糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治

關(guān)于糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治第1頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五

低血糖是一種急診,預(yù)示葡萄糖不能滿足CNS需求低血糖引起神志損害,是交通事故和創(chuàng)傷的危險因素如果未得到及時治療,則導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害和死亡診斷需要血糖低于正常的證據(jù)需要排出具有類似低血糖的癥狀而缺乏血糖水平正常的臨床證據(jù)

Whiples三聯(lián)癥為診斷低血糖的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)低血糖Jean-MarcGuettier,etal.EndocrinolMetabClinNAm,2006,35:753–766.WhippleAO.JIntChir1938;3:237–76.第2頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五低血糖的正常生理反應(yīng)人體大腦主要利用葡萄糖作為能源物質(zhì)正常情況下,大腦不能合成和儲存葡萄糖,它對血漿葡萄糖變化最敏感,最容易受到損害的器官低血糖時,機(jī)體最主要的調(diào)節(jié)機(jī)理是內(nèi)源性胰島素分泌停止而胰島素拮抗激素(胰高糖素和腎上腺素)開始分泌在低血糖發(fā)生過程中,胰島素拮抗激素開始分泌、生理性癥狀出現(xiàn)及認(rèn)知功能發(fā)生改變之間存在階梯關(guān)系低血糖的病理生理ZammittNN,etal.DiabetesCare,2005,28(12):2948–2961.第3頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五第4頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五

低血糖是葡萄糖生成與利用的絕對或相對的失衡葡萄糖生成是由進(jìn)食和內(nèi)源性葡萄糖生成決定內(nèi)源性葡萄糖生成減少營養(yǎng)不良肝及腎功能衰竭內(nèi)分泌功能低下葡萄糖代謝酶通路相關(guān)酶的缺陷:先天性如G–6-P酶缺乏,獲得性如乙醇和未熟的西非荔枝低血糖的病理生理Jean-MarcGuettier,etal.EndocrinolMetabClinNAm,2006,35:753–766.第5頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五

葡萄利用過多主要是外周組織葡萄糖利用增加所致通常主要源自血液循環(huán)中胰島素濃度的不適當(dāng)增加在少見情況下,胰島素抗體和IGF對胰島素受體的作用外周組織葡萄糖利用增加見于劇烈運動減輕體重敗血癥妊娠低血糖的病理生理Jean-MarcGuettier,etal.EndocrinolMetabClinNAm,2006,35:753–766.第6頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五

低血糖影響交感神經(jīng)和/或高級神經(jīng)(腦部)

早期以交感神經(jīng)及腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺,尤其以腎上腺素為多腎上腺素作用肝臟促進(jìn)肝糖原分解和糖異生作用于心血管,出現(xiàn)心動過速,心律不齊,饑餓,多汗等血糖低于2.5mmol/L時,腦供糖不足,稱神經(jīng)葡萄糖缺少可出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀高級神經(jīng)缺糖癥狀與細(xì)胞進(jìn)化長度有關(guān)低血糖的病理生理第7頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五Thecounterregulatoryresponsetohypoglycemia第8頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五

自從1922年胰島素應(yīng)用于臨床實踐,開始認(rèn)識到醫(yī)源性低血糖(Iatrogenichypoglycemia)

約70年后,DCCT臨床試驗顯示,應(yīng)用胰島素強化治療可顯著降低糖尿病慢性并發(fā)癥卻增加低血糖發(fā)生率;UKPDS臨床試驗顯示,低血糖仍然是2型糖尿病治療中的主要問題反復(fù)低血糖可導(dǎo)致交感腎上腺反應(yīng)性降低,對低血糖感知降低,最終引起低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)衰竭(HAAF)糖尿病低血糖FletcherAA,etal.JMetabRes,1922,2:637–649.DCCT.NEnglJMed,1993,329:977–986.CryerPE.AmJPhysiolEndocrinolMetab2001;281:E1115–21.第9頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五

胰島素相對或絕對過多;血糖降低時機(jī)體防御機(jī)理損害胰島素過多:胰島素制劑的藥代動力學(xué)缺陷,胰島素促泌劑,攝食,運動,藥物相互作用,胰島素敏感性改變,胰島素清除的變化等機(jī)體在低血糖時的防御機(jī)制受損:血清胰島素水平不能實時降低;胰高糖素不能相應(yīng)地升高;腎上腺素水平升高受損(如腎上腺素分泌增加的血糖閾值降低)糖尿病低血糖發(fā)生機(jī)理CryerPE,etal.DiabetesCare,2003,26:1902–1912CryerPE.NEnglJMed,2004,350:2272–2279第10頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五

自主神經(jīng)(Autonomic)

癥狀:出汗,感覺異常,手抖,饑餓感,心悸,焦慮不安體征:面色蒼白,心動過速,脈壓增寬等神經(jīng)性低血糖(Neuroglycopenic)

癥狀:虛弱,乏力,視物模糊或復(fù)視,頭暈,頭痛,意識模糊,行為異常,認(rèn)知障礙體征:中樞性失明,低體溫,癲癇發(fā)作,失語,昏迷等低血糖臨床表現(xiàn)第11頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五

增加胰島素分泌增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用減少肝糖生成增加胰島素和促泌劑的降糖藥物減少胰島素在體內(nèi)的清除率非降糖藥物引起低血糖機(jī)理第12頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五增加胰島素水平胰島素:各種胰島素制劑促泌劑:第一及二代磺脲類藥物雙異丙吡胺:抗心律失常藥物,它關(guān)閉鉀通道奎寧:抗瘧疾藥物,刺激b細(xì)胞分泌胰島素異煙肼:抗結(jié)核藥,可能降低胰島素在血清中的清除率氯喹:合成抗瘧疾藥物,血清胰島素清除率減少藥物所致低血糖第13頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五增加胰島素敏感性

ACEIs:增加胰島素或SUs敏感性,它可增加血清激肽水平,引起血管擴(kuò)張和肌肉組織中葡萄糖攝取

b腎上腺素阻滯劑:在健康兒童可引起低血糖,多見于應(yīng)用胰島素和SUs糖尿病患者;拮抗兒茶酚胺的作用,增加骨骼肌對葡萄糖的攝取雙胍類和PPAR-g激動劑:多見于與SUs聯(lián)合治療藥物所致低血糖第14頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五減少肝糖生成未成熟的西非荔枝果酒精較常見,男性多于女性急診就診的酒精中毒患者中低血糖發(fā)生率約為1%

空腹低血糖多見,乙醇通過抑制肝臟糖異生引起低血糖;抑制低血糖反應(yīng)過程中的激素如皮質(zhì)醇等藥物所致低血糖第15頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五

抑制糖異生:酒被氧化為乙醛和乙酸時使NADH增加,分別使肝和腎氧化乳酸和谷氨酸氧化為丙酮酸和a-酮戊二酸的能力降低胰島素拮抗激素的反應(yīng)性降低對糖異生前體的攝取減少引起酒精性肝病和肝硬化嗜酒者往往存在營養(yǎng)不良與其它藥物的相互作用酒精所致低血糖第16頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五

肝臟是葡萄糖及糖原代謝的主要臟器.肝糖輸出或生成包括糖原分解和糖異生.肝實質(zhì)性的廣泛破壞時影響肝臟葡萄糖的生成,從而使內(nèi)源性葡萄糖生成減少,導(dǎo)致低血糖的發(fā)生;多見于餐后吸收狀態(tài)或空腹?fàn)顟B(tài)腎功能不全時可發(fā)生低血糖癥,特別是終末期腎病.機(jī)理為胰島素的清除減少,血清胰島素水平相對增加;糖異生底物減少;胰升糖素作用不敏感以及糖異生受抑制肝腎疾病所致低血糖第17頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五

胰島素抗體(IA)引起低血糖:注射胰島素是產(chǎn)生IA最常見的原因,IA可降低注射后游離胰島素水平,導(dǎo)致餐后血糖水平增高,多見于餐后低血糖胰島素從IA突然釋放導(dǎo)致低血糖,血清胰島素水平通常較高,大于100uIU/mL

發(fā)生機(jī)理為游離胰島素不適當(dāng)?shù)嘏c胰島素抗體解離二釋放免疫性低血糖第18頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五1型糖尿病患者葡萄糖反相調(diào)節(jié)

胰高糖素分泌反應(yīng)受損

b細(xì)胞功能受損致a細(xì)胞調(diào)節(jié)功能紊亂腎上腺素分泌增加自主神經(jīng)調(diào)節(jié)第19頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五2型糖尿病患者葡萄糖反相調(diào)節(jié)

與T1DM相比，口服藥物患者低15倍；應(yīng)用胰島素患者低6倍胰高糖素分泌反應(yīng)正常胰島素抵抗增加兒茶酚胺的分泌反應(yīng)約8％～31％的2型糖尿病患者存在葡萄糖反相調(diào)節(jié)障礙第20頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五

盡管血糖水平已低于正常水平,但是無低血糖癥狀無知覺低血糖是1型糖尿病的主要特點夜間無知覺低血糖最多見,且嚴(yán)重而危險與下列因素相關(guān):低血糖反應(yīng)有賴于健全的自主神經(jīng)系統(tǒng);低血糖時胰島素拮抗激素調(diào)節(jié)障礙;腦血管病變和中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷;血糖下降速度較慢;反復(fù)低血糖減少機(jī)體低血糖警告癥狀應(yīng)激性內(nèi)源性葡萄糖生成障礙;反復(fù)低血糖導(dǎo)致腦損害無知覺低血糖第21頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五Preconditioningthroughrecurrenthypoglycemialeadstocellularadaptationandhypoglycemia-associatedautonomicfailure(HAAF)第22頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五

癥狀性低血糖:具有低血糖癥狀,測定血糖<3.9mmol/L

無癥狀低血糖:無低血糖癥狀,測定血糖<3.9mmol/L

疑似低血糖:具有低血糖癥狀，疑似血糖<3.9mmol/L

假性低血糖:具有低血糖癥狀，測定血糖>3.9mmol/L

嚴(yán)重低血糖:具有嚴(yán)重的低血糖癥狀,需要他(她)人的幫助來進(jìn)食、應(yīng)用胰高糖素或其它糾正低血糖方法;測定血糖<3.9mmol/L糖尿病常見低血糖類型SeaquistER,etal.DiabetesCare2013,36:1384–1395第23頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五ADVANCE/ACCORD/VADT研究:

強化治療更好的改善HbA1c水平患者基線A1C水平(%)終點A1C水平(%)標(biāo)準(zhǔn)組強化組ADVANCE年齡大且有心血管高危因素年齡:66歲病程:7年7.27.36.5ACCORD年齡大且有心血管高危因素年齡:62歲病程:10年8.17.56.4VADT年齡大且有心血管高危因素年齡:60歲病程:11年9.48.46.9ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2560-72TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-59VADT研究，adaptedfromADA2008第24頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五ACCORD結(jié)果:強化治療組死亡率增加強化組N(%)標(biāo)準(zhǔn)組N(%)HR(95%CI)P任何原因死亡257(5.0)203(4.0)1.22(1.01-1.46)0.04CVD死亡135(2.63)94(1.83)1.35(1.04-1.76)0.02TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.

NEnglJMed2008;358:2545-59第25頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五VADT研究結(jié)果治療組P值常規(guī)治療組（N=899）強化治療組（N=892）事件數(shù)%事件數(shù)%主要事件576.3546.10.80MICHF505.6475.30.78冠脈再通879.7707.80.17不可手術(shù)的CAD50.6101.10.19心血管死亡151.7192.10.47截肢70.840.40.37外周血管再通111.2121.30.82卒中283.1182.00.14腦血管再通111.280.90.50VADT研究，adaptedfromADA2008第26頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五第27頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五

治療目的:恢復(fù)正常血糖水平,預(yù)防低血糖復(fù)發(fā),防治低血糖后高血糖,體重增加,如果可能,則尋找病因并治療

15g葡萄糖通常在20min內(nèi)升高血糖2.1mmol/L，緩解癥狀；20g葡萄糖在45min內(nèi)使血糖增加3.6mmol/L胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖，每30min攝入12～18g碳水化合物直至血糖大于4.5mmol/L(80mg/dL)

嚴(yán)重低血糖患者:1mg胰高糖素皮下或肌肉注射低血糖治療第28頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五第29頁，共37頁，2022年，5月20日，16點1分，星期五

昏迷病人給予25g葡萄糖靜推，然后起始2mg/Kg/min速度靜滴或10g/h

應(yīng)用SUs或格列奈類者需要持續(xù)靜滴葡萄糖，保持血糖水平4