2022年醫(yī)學(xué)專題-第7章-膽堿受體阻斷藥good

第七章膽堿受體阻斷(zǔduàn)藥（抗膽堿藥）（Ⅰ）M膽堿受體阻斷藥（cholinoceptorblockingdrugs)第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。抗膽堿藥分類

1.M受體阻斷藥●天然的阿托品類生物堿阿托品、東莨菪堿等●人工合成代用品后馬托品和普魯本辛等2.N受體阻斷藥:●N1受體阻斷藥（植物神經(jīng)節(jié)阻斷藥）阿方那特即咪噻吩(sāifēn)和美加明等●N2受體阻斷藥（骨骼肌松弛藥）琥珀膽堿等第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。阿托品(atropine)【體內(nèi)過程】阿托品屬叔胺，脂溶性高口服(kǒufú)吸收迅速，1小時(shí)達(dá)峰值，F(xiàn)=50%T1/2為2~3himportant第一節(jié)阿托品和阿托品類生物堿第三頁(yè)，共四十五頁(yè)?！舅幚碜饔眉白饔脵C(jī)制(jīzhì)】作用機(jī)制：1、阿托品為競(jìng)爭(zhēng)性M膽堿受體阻斷藥，對(duì)M膽堿受體有高度的選擇性及有較強(qiáng)的親和力，阻斷Ach對(duì)M膽堿受體的激動(dòng)作用。

2、阿托品對(duì)M膽堿受體亞型的選擇性較低，對(duì)M1M2M3受體均有阻斷作用。3、大劑量(jìliàng)阿托品對(duì)N1(神經(jīng)節(jié))膽堿受體有阻斷作用。4、阿托品對(duì)Ach的生物合成、貯存、釋放過程均無(wú)影響。第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。阿托品作用廣泛(guǎngfàn)，隨劑量增加可依次出現(xiàn)：⒈腺體分泌減少⒉瞳孔擴(kuò)大調(diào)節(jié)麻痹⒊胃腸道膀胱平滑肌松弛⒋心率加快5.中毒可出現(xiàn)中樞癥狀第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。0.5mg輕度心率減慢、輕度口干，汗腺分泌減少1.0mg口干、口渴；心率加快，有時(shí)先減慢；輕度擴(kuò)瞳2.0mg心率明顯加快，心悸；明顯口干；擴(kuò)瞳，調(diào)節(jié)麻痹5.0mg上述所有癥狀加重(jiāzhòng)、說話吞咽困難、不安、疲勞、頭痛、皮膚干燥、發(fā)熱、排尿困難、腸蠕動(dòng)減少10.0mg上述所有癥狀加重、脈細(xì)速；瞳孔極度擴(kuò)大、極度視力模糊、皮膚紅、熱、干；運(yùn)動(dòng)失調(diào)、不安、激動(dòng)、幻覺、譫妄和昏迷劑量作用第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。藥理作用：1.抑制(yìzhì)腺體分泌：阿托品阻斷M膽堿受體抑制腺體分泌，唾液腺、汗腺對(duì)阿托品最敏感，抑制作用最強(qiáng)，0.5mg阿托品可產(chǎn)生明顯(míngxiǎn)抑制作用；引起口干，皮膚干燥,對(duì)淚腺及呼吸道腺體的分泌也有較強(qiáng)的抑制作用；大劑量阿托品可減少胃液及胃酸的分泌量。

唾液腺、汗腺＞淚腺、呼吸道腺＞胃液第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。2.眼

（1）擴(kuò)瞳（-）瞳孔括約肌M-R（2）升高眼壓虹膜根部變厚，眼前(yǎnqián)房變窄，阻礙房水回流，眼壓增高（3）調(diào)節(jié)麻痹（-）睫狀肌M-R，睫狀環(huán)狀肌松弛退向外緣，懸韌帶拉緊，晶狀體變扁平，看遠(yuǎn)物清楚第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。(1)擴(kuò)瞳第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。(2)眼內(nèi)壓升高(shēnɡɡāo)第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。(3)調(diào)節(jié)麻痹睫狀肌M受體阻斷(zǔduàn),睫狀肌松弛而退向外緣懸韌帶拉緊,晶狀體變扁平,屈光度減低,近物模糊,遠(yuǎn)物清楚稱調(diào)節(jié)麻痹。睫狀肌懸韌帶晶狀體第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。3.松弛平滑肌：阿托品阻斷平滑肌的M受體，對(duì)多種平滑肌產(chǎn)生松弛作用，尤其是過度活動(dòng)或痙攣狀態(tài)的平滑肌松弛作用更為明顯。(1)胃腸平滑(pínghuá)肌：抑制胃腸平滑(pínghuá)痙攣，降低蠕動(dòng)的幅度和頻率，緩解胃腸絞痛。(2)對(duì)尿道平滑肌及膀胱逼尿肌也有松弛和降低張力的作用。(3)對(duì)膽道、輸尿管、子宮和支氣管的平滑肌松弛作用較弱。(4)阿托品對(duì)胃腸括約肌的松弛作用不太明顯，常取決于括約肌的功能狀態(tài)。◆

胃腸道平滑肌、膀胱逼尿肌>膽道、輸尿管、支氣管作用較弱>子宮平滑肌影響極小第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。4.心臟(1)心率心率減慢：阿托品0.4~0.6mg時(shí)可出現(xiàn)心率減慢，每分鐘可減慢4~8次，但作用短暫。阿托品可阻斷突觸前膜M1受體，促進(jìn)Ach的釋放(shìfàng)所致（突觸前膜M1受體激動(dòng)時(shí)負(fù)反饋抑制Ach的釋放）。心率加快：阿托品心率加快作用比較明顯，心率加快作用取決于迷走神經(jīng)的張力。阿托品阻斷心臟的M2受體，解除(jiěchú)迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用。(2)房室傳導(dǎo)：拮抗迷走張力過高所致的傳導(dǎo)阻滯,解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用，使房室傳導(dǎo)加快。第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。5.血管與血壓

治療量阿托品對(duì)血管與血壓無(wú)明顯影響，大劑量阿托品可解除小血管痙攣，增加組織灌注量，改善微循環(huán)。阿托品對(duì)皮膚血管擴(kuò)張作用明顯，出現(xiàn)潮紅、濕熱。

阿托品的血管擴(kuò)張作用與M受體阻斷無(wú)關(guān)，可能是直接血管擴(kuò)張作用或是(huòshì)由于體溫升高后的代償性散熱反應(yīng)。第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

較大劑量（1~2mg）可興奮延腦呼吸中樞(zhōngshū)和大腦皮層。此作用可用于有機(jī)磷中毒呼吸抑制作用的解救。中毒劑量（10mg)可出現(xiàn)明顯中樞中毒癥狀，如煩躁不安，多言，幻覺，運(yùn)動(dòng)失調(diào)，驚厥等。第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。劑量：

（1~2mg)（+）延髓呼吸中樞（2~5mg）（++）大腦皮層不安、多言、譫妄>10mg（++++）大腦、脊髓幻覺、定向障礙、驚厥（-）大腦中樞麻痹(mábì)

呼吸、循環(huán)衰竭持續(xù)(chíxù)大劑量第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】

1.解除平滑肌痙攣

胃腸道絞痛療效好；膽、腎等絞痛常與嗎啡(mafēi)合用；膀胱刺激癥狀、小兒遺尿癥。2.抑制腺體分泌麻醉前給藥；盜汗、流涎；潰瘍病的輔助治療。第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。3.眼科

（1）虹膜睫狀體炎（2）檢查眼底（3）驗(yàn)光配鏡4.緩慢型心律失常迷走張力過高所致(suǒzhì)心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯5.抗休克感染中毒性休克大劑量6.解救有機(jī)磷酸酯類中毒第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)?！静涣挤磻?yīng)及中毒(zhòngdú)】1.選擇性低2.最低致死量成人80~130mg，兒童10mg3.常見不良反應(yīng)：口干、視力模糊、心率加快(jiākuài)、瞳孔擴(kuò)大及皮膚潮紅等。第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。中毒解救：主要是對(duì)癥治療(zhìliáo)

口服——立即洗胃、導(dǎo)瀉；

外周癥狀——擬膽堿藥（注射新斯的明、毒扁豆堿或毛果蕓香堿等）；

中樞興奮癥狀——鎮(zhèn)靜藥、抗驚厥藥（用地西泮或短效巴比妥類對(duì)抗。注意：①不可過量②不能用吩噻嗪類藥物）；

呼吸抑制——人工呼吸、吸氧等。禁忌證青光眼、前列腺增生、反流性食管炎、幽門梗阻第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。山莨菪堿（anisodamine）

天然(tiānrán)品654-1，人工合成品654-2特點(diǎn)：1.對(duì)抗平滑肌痙攣和抑制心血管的作用比阿托品弱2.對(duì)眼和腺體的作用僅為阿托品的1/20～1/10

3.中樞興奮作用弱（不易通過(tōngguò)BBB.結(jié)構(gòu)多一羥基）

4.解除痙攣的作用選擇性較高，（胃腸和血管平滑?。┡R床應(yīng)用：取代阿托品治療內(nèi)臟絞痛和各種感染性休克。禁忌癥：同阿托品第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。

東莨菪堿（scopolamine）特點(diǎn)：

1.抑制腺體分泌較阿托品強(qiáng)；2.擴(kuò)瞳和調(diào)節(jié)麻痹作用較阿托品稍弱3.對(duì)胃腸平滑肌及心血管系統(tǒng)作用較弱

4.中樞抑制作用較強(qiáng)（可通過BBB,結(jié)構(gòu)中多一氧環(huán)）小劑量鎮(zhèn)靜；較大劑量催眠臨床(línchuánɡ)應(yīng)用:

麻醉前給藥、暈動(dòng)病、妊娠嘔吐、放射病嘔吐、帕金森病

禁忌癥：同阿托品

第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。第二節(jié)顛茄生物堿的合成、半合成代用品阿托品缺點(diǎn)：①眼科用藥時(shí)間長(zhǎng)②內(nèi)科用藥副作用多合成擴(kuò)瞳藥：后馬托品（hoatropine）擴(kuò)瞳作用與調(diào)節(jié)麻痹作用短暫（P80作用比較(bǐjiào)）

托吡卡胺（tropicaide）合成解痙藥：溴丙胺太林（普魯本辛propanthelinebroide）對(duì)胃腸道M受體的選擇性高胃壁細(xì)胞M1受體阻滯藥：哌侖西平（prienzepine）第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。合成(héchéng)、半合成(héchéng)代用品

一、合成擴(kuò)瞳藥

后馬托品(homatropine)尤卡托品(eucatropine)特點(diǎn)(tèdiǎn)：1.作用快，維持時(shí)間短。2.主要用于眼科擴(kuò)瞳，驗(yàn)光及眼底檢查。第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。

二、合成解痙藥1.季銨類

溴丙胺太林(propanthelinebromide,普魯本辛)奧芬溴銨(oxyphenoniumbromide)特點(diǎn)：（1）不易通過血腦屏障，無(wú)中樞作用。（2）選擇性阻斷(zǔduàn)胃腸平滑肌、泌尿道平滑肌的M受體，對(duì)胃腸、泌尿道解痙作用強(qiáng)而持久。（3）可減少胃酸的分泌。（4）常用于胃腸及泌尿道痙攣性疼痛及胃、十二腸潰瘍病。第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。

2.叔胺類

貝那替秦(胃復(fù)康，benactyzine)特點(diǎn)：（1）易通過血腦屏障，有安定(āndìng)作用。（2）能緩解胃腸平滑肌痙攣和抑制胃酸分泌。（3）常用于胃腸痙攣和膀胱刺激癥狀，焦慮癥的潰瘍病人。第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。

三、選擇性M受體阻斷藥哌侖西平(pirenzepine)替侖西平(telenzepine)特點(diǎn)(tèdiǎn)：選擇性阻斷M1受體，抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，用于消化性潰瘍病的治療。第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。第九章膽堿受體阻斷(zǔduàn)藥（II）N膽堿受體阻斷藥（抗膽堿藥）第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。N1膽堿受體阻斷藥(神經(jīng)節(jié)阻滯(zǔzhì)藥)N膽堿受體阻斷藥N2膽堿受體阻斷藥(骨骼肌松弛藥)第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。

第一節(jié)N1膽堿受體阻斷藥

神經(jīng)節(jié)阻斷藥（ganglionicblockingdrugs）含義：能選擇性競(jìng)爭(zhēng)性與N1-R結(jié)合，使Ach不能引起(yǐnqǐ)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的除極化，從而阻斷了神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)節(jié)的傳導(dǎo)。代表藥：美加明（mecamylamine）樟磺咪芬（trimetaphancamsilate）第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。藥理作用：所有的交感、副交感神經(jīng)全部被阻斷心血管：交感神經(jīng)支配占優(yōu)勢(shì),小動(dòng)脈擴(kuò)張，外周阻力降低；靜脈血管擴(kuò)張，回心血量減少，血壓明顯降低胃腸道、眼、膀胱等平滑肌和腺體：

副交感神經(jīng)支配占優(yōu)勢(shì)便秘，口干，擴(kuò)瞳尿潴留、胃腸道分泌減少臨床應(yīng)用：麻醉輔助藥：控制性降壓,以減少手術(shù)區(qū)的出血。偶用：頑固性高血壓高血壓危象體位(tǐwèi)性低血壓

降壓作用強(qiáng)大而可靠，維持時(shí)間短。第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。第二節(jié)N2膽堿受體阻斷藥

骨骼肌松弛藥(skeletalmuscularrelaxants)

含義：是一類作用于神經(jīng)肌肉(jīròu)接頭后膜的N膽堿受體，產(chǎn)生神經(jīng)肌肉(jīròu)阻滯的藥物，故亦稱神經(jīng)肌肉阻滯藥（neuromuscularblockingagents)。

分類(fēnlèi)：

除極化型肌松藥：琥珀膽堿

非除極化型肌松藥：筒箭毒堿第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。除極化型肌松藥（depolarizingmuscularrelaxants)作用機(jī)制：藥物與神經(jīng)肌接頭后膜N2受體結(jié)合，產(chǎn)生與Ach相似的，較持久的除極作用，使N2受體對(duì)Ach不起反應(yīng)(fǎnyìng)而使骨骼肌松弛。（藥+N2-RR激動(dòng)除極化持久突觸后膜處于不應(yīng)期狀態(tài)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)受阻骨骼肌松弛）第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。特點(diǎn)：

Ⅰ相阻斷：N2除極作用(zuòyòng)Ⅱ相阻斷：占領(lǐng)N2受體，非除極作用（1）肌松前出現(xiàn)短期肌束震顫；（2）連續(xù)用藥可產(chǎn)生快速耐受性；（3）抗膽堿酯酶藥（新斯的明）不能糾正肌松，反而加重肌松作用；因新斯的明抑制AchE，減少琥珀膽堿的代謝（4）治療量時(shí)無(wú)神經(jīng)節(jié)阻滯作用，有興奮作用（5）第1相是持久除極阻斷，第2相是N2受體脫敏阻滯相第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。琥珀(hǔpò)膽堿（succinylcholine）司可林【藥理作用】1.肌松作用作用快、短，易于控制。靜脈注射10~30mg琥珀膽堿后，1min出現(xiàn)作用，2min達(dá)高峰(gāofēng)，5min作用消失。琥珀膽堿在體內(nèi)被血漿AchE水解。第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。2.肌松作用順序(shùnxù)及恢復(fù)順序(shùnxù)頸部肩胛腹部四肢面部舌咽喉咀嚼肌呼吸肌3.肌松作用強(qiáng)度以頸部及四肢松弛最明顯,其次為面部、舌、咽喉、咀嚼肌。第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。[臨床應(yīng)用]1.松弛(sōnɡchí)咽喉肌，以利于插管。支氣管鏡、食管鏡檢查。2.淺麻醉輔助用藥，以利于肌肉松弛，有利于手術(shù)的進(jìn)行。第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。不良反應(yīng)1.呼吸肌麻痹過量窒息2.肌肉(jīròu)酸痛肌束顫動(dòng)

3.升高眼內(nèi)壓青光眼和白內(nèi)障晶體摘除術(shù)患者禁用

4.血鉀升高

燒傷，廣泛性軟組織損傷、偏癱和腦血管意外的患者禁用注意

遺傳性血漿假性膽堿酯酶活性低下的具有特異質(zhì)反應(yīng)第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。[藥物相互作用]1.本品不能與AchE抑制劑合用，合用時(shí)會(huì)增本藥的毒性，如新斯的明，環(huán)磷酰胺，氮芥，普魯卡因，可卡因等。2.本品不能與骨骼肌松弛藥合用，合用時(shí)會(huì)增本藥的呼吸(hūxī)麻痹，如氨基甙類抗生素，多粘菌素B，呋塞米利尿藥。第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。二.非除極化(jíhuà)型肌松藥(競(jìng)爭(zhēng)型肌松藥,

competitivemuscularrelaxants)

作用機(jī)制(jīzhì)：

本類藥物與Ach競(jìng)爭(zhēng)神經(jīng)肌肉接頭的N2受體，能與N2受體結(jié)合，無(wú)內(nèi)在活性，阻斷Ach對(duì)N2受體的激動(dòng)作用，而使骨骼肌松弛。（藥+N2-RR不激動(dòng)阻斷ACh除極化