外科學(xué)-急性化膿性腹膜炎

解剖生理概要腹膜：壁腹膜和臟腹膜。壁腹膜：附于腹壁、橫膈臟面和盆壁的內(nèi)面。臟腹膜：覆蓋內(nèi)臟表面腹膜腔：兩層腹膜間的潛在間隙，最大體腔，病變時(shí)容納數(shù)升液體或氣體。又分為腹腔和網(wǎng)膜囊兩部分。(見(jiàn)下圖)神經(jīng)：壁腹膜主要受體神經(jīng)支配，對(duì)各種刺激敏感，痛覺(jué)定位準(zhǔn)確，腹前壁腹膜炎癥時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激征(是腹膜炎的主要臨床依據(jù))。膈肌中心部分的腹膜炎癥時(shí)可引起肩痛或呃逆。臟腹膜受自主神經(jīng)支配，對(duì)牽引、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、

等刺激較敏感，常表現(xiàn)為鈍痛且定位差。急性彌漫性腹膜炎概念及分類病

因病理生理臨床表現(xiàn)治

療急性彌漫性腹膜炎概念及分類概念

腹膜炎是腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥，可由細(xì)菌、化學(xué)、物理?yè)p傷等引起。急性彌漫性腹膜炎急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔分類

按病因分類按發(fā)病機(jī)制按累及范圍按臨床經(jīng)過(guò)細(xì)菌性腹膜炎非細(xì)菌性腹膜炎性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎彌漫性腹膜炎局限性腹膜炎急性腹膜炎:病程<3周亞急性腹膜炎：病程介于兩者之間慢性腹膜炎：病程>2月或更長(zhǎng)急性彌漫性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性化膿性腹膜炎是最常見(jiàn)的腹膜炎腹腔臟器穿孔又是急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎最常見(jiàn)的原因病因

1：

空腔臟器穿孔及破裂

如胃十二指腸潰瘍急性穿孔、膽囊穿孔、

腸壞死穿孔（嵌頓疝、

腸扭轉(zhuǎn)、

血運(yùn)性腸梗阻）

、病理性腸穿孔（腸傷寒、

癌性腸穿孔等）

、 穿孔．外傷性胃、腸破裂、 破裂等２

：炎癥擴(kuò)散

如急性闌尾炎、急性胰腺炎、女性生殖化膿 染等３：腹部手術(shù)污染腹腔

如結(jié)腸，直腸手術(shù)等４：

吻合口及殘端漏

如腸腸吻合、

胃腸吻合、膽腸吻合、胰腸吻合等、十二指腸殘端漏等５：腹前后壁的嚴(yán)重

。(見(jiàn)下圖)細(xì)菌大腸桿菌、厭氧菌、鏈球菌、變形桿菌．但多為混合感染病理生理急性腹膜炎腹膜水腫滲液纖維蛋白↑腸麻痹腸內(nèi)積液毒素吸收肺交換量↓組織缺氧

細(xì)胞外液↓抗利尿 尿量↓

心排出量↓激素↑周圍血管收縮

休克

代謝性酸急性彌漫性腹膜炎臨床表現(xiàn)根據(jù)病因不同，腹痛可突然發(fā)生，見(jiàn)于空腔臟器破裂或穿孔，也可逐漸加重，見(jiàn)于闌尾炎、膽囊炎等引起的腹膜炎。⒈腹痛最主要的癥狀，呈持續(xù)性劇烈腹痛，難以忍受，多。不愿改變⒉消化道癥狀。⒊體溫、脈博、

。

多為胃內(nèi)容物，為反射性變化與炎癥的輕重有關(guān)⒋

癥狀

高熱、脈速、大汗、面色蒼白、呼吸急促、、體溫驟升或下降、血壓下降、神志不清——

性

休克

、重度脫水急性彌漫性腹膜炎灶臨床表現(xiàn)腹部體征望：腹脹明顯、腹式呼吸減弱或觸：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛（標(biāo)志性體征）以部位最明顯叩：鼓音、移動(dòng)性濁音(+)、肝濁音界縮小或聽(tīng)：腸

減

弱或直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，示盆腔

或膿腫。檢查

后穹窿穿刺急性彌漫性腹膜炎血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，甚至有顆粒。腹部X線檢查：腸麻痹時(shí)可見(jiàn)多個(gè)小液平面，胃腸穿孔或破裂時(shí)可見(jiàn)膈下游離氣體。B超檢查：示腹腔有不等量的液體，急性胰腺炎時(shí)可見(jiàn)胰腺腫大或伴有積液。B超引導(dǎo)下腹腔穿刺抽液或腹腔 可助CT檢查：對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變有幫助，如急性胰腺炎可觀察胰腺大小及腹腔積液量。急性彌漫性腹膜炎性腹腔穿刺穿刺部位：兩側(cè)髂前上棘內(nèi)下方B超定位穿刺內(nèi)容物：透明、渾濁、膿性、血性、食物殘?jiān)⒓S便結(jié)核性腹膜炎——草綠色透明腹水消化道穿孔——黃色、渾濁、含膽汁餐后穿孔——食物殘?jiān)匕Y胰腺炎——血性、胰淀粉酶升高急性闌尾炎——稀膿性、臭味絞窄性腸梗阻——血性、臭味急性彌漫性腹膜炎病史、體征、

、腹穿治療

非手術(shù)治療和手術(shù)治療⒈非手術(shù)治療適應(yīng)癥：病情較輕，發(fā)病時(shí)間短病程雖超過(guò)24小時(shí)，但腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)者不能耐受手術(shù)者急性彌漫性腹膜炎⒈非手術(shù)治療措施⑴:半臥位有利于局限和滲出液，有利于呼吸和循環(huán)⑵禁食、胃腸減壓⑶糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：

（由于禁食、胃腸減壓及腹腔大量滲液所致）及時(shí)補(bǔ)充液體，包括晶體和膠體以糾正缺水，酸

時(shí)可用5％NaHCO3糾正。病情嚴(yán)重的應(yīng)輸血漿、白蛋白或全血以糾正貧血及低蛋白血癥。休克

可用激素治療和血管收縮劑

/

擴(kuò)張劑（臨床最常用多巴胺）急性彌漫性腹膜炎⒈非手術(shù)治療措施⑷

抗生素應(yīng)用

：現(xiàn)在認(rèn)為單一廣譜抗生素（頭孢類）治療大腸桿菌效果更好，考慮混合

較多，臨床除頭孢外往往合用抗厭氧菌藥物。當(dāng)然細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏才是最合理的。⑸補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持：在輸入葡萄糖的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充白蛋白，氨基酸等。靜滴脂肪乳以提供熱量，長(zhǎng)期不能進(jìn)食者應(yīng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)。⑹鎮(zhèn)痛、吸氧

：確診及術(shù)后可用止痛劑急性彌漫性腹膜炎⒉手術(shù)治療繼發(fā)性腹膜炎絕大多數(shù)需手術(shù)治療（1）手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時(shí)（一般不超過(guò)12小時(shí)）腹膜炎癥狀或體征不緩解反而加重②腹腔③腹腔內(nèi)病嚴(yán)重，須手術(shù)處理

源嚴(yán)重，大量積液，有

癥狀、休克者④腹膜炎病因不明，無(wú)局限趨勢(shì)，不能排除繼發(fā)性腹膜炎者急性彌漫性腹膜炎全身麻醉或硬膜外麻醉⒉手術(shù)治療麻醉方法：處理

?。呵锌?

不明：探查切口—右旁正中切口（臨床多用右腹直肌切口）病變的臟器所在部位而定，如胃2

明確：根據(jù)

穿孔取上腹正中切口探查手術(shù)處理急性彌漫性腹膜炎⒉手術(shù)治療徹底清潔腹腔：處理

病后要用大量生理鹽水（10000ml）沖洗腹腔，最后用甲硝唑。充分 ：可放多根

管物：煙卷、乳膠管、硅膠管、雙腔管指征：①壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無(wú)法清除②壞死病灶切除或穿孔修補(bǔ)后，為預(yù)防消化道漏③手術(shù)部位有較多滲液或滲血④已形成局限膿腫術(shù)后處理：禁食、胃腸減壓、輸液、抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持、

管的管理等。腹

腔

膿 腫

p417腹

腔

膿

腫概念:膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸袢、內(nèi)臟、腸壁、而形成。網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍與游離腹腔常見(jiàn)腹腔膿腫膈下膿腫腸間膿腫盆腔膿腫膈下膿腫膈下膿腫膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)通稱為膈下膿腫膈下間隙病平臥、膈下低肝上間隙肝下間隙肝左上間隙肝右上間隙肝左下間隙肝右下間隙肝左下前間隙肝左下后間隙理急性腹膜炎膈下積液完全吸收70%膈下膿腫30%吸收膿腫擴(kuò)散胸腔積液、膿胸消化道內(nèi)瘺膿毒血癥膈下膿腫臨床表現(xiàn)1.

全身癥狀高熱、脈速、消瘦、厭食局部癥狀

膿腫部位持續(xù)性鈍痛、呃逆、胸痛、咳嗽體

征

肝區(qū)叩擊痛

、局部皮膚凹陷性

水腫、皮溫升高、呼吸音減弱、肝濁音擴(kuò)大膈下膿腫①血常規(guī)WBC②X線檢查

膈肌升高、活動(dòng)受限、胸腔積液、膿腔內(nèi)氣體（10~25%）③B超

B超

引導(dǎo)下

性穿刺④CT檢查膈下膿腫及鑒別急性腹膜炎、腹腔內(nèi)臟器的炎性疾病治療好轉(zhuǎn)后、腹部手術(shù)后數(shù)日腹痛、體溫升高、肝區(qū)叩擊痛——膈下膿腫——進(jìn)一步膈下膿腫治療1.

經(jīng)皮穿

管

術(shù)適用于局限的單腔膿腫、緊貼體表方法1、一次穿刺置管，定期沖洗2、

多次穿刺沖洗療效

80%治愈⒉

切開(kāi)

術(shù)腹壁肋緣下切口后腰部切口盆腔膿腫盆腔半臥位時(shí)處于腹腔最低位、易積聚膿液形成膿腫、盆腔腹面積小、吸收能力差、

全身

癥狀輕臨床表現(xiàn)典型的直腸或

刺激癥狀、輕度體溫升高、直腸指檢于直腸前壁觸及痛性包塊、有波動(dòng)感wbc升高、B超、CT

及后穹窿穿刺有助于治

療

經(jīng)直腸前壁盆腔膿腫切開(kāi)

術(shù)經(jīng)后穹窿穿刺

術(shù)腸間膿腫腸間膿腫是指膿液被在腸管、腸系膜和網(wǎng)膜之間的膿腫膿腫可以是單發(fā)、但是多為大小不等的多腔膿腫、伴有腹腔內(nèi)廣泛粘連臨床表現(xiàn)腹痛、腹脹、腹部壓痛、痛性包塊、發(fā)熱B超、CT檢查可明確治療

保守治療

：

抗生素

營(yíng)養(yǎng)支持等手術(shù)治療：非手術(shù)治療無(wú)效或發(fā)生腸梗阻時(shí)：B超引導(dǎo)下穿刺置管腹腔間隔室綜合征腹腔間隔室綜合征1定義腹腔內(nèi)壓力（IAP）正常值：零或接近于零腹腔內(nèi)高壓（IAH）：腹腔內(nèi)壓力異常升高>20mmHg腹腔間隔室綜合征（ACS）：由腹腔內(nèi)高壓引起少尿、肺、腎及腹腔內(nèi)臟灌注不足導(dǎo)致多功能衰竭腹腔間隔室綜合征2

相關(guān)的病理生理3（1）有引起腹內(nèi)壓增高的病因ACS最常見(jiàn)的臨床情況：重度腹部

、重癥胰腺炎、嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染、腹腔內(nèi)巨大血腫、腹主動(dòng)脈瘤破裂、腹腔內(nèi)填塞紗布

止血、氣腹、腹壁張力性縫合、內(nèi)臟和后腹膜血腫、休克或內(nèi)臟缺血、燒傷、大量輸液腹腔間隔室綜合征（2）有下述臨床表現(xiàn)者要考慮ACS的存在急性腹脹和腹壁緊張液體復(fù)蘇

率加快和（或）血壓下降吸氣壓峰值逐步增加、出現(xiàn)低氧血癥、必須增加FiO2(吸入氧濃度)CVP和肺毛細(xì)血管楔壓升高出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，但復(fù)蘇之后應(yīng)用利尿劑無(wú)效腹腔間隔室綜合征(3)認(rèn)識(shí)其臨床癥狀并最終需要進(jìn)行腹腔內(nèi)壓力的測(cè)定測(cè)定IAP最常用的方法：用Foley尿管經(jīng)

測(cè)

壓或直接穿刺置管測(cè)壓，仰臥位取恥骨聯(lián)合處為零點(diǎn)，水銀高度代表腹內(nèi)壓值腹部手術(shù)后IAP變化在3-15mmHg，此壓力<10mmHg屬正常ACS時(shí)

測(cè)壓>20mmHg腹腔間隔室綜合征四處理危重

搶救中常規(guī)留置尿管監(jiān)測(cè)

壓慢性ACS：無(wú)需特殊處理，去除病因即可急性ACS選擇開(kāi)腹減壓指標(biāo):IAP>25-30mmHg腹腔減壓的目的：有效逆轉(zhuǎn)

功能腹腔間隔室綜合征常用的減壓措施：穿刺手術(shù)減壓（開(kāi)腹減壓）腹腔鏡減壓血液超濾促進(jìn)腸蠕動(dòng)附：大量腹水引起的急性