霉素紙片擴(kuò)散法僅在檢測(cè)攜帶van-A金葡菌（VRSA）時(shí)可信；需確證沒(méi)有抑菌圈(≤6mm)

紙片擴(kuò)散法不能鑒別VSSA和VISA紙片擴(kuò)散法不能檢測(cè)凝固酶陰性葡萄球菌第七十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。腸球菌高水平氨基(ānjī)糖苷類耐藥篩查紙片擴(kuò)散(kuòsàn)法120μg慶大霉素;300μg鏈霉素10mm=無(wú)高水平氨基糖苷類耐藥MIC篩查慶大霉素:500μg/ml鏈霉素:1000μg/ml(肉湯) 2000μg/ml(瓊脂)第七十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。腸球菌氨基糖苷(tánggān)類修飾酶

鏈霉素慶大霉素妥布霉素阿米卡星/丁胺卡那6-AAD +-- -3’APH ---+2”APH/6’AAC - + + +6’AAC* - - + +

*在所有屎腸球菌(qiújūn)中均發(fā)現(xiàn)

+=酶可以(kěyǐ)修飾藥物；藥物無(wú)協(xié)同性-=酶不能修飾藥物；藥物有協(xié)同性第七十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(qiújūn)（VRE）表型VRE－屎腸球菌中居多vanA

-高水平耐藥(MIC256μg/ml)vanB

-中等水平耐藥(MIC16-256μg/ml)低水平萬(wàn)古霉素耐藥vanC-(MIC2-16μg/ml)vanC天然存在于鶉雞腸球菌和鉛黃腸球菌菌株不引起院內(nèi)爆發(fā)，vanC基因不易于傳播(chuánbō)紙片擴(kuò)散法實(shí)驗(yàn)可能檢測(cè)不出第七十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。VRE

菌種 基因型動(dòng)力MGP*有意義(yì