保險公司人傷操作規(guī)范查勘部分

保險公司人傷操作規(guī)范查勘部分保險公司人傷操作規(guī)范查勘部分保險公司人傷操作規(guī)范查勘部分xxx公司保險公司人傷操作規(guī)范查勘部分文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度部分保險公司人傷查勘規(guī)范第一條人傷查勘是查勘崗?fù)ㄟ^查勘，驗明標(biāo)的、兩證，核實保險責(zé)任；確定事故與傷者傷情的因果關(guān)系；核實傷者傷情；核實傷者信息的過程。第二條所有現(xiàn)場報案涉及人傷的案件，均需派車險查勘員（含公估查勘員）完成現(xiàn)場查勘工作，車險查勘員不得以“純?nèi)藗卑讣橛刹怀霈F(xiàn)場。第三條人傷現(xiàn)場查勘除按照車險查勘手冊要求規(guī)范操作外，還應(yīng)按以下要求進(jìn)行操作。（一）、查勘時效要求：車險查勘員在接到電話中心派工信息后5分鐘之內(nèi)聯(lián)系客戶，盡快趕赴現(xiàn)場。（二）、重大案件立即上報要求：車險查勘員到達(dá)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)系群死群傷重大影響案件（符合當(dāng)?shù)乇ｋU行業(yè)協(xié)會規(guī)定的重大交通事故報告及處理辦法之規(guī)定的案件或者當(dāng)場死亡2人以上或者受傷5人以上），立即電話報告分公司理賠部核損室主任，按照分公司指示開展工作。（三）、查勘照片要求：除按照車險查勘規(guī)范要求完成拍照外，還應(yīng)通過照片固化現(xiàn)場人傷（亡）情況。1、人傷照片：應(yīng)當(dāng)包含傷者整體照片、傷者出血、畸形部位照片、傷者身份證照片。2、人亡照片：應(yīng)當(dāng)有包含死者在內(nèi)的現(xiàn)場環(huán)境照片。3、未拍照人傷（亡）照片的，必須在查勘報告注明原因。4、對標(biāo)的車內(nèi)外被血跡、毛發(fā)沾染位置進(jìn)行拍照。（四）、對于交警到現(xiàn)場的人傷輕微案件，引導(dǎo)客戶、傷者雙方快速處理。（小額人傷快速處理方法見“小額人傷快速處理”。）（五）記錄駕駛員、傷（亡）者相關(guān)信息。1、記錄駕駛員、傷者姓名，聯(lián)系電話（手機(jī)、辦公電話）。2、記錄傷者送醫(yī)形式（自行就醫(yī)、客戶車送醫(yī)、交警車送醫(yī)、120送醫(yī)），擬就診醫(yī)院名稱。（六）、非現(xiàn)場小額處理人傷案件，查勘人員向客戶派發(fā)人傷理賠告知書（參見附件三），并拍照上傳。第四條對無法進(jìn)行現(xiàn)場查勘的人傷案件，必須開展電話查勘、醫(yī)院查勘、專項調(diào)查等非現(xiàn)場查勘工作。第五條電話查勘是人傷案件非現(xiàn)場查勘的基本手段，各機(jī)構(gòu)應(yīng)購置專門錄音電話用于電話查勘；電話查勘必須按照以下規(guī)范進(jìn)行。（一）電話查勘時效要求。1、工作時間收到派工短信的，10分鐘之內(nèi)開始首次電話查勘。非工作時間收到調(diào)度派工案件，次日上午9點前必須進(jìn)行首次電話查勘。2、無論是否工作時間，電話中心轉(zhuǎn)派客戶催促案件，立即聯(lián)系客戶進(jìn)行電話安撫，指導(dǎo)客戶處理。（二）電話查勘質(zhì)量規(guī)范。1、電話查勘先表明自己保險公司醫(yī)療查勘員身份，安撫客戶情緒；傾聽客戶敘述，解答客戶問題。無論如何不能與客戶爭吵。2、溝通案情：了解事故經(jīng)過、傷（亡）人數(shù)、傷情；了解傷（亡）者姓名、年齡段；了解傷者是住院還是門診治療、送診醫(yī)院名稱、傷者初步診斷及已經(jīng)發(fā)生費用、費用是誰支付，病歷資料由誰保管；了解事故責(zé)任是否劃分。引導(dǎo)客戶提供本人辦公（住宅）電話，方便我司聯(lián)系客戶。3、電話查勘應(yīng)對客戶進(jìn)行必要告知。1）告知客戶事故處理基本流程，強(qiáng)調(diào)定好事故責(zé)任的技巧及意義；告知客戶保險理賠流程及注意事項。2）告知客戶我司人傷理賠聯(lián)系人姓名、電話號碼，方便客戶咨詢；3）告知我司可以提供專業(yè)人士免費預(yù)約陪同、協(xié)助處理事故的服務(wù)。4、電話查勘錄音需妥善保存?zhèn)洳椋浑娫挷榭眱?nèi)容必須在理賠系統(tǒng)的查勘錄入界面進(jìn)行記錄。5、如果保戶不接電話，必須通過理賠系統(tǒng)發(fā)送聯(lián)系短信：“您好，我是部分保險公司醫(yī)療查勘員XX，為了更好維護(hù)您的權(quán)利，方便保險理賠，請與我聯(lián)系！聯(lián)系電話：×××××××”。第六條、人傷住院（含留觀24小時以上）的，必須安排醫(yī)院查勘，醫(yī)院查勘按照以下規(guī)范進(jìn)行。（一）、醫(yī)院查勘任務(wù)的發(fā)起。傷者住院（留觀超24小時）的人傷案件，均需醫(yī)院查勘。傷者住院未進(jìn)行醫(yī)院查勘的，必須在理賠系統(tǒng)查勘平臺中說明原因。（二）、醫(yī)院查勘時效要求。應(yīng)該在報案后3天之內(nèi)安排醫(yī)院查勘，最晚不超過7天。傷者傷情不穩(wěn)定、入住ICU、一次查勘難以核實的均需在后續(xù)合適時間安排復(fù)勘。（三）、醫(yī)院查勘規(guī)范。1、醫(yī)療查勘應(yīng)向傷者（家屬）核實事故原因、經(jīng)過，注意了解標(biāo)的駕駛員有無“酒駕”、“換駕”、“逃逸”等情況。如存在前述情況，及時做筆錄，并請讓傷者簽名確認(rèn)。2、醫(yī)院查勘時，初步核實傷者個人信息。填寫《人傷查勘報告》（參見附件一）、《傷者信息確認(rèn)書》（參見附件二），記錄傷者居住情況，工作單位及收入情況、被扶養(yǎng)人數(shù)及家庭情況等信息。3、醫(yī)院查勘時，通過查看病歷、與醫(yī)生訪談，明確傷者傷情診斷。4、醫(yī)院查勘拍攝要求。住院查勘必須拍照，照片應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)院大門、就診科室、床頭卡、傷者全身像、受傷部位照片、病歷資料、輔助檢查報告單、影像學(xué)資料（X片、CT、MRI）、傷者身份證等。照片須確保清晰，時間設(shè)置正確。第七條、人傷案件有以下情況的，應(yīng)由機(jī)構(gòu)復(fù)勘調(diào)查崗開展專項調(diào)查，以明確保險責(zé)任，固定事故損失。（一）、重大人傷案件（預(yù)估超10萬案件），應(yīng)由復(fù)勘調(diào)查崗調(diào)查核實事故真實性，明確保險責(zé)任。（二）、對于遲報案人傷且損失預(yù)估超3萬以上案件，應(yīng)由復(fù)勘調(diào)查崗調(diào)查核實事故真實性，明確保險責(zé)任。（三）、對于保險起訖期3天內(nèi)發(fā)生人傷且損失預(yù)估超3萬以上案件，應(yīng)由復(fù)勘調(diào)查崗調(diào)查核實事故時間，明確保險責(zé)任。（四）、對于中晚餐后、夜間出險人傷案件，損失預(yù)估超3萬以上案件，應(yīng)由復(fù)勘調(diào)查崗調(diào)查核實事故原因，明確保險責(zé)任。（五）、對于客戶反饋傷者有“碰瓷”嫌疑的，由復(fù)勘調(diào)查崗評估指導(dǎo)處理。（六）、對于傷殘、死亡的案件賠償標(biāo)準(zhǔn)有疑問、被撫養(yǎng)人及撫養(yǎng)義務(wù)人人數(shù)有疑問，且涉及賠付金額超3萬的，由復(fù)勘調(diào)查崗調(diào)查核實。第八條針對死亡案件，相關(guān)調(diào)查須按照以下規(guī)范進(jìn)行處理。（一）、調(diào)查核實事故真實性。1、對于當(dāng)場死亡案件，安排現(xiàn)場查勘；無法現(xiàn)場查勘的，必須復(fù)勘現(xiàn)場。2、對未現(xiàn)場查勘的死亡案件，要到交警大隊申請查閱交警案件卷宗，提取現(xiàn)場照片、路況圖、筆錄及其余相關(guān)材料，核實事故真實性。（二）、調(diào)查核實死亡原因，明確外傷參與度。1、對現(xiàn)場死亡的，必須核實尸檢報告，確定死亡原因與本次事故關(guān)聯(lián)性。2、對于醫(yī)院搶救后死亡案件，必須核實就診記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、死亡醫(yī)學(xué)證明書等相關(guān)病歷資料，明確死亡原因與事故的關(guān)聯(lián)性。3、針對由基礎(chǔ)疾病與外傷共同致傷者死亡的，申請司法鑒定外傷參與度。（三）、針對死亡案件，仔細(xì)核實保險責(zé)任；對有“無證”、“酒駕”等免責(zé)嫌疑的開展調(diào)查。（四）、死亡案件調(diào)查核實死者個人信息、家庭成員信息。1、針對農(nóng)村戶籍主張城市標(biāo)準(zhǔn)賠付的，復(fù)勘崗需要調(diào)查核實死者在城市務(wù)工、居住情況，明確是否符合“農(nóng)標(biāo)”轉(zhuǎn)“城標(biāo)”條件。2、針對撫養(yǎng)義務(wù)人數(shù)明顯偏少情況，應(yīng)調(diào)查核實撫養(yǎng)義務(wù)人數(shù)量；針對被撫養(yǎng)人數(shù)量、年齡有疑問的，調(diào)查被撫養(yǎng)人數(shù)量、年齡。（五）、調(diào)查核實客戶賠款實際支付情況。針對客戶索賠金額超10萬元的非訴訟死亡案件，復(fù)勘調(diào)查崗應(yīng)與三者家屬見面，明確客戶實際支付情況，避免二次賠付。第九條查勘后工作規(guī)范。（一）、查勘結(jié)束后，24小時內(nèi)完成理賠系統(tǒng)的查勘提交流程；涉及墊付的，當(dāng)天將查勘資料上傳理賠系統(tǒng)。（二）、理賠系統(tǒng)錄入時，案件查勘信息、案件處理類型、案件跟蹤信息、人傷信息錄入等各項目必須正確填寫；查勘照片、查勘報告等資料正確上傳；系統(tǒng)備注中簡明扼要備注需要說明的信息。（三）、首次跟蹤時間設(shè)定在15天之內(nèi)的適當(dāng)時間。(四)、查勘過程中發(fā)現(xiàn)疑點的，及時上報理賠經(jīng)理，開展進(jìn)一步展開調(diào)查。（五）、將查勘情況及時與客戶反饋及溝通，為提前調(diào)解打好基礎(chǔ)。1、溝通費用、單證收集方面情況。涉及醫(yī)保外費用過多的，指導(dǎo)客戶與醫(yī)生溝通公關(guān)處理；涉及醫(yī)療（搶救）費需要保險公司墊付的，指導(dǎo)客戶收集資料；涉及后續(xù)治療費支付的指導(dǎo)客戶合理支付，保存相關(guān)憑條；傷者結(jié)賬時注意留存醫(yī)療發(fā)票（收據(jù)）、醫(yī)療費用清單、出院小結(jié)等資料。2、溝通殘疾方面情況。三者傷情可能評殘的，注意告知如果傷者去評殘情況，及時知會我司協(xié)助處理；未經(jīng)我司審核同意不要支付傷者殘疾相關(guān)費用。3、事故處理方面溝通，強(qiáng)調(diào)賠款前務(wù)必咨詢我司；必須告知我司提供預(yù)約陪同協(xié)助處理事故的增值服務(wù)。小額人傷案件快速處理第一條車險小額人傷案件的界定標(biāo)的車發(fā)生交通事故時，造成三者人身損害且損失金額小于1000元的案件，并且同時滿足下列條件：1、事故已經(jīng)報警(有交警出現(xiàn)場或者客戶手機(jī)中有撥打110的通話記錄)，經(jīng)我司查勘員現(xiàn)場核實事故雙方的運行軌跡，判定事故發(fā)生屬實。2、標(biāo)的有責(zé)且事故雙方對車物損失定損無異議的。3、標(biāo)的駕駛證、行駛證當(dāng)場驗明有效，無其他免責(zé)事項，保險責(zé)任成立。4、傷者傷勢較輕，事故當(dāng)事人同意一次性協(xié)商處理。第二條車險小額人傷案件的處理流程及要求（非交警現(xiàn)場快速處理地區(qū)適用）。車險小額人傷案實行中心支公司理賠經(jīng)理責(zé)任制,各機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理負(fù)責(zé)該類案件的具體管控。（一）、查勘要求車物查勘崗人員現(xiàn)場勘驗事故，初步確認(rèn)傷者傷情，現(xiàn)場用查勘手機(jī)拍攝傷者傷情照片和三者已有檢查報告上傳理賠系統(tǒng)，并詢問、記錄傷者基本資料（如：傷者姓名、性別、年齡、身份證號碼、家庭住址、聯(lián)系方式、受傷部位等情況），在系統(tǒng)內(nèi)登記備案。（二）、操作要求1、現(xiàn)場查勘要求1）、對于傷者傷情較輕的案件，車物查勘崗人員可以協(xié)助被保險人與傷者進(jìn)行協(xié)商。協(xié)商前需與機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理崗人員先行溝通,匯報傷者基本傷情,由醫(yī)療管理崗人員根據(jù)系統(tǒng)照片及車物查勘崗人員的描述協(xié)助確定協(xié)商金額。2）、車物查勘崗人員現(xiàn)場填寫《小額人傷案件處理協(xié)議書》，并由車物查勘崗人員、事故雙方簽字（簽章）確認(rèn)，無需其他人傷理賠材料。3）、現(xiàn)場簽訂完畢后，查勘人員需將事故各方及所持有的《小額人傷案件處理協(xié)議書》合