神經(jīng)外科腫瘤診療指南2022版

神經(jīng)外科腫瘤診療指南概論原發(fā)性腦顱內(nèi)腫瘤兒童腦腫瘤顱骨腫瘤腦轉(zhuǎn)移瘤癌性腦膜炎枕骨大孔區(qū)腫瘤特發(fā)性顱內(nèi)高壓空泡蝶鞍綜合征腫瘤標志物神經(jīng)皮膚性疾病脊柱和脊髓疾病神經(jīng)母細胞瘤總論神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的分類神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的WHO分類152007年WHO分類5將神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分為7類（見表21-1）,下文還列有簡要提綱（以及非正式分類“顱內(nèi)和/或脊髓內(nèi)胚胎殘余”以及垂體腺瘤（不屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)））。還包括：囊腫（神經(jīng)囊蟲病等）、腫瘤樣占位（如巨大動脈瘤）以及局限腫瘤的局部蔓延。細胞發(fā)生和分子遺傳信息在某些腫瘤的最終分類上發(fā)揮的作用與日俱增。表21-1神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的7種類型.神經(jīng)上皮組織腫瘤.顱神經(jīng)和脊神經(jīng)腫瘤.腦脊膜腫瘤.淋巴瘤和造血系統(tǒng)腫瘤.生殖細胞腫瘤.鞍區(qū)腫瘤.轉(zhuǎn)移性腫瘤 ICD-O*頁碼A.神經(jīng)上皮組織腫瘤十.星形細胞一星形細胞腫瘤;A.典型的浸潤性星形細胞瘤（這一類低級別腫瘤有惡變傾向）.彌漫型星形細胞瘤（whoii§）。變異類型有：a.纖維型b.原漿型c.肥胖細胞型.間變性（惡性）星形細胞瘤（WHOHI）.膠質(zhì)母細胞瘤（WHOIV）（舊稱多型性膠質(zhì)母細胞瘤（GBM））。變異類型有：a.巨細胞膠質(zhì)母細胞瘤b.膠質(zhì)肉瘤.大腦膠質(zhì)瘤病B.邊界更清楚的病變（沒有進展為間變性星形細胞瘤及GBM的傾向）.毛細胞星形細胞瘤?毛細胞粘液性星形細胞瘤（WHOII）.多形性黃色星形細胞瘤（PXA） 3.室管膜下巨細胞型星形細胞瘤：與結(jié)節(jié)性硬化有關(guān).少枝膠質(zhì)細胞一少枝膠質(zhì)細胞腫瘤A.少枝膠質(zhì)細胞瘤（WHOII） B.間變性少枝膠質(zhì)細胞瘤（WHOIII）.少枝星形細胞腫瘤（即：混合型膠質(zhì)瘤）A.少枝星形細胞瘤（WHOII） B.間變性少枝星形細胞瘤（WHOHI）.室管膜細胞一室管膜細胞腫瘤A.室管膜瘤（WHOII）。變異類型有：.細胞型.乳頭型.透明細胞型.伸展細胞型B.間變性（惡性）室管膜瘤（WHOIIDC.粘液乳頭狀室管膜瘤：僅發(fā)生于終絲（WHODD.室管膜下瘤（WHOI）5.脈絡(luò)叢腫瘤A.脈絡(luò)叢乳頭狀瘤B.非典型脈絡(luò)叢乳頭狀瘤C.脈絡(luò)叢癌 .其他神經(jīng)上皮性腫瘤A.星形母細胞瘤B.三腦室脈絡(luò)叢膠質(zhì)瘤C.血管中心性膠質(zhì)瘤 .神經(jīng)元及神經(jīng)元-膠質(zhì)細胞混合性腫瘤A.神經(jīng)節(jié)細胞瘤.神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤C.胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤（DNT）D.嬰兒促結(jié)締組織增生性星形細胞瘤/神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤（DIG）E.小腦發(fā)育不良性神經(jīng)節(jié)細胞瘤（Lhermitte-Duclos）F.間變性（惡性）神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤神G.中樞神經(jīng)細胞瘤H.腦室外神經(jīng)細胞瘤I.小腦脂肪神經(jīng)細胞瘤J.乳頭狀膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤K.四腦室玫瑰花樣膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤L.（終絲）副神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤 8.松果體細胞一?松果體實質(zhì)腫瘤A.松果體細胞瘤（松果體瘤）.松果體母細胞瘤C.中間分化的松果體實質(zhì)腫瘤D.松果體區(qū)乳頭狀腫瘤 .胚胎性腫瘤A.髓母細胞瘤。變異類型有：.促結(jié)締組織增生性髓母細胞瘤.間變性髓母細胞瘤.大細胞髓母細胞瘤.廣泛結(jié)節(jié)狀態(tài)的髓母細胞瘤B.中樞神經(jīng)系統(tǒng)原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）.中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)母細胞瘤.中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)節(jié)母細胞瘤.髓上皮瘤.室管膜母細胞瘤C.非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤（AT/RT） B.顱神經(jīng)、脊神經(jīng)和周圍神經(jīng)腫瘤.Schwann細胞瘤（神經(jīng)鞘膜瘤，神經(jīng)瘤）（前庭神經(jīng)瘤，也叫聽神經(jīng)瘤，……頁）A.細胞型B.叢狀型C.黑色素型 .神經(jīng)纖維瘤 A.叢狀型.神經(jīng)束膜瘤A.非特異性神經(jīng)束膜瘤B.惡性神經(jīng)束膜瘤 4.惡性周圍神經(jīng)鞘腫瘤（MPNST）（神經(jīng)源性肉瘤，間變性神經(jīng)纖維瘤， 一“惡性Schwann細胞瘤變異類型：A.上皮樣型MPNSTB.伴間質(zhì)分化的MPNSTC.黑色素型MPNSTD.伴顆粒分化的MPNSTC.腦脊膜腫瘤.腦脊膜上皮細胞腫瘤A.腦脊膜瘤。變異類型：.腦脊膜上皮型（WH01）.纖維型（纖維母細胞型）（WHOI）.移行型（混合型）（WHOI）.砂粒型（WHOI）.血管瘤型（WHOD.微囊型（WHOI）.分泌型（WHOI）.富淋巴漿細胞型（WHOI）.化生型（WHOI）?下列腦脊膜瘤具有偏惡性特征.透明細胞型（WHOH）.脊索型（WHOII）.非典型腦脊膜瘤（WHOII）.乳頭型腦脊膜瘤（WHOHID.橫紋肌樣腦脊膜瘤（WHOHI）.間變性（惡性）腦脊膜瘤（WHOIII）2.間質(zhì)性、非腦脊膜上皮細胞腫瘤A.脂肪瘤（如駢胭體，……頁）B.血管脂肪瘤C.hibemeuromaD.脂肪肉瘤E.孤立性纖維腫瘤F.纖維肉瘤G.惡性纖維組織細胞瘤H.平滑肌瘤I.平滑肌肉瘤J.橫紋肌瘤K.橫紋肌肉瘤L.軟骨瘤M.軟骨肉瘤N.骨瘤O.骨肉瘤P.骨軟骨瘤Q.血管瘤R.上皮樣血管內(nèi)皮瘤S.血管外膜細胞瘤T.間變性血管外膜細胞瘤U.血管肉瘤Ktiposi肉瘤Ewing肉瘤-PNET.原發(fā)性黑色素性病變A.彌漫性黑色素細胞增多癥B.黑色素細胞瘤C.惡性黑色素瘤（原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)）D.腦脊膜黑色素瘤病.其他與腦脊膜有關(guān)的腫瘤A.血管母細胞瘤D.淋巴瘤和造血系統(tǒng)腫瘤.惡性淋巴瘤（原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤）.漿細胞瘤.粒細胞肉瘤E.生殖細胞月麗一.生殖細胞瘤.胚胎性癌.內(nèi)胚竇腫瘤（EST）（卵黃囊腫瘤）.絨毛膜癌.畸胎瘤（來源于全部3個胚層）A.成熟型B.未成熟型C.伴惡性轉(zhuǎn)化的畸胎瘤.混合型生殖細胞腫瘤F.鞍區(qū)腫瘤.顱咽管瘤。變異類型：A.成釉細胞瘤型B.乳頭型.腺垂體細胞-垂體腺瘤△A.泌乳素瘤AACTH分泌型腺瘤C.生長激素分泌型腺瘤D.促甲狀腺素（TSH）分泌型腺瘤E.促性腺激素（LH和/或FSH）分泌型腺瘤.神經(jīng)垂體和漏斗A.顆粒細胞腫瘤B.神經(jīng)垂體細胞.垂體癌.腺垂體的梭形細胞嗜酸細胞腺瘤G.轉(zhuǎn)移性腫瘤，涉及腦轉(zhuǎn)移的包括.肺癌：特別是小細胞肺癌（見 頁）.乳腺癌.黑色素瘤.腎癌.淋巴瘤.胃腸道腫瘤H.局限腫瘤的局部蔓延.副神經(jīng)節(jié)瘤（化學感受器瘤）A.頸靜脈球腫瘤（447頁）.脊索一脊索瘤（444頁）.癌.囊腫和腫瘤樣病變.Rathke裂囊腫.外胚層殘留A.表皮樣囊腫B.膽脂瘤.皮樣囊腫.三腦室膠樣囊腫.神經(jīng)/腸源性囊腫.神經(jīng)膠質(zhì)囊腫.下丘腦神經(jīng)元錯構(gòu)瘤.鼻神經(jīng)膠質(zhì)異位.漿細胞肉芽腫J.未分類的腫瘤*ICD-O：腫瘤疾病國際分類的形態(tài)學編碼（httDDwww.iarc.fr/WHO-BluBooks/）。斜線后的數(shù)字為“行為編碼"：/0=良性，/1=惡性潛能低或未知或交接惡性，/2=原位病變，/3=惡性腫瘤t代表大多數(shù)類型通常都被認為是原發(fā)性腦腫瘤：“膠質(zhì)瘤”一詞偶爾用于統(tǒng)稱所有膠質(zhì)腫瘤（如在討論低級別膠質(zhì)lineage腫瘤是通常統(tǒng)稱“低級別膠質(zhì)瘤"，見……頁），通常情況下該詞（特別在“高級別膠質(zhì)瘤”中）僅特指星形細胞腫瘤?！?WHOIf指世界衛(wèi)生組織（WHO）分級n級，“WHOIII”指WHOHI級，以此類推?！?007年的WHO分類中不包括這些腫瘤5腦腫瘤一臨床概況臨床表現(xiàn)腦腫瘤最常見的臨床表現(xiàn)為進行性神經(jīng)功能缺損（68%）,通常為運動無力（45%）。54%的患者出現(xiàn)頭痛（見下文），26%的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作。關(guān)于具體臨床表現(xiàn)，請參見下文幕上和幕下腫瘤部分。幕上腫瘤6體征及癥狀包括：.由ICP升高所致（見下文幕下腫瘤）：A.來源于腫瘤和/或水腫引起的占位效應(yīng)B.來源于CSF引流受阻（腦積水）：幕上腫瘤較少見（可發(fā)生于如膠樣囊腫、側(cè)腦室塌陷）2.進展性局灶性功能缺損：包括無力、失語（左側(cè)半球腦腫瘤患者發(fā)生率約37-58%7）：見下文A.由于腫瘤侵犯破壞腦實質(zhì)B.由于占位病變和/或瘤周水腫和/或出血壓迫腦實質(zhì)C.由于顱神經(jīng)受壓.頭痛：見下文.癲癇發(fā)作：作為腦腫瘤的首發(fā)癥狀并不少見。對于首次發(fā)作年齡大于20歲的特發(fā)性癲癇患者，應(yīng)積極尋找是否存在腫瘤（如果檢查結(jié)果為陰性，應(yīng)繼續(xù)隨訪重復檢查）。后顱凹腫瘤或垂體腫瘤所致者罕見。.精神狀態(tài)的改變：抑郁、嗜睡、淡漠、意識錯亂.提示TIA（稱為“腫瘤性TIA"）或卒中的癥狀，可能是由于：A.腫瘤細胞阻塞［fit管B.瘤內(nèi)出血：任何腫瘤都有出血的可能，見 頁出血性腦腫瘤。C.局灶性癲癇發(fā)作.垂體腫瘤的特殊病例（見……頁垂體腺瘤）A.內(nèi)分泌紊亂引起的癥狀.垂體卒中：見 頁C.CSF漏病例記錄-幕上腫瘤開顱同時參見違約和免責（……頁）。如需清醒狀態(tài)開顱，見……頁。.體位：（取決于腫瘤位置）.術(shù)前制動：某些血管性腫瘤包括某些腦膜瘤（由神經(jīng)血管內(nèi)介入醫(yī)師完成）.設(shè)備：A.顯微鏡B.超吸C.影像引導系統(tǒng).bloodavailability：typeandcross2UPRBC.術(shù)后：ICU監(jiān)護.患者知情同意（用患者易懂的通俗語言描述，不必面面俱到）：A.操作：通過開顱盡可能安全的將腫瘤切除B.其他方法：某些腫瘤可以用非手術(shù)方法、放射治療C.并發(fā)癥：（常見的開顱并發(fā)癥-見……頁）以及可能無法全切腫瘤幕下腫瘤與幕上腫瘤不同，癲癇發(fā)作很少見（癲癇源于大腦皮質(zhì)刺激）.多數(shù)后顱凹腫瘤因腦積水（HCP）而表現(xiàn)出顱內(nèi)壓（ICP）升高的癥狀和體征。包括：A.頭痛：（見下文）B.惡心/嘔吐：可由腦積水導致的顱壓升高或迷走神經(jīng)核或最后區(qū)（“嘔吐中樞”）直接受壓引起C.視乳頭水腫：估計發(fā)生率約為50-90%（當腫瘤影響腦脊液循環(huán)時更為多見）D.步態(tài)障礙/共濟失調(diào)E.眩暈F.復視：可能是由于外展神經(jīng)麻痹所致，可見于顱壓增高但沒有直接受壓的情況下（見……頁）2.提示后顱凹不同部位占位效應(yīng)的癥狀/體征A.小腦當球病變可致：肢體性共濟失調(diào)、辨距不良、意向性震顫B.小腦蚓逐病變可致：步距增寬、軀干性共濟失調(diào)、蹣跚步態(tài)C.腦干受累常導致多組顱神經(jīng)和長傳導束功能障礙，當出現(xiàn)眼球震顫（尤其是旋轉(zhuǎn)或垂直方向）時應(yīng)予懷疑病例記錄-幕下腫瘤開顱同時參見違約和免責（……頁）。聽神經(jīng)瘤的乙狀竇后手術(shù)，見……頁。.體位：（通常取俯臥位或側(cè)臥位，取決于腫瘤類型/位置以及術(shù)者的喜好）.術(shù)前制動：某些血管性腫瘤如血管母細胞瘤（由神經(jīng)血管內(nèi)介入醫(yī)師完成）.設(shè)備：A.顯微鏡B.超吸C.影像引導系統(tǒng)（可選）.bloodavailability：typeandcross2UPRBC.術(shù)后：ICU監(jiān)護.患者知情同意（用患者易懂的通俗語言描述，不必面面俱到）：A.操作：通過開戶頁盡可能安全的將腫瘤切除B.其他方法：某些腫瘤可以用非手術(shù)方法、放射治療C.并發(fā)癥：（常見的開顱并發(fā)癥-見……頁）以及可能無法全切腫瘤、腦積水、腦脊液漏等腦腫瘤相關(guān)的局灶性神經(jīng)功能缺損與其他破壞性腦部病變一樣，除了非局灶性的體征和癥狀（比如：癲癇發(fā)作，ICP升高等等），腫瘤也可以造成受累腦組織神經(jīng)功能的進展性缺損。一些特征性的“綜合征”如下：額葉：意志缺乏，癡呆，人格改變。通常不具有偏側(cè)性，但是也可能出現(xiàn)失用癥、輕偏癱或者言語障礙（優(yōu)勢半球受累時）潁葉：聽幻覺或嗅幻覺，記憶幻覺，記憶受損。視野檢查可能會發(fā)現(xiàn)對側(cè)上半視野象限盲頂葉：對側(cè)運動或感覺受損，同側(cè)偏盲。也可能出現(xiàn)失認癥（優(yōu)勢半球受累時）和失用癥（見……頁頂葉疾病的臨床綜合征）枕葉：對側(cè)視野缺損，失讀癥（特別是浸潤性腫瘤侵犯肺月氐體時）后顱凹：（見上文）顱神經(jīng)功能缺損，共濟失調(diào)（軀干性或四肢性）腦腫瘤伴隨的頭痛頭痛可發(fā)生于有或無顱內(nèi)壓增高的情況下。原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌患者的發(fā)生幾率均等（約50%患者出現(xiàn)8）。典型表現(xiàn)為清晨加重（可能是由于睡眠時通氣偏低所致），這種情況實際上也可能不多見8。頭痛可因咳嗽、用力或身體前傾（使頭部處于下垂位置）（30%的患者）而加重。40%的患者伴有惡心嘔吐，嘔吐后頭痛可暫時緩解（可能是由于嘔吐時過度通氣所致）。上述特征加上局灶性神經(jīng)功能缺損或癲癇發(fā)作可作為腫瘤性頭痛與其他類型頭痛的鑒別依據(jù)。然而，77%腦腫瘤患者的頭痛與緊張性頭痛相似，還有9%腦腫瘤患者的頭痛與偏頭痛相似8。只有8%的患者表現(xiàn)為“典型的“腦腫瘤性頭痛，其中三分之二的患者顱內(nèi)壓增高。腫瘤性頭痛的病因?qū)W：腦組織本身對疼痛不敏感，腦腫瘤患者發(fā)生頭痛可能是由于下列因素合并存在而引起的：1.顱內(nèi)壓升高：可能是由于A.腫瘤的占位效應(yīng)B.腦積水（梗阻性或交通性）C.伴隨水腫導致的占位效應(yīng)D.合并出血導致的占位效應(yīng)2.侵犯或壓迫了對疼痛敏感的結(jié)構(gòu)A.硬腦膜B.血管C.骨膜3.繼發(fā)于視物困難A.支配眼外肌的神經(jīng)功能障礙所導致的復視.III、IV或VI顱神經(jīng)直接受壓.顱高壓增高導致外展神經(jīng)麻痹（見……頁復視）.腦干受侵犯/壓迫所導致的核間性眼肌麻痹B.聚焦困難：視神經(jīng)受侵犯/壓迫所導致的功能障礙.顱高壓所導致的血壓極度增高（Cushing三聯(lián)征的一部分）.心理性：功能喪失所導致的緊張（如工作能力下降）家族性綜合征數(shù)個家族性綜合征與CNS腫瘤相關(guān)，見表21-2表21-2CNS腫瘤相關(guān)的家族性綜合征綜合征頁碼CNS腫瘤vonHippel-Lindau結(jié)節(jié)性硬化神經(jīng)纖維瘤病I型神經(jīng)纖維瘤病II型Turcot綜合征（BPT綜合征）9Li-FraumeniCowdenLhermitte-Duclos血管母細胞瘤室管膜下巨細胞星形細胞瘤視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，星形細胞瘤，神經(jīng)纖維瘤聽神經(jīng)瘤，腦膜瘤，室管膜瘤，星形細胞瘤膠質(zhì)母細胞瘤，間變性星形細胞瘤，髓母細胞瘤，松果體母細胞瘤星形細胞瘤，PNET腦膜瘤Turcot綜合征10：一種罕見的遺傳疾病，表現(xiàn)為結(jié)直腸多發(fā)腫瘤（癌或良性腺瘤樣息肉）合并CNS神經(jīng)上皮性腫瘤（膠質(zhì)母細胞瘤，間變性星形細胞瘤，髓母細胞瘤，松果體母細胞瘤，神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤和室管膜瘤）。1型：膠母不伴家族性息肉?。ǖＳ蟹窍⑷庑越Y(jié)直腸癌）。合并膠母的Turcot綜合征的平均生存期為27個月。2型：髓母細胞瘤和家族性腺瘤樣息肉病。Li-Fraumeni綜合征：罕見（確診的少于400個家族），TP53腫瘤抑制基因的常染色體顯性突變所致。患者罹患多種腫瘤的幾率增高，這些腫瘤包括：肉瘤和骨肉瘤、乳腺癌、星形細胞瘤和PNET,腺皮質(zhì)癌、白血病。類固醇激素在腦腫瘤中的應(yīng)用類固醇激素對轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療作用往往比原發(fā)浸潤性膠質(zhì)瘤要好得多。地塞米松（Decadron?）治療腦腫瘤的劑量（見……頁注意事項）未用過激素的患者：?成人：負荷劑量10mg靜注，然后6mg口服/靜注q6h1112,嚴重血管源性水腫患者，劑量最大可達10mgq4h1兒童：負荷劑量0.5-1mg/kg靜注，然后0.25-0.5mg/kg/d口服/靜注q6h。注意：因有抑制兒童生長作用故應(yīng)避免長時間使用正在使用激素的患者：?急性加重時，試用常規(guī)劑量的兩倍?“應(yīng)激”劑量，見……頁預(yù)防性使用抗痛癇藥治療腦腫瘤治療原則21-1預(yù)防性使用抗癲癇藥治療腦腫瘤標準113：對于新近確診的腦腫瘤患者，不常規(guī)預(yù)防性使用抗癲癇藥標準II13：對于接受開顱手術(shù)的腦腫瘤患者，可以預(yù)防性使用抗癲癇藥。如果患者沒有癲癇發(fā)作，最好從術(shù)后1周開始逐漸減少抗癲癇藥的劑量20%-40%的腦腫瘤患者在得到確診前都曾經(jīng)出現(xiàn)過癲癇發(fā)作這些患者需要使用抗癲癇藥物。另外還有20%-45%的患者最終會出現(xiàn)癲癇發(fā)作上預(yù)防性使用抗癲癇藥并未帶來足夠大的益處（使無癲癇生存者的發(fā)病風險降低＞25%）,而且預(yù)防性使用抗癲癇藥還有很大風險。腦腫瘤的化療一些用于CNS腫瘤的化療藥物列于表21-3,415?表21-3用于CNS腫瘤的化療藥物化療藥物作用機制1.亞硝基服類：BCNU（卡莫司?。珻CNU（洛莫司?。珹CNU（尼莫司?。〥NA交聯(lián)，氨基基團氨甲?；?.烷基化（甲基化）藥物（丙卡巴陰，替莫喋胺-見 頁）DNA烷基化，干擾蛋白質(zhì)合成3.卡飴，順鉗通過鏈內(nèi)交聯(lián)產(chǎn)生螯合作用4.氮芥類：環(huán)磷酰胺，癌得星DNA烷基化，正碳離子形成5.長春花生物堿類：長春新堿，長春堿，紫杉醉微管功能抑制劑6.表鬼臼毒素（ETOP-oside,VP16,替尼泊昔，VM26）拓撲異構(gòu)酶II抑制劑7.托泊替康，伊立替康（CPT-U）拓撲異構(gòu)酶I抑制劑8.他莫昔芬蛋白激iWc抑制劑9.Bevacizumab(Avastin?)抗VEGF抗體可能在聽神經(jīng)瘤中有效（見……頁）.羥基版.博來霉素.泰素（紫杉醇）.氨甲蝶吟.胞嚅咤，阿糖胞甘.皮質(zhì)類固醉激素：地塞米松，潑尼松.氟尿嚅咤（FU）亞硝基胭類：良好的血腦屏障穿透性（見下）。具有月血-腦屏障（BBB）：月顯的造血系統(tǒng)、肺和腎毒性。傳統(tǒng)觀點認為，血-腦屏障（BBB）是對腦腫瘤進行化療的主要障礙。在理論上，血腦屏障能夠有效的將許多化療藥物阻擋于中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外，從而為一些腫瘤（如轉(zhuǎn)移癌）創(chuàng)造了一個“安全的避風港但這一概念已經(jīng)受到挑戰(zhàn)?無論病因如何，全身化療對大多數(shù)腦腫瘤作用都有限，但少枝膠質(zhì)細胞瘤卻是個顯著的例外，它對全身化療較為敏感（見……頁）。關(guān)于化療藥物與血腦屏障之間的關(guān)系需考慮的因素包括:.一些CNS腫瘤可能部分破壞血腦屏障，特別是惡性膠質(zhì)瘤”.親脂性藥物（如亞硝基腺類）能更迅速地透過血腦屏障.選擇性動脈內(nèi)（如頸動脈內(nèi)）注射|8：增大藥物的局部劑量有助于透過血腦屏障，同時可以減少藥物的全身毒性反應(yīng).使用化療藥物前可采用醫(yī)源性方法破壞血腦屏障（如使用甘露醇）.可通過腰椎穿刺或腦室內(nèi)給藥裝置進行鞘內(nèi)化療，避開血腦屏障（如氨甲喋吟治療CNS淋巴瘤，見 頁）.直接植入可生物降解的、含有化療藥物的多聚體薄片（見……頁）腫瘤切除術(shù)后的CAT掃描為了評價腫瘤的切除程度，平掃或增強頭顱CT掃描應(yīng)在術(shù)后2-3天內(nèi)進行以或推遲到術(shù)后30天以后。術(shù)后早期的CT平掃非常重要，可以確定哪些密度增高區(qū)域是由于術(shù)后殘留血液所致，而不是強化所致。CT增強掃描中的強化區(qū)域可能代表殘余的腫瘤。大約48小時后，術(shù)后炎性血管改變導致的強化開始出現(xiàn)，而且可能與腫瘤無法區(qū)別，這種改變通常大約30天左右才能消退2。，可持續(xù)6-8周21關(guān)于術(shù)后CT復查時間的建議不適用于垂體瘤（見……頁垂體腺瘤）。關(guān)于激素對強化的影響意見不一22,23,可能與多種因素有關(guān)（包括腫瘤類型）。后顱凹（幕下）腫瘤后顱凹病變的鑒別診斷見……頁（包括非腫瘤性疾?。z查兒童后顱凹腫瘤患者術(shù)前應(yīng)行腰椎MRI檢查，以除外下行轉(zhuǎn)移灶（術(shù)后可因血液出現(xiàn)偽影）。在成人中，后顱凹腦實質(zhì)內(nèi)的腫瘤大多數(shù)是轉(zhuǎn)移癌，因此應(yīng)對腫瘤原發(fā)灶進行檢查（見……頁）。合并腦積水的治療對于就診時有腦積水患者，一些作者主張在最終手術(shù)前先行腦室腹腔分流術(shù)或內(nèi)鏡下三腦室造痿術(shù)（約兩周后再行手術(shù)），因為這樣做或許可以降低死亡率2、這一方法理論上存在下列風險：.分流管的放置通常都是終生性的，然而并非所有合并腦積水的后顱凹腫瘤患者均需行分流術(shù).可能造成惡性腫瘤細胞（如髓母細胞瘤）的腹膜種植，需考慮放置腫瘤濾器（由于濾器的梗阻率很高且“分流轉(zhuǎn)移率''低，這一處理可能不太恰當25）.一些分流的患者在最終手術(shù)前可能發(fā)生感染.最終治療延遲，因此總住院天數(shù)可能會增加.如果CSF引流過多過快，可能會出現(xiàn)小腦幕上疝（見……頁）兩種方法（分流術(shù)后擇期行后顱凹手術(shù)或后顱凹腫瘤半急診手術(shù)）均可采用。在費城兒童醫(yī)院，除非患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化需行急診手術(shù)，否則均在術(shù)前一天開始用地塞米松，第二天再行擇期手術(shù)26。許多神經(jīng)外科醫(yī)生在手術(shù)時行腦室造疹術(shù)（見……頁），只有在硬膜切開后才能行CSF引流，以保持幕上幕下的壓力平衡。術(shù)后腦室外引流通常放置于較低的位置（約高于眶耳線水平10cm）并保持24h,在隨后48h內(nèi)逐漸抬高，于術(shù)后72h左右拔除。21.2 原發(fā)性腦腫瘤低級別膠質(zhì)瘤下面這些腫瘤盡管來源于不同的細胞系，但有時它們被劃分為同一類，故在此特別列出一章。低級別膠質(zhì)瘤（LGG）中的細胞系包括：.whon級浸潤性星形細胞瘤（纖維型或原漿型）（見……頁） 構(gòu)成成人的大多數(shù)低.少枝膠質(zhì)細胞（見……頁） 級別膠質(zhì)瘤.混合的星形細胞和少枝膠質(zhì)細胞（少枝-星形細胞瘤）.神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤（見……頁） 少見的組織類型.神經(jīng)節(jié)細胞瘤.青少年毛細胞型星形細胞瘤（見……頁）.多形性黃色星形細胞瘤（見下文）.胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤（DNT）（見下文）空間定義27F可將LGG分成3型（與組織學類型無關(guān)）1型：僅指沒有腦實質(zhì)浸潤的實性腫瘤。大多數(shù)可以手術(shù)切除。大多數(shù)預(yù)后良好。包括神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤,毛細胞型星形細胞瘤，多形性黃色星形細胞瘤和一些原漿型星形細胞瘤（這一類中不包括少枝膠質(zhì)細胞瘤）2型：浸潤周圍腦實質(zhì)的實性腫瘤?？尚惺中g(shù)切除，但需視腫瘤部位而定。通常是低級別星形細胞瘤3型：無實性腫瘤組織的浸潤性腫瘤細胞。由于存在神經(jīng)功能缺損的風險，因此可能無法手術(shù)切除。通常為少枝膠質(zhì)細胞瘤臨床盡管不同組織學類型之間存在差異，但這些腫瘤常見于青壯年或兒童，通常因癲癇發(fā)作病史而得以診斷。神經(jīng)放射學MRI：大多數(shù)LGG在T1WI上表現(xiàn)為低信號。在T2WI上為高信號，且范圍超過其他成像序列所顯示的范圍28。只有大約30%出現(xiàn)強化。PET掃描：通常表現(xiàn)對氟脫氧葡萄糖的攝取較其余腦組織低，提示代謝降低。診斷盡管影像學（和臨床）特征可能提示某種特定類型的腫瘤，但通常情況下需行活檢才能確診。治療對于其中一些腫瘤（如小腦囊性毛細胞星形細胞瘤（PCA））,如果可行則手術(shù)完全切除即可。當不能施行手術(shù)時（如大多數(shù)下丘腦PCA、侵犯視神經(jīng)及視交叉的PCA）,就需要采取其他治療措施，對于嬰幼兒通常采用化療29（在患者年齡足夠大之前可建議行放療）。胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤（DNT）或（DNET）3。"流行病學發(fā)病率：由于可能會遺診，因此并不知道準確的發(fā)病率。估計范圍：占原發(fā)性腦腫瘤的0.8-5%。通常發(fā)生于兒童和青壯年。常見部位：潁葉或額葉。頂葉、特別是枕葉受累罕見。文獻中還曾經(jīng)報道過DNT發(fā)生于小腦、腦橋和基底節(jié)。臨床典型病例出現(xiàn)長期的、藥物難以控制的癲癇發(fā)作，通常為復雜部分性。通常在20歲之前出現(xiàn)癥狀。影像學皮質(zhì)病變，周圍無水腫，無中線占位效應(yīng)。CT：低密度病變，邊界清楚。常見覆蓋病變表面的顱骨變形。MRI：T1WI：低信號。T2WI：高信號，可能會見到分隔。如果病變發(fā)生強化，則通常是結(jié)節(jié)狀強化。PET掃描：i8f一脫氧葡萄糖顯象呈低代謝表現(xiàn)?！癈-蛋氨酸攝取為陰性（與所有其他膠質(zhì)瘤的表現(xiàn)不同）。病理學WHOI級的膠質(zhì)瘤。目前認為該腫瘤在胚胎學上起源于第二胚層（包括室管膜下層、小腦外顆粒層、海馬齒狀筋膜和軟腦膜下顆粒層）。主要特征為低倍鏡下可見多發(fā)結(jié)節(jié)，主要組成細胞是少枝膠質(zhì)細胞，還有少量星形細胞，常為毛細胞。有時難以于少枝膠質(zhì)細胞瘤進行鑒別。具有兩種不同形式32（預(yù)后沒有區(qū)別）：.簡單型：膠質(zhì)神經(jīng)成分由與皮質(zhì)表面垂直的軸突束所構(gòu)成。內(nèi)襯少枝膠質(zhì)細胞樣的細胞，這些細胞為S-100陽性、GFAP陰性。正常形態(tài)的神經(jīng)元漂浮在淡嗜酸性基質(zhì)中，散在分布于這些柱狀結(jié)構(gòu)之間（與

神經(jīng)節(jié)細胞不同，不像神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤）.復雜型：上述簡單型中的膠質(zhì)神經(jīng)成分，并遍布散在分布的膠質(zhì)結(jié)節(jié)。膠質(zhì)成分可能與低級別的纖維型星形細胞瘤很相似。存在局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良結(jié)果癲癇發(fā)作的控制：手術(shù)后通常有所好轉(zhuǎn)。癲癇發(fā)作控制的程度似乎與手術(shù)切除的完全程度相關(guān)。對于長期難治性癲癇的控制效果不理想。復發(fā)/持續(xù)生長：完全切除后腫瘤復發(fā)以及部分切除后腫瘤繼續(xù)生長的情況都很罕見。輔助治療（放療，化療等等）沒有什么作用。偶爾可以觀察到有絲分裂或內(nèi)皮細胞增殖，但這些現(xiàn)象對預(yù)后沒有影響。惡性變非常少見。多形性黃色星形細胞瘤（PXA）要點：低級別膠質(zhì)瘤，可能來源于軟膜下星形細胞，超過90%位于幕上，最常見于兒童或青少年25%可見壁結(jié)節(jié)伴囊性變，腦膜受累超過67%病理學：多型性細胞（黃色瘤（富含脂質(zhì)）細胞、纖維型和巨大多核星形細胞）。通常邊界清楚，偶有侵襲性WHOH級，如有絲分裂指數(shù)較高且存在壞死則為WHOHI級治療：最大限度的安全切除。放療或化療僅用于WHOIII級一種低級別膠質(zhì)瘤，通常認為來源于軟膜下的星形細胞，這可以解釋該腫瘤通常位于淺表并且富含網(wǎng)狀纖維。超過90%的腫瘤位于幕上。好發(fā)于撅葉（50%）,其次是頂葉、枕葉和額葉。大多數(shù)存在囊性成分（可包含多個小囊，不過90%以上都有一個單一的大囊）。流行病學：約占星形細胞瘤的1%。通常見于兒童和青壯年（大多數(shù)都不超過18歲）。無性別差異。臨床：常見表現(xiàn)：癲癇發(fā)作。也可以存在局灶功能障礙或顱高壓。影像學：囊性部分在CT或MR上可有部分強化。25%存在壁結(jié)節(jié)。可有“硬膜尾征”（67%表現(xiàn)為軟膜受累，13%表現(xiàn)為所有3層腦膜受累）。瘤周水腫可為輕到中度，鈣化罕見33。CT：腫瘤的實性部分邊界不清，密度與灰質(zhì)相近。MRI：T1WI：囊性部分低信號，實性部分等信號、邊界不清、明顯強化。T2WI：囊性部分高信號，實性部分等信號、邊界不清。病理學：WHOII級（MIB通常＜1%）,如有絲分裂指數(shù)較高且存在壞死則定義為WHOin級“具有間變特性的PXA”34。表現(xiàn)為致密表淺腫瘤，具有顯著的細胞多形性（纖維型和巨大多核星形細胞、大的黃色瘤（富含脂質(zhì)）細胞、GFAP染色細胞（說明屬于膠質(zhì)來源），富含網(wǎng)狀纖維，血管周圍常有慢性炎性細胞浸潤。網(wǎng)狀纖維包繞兩類細胞：.梭形細胞：細胞呈梭形，細胞核較長.多形細胞：圓形細胞，多形細胞核染色不均，可單葉也可分葉。細胞內(nèi)脂質(zhì)成分多變通常邊界清楚，偶爾可浸潤皮質(zhì)。典型的細胞多形性可能導致誤診為間變型星形細胞瘤。無血管增生和壞死35,大多數(shù)但并非全部、都缺少有絲分裂表現(xiàn)。某些可發(fā)生間變改變36。已經(jīng)有報道稱可發(fā)生惡性變、轉(zhuǎn)化為間變型星形細胞瘤或膠質(zhì)母細胞瘤37。鑒別診斷：.影像學：腦膜瘤同樣位于淺表、具有硬膜尾征，也可類似于低級別纖維性星形細胞瘤。.病理學：可與間變型星形細胞瘤混淆治療：1.手術(shù)：主要的治療措施A.如無發(fā)生不可接受神經(jīng)功能缺失的風險，則應(yīng)爭取大體全切，否則行次全切B.切除范圍：無復發(fā)生存的最相關(guān)因素38C.不全切除患者應(yīng)隨訪，因為在需要再次治療之前這些腫瘤可能緩慢生長很多年，必要時需考慮再次手術(shù)切除.放療：存在爭議A.文獻表明在總體生存方面無差異，甚至生存時間更長35B.適用于：病變殘留、有絲分裂指數(shù)高或壞死.化療：作用不明

預(yù)后：大體全切或次全切、加或不加放療或化療的總體生存期：5年=80%,10年=71%34。切除范圍、有絲分裂指數(shù)以及壞死都是預(yù)測預(yù)后的最佳因素33,38。小腦發(fā)育不良性神經(jīng)節(jié)細胞瘤（Lhermitte-Duclos?。┯纸行∧X神經(jīng)節(jié)瘤、浦肯野瘤、小腦顆粒細胞肥大、發(fā)育不良性神經(jīng)節(jié)細胞瘤、小腦錯構(gòu)瘤等。一種罕見（200例報道）的小腦病變，兼有畸形和低級別（WHOI）腫瘤的特征，手術(shù)后有逐漸進展（增大）和復發(fā)的趨勢?？蔀榫衷钚曰驈浡浴Ｐ∧Xfolia呈彌漫性增大。與Cowden綜合征密切相關(guān)：Cowden綜合征又稱多發(fā)錯構(gòu)瘤綜合癥。常染色體顯性遺傳。發(fā)病率：1/250000例活嬰40。與甲狀腺癌、乳腺癌、子宮癌、粘膜神經(jīng)瘤和腦膜瘤有關(guān)）。組織學：小腦正常層狀細胞排列的錯亂，同時伴：.外層molecular細胞層增厚.中間Purkenje細胞層的缺失.內(nèi)層顆粒細胞層發(fā)生發(fā)育不良性神經(jīng)節(jié)細胞浸潤臨床：通常為中年成人、出現(xiàn)小腦占位的癥狀和體征。也可以出現(xiàn)腦積水表現(xiàn)，或為偶然發(fā)現(xiàn)。影像學：CT：低或等密度，不增強，有占位效應(yīng)。MRI：T1WI：低或等信號。T2WI：高信號，不均一。不增強。因小腦folia增寬而呈現(xiàn)典型的層狀外觀（虎紋征）41?可有鈣化。DWI：高信號。ADC圖：低信號。注意：如果在兒童中出現(xiàn)Lhermitte-Duclos?。↙DD）的MRI表現(xiàn)（即便是很典型表現(xiàn)），髓母細胞瘤（特別是extensivenodularity髓母細胞瘤44（MBEN））的可能性更大42,43。治療：存在爭議。已經(jīng)描述了幾例良性病程的病例45。存在腦積水時可行分流。對于兒童患者建議活檢以除外髓母細胞瘤。出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)時開率行手術(shù)切除46。放療作用不明。星形細胞瘤最常見的原發(fā)性腦內(nèi)腫瘤，美國每年新發(fā)病例約12000例。根據(jù)細胞類型分類根據(jù)主要細胞類型，可將星形細胞瘤分成表21-4列出的各種亞型。將星形細胞瘤分成“普通型”和“特殊型”是基于兩者生物學行為的迥異，后者偏良性，這種良性行為與其組內(nèi)分級無關(guān)（后者也多見于相對年輕的患者）。過去認為毛細胞型和小腦微囊型星形細胞瘤與纖維型星形細胞瘤是同一類型的腫瘤，只是生長部位不同，現(xiàn)在這一觀念已被摒棄（見……頁毛細胞型星形細胞瘤）。表21-4根據(jù)細胞類型對星形細胞瘤進行分類“普通型”星形細胞瘤“特殊型”星形細胞瘤纖維型肥胖細胞型原漿型毛細胞型小腦微囊型室管膜下巨細胞型肥胖細胞型星形細胞瘤：肥胖細胞是其內(nèi)充滿著嗜酸性透明細胞質(zhì)的圓胖形細胞，幾乎只見于肥胖細胞型星形細胞瘤和GBM。纖維型星形細胞瘤也可見少量（當肥胖細胞占到腫瘤細胞的20%以上時，才認為該星形細胞瘤為肥胖細胞型）。肥胖細胞型星形細胞瘤主要由上述細胞構(gòu)成，但也很少只含有這一類細胞。通常符合III級（惡性星形細胞瘤）的標準?！捌胀ㄐ汀毙切渭毎龃颂帯捌胀ㄐ汀笔侵赴琁I-IV級在內(nèi)的浸潤性星形細胞瘤，不包括一些特殊的邊界更加清楚的星形細胞瘤如毛細胞星形細胞瘤。分級和神經(jīng)病理學星形細胞瘤的分級仍存在爭議。必須考慮一些特殊因素：.取樣偏差：不同部位的惡性程度不一.去分化：經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年，腫瘤具有惡性轉(zhuǎn)化傾向（見去分化，……頁）.影響預(yù)后的組織學標準包括：細胞構(gòu)成、巨細胞的存在、間變、有絲分裂、血管增生伴或不伴內(nèi)皮細胞增生、壞死和假柵欄結(jié)構(gòu)47.除組織學外，影響臨床行為的因素包括：A.患者的年齡B.腫瘤的范圍C.分布狀況：腫瘤的部位，尤其是與重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系神經(jīng)病理學分級Kernohan系統(tǒng)Kemohan系統(tǒng)49根據(jù)間變、核多形性、有絲分裂數(shù)目等特征的存在程度，將星形細胞瘤分成4級（IV級腫瘤也稱為多形性膠質(zhì)母細胞瘤）。就臨床預(yù)后而言，該系統(tǒng)在臨床上只分為2類（I/II級和ni/iv級）,因此目前已很少使用。出于查閱舊文獻的考慮，在此一并完整列出。當前的分級系統(tǒng)下文是目前所使用的2種主要的分級系統(tǒng)，主要的區(qū)別在于I級的定義。WHO分級系統(tǒng)：世界衛(wèi)生組織（WHO）的分級系統(tǒng)見表21-548,其中1級代表包括毛細胞型星形細胞瘤在內(nèi)的邊界更加清楚的特殊類型膠質(zhì)瘤（見……頁低級別膠質(zhì)瘤），更為典型的星形細胞腫瘤被分為II-IV級。該系統(tǒng)與Kemohan分級的大致對應(yīng)關(guān)系也列于表中。表21-5Kernohan分級（LIV級）與WHO系統(tǒng)的大致對應(yīng)關(guān)系Kernohan分級WHO命名48I：邊界更加清楚的腫瘤：如毛細胞型星形細胞瘤III：彌漫性星形細胞瘤（低級別）IIIIIin：間變性星形細胞瘤惡性星形細胞瘤IVIV：膠質(zhì)母細胞瘤表21-6 星形細胞腫瘤的WHO分類（“普通型”）命名標準H：彌漫性星形細胞瘤（低級別）hi：間變性星形細胞瘤IV：膠質(zhì)母細胞瘤（GBM）僅有細胞學異型性存在間變和有絲分裂活動還包括微血管增生和/或壞死St.Anne/Mayo分級系統(tǒng):St.Anne/Mayo（SA/M）系統(tǒng)50重點強調(diào)組織學因素，具有可重復性以及重要的預(yù)后意義正。該系統(tǒng)僅適用于“普通型”星形細胞瘤，該系統(tǒng)不能顯示毛細胞型星形細胞瘤的臨床行為。SA/M分級定義的I級為一種非常罕見的不伴異型性的彌漫性星形細胞瘤，除此之外和WHO分級系統(tǒng)類似48oSA/M系統(tǒng)評價是否具備4個標準（見表21-7）,然后根據(jù)所具備標準的數(shù)目進行分級（見表21-8）。如果不能確定是否具備某一■標準，則視為不具備。表21-7St.Anne/Mayo標準核異型性：染色過度和/或大小形狀明顯改變有絲分裂：正?；虍惓Ｐ螒B(tài)內(nèi)皮細胞增生：血管腔為“堆積”的內(nèi)皮細胞所圍繞，不包括血管增多壞死：僅在明顯存在時。不包括假柵欄結(jié)構(gòu)單獨存在的情況表21-8St.Anne/Mayo分級分級符合標準數(shù)10213243或4這些標準傾向于以可預(yù)測的順序出現(xiàn)：核異型性出現(xiàn)在所有的2級腫瘤中，有絲分裂出現(xiàn)在92%的3級腫瘤中（2級腫瘤中沒有一例出現(xiàn)），壞死和內(nèi)皮細胞增生幾乎僅見于4級腫瘤（3級中只有8%出現(xiàn)）。287例星形細胞瘤中各級別的發(fā)生頻率如下：1級=0.7%、2級=16%、3級=17.8%、4級=65.5%。中位生存期如下5。：（1級患者僅2例，1例生存11年，另一例到目前為止已生存15年），2級為4年、3級為1.6年、4級為0.7年（8.5個月）。各級別星形細胞瘤的相對發(fā)生率（膠質(zhì)母細胞瘤）：（間變性星形細胞瘤）：（低級別星形細胞瘤）的比值約為5:3:2。發(fā)病的高峰年齡隨腫瘤級別增高而升高：低級別星形細胞瘤為34歲，間變性星形細胞瘤為41歲，GBM為53歲52。低級別星形細胞瘤（WHOII）又叫低級別彌漫性星形細胞瘤。包括三種細胞類型：.纖維型星形細胞瘤：最常見的n級組織學亞型.肥胖細胞型星形細胞瘤：可進展為H級？和IV級.原漿型星形細胞瘤這些腫瘤好發(fā)于兒童或青壯年。多數(shù)患者表現(xiàn)為癲癇發(fā)作。好發(fā)于顆葉、額葉后部和頂葉前部53。細胞輕度增多，腫瘤中保留有正常腦組織。鈣化少見。無間變及有絲分裂（可以存在單個的有絲分裂）。血管數(shù)量可輕微增多。這些腫瘤的最終生物學行為通常非良性。最重要的有利預(yù)后因素是年輕。不良預(yù)后因素包括顱壓升高、意識改變、人格改變、顯著神經(jīng)功能缺損54、確診前癥狀持續(xù)時間短以及影像學檢查發(fā)生強化。另見……頁。去分化：低級別星形細胞瘤的主要致死原因是去分化形成惡性程度更高的腫瘤。45歲以后確診的低級別纖維型星形細胞瘤較45歲以前確診的惡性轉(zhuǎn)化速度快52（約快6倍）（見表21-9）。肥胖細胞型星形細胞瘤通常比纖維型星形細胞瘤的去分化速度快。超過60%的纖維型星形細胞瘤存在染色體17p上TP53基因的突變；這些腫瘤發(fā)生去分化的可能性更大。一旦發(fā)生去分化，此后患者的中位生存期為2-3年。與惡性變程度更高有關(guān)的基因標記包括：.染色體10和17的雜合性缺失.9p、13q、19q和22q上腫瘤抑制基因的改變.表皮生長因子受體（EGRF）和血小板衍生生長因子（PDGF）的變化.p53抑制基因的轉(zhuǎn)化表21-9低級別星形細胞瘤的去分化率確診患者的年齡＜45歲確診患者的年齡245歲去分化的平均時間44.2+17個月7.5+5.7個月生存時間58個月14個月惡性星形細胞瘤（WHOHI&IV）包括間變性星形細胞瘤（AA）和膠質(zhì)母細胞（GBM）。盡管均為“惡性”膠質(zhì)瘤，但AA和GBM存在明顯差異。在1265例惡性星形細胞瘤患者中，AA的平均年齡為46歲，GBM為56歲；術(shù)前出現(xiàn)癥狀的平均時間GBM為5.4個月，AA為15.7個月。惡性星形細胞瘤可由低級別星形細胞瘤經(jīng)去分化發(fā)展而來（見上文），也可是原發(fā)。（多形性）膠質(zhì)母細胞瘤（WHOIV）：為最常見的原發(fā)性腦腫瘤，也是惡性程度最高的星形細胞瘤。目前的命名中已省去“多形性”5。原發(fā)性和繼發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤2：大多數(shù)GBM為原位生成（原發(fā)性），其他由惡性度較低的星形細胞瘤進展而來（繼發(fā)性）。雖然來自于不同的基因前體，但尚沒有可靠的組織病理學標記物進行區(qū)分，在預(yù)后和對不同治療反應(yīng)的差異方面也未知。原發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤：GBM的絕大多數(shù).無（臨床或組織學）證據(jù)表明由惡性度較低的前體腫瘤進展而來。多見于臨床病史較短（＜3個月）的老年患者（平均年齡55歲）?典型特征包括EGFR倍增（約40%的病例）和/或過度表達（60%）、PTEN突變（30%）、pl&NK4a缺失（30-40%）、MDM2倍增（＜10%）和/或過度表達（50%）,在50-80%的病例中，整個染色體10上發(fā)生雜合性缺失（LOH）繼發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤：由WHOII和01星形細胞瘤發(fā)生惡性變而來?；颊吒贻p（平均年齡40歲），臨床病程更緩慢。60%存在TP53的突變（＞90%存在惡性度較低的前體腫瘤的證據(jù)）。惡性變的典型特征是染色體19q和10q的等位基因缺失GBM的病理學表現(xiàn)（不是所有都會出現(xiàn)，此列表不遵循上述任何標準分級系統(tǒng)）：肥胖細胞型星形細胞伴內(nèi)皮細胞增生的新生血管形成壞死區(qū)壞死區(qū)周圍的假柵欄樣結(jié)構(gòu)幕下的膠質(zhì)母細胞瘤（GBM）很少見，且常為幕上GBM的蛛網(wǎng)膜下腔播散（作為所有后顱凹GBM患者均需行放療的一個論據(jù)）55。各種病理學特征膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）：大多數(shù)星形細胞瘤GFAP染色為陽性（但一些分化不良的膠質(zhì)瘤和純肥胖細胞型星形細胞瘤染色可為陰性，因為染色陽性需要有纖維型星形細胞的存在）。囊變：膠質(zhì)瘤可有囊性中央壞死，但也可以有囊變而沒有壞死；囊液通常呈黃色，被抽出體外之后常常形成凝塊（不同于慢性硬膜下積液），因此可與CSF區(qū)分開。盡管囊變可發(fā)生于惡性膠質(zhì)瘤，但更常見于毛細胞型星形細胞瘤（見 頁）。MIB-1指數(shù)：（見……頁）。已有建議將MIB-1指數(shù)27-9%作為間變性腫瘤的指標、將MIB-1V5%作為低級別腫瘤的指標。不過，在不同研究者和研究結(jié)構(gòu)之間存在差異，因此無法將MIB-1指數(shù)作為判別H級和III級星形細胞瘤的唯一指標2o神經(jīng)放射學分級及表現(xiàn)典型的星形細胞瘤位于白質(zhì)中（比如半卵圓中心），并沿著白質(zhì)纖維束走行（見下文）。MR波譜表現(xiàn)見……頁。CT掃描和MRI分級根據(jù)CT及MRI對膠質(zhì)瘤進行分級的方法不夠精確56,但可以作出初步評估（見表21-10）。神經(jīng)放射學分級不適于兒童患者或特殊型星形細胞瘤（如毛細胞星形細胞瘤）。表21-10根據(jù)CT或MRI對膠質(zhì)病進行分級Kernohan分級典型的影像學特征ICT：低密度MRI：T2WI上異常信號無占位效應(yīng)，無強化II占位效應(yīng)，無強化III復雜強化*IV壞死（環(huán)形強化）*某些可能不強化低級別膠質(zhì)瘤：CT通常為低密度，MRIT1WI為低信號，T2WI為高信號且范圍超過腫瘤的邊界。大多數(shù)在CT或MRI上不強化（但有40%發(fā)生強化57,且強化者預(yù)后較差）。UCSF關(guān)于低級別浸潤性膠質(zhì)瘤的術(shù)前分級系統(tǒng)58將4個參數(shù)都指定為1分，如表21-11所示。將分值加起來，預(yù)后如表21-12所示（該量表在其他研究機構(gòu)需進行驗證）。另外一項研究發(fā)現(xiàn)，與預(yù)后差有關(guān)的因素包括：年齡超過40歲，腫瘤直徑大于6cm,腫瘤跨中線以及存在神經(jīng)功能缺失59惡性膠質(zhì)瘤：間變性星形細胞瘤（AA）可以不強化60（31%的高度間變性和59%的中度間變性星形細胞瘤在CT上都不強化61（MR未研究））。10-20%的AA可發(fā)生鈣化和囊變60。大多數(shù)膠質(zhì)母細胞瘤強化，但某些罕見類型可不強化56,61。表21-11低級別膠質(zhì)瘤的術(shù)前分級58項目是/否年齡超過50歲是=1,否=0KPS*W80是=1,否=0腫瘤位于功能區(qū)十是=1,否=0最大直徑＞4cm是=1,否=0*KPS=Karnofsky行為評分（ 頁）t對于該項研究，功能區(qū)定義為：主要的感覺或運動區(qū)、Wernicke區(qū)或Broca區(qū)、基底節(jié)/內(nèi)囊、丘腦或主要視覺皮層表21-12表21-11中的評分總和總和5年生存率5年無進展生存率0-197%76%281%49%3-456%18%膠質(zhì)母細胞瘤（GBM）的環(huán)形強化：非強化的中央?yún)^(qū)可能代表壞死或囊變（見上）。環(huán)形強化帶為腫瘤細胞，不過腫瘤細胞也可延伸至強化帶以外15mm處以遠62。正電子發(fā)射體層（PET）掃描在氟脫氧葡萄糖PET掃描中，低級別纖維型星形細胞瘤表現(xiàn)為低代謝的“冷”區(qū)。高代謝的“熱”區(qū)提示著高級別的星形細胞瘤。血管造影表現(xiàn)AA通常表現(xiàn)為無血管的占位。腫瘤blush、動靜脈分流及早期引流靜脈等表現(xiàn)在GBM中更有特征性。播散膠質(zhì)瘤可以通過下列機制播散63（注意：＜10%的復發(fā)性膠質(zhì)瘤不在原位復發(fā)"）：.沿白質(zhì)束A.臍胭體.經(jīng)駢肌體膝部或體部一雙側(cè)額葉受侵犯（“蝶形膠質(zhì)瘤”）.經(jīng)腫胭體壓部一雙側(cè)頂葉受侵犯B.大腦腳一中腦受侵犯C.內(nèi)囊一基底節(jié)腫瘤侵及半卵圓中心D.鉤束一同時侵犯額葉和撅葉E.丘腦間粘合T雙側(cè)丘腦膠質(zhì)瘤.腦脊液通路（蛛網(wǎng)膜下腔種植）：高級別膠質(zhì)瘤腦脊膜及腦室種植的發(fā)生率為10-25%65.罕見情況下可全身轉(zhuǎn)移多發(fā)膠質(zhì)瘤討論多發(fā)膠質(zhì)瘤性占位必須明確一個概念，即：星形細胞瘤是一種多灶性疾病，而非只有單一病灶。某些稱謂是artificial,比如大腦膠質(zhì)瘤病代表的是一類彌漫浸潤性的、可以向更高級別去分化的膠質(zhì)腫瘤，因此即稱之為多中心性膠質(zhì)瘤。多發(fā)膠質(zhì)瘤性占位可見于下列情況之一：.傳統(tǒng)意義上的膠質(zhì)瘤通過上述機制播散（見上文）.大腦膠質(zhì)瘤?。阂环N彌漫浸潤性星形細胞瘤，侵犯全部大腦半球和腦干。通常為低級別57.局部可發(fā)生間變或形成膠質(zhì)母細胞瘤叱可表現(xiàn)為局灶性占位病變67,在20歲前發(fā)病率最高.多發(fā)原發(fā)性膠質(zhì)瘤：下面這些術(shù)語可以互換：“多中心”、“多灶”和“多發(fā)”。文獻報道占膠質(zhì)瘤發(fā)病率的2-20%6869（這個范圍的低限2-4%可能更為準確，高限可能是因為腫瘤浸潤性蔓延所致7。,…頁））A.常伴發(fā)神經(jīng)纖維瘤病和結(jié)節(jié)性硬化B.極少數(shù)伴發(fā)多發(fā)性硬化和進展性多灶性腦白質(zhì)病.腦膜膠質(zhì)瘤病：膠質(zhì)瘤經(jīng)CSF種植轉(zhuǎn)移，類似于癌性腦膜炎（見……頁）。高級別膠質(zhì)瘤患者尸檢發(fā)現(xiàn)率可高達20%,可表現(xiàn)為顱神經(jīng)病、神經(jīng)根病、脊髓病、癡呆和/或交通性腦積水在25例多中心性膠質(zhì)瘤患者中71,膠質(zhì)母細胞瘤是最常見的病理類型（48%）,其次是間變性星形細胞瘤（20%）和膠質(zhì)母細胞瘤同時伴間變型星形細胞瘤（20%）多發(fā)膠質(zhì)瘤的治療策略相關(guān)數(shù)據(jù)很少。在一項關(guān)于25例多灶性膠質(zhì)瘤患者的非隨機研究中71,16例接受手術(shù)切除腫瘤的患者較非手術(shù)患者情況為佳。不過，在選擇適合行開顱手術(shù)的患者時存在明顯的選擇偏倚。為了確診通常需要/建議進行活檢。一旦確診為多發(fā)膠質(zhì)瘤性占位病變，局部治療（比如手術(shù)、組織內(nèi)放射治療等等）就不可行了。建議進行全腦放射治療以及可能的化學治療。但是有一個例外，對于因占位效應(yīng)而導致病情惡化的患者，需要考慮進行腫瘤切除減壓。治療低級別星形細胞瘤（WHOII級）治療選擇：.無治療措施：定期接受神經(jīng)系統(tǒng)檢查及影像學檢查.放療.化療.手術(shù).聯(lián)合放療和化療，手術(shù)或非手術(shù)分析到目前為止，尚無設(shè)計周密的研究顯示成人幕上WHOII級浸潤性膠質(zhì)瘤的哪種治療方法最佳。一些治療措施除了給患者帶來副作用外，沒有任何好處。這些腫瘤生長緩慢，在影像學證實病變進展或被證實惡變之前，不采取治療措施可能對患者并無害處72。盡管這一觀點已經(jīng)受到質(zhì)疑73,但仍需進行確定性研究。下列因素提示腫瘤侵犯性較強，需要立即采取治療措施：.患者非常年輕，或年齡＞50歲（確診時年齡增大與去分化加快有關(guān)，見……頁去分化）.腫瘤巨大且強化（腫瘤大小是最重要的預(yù)后因素之一74）.患者有癥狀，尤其臨床病史較短者.影像學檢查提示腫瘤進展低級別膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療手術(shù)對于低級別膠質(zhì)瘤的治療作用存在爭議，其中部分原因是大多數(shù)浸潤性大腦半球膠質(zhì)瘤手術(shù)都無法治愈，許多這些腫瘤也無法完全手術(shù)切除。目前傾向于認為，在可能的情況下完全切除可改善預(yù)后28,74。不過，這一點尚有待證實。在下列情況下，手術(shù)是低級別星形細胞瘤的主要治療措施：.對幾乎所有患者都建議行手術(shù)活檢或部分切除以明確診斷,因為根據(jù)臨床和影像學資料都不能確診53.毛細胞型星形細胞瘤A.發(fā)生于兒童或青少年的小腦腫瘤（見……頁）B.幕上的毛細胞型星形細胞瘤.巨大腫瘤或腫瘤囊變有導致腦疝的可能時.腫瘤阻塞CSF循環(huán)通路.可能有助于控制難治性癲癇的發(fā)作.為推遲兒童患者接受輔助性治療的時間、避免副作用（尤其是年齡小于5歲的患者接受放療）537.小型腫瘤的侵襲性不如大型腫瘤75,因此可能更適合早期手術(shù)治療（另見下文）在下列情況下，手術(shù)對于低級別星形細胞瘤的作用有限：.播散性（邊界不清楚的）腫瘤.多灶性腫瘤.位于重要腦功能區(qū)的腫瘤手術(shù)的技術(shù)考慮：手術(shù)中低級別膠質(zhì)瘤的邊界不易辨認，因此立體定向及影像引導技術(shù)等輔助性措施可能有利于確定深部或重要腦功能區(qū)腫瘤的邊界76。對于功能區(qū)交界腫瘤也可以選擇喚醒手術(shù)。尚未解決的問題：腫瘤的切除程度是否影響1）腫瘤的進展時間，2）惡變率，3）生存期。有一組病例77顯示腫瘤部分切除的5年生存率為50%,而腫瘤完全切除的5年生存率則提高至80%o早期根治性手術(shù)確實可以降低惡變率，尤其是當腫瘤體積＜30ml時53。低級別膠質(zhì)瘤的放射治療背景：早期放射治療可以延長其無進展生存期（PFS）并改善癲癇發(fā)作，但對總體生存期（OS）無影響78。回顧性證據(jù)表明，在不完全切除腫瘤之后進行放療，PFS和OS都得以延長79。兩項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在不同劑量的放療組之間OS或PFS并無差異（EORTC試驗74：給予5周45Gy與給予6.6周59.4Gy的放療：組間研究8050.4vs64.8Gy）。常規(guī)全腦放療后副作用包括：腦白質(zhì)病和認知障礙（見……頁放射損傷與壞死）。提高放療劑量后副作用的發(fā)生率可能升高80或不升高81。低級別膠質(zhì)瘤的放療建議（經(jīng)修正82）：.關(guān)于放療教條式的論述是不合理的.如果考慮將放療作為主要治療措施，最好應(yīng)用于那些腫瘤進展可能性更大的患者（老年患者、駢脹體受累患者）。劑量：45-54Gy（NCCN指南）。對于年輕的無癥狀患者，隨訪觀察更佳.對于腫瘤大體全切或不全切除的毛細胞型星形細胞瘤或小腦囊型星形細胞瘤患者，應(yīng)待證實腫瘤復發(fā)或進展且不能進行手術(shù)時，才考慮采用放療.對于未完全切除的普通型低級別星形細胞瘤，術(shù)后應(yīng)考慮行放療，采用分次照射瘤床及其周圍邊緣（強化腫瘤于邊緣外2cm,未強化腫瘤于低密度區(qū)外1cm）,最大劑量45Gy,不采用全腦照射.惡變的腫瘤應(yīng)接受放療治療。必要時可在再次手術(shù)后進行。低級別膠質(zhì)瘤的化學治療通常在腫瘤進展時才采用。PCV（丙卡巴腫，CCNU和長春新堿）?？煽刂颇[瘤的生長。替莫喋胺（Temodar?）在治療進展性WHOH級星形細胞瘤可能有效（非標準用法）83。惡性星形細胞瘤（WHOIII級和IV級）立體定向活檢由于取樣的偏差，立體定向活檢可能會將膠質(zhì)母細胞瘤的發(fā)生率低估約25%=在可疑惡性星形細胞瘤中進行立體定向活檢（而不進行手術(shù)切除）的適應(yīng)證84：.腫瘤位于功能區(qū)或難以達到的區(qū)域.癥狀輕微的小腫瘤.全身情況差、無法耐受全麻的患者.為進一步確診（包括出于進行更徹底手術(shù)的考慮）。某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤在影像學上與膠母類似（如不進行免疫染色，在病理學上也可能發(fā)生混淆），此時應(yīng)謹慎考慮活檢（避免觸及淋巴瘤）。方法：在將低密度（壞死）中心區(qū)和增強環(huán)形區(qū)作為靶點取樣時，活檢陽性率最高62。結(jié)果：在一項關(guān)于91例“關(guān)鍵部位”（如深部、中線或功能區(qū)附近）惡性膠質(zhì)瘤患者的研究中，結(jié)果發(fā)現(xiàn),對于這些非腦葉惡性腫瘤而言，細胞減容性手術(shù)并未改善生存期（有限數(shù)量的患者接受了細胞減容性手術(shù)但并未改善其生存期，不過因數(shù)量過少難以證實其統(tǒng)計學顯著性），活檢+放療的治療方法可能更為適合（見表21-13）。非腦葉的間變型星形細胞瘤和膠母的生存期之間并無顯著性差異。出現(xiàn)癥狀時Karnofsky評分高于70也提示預(yù)后更佳（本項研究中不具有統(tǒng)計學顯著性）。腫瘤位于左腦、出現(xiàn)失語的患者，在立體定向活檢之后出現(xiàn)語言功能惡化的風險很高（如果活檢前無失語則惡化風險低）85。表21-13立體定向活檢后的生存期*（91例惡性星形細胞瘤患者845）部位腫瘤類型數(shù)量治療中位生存期（周）深部或腦葉GBM和AA26例GBM+4例AA僅活檢（無放療）<11深部AA6活檢+放療19.4+GBM22活檢+放療27+腦葉AA17活檢+放療129GBM16活檢+放療46.9*放療為足量放療，定義為50-60Gy+差異無統(tǒng)計學意義高級別膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療與其他治療方法相比，細胞減容性手術(shù)加外照射治療（全腦40Gy+瘤床15-2OGy,使到達腫瘤的總量約為60Gy）一直被作為標準方法86。老年患者（超過65歲）：手術(shù)作用有限（活檢+放療后的中位生存期為17周，而手術(shù)+放療則為30周）87。切除程度：腫瘤切除程度和術(shù)后影像學檢查發(fā)現(xiàn)的殘余腫瘤體積（兩者關(guān)系相反）對腫瘤進展時間及中位生存期有顯著影響88。不過，雖然已經(jīng)證明如術(shù)后殘留有增強腫瘤則提示預(yù)后更差（如膠母術(shù)后MRI顯示仍有殘留增強則中位生存期為11.8個月，如無增強則為16.7個月89）,但是也未證實更加激進的切除剩余的增強腫瘤會提高生存期90。一項小規(guī)模隨機研究表明，老年膠母患者中手術(shù)切除的生存期要優(yōu)于活檢91。Peipmei^則簡短表述為，“最終看來，廣泛切除手術(shù)并不能明顯改善惡性膠質(zhì)瘤患者的生存期……另外一些觀點認為，手術(shù)的作用只是顯著減輕占位效應(yīng)，但并不能減少腫瘤負荷93,9、手術(shù)并不能治愈這些腫瘤，因此治療的目的應(yīng)該是延長患者的遜量生存時間；通常情況下，神經(jīng)功能良好、單個腦葉內(nèi)的膠質(zhì)瘤切除后可以達到這一效果。膠母部分切除術(shù)后發(fā)生出血和/或水腫導致腦疝（受損膠質(zhì)瘤綜合征）的風險非常高。另外，次全切除的益處也不明確。因此，只有在大體能夠完全切除腫瘤的情況下才考慮采用手術(shù)治療。基于上述原因，下列患者不宜采用手術(shù)治療.優(yōu)勢腦葉的廣泛性膠母.明顯的雙側(cè)侵犯病變（如巨大蝶形膠質(zhì)瘤）.老年患者.Kamofsky<70（通常情況下，對于浸潤性腫瘤，使用皮質(zhì)類固醇激素已經(jīng)能夠使神經(jīng)功能狀況達到最佳，手術(shù)很少能進一步發(fā)揮改善作用）.多中心性膠質(zhì)瘤高級別膠質(zhì)瘤的放射治療惡性膠質(zhì)瘤放療的常用劑量為50-60Gy0與局部放療相比，全腦放療不僅不能延長生存期，而且副作用更大95。對于初治的惡性星形細胞瘤，將近程放療作為外照射治療的輔助治療措施并沒有顯著益處光。在傳統(tǒng)放療和BCNU化療的基礎(chǔ)上，加行立體定向放射外科并無益處97o高級別膠質(zhì)瘤的化學治療所有化療藥物的反應(yīng)率均不超過30-40%,大多數(shù)只有10-20%98。盡管未經(jīng)證實，但人們普遍認為腫瘤切除越完全，化療效果越好98。放療前進行化療也可能有效。放療基礎(chǔ)上加用PCV化療相對于單獨放療而言無生存期優(yōu)勢99。烷化劑在大約10%的患者中有顯著療效1°°（所有可用烷化劑的療效都相似：BCNU、CCNU、丙卡巴腓等）?？就。˙CNU）（BiCNU?）101和順伯（Platinol?）已成為惡性膠質(zhì)瘤的主要化療藥物。06-甲基鳥0票吟-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）是一種DNA修復酶，抑制產(chǎn)生該酶的相關(guān)基因（通過甲基化），可以增強化療反應(yīng),02.接受手術(shù)+放療治療后，中位生存期大約是9個月，2年生存率只有5-10%1。3。薈萃分析表明，化療后1年生存率絕對增加了6%,中位生存期增加了2個月。亞硝基腺類藥物耐受性好而且便于使用。然而，在化療后少量增加的生存期中，患者的生活質(zhì)量如何尚無法確定，因此化療僅是一種治療選項卡莫司?。˙CNU?） 藥物信息為了減少藥物的全身副作用，曾試用了BCNU動脈內(nèi)注射|好心，但副作用顯著，包括進行性腦白質(zhì)病及視網(wǎng)膜毒性所導致的視力下降（為減輕這一副作用，采用了選擇性眼動脈遠端注射，但效果不好）。手術(shù)時，可以在腫瘤切除后植入含有BCNU的薄片（見下文）。唯一經(jīng)3期研究證實的方案為98：盡可能最大限度地切除腫瘤，隨后進行劑量為60Gy的放療，然后每間隔6周使用BCNU化療，劑量為1lOmg/M?。植入性化療：Gliadel?薄片：每個200mg的聚苯丙生20疏水性載體（薄片）中含有7.7mg卡莫司?。˙CNU）。手術(shù)中切除腫瘤后，瘤床內(nèi)最多可植入8個1.4cmXlmm的薄片。藥物經(jīng)2-3周逐漸釋放，這樣可使腫瘤中的BCNU濃度達到全身給藥的113倍皿。動物實驗顯示只有微量藥物進入全身循環(huán)。FDA已經(jīng)批準在美國植入此藥治療新診斷或復發(fā)的膠質(zhì)母細胞瘤。初次手術(shù)時植入：一項包括240例惡性膠質(zhì)瘤（207例膠母）患者的研究中108,在手術(shù)加放療后植入Gliadel?,中位生存期由11.6個月提高到了13.8個月，2年生存率為16%,而安慰劑組為8%。復發(fā)惡性膠質(zhì)瘤：BCNU植入性化療與安慰劑治療的中位生存期分別為28周和20周，6個月生存率分別為64%和44%109?植入性化療對血細胞記數(shù)無影響。植入物可加重腦水腫，影響傷口愈合，增加術(shù)后5天內(nèi)癲癇的發(fā)生率。8個薄片的費用約為$125（X）11。。替莫喋胺（美國為Temodar?,全球為Temodal?） 藥物信息一種口服烷化劑，口服為藥物前體，進入體內(nèi)在生理pH值條件下發(fā)生快速非酶轉(zhuǎn)化成為其活性代謝產(chǎn)物單甲基triazenoimidazole甲酰胺（MTIC）。MTIC的細胞毒性與DNA在多個位點發(fā)生甲基化有關(guān)，包括鳥口票吟的和N7位點。FDA批準用于成人：首次復發(fā)的間變性星形細胞瘤和使用含有亞硝基服（見表21-3,……頁）及丙卡巴朋在內(nèi)的化療無法控制的腫瘤進展初次診斷的膠母：放療同時給與低劑量的藥物，隨后高劑量維持（見下）其他一些非批準用法還包括：初次診斷的AA111患者術(shù)后的最低限度治療以及進展性低級別星形細胞瘤關(guān)于少枝星形細胞瘤的II期試驗結(jié)果已經(jīng)公布112,Rx對于間變型星形細胞瘤：150mg/m2/d口服qdX5天，之后5天為一周期，每28天根據(jù)前一個周期中（在第21天）和下個周期開始時的中性粒細胞和血小板最低計數(shù)值進行調(diào)整（因此，分別在第21天和第29天檢查全血細胞計數(shù)）。Rx對于初次診斷的膠母與放療同時應(yīng)用：空腹服用750mg/m2/dX42天，放療前Ihr服用（如當天不進行放療，早晨服藥）113=完成放療后，在第1-5天口服150mg/m2/d,每28天為一周期、至少服用6個周期。副作用：最常見的副作用為惡心嘔吐，在給藥之前30分鐘給與昂丹司瓊（Zofran?）可緩解次副作用。便秘和勞累也很常見。頭痛和癲癇發(fā)作亦有報道。劑型：5,20、100、140、180和250mg的膠囊。100mg的注射用粉劑。費用：每周期$1300-1500。復發(fā)腫瘤的再次手術(shù)治療不到10%的復發(fā)膠質(zhì)瘤遠離原發(fā)部位Mo復發(fā)GBM和AA再次手術(shù)可分別延長生存期36周和88周1|4-1,5（高質(zhì)量生存期分別為10周和83周，術(shù)前Kamofsky評分<70時更短）。除Karnofsky評分外，對再次手術(shù)的效果有顯著意義的預(yù)后因素包括：年齡和兩次手術(shù)間隔的時間（時間越短預(yù)后越差）l09o再次手術(shù)的致殘率更高（5-18%）；感染率約為第一次手術(shù)的3倍，傷口裂開的可能性增大。結(jié)果各級星形細胞瘤的生存期總體而言，得到“最佳治療”的各級星形細胞瘤的大致生存期列于表21-14（詳細情況見其他章節(jié)及下文膠母的RPA）.表21-14星形細胞瘤的中位生存期級別中位生存期I8-10年II7-8年III約2年IV<1年低級別星形細胞瘤（WHOII級）低級別浸潤性膠質(zhì)瘤，見……根據(jù)術(shù)前分級的預(yù)后。惡性星形細胞瘤（WHOin&iv級）下列3個統(tǒng)計學上相互獨立的因素影響患者生存期：.患者的年齡：一致認為這是影響預(yù)后的最顯著因素，年輕患者生存時間較長。在膠母中，<40歲患者的18個月生存率為50%,40-60歲患者為20%,>60歲患者為10%"6.組織學特征；AA的中位生存期為36個月，而膠母為10個月"6（另見下文）.出現(xiàn)癥狀時的行為狀態(tài)（即Karnofsky評分（KPS）,見……頁）：A.在膠母中，KPS>70者18個月生存率為34%,KPS<60者為13%"6B.5年生存率：術(shù)前KPS270者為7.6%,KPS<70者為3.2%6在AA中，腫瘤較小者以及位于額葉者生存情況較好。AA與GBM的生存率差異兩項大型研究采用手術(shù)切除、60Gy全腦照射以及各種化療方案（BCNU、丙卡巴朋、甲基潑尼松龍等等）治療惡性膠質(zhì)瘤，生存率的統(tǒng)計結(jié)果見表21-15。表21-15惡性膠質(zhì)瘤的生存率統(tǒng)計表“7腫瘤1年生存率2年生存率研究A研究B研究A研究BAA60%73%38%50%GBM36%35%12%8%膠質(zhì)母細胞瘤的遞歸分割分析（RPA）832例膠母患者如表21-16分為4個風險組。例如，1組（低風險）包括年齡小于40歲以及僅有額葉腫瘤的患者。表21-16膠母的RPA結(jié)果分組分組特點中位生存期（周）估計的2年生存期1:低風險年齡W40歲額葉腫瘤13265%2：低中度風險年齡《40歲額葉外腫瘤7135%3：中度風險40〈年齡〈65KPS>70STR或GTR6317%4：高風險年齡265歲或40c年齡<65且KPS<80或40年齡65且KPS280且僅能活檢374%縮寫：KPS=Kamosky行為評分（見 頁），GTR=大體全切，STR=次全切毛細胞型星形細胞瘤要點：星形細胞瘤的一個亞類，預(yù)后較浸潤性纖維型或彌漫型星形細胞瘤好（10年生存率：94%）75%患者年齡《20歲，要小于典型星形細胞瘤常見部位：小腦半球、視神經(jīng)/交叉、下丘腦放射學表現(xiàn)：discrete的外觀，對比劑增強，通常為帶有壁結(jié)節(jié)的囊性病變病理學：致密或疏松排列的星形細胞伴有Rosenthal纖維和/或嗜酸性顆粒小體如果不認識此病，就存在分級過高或過度治療的危險。單純依靠病理學不足以作出診斷。影像學表現(xiàn)方面的知識非常重要背景與術(shù)語毛細胞型星形細胞瘤（PCA）是目前對此類腫瘤所推薦使用的分類名稱，這些腫瘤在過去多年來曾經(jīng)被稱為小腦囊性星形細胞瘤、青少年毛細胞型星形細胞瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤和下丘腦膠質(zhì)瘤?…頁,在組織浸潤能力和惡性變方面，PCA與浸潤性纖維型星形細胞瘤或彌漫性星形細胞瘤存在顯著差異。部位PCA可發(fā)生于腦脊髓的任何部位，在兒童及青壯年中更常見：1.視神經(jīng)膠質(zhì)瘤和下丘腦膠質(zhì)瘤：A.發(fā)生于視神經(jīng)的PCA稱為視神經(jīng)膠質(zhì)瘤（見……頁）B.當發(fā)生于視交叉區(qū)域時，無論從臨床上還是影像學上均無法與所謂的下丘腦膠質(zhì)瘤（見……頁）或第三腦室區(qū)域的膠質(zhì)瘤區(qū)分.大腦半球：比發(fā)生于視神經(jīng)/下丘腦部位的腫瘤發(fā)病年齡大（即青壯年）。這些PCA可能會與惡性程度較高的纖維型星形細胞瘤相互混淆。兩者的區(qū)別在于，PCA通常具有囊性成分并伴有可強化的壁結(jié)節(jié)（纖維型星形細胞瘤沒有這種典型表現(xiàn)），一部分PCA還具有致密的鈣化118.腦干膠質(zhì)瘤：通常為浸潤性纖維型星形細胞瘤，只有一小部分是PCA?預(yù)后較好的腦干膠質(zhì)瘤被稱為“背側(cè)外生型”，其中絕大多數(shù)可能都是PCAU9（見……頁）.小腦：過去曾被稱為小腦囊性星形細胞瘤（見下文）.脊髓：PCA可發(fā)生在此部位，但相關(guān)資料很少。同樣的，脊髓PCA比脊髓纖維型星形細胞瘤的發(fā)病年齡小。病理學PCA由疏松排列的組織和致密排列的組織混雜組成。疏松組織中含有微囊區(qū)，其中有星狀星形細胞和嗜酸性顆粒小體；致密組織中含有細長形的纖維細胞，并通常伴有Rosenthal纖維a形成“8。最后兩個明顯特征有助于診斷。另一個特征是腫瘤易于突破軟腦膜，充滿蛛網(wǎng)膜下腔。PCA也可以浸潤血管周圍間隙。血管增生很常見。細胞核排列于細胞周邊的多核巨細胞也很常見，尤其是在小腦或大腦PCA中?？梢娪薪z分裂相，但這一現(xiàn)象不像在纖維型星形細胞瘤中那樣預(yù)示著惡變。也可見壞死區(qū)。盡管PCA在肉眼觀察時和MRI影像上均有明確邊界，但是至少有64%的PCA浸潤周圍腦實質(zhì)，特別是白質(zhì)no（臨床意義不明，有一項研究發(fā)現(xiàn)這種情況造成的生存期減少無統(tǒng)計學顯著意義⑵）。A.Rosenthal纖維：臘腸狀或螺絲鉆狀的胞漿嗜酸性包涵體，含有類似玻璃的膠質(zhì)纖維。Masson三色涂片呈鮮紅色與彌漫性或浸潤性纖維型星形細胞瘤的鑒別：除非存在上述某些明顯特征，否則單獨依靠病理學不能夠進行鑒別。特別是在立體定向活檢等標本組織量較少的情況下，鑒別更加困難。提示該診斷的因素包括發(fā)病年齡小，此時對影像學表現(xiàn)的認識通常至關(guān)重要（見下文）。惡性變：文獻中有惡性變的報道，常發(fā)生于多年后。盡管多數(shù)惡性變的病例曾接受過放射治療⑵，但未接受過放療者也可能發(fā)生惡性變a。影像學表現(xiàn)在CT及MRI片上，PCA通常邊界清楚，94%打藥后強化（與一些低級別纖維型星形細胞瘤不同），通常具有囊性成分并伴有壁結(jié)節(jié)，周圍無水腫或水腫輕微。盡管它們可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，但82%見于腦室周圍120。小腦或大腦PCA的4種主要的影像學模式見表21-17o表21-17 小腦或大腦PCA的常見影像學特征%描述21%囊不增強，壁結(jié)節(jié)增強超過66%為合并增強壁結(jié)節(jié)的囊性病變46%囊增強，壁結(jié)節(jié)增強16%中心區(qū)（壞死）不增強的占位病變17%實性占位，輕度囊變或無囊變流行病學通常在10-20歲期間發(fā)病。75%出現(xiàn)在不到20歲的人群中124。無性別差異。小腦毛細胞型星形細胞瘤要點：常為囊性，半數(shù)腫瘤具有壁結(jié)節(jié)好發(fā)年齡為10-20歲見……頁毛細胞星形細胞瘤總論中的要點過去稱之為小腦囊性星形細胞瘤，這一概念模糊且沒有特異性。該腫瘤是兒童腦腫瘤中較常見的類型之一（約為10%125）,占兒童后顱凹腫瘤的27—40%126<…127<--小。也可發(fā)生于成人，與纖維型星形細胞瘤相比，發(fā)病年齡低，術(shù)后生存期長磔。臨床表現(xiàn)小腦毛細胞型星形細胞瘤（PCA）的體征和癥狀與其他后顱凹占位一樣，即腦積水和小腦功能障礙的體征和癥狀（見……頁后顱凹（幕下）腫瘤）。病理學典型的小腦“青少年毛細胞型星形細胞瘤”是一種具有顯著特征的腫瘤，該腫瘤肉眼觀為囊狀結(jié)構(gòu)，顯微鏡下可見海綿狀外觀,,8?其他鏡下表現(xiàn)見上文。這些腫瘤可以是實性的，但多數(shù)是囊性的（過去的名稱“小腦囊性星形細胞瘤”由此而來），得到確診時腫瘤體積多較大（囊性腫瘤：直徑4—5.6cm；實性腫瘤：直徑為2-4.8cm）。囊腔內(nèi)是富含蛋白質(zhì)的液體（在CT片上密度比腦脊液平均高4H/25）50%的囊性腫瘤具有壁結(jié)節(jié)，囊壁為活性的非腫瘤小腦組織或室管膜（CT上不強化），其余50%囊性腫瘤沒有壁結(jié)節(jié)，囊壁由少量腫瘤細胞所構(gòu)成⑵（CT上強化）。Winston組織學分類Winston分類系統(tǒng)”。見表21-18。在他的病例中，72%的小腦PCA具有A型或B型的特征，18%兩者均有，10%兩者均無。表21-18小腦星形細胞瘤的分類A型：微囊、軟膜沉積物、Rosenthal纖維、局灶為少枝膠質(zhì)細胞瘤B型：血管周圍假玫瑰花結(jié)、細胞密集、有絲分裂、鈣化A型和B型的共同特征：血管密集、內(nèi)皮細胞增生、腦實質(zhì)結(jié)締組織生成、多形性治療原則這些腫瘤的自然病程特點是生長緩慢。首選治療是在不導致神經(jīng)功能缺損的情況下最大限度地切除腫瘤。某些腫瘤侵犯腦干、累及顱神經(jīng)或血管，因而切除受限。由壁結(jié)節(jié)和真囊所構(gòu)成的腫瘤，切除壁結(jié)節(jié)就足夠了；囊壁是非腫瘤性的，可以不切除。有些腫瘤具有所謂的“假囊”，囊壁厚且強化（在CT或MRI上），這種囊壁也必須切除。由于5年和10年生存率很高，且在這期間進行放射治療出現(xiàn)并發(fā)癥的比例也很高（見……頁放射損傷和壞死），另外，許多未完全切除的腫瘤即使經(jīng)過5年、10年甚至20年時間也只是輕度增大，還有些腫瘤根本沒有增大，因此建議術(shù)后丕對這些患者進行放射治療。正確做法是對他們進行隨訪，定期復查CT或MRI,如果腫瘤復發(fā)，應(yīng)再次手術(shù)⑶。只有當復發(fā)腫瘤無法切除（在可能情況下盡量選擇再次手術(shù)）或組織學提示腫瘤惡性變時才進行放射治療。對于年幼患者，化療優(yōu)于放療2,關(guān)于腦積水等的治療原則請參見……頁后顱凹（幕下）腫瘤。預(yù)后WinstonA型小腦PCA的兒童患者的10年生存率為94%,而B型只有29%?腫瘤復發(fā)相對常見，盡管過去認為復發(fā)一般發(fā)生在術(shù)后大約3年內(nèi)132,但這種觀點仍存在爭議，而且遠期復發(fā)也較常見⑶（違背了Collins定律，該定律認為，如果腫瘤在患者確診年齡+9個月的時間內(nèi)沒有復發(fā)，就可以認為腫瘤治愈）。另外，一些腫瘤部分切除后不再繼續(xù)生長，這也是治愈的一種形式。手術(shù)后約有20%的患者出現(xiàn)腦積水，需要進行治療”3。所謂的“下行轉(zhuǎn)移”在PCA中很罕見。視神經(jīng)膠質(zhì)瘤約占成人膠質(zhì)瘤的2%,兒童膠質(zhì)瘤的7%。在神經(jīng)纖維瘤?。∟FT）中發(fā)病率較高（約為25%）（見……頁）?？梢砸韵铝腥魏我环N方式起源：.一側(cè)視神經(jīng)（無視交叉受累）.視交叉：NFT患者比散發(fā)患者少見.雙側(cè)視神經(jīng)多中心起源，無視交叉侵犯：幾乎僅見于NFT患者.可以與下丘腦膠質(zhì)瘤相連，或者作為下丘腦膠質(zhì)瘤的一部分（見下文）病理學大多數(shù)腫瘤由低級別（毛細胞型）星形細胞構(gòu)成。惡性腫瘤罕見。臨床表現(xiàn)無痛性突眼是單側(cè)視神經(jīng)病變的早期體征。視交叉病變造成各種非特異性視野缺損（通常為單眼），無眼球突出。大型視交叉腫瘤可能會造成下丘腦及垂體功能紊亂，也可能因阻塞Monro孔而造成腦積水。視神經(jīng)乳頭的神經(jīng)膠質(zhì)瘤病可以用眼底鏡進行觀察。檢查X線平片：有些病例可以從視神經(jīng)管位片上觀察到視神經(jīng)管擴大，但通常對診斷沒有幫助。CT/MRI：CT掃描可以很好地顯示眶內(nèi)結(jié)構(gòu)。MRI有助于顯示視交叉或下丘腦是否受累。在CT或MRI上，受累視神經(jīng)表現(xiàn)為視神經(jīng)梭形增大，可強化，長度通常＞lcm。治療導致突眼、失明但沒有侵犯視交叉的單側(cè)視神經(jīng)腫瘤應(yīng)采用經(jīng)顱入路手術(shù)，切除自眼球至視交叉的全部視神經(jīng)（經(jīng)眶（Kronlein）入路不合適，因為視神經(jīng)殘端可能會有腫瘤殘留）。除了預(yù)期的患側(cè)失明之外，還可能產(chǎn)生交界性盲點（見……頁）。視交叉膠質(zhì)瘤一般不采用手術(shù)治療，手術(shù)只用于活檢（特別是在視神經(jīng)膠質(zhì)瘤