呼吸困難的院前急救

〔Dyspnea〕岳化醫(yī)院急診科祝立勇呼吸困難第一頁，共五十一頁?，F(xiàn)場救護的根本理念看體征，分緩急先救命，后治病第二頁，共五十一頁。現(xiàn)場救護的原那么冷靜快速科學平安第三頁，共五十一頁。現(xiàn)場救護內(nèi)容現(xiàn)場評估病情判斷緊急呼救立即施救平安轉(zhuǎn)運第四頁，共五十一頁。

男性,68歲,因突發(fā)氣短1天.查體:急性病容,呼吸急促,端坐位,張口呼吸,口唇紫紺，雙肺聞及廣泛的哮鳴音,心率152次/分，未聞及雜音病案第五頁，共五十一頁。該患者的主要病癥?病因?如何處置和轉(zhuǎn)運?請思考第六頁，共五十一頁。該患者的主要病癥是呼吸困難第七頁，共五十一頁。患者自覺空氣缺乏、呼吸費力呼吸頻率、深度、節(jié)率改變張口呼吸端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參加活動呼吸困難定義第八頁，共五十一頁。病因第九頁，共五十一頁。肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難空氣〔氧〕肺心血病因分類第十頁，共五十一頁。

通氣--換氣障礙胸廓疾病氣道阻塞肺部疾病N、肌肉疾病膈肌運動障礙

一、呼吸系統(tǒng)疾病第十一頁，共五十一頁。各種原因?qū)е碌男牧λソ叨?、循環(huán)系統(tǒng)第十二頁，共五十一頁。呼吸中樞功能障礙癔病----神經(jīng)官能癥三、神經(jīng)精神因素第十三頁，共五十一頁。

代謝疾病藥物中毒氣體五、血液病四、中毒第十四頁，共五十一頁。發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)第十五頁，共五十一頁。呼吸系統(tǒng)疾病導致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和〔或〕CO2↑肺性呼吸困難的發(fā)生機制第十六頁，共五十一頁。類型時像特點病因

吸氣性吸氣吸氣時間延長上氣道梗阻呈三凹征呼氣性呼氣呼氣時間延長下呼吸道阻塞哮鳴音肺泡彈性減弱

混合性吸氣與呼氣病理性呼吸音換氣功能障礙

肺性呼吸困難臨床分類第十七頁，共五十一頁。胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征第十八頁，共五十一頁。左右心衰所致左心衰竭呼吸困難機制

肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：刺激感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性↓：肺泡擴張、收縮能力↓肺活量↓肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞

心源性呼吸困難

第十九頁，共五十一頁。活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解仰臥時加重，坐位時減輕〔回心血量↓膈肌位置↓〕強迫體位夜間陣發(fā)性呼吸困難左心衰竭呼吸困難特點第二十頁，共五十一頁。肺淤血加重冠狀A收縮心功↓心肌供血↓夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰

機制：1.迷走神經(jīng)↑2.回心血量↑夜間陣發(fā)性呼吸困難第二十一頁，共五十一頁。體循環(huán)淤血

左心房輿上腔V壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性產(chǎn)物堆積刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運動受限常見于：慢性肺心病、風濕性心臟病右心衰竭發(fā)生呼吸困難的機制第二十二頁，共五十一頁?！睰ussmaul呼吸〕機制:血中酸性代謝產(chǎn)物↑，強烈刺激頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞特點:呼吸深長而規(guī)那么，常伴鼾聲常見疾病:慢性腎功能衰竭〔尿毒癥〕糖尿病酮癥酸中毒酸中毒性大呼吸第二十三頁，共五十一頁。顱壓↑，腦供血↓刺激呼吸中樞R↓深淺節(jié)律異?！脖葕W式，雙吸氣…〕常見：腦溢血、腦外傷、腦膜炎、腦Ca精神心理因素呼吸困難，R淺↓過度通氣呼堿3.N官能癥嘆氣式(功能性)神經(jīng)精神性呼吸困難第二十四頁，共五十一頁。

癔病

特點:

淺快 嘆氣樣 呼堿手足搐搦 胸悶憋氣 轉(zhuǎn)移注意力緩解 多有精神因素第二十五頁，共五十一頁。

機制：

RBC攜O2量↓，血氧含量↓-R↑缺血與BP↓—刺激呼中—R↑常見：中度貧血、高Fe血紅蛋白血癥、大出血或休克時血液病第二十六頁，共五十一頁。病情評估呼吸的頻率和幅度呼吸困難的程度呼吸困難的伴隨病癥第二十七頁，共五十一頁。

呼吸過緩

特點R.R<12次/min〔瞳孔小〕

病因麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑〔顱壓增高〕

第二十八頁，共五十一頁。呼吸過速 特點：①R.R>24/min ②原發(fā)病表現(xiàn)

病因：發(fā)熱疼痛貧血甲亢 〔T↑1℃R↑4/min〕第二十九頁，共五十一頁。

呼吸淺快：

特點①淺RR↑鼻翼扇動②胸膜炎、液、氣胸、肺炎

病因膈麻痹，嚴重腹水、鼓腸

第三十頁，共五十一頁。

抑制性呼吸

特點吸氣相突然中斷 淺、快 表情痛苦 疾病胸、腹膜炎肋骨骨折 胸廓外傷惡性腫瘤〔胸膜間皮瘤〕第三十一頁，共五十一頁。呼吸困難的程度

1.病人一口氣不間斷地說出話語的長度也是反響呼吸困難嚴重程度的一個指標。病人如能說完整的語句表示輕度或無呼吸困難，說短語為中度呼吸困難，僅能說單一詞匯那么為重度呼吸困難。2.體位也可以提示呼吸困難的程度，如病人可平臥為輕度呼吸困難，或可平臥但愿取端坐位為中度呼吸困難，無法平臥為嚴重呼吸困難。第三十二頁，共五十一頁。1.發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管、肺疾病2.伴發(fā)熱：感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜疾病4.伴咳嗽吐膿痰：支氣管、肺感染性疾病5.伴吐粉紅色泡沫痰：急性左心衰

伴隨病癥與疾病第三十三頁，共五十一頁。顱腦疾病——腦出血、腦膜炎…感染性疾病——休克性肺炎肺性腦病代謝性疾病——糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥中毒——CO，苯巴比妥呼吸困難伴昏迷第三十四頁，共五十一頁。危重呼吸

分類潮式呼吸Cheyne-Stokesrespirationtidalbreathing

間停呼吸Biotsrespiration

抽泣樣呼吸〔雙吸氣〕

下頜樣呼吸〔點頭呼吸〕 盡早干預，面罩加壓給氧，注意配合自主呼吸

第三十五頁，共五十一頁。

疾病

①C.N.S.D腦炎、腦膜炎、顱壓增高

②臨終前多系統(tǒng)、多種疾病晚期

③Cheyne-Stokes呼吸老人深睡 腦A硬化供血缺乏第三十六頁，共五十一頁。呼吸困難操作程序初診為呼吸困難置坐位，頭部稍后仰；必要時吸引器吸痰，或氣囊面罩人工呼吸血氧飽和度監(jiān)測，嚴重低氧血癥者氣管插管呼吸機輔助呼吸氧氣吸入0.9%NaCl250mlivgtt尼可剎米〔可拉明〕0.375giv洛貝林3mgiv，必要時可重復護送去醫(yī)院大多數(shù)患者可知道病因或同時有其他病癥，應同時治療處理。在每分鐘呼吸少于12次時，才用呼吸興奮劑如可拉明、洛貝林。第三十七頁，共五十一頁。哮喘操作程序初診為哮喘發(fā)作保持呼吸道通暢；必要時氣囊面罩或氣管插管人工呼吸；必要時吸引器吸痰；氧氣吸入1~2L/min選用：沙丁胺醇氣霧劑吸入〔未用過者〕；地塞米松10mgiv;氨茶堿0.25g〔或二羥丙茶堿0.25g〕加25%葡萄糖溶液20mliv;0.1%腎上腺素0.5~1ml合谷穴注射0.9%NaCl250ml加氨茶堿0.25g〔或二羥丙茶堿0.25g〕ivgtt護送去醫(yī)院皮下注射腎上腺素對危重型支氣管哮喘，年齡小于40歲，無心臟病史的患者有時很有效。但冠心病、心源性哮喘、高血壓、甲狀腺機能亢進者禁用。

第三十八頁，共五十一頁。氣胸操作程序初診為氣胸置坐位；氧氣吸入血氧飽和度監(jiān)測有胸部外傷傷口時，傷口上敷料覆蓋后再用塑料布覆蓋，三角巾包扎封閉傷口緊急時用60ml注射器抽氣或胸腔閉式引流〔在患側(cè)第二肋間鎖骨中線〕護送去醫(yī)院第三十九頁，共五十一頁?？┭僮鞒绦虺踉\為大咯血置病側(cè)在下方，側(cè)臥位或半臥位；保持呼吸道通暢氧氣吸入；0.9%NaCl250mlivgtt地西泮10mgim〔呼吸減慢，昏迷時禁用〕；立止血〔Reptilase〕1KUiv;酚磺乙胺0.25g參加補液中患者窒息時使用吸引器吸痰，去除口、咽部血塊；必要時氣囊面罩或氣管插管人工呼吸與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系護送去醫(yī)院第四十頁，共五十一頁。氣管異物多見于老人、小孩

①病人表現(xiàn)：痛苦、窒息感，用手來抓頸前部②阻塞嚴重程度判斷：觀察病人：表情、面色、咳嗽、呼吸運動1〕尚能維持通氣，能強力咳嗽應鼓勵病人堅持用力咳嗽，力爭自行把異物咳出。2〕痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側(cè)法，邊吸引邊背部叩擊。3)病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺－－－提示嚴重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸－－－提示完全阻塞第四十一頁，共五十一頁。急救：應爭分奪秒，就地用手法急救。海氏法－即用手拳或手掌沖擊法小孩：頭低腳高體位背部叩擊法

第四十二頁，共五十一頁。喉頭梗阻

表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難〔三凹征〕，聞及高調(diào)哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：細導管插管環(huán)甲膜穿刺通氣鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射開放靜脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治療〔常用地塞米松10－20mg快速靜滴〕第四十三頁，共五十一頁。張力性氣胸

1〕氣管觸診明顯偏移2〕胸部望觸叩聽，病側(cè)過清音或鼓音3〕急救：注射器持續(xù)抽氣就地胸穿減壓針頭扎指套減壓法第四十四頁，共五十一頁。急性左心衰〔急性肺水腫〕處理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，開放靜脈通道，速尿40mg靜注HR＞120次／分，西地蘭0.4mg＋鹽水20ml靜注(慢〕大量泡沫痰：654-220mg靜注q20′×2或嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復氨茶堿0.125+鹽水20ml靜注〔慢〕無創(chuàng)正壓通氣第四十五頁，共五十一頁。不明原因的呼吸困難

急性心包填塞肺堵塞主動脈瘤〔主動脈夾層〕急診科床邊檢查：胸片、超聲心動圖、緊急CT第四十六頁，共五十一頁?！就话l(fā)呼吸困難】

多見于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急危重疾患1．應急處理：①精神支持：②適宜體位：③暢通氣道有效的氧療，迅速建立靜脈通道2．應診程序：①簡要緊急病史采集：②重點有針對性體查：③監(jiān)測脈搏、血氧飽和度第四十七頁，共五十一頁。保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療

治療原那么第四十八頁，共五十一頁。轉(zhuǎn)送醫(yī)院指征：維持根本生命功能，血氧飽和度〔SaO2)≧90%轉(zhuǎn)送途中措施:①安置適宜體位〔坐位或半坐臥位，昏迷時頭偏向一側(cè)，以防窒息〕②持續(xù)呼吸循環(huán)支持③嚴密觀察生命體征，出現(xiàn)惡化應就地搶救第四十九頁，共五十一頁。謝謝！第五十頁，共五十一頁。內(nèi)容總結〔Dyspnea〕。肺泡彈性↓：肺泡擴張、收縮能力↓肺活量↓。RBC攜O2量↓，血氧含量↓-R↑。缺血與BP↓—刺激呼中—R↑。顱腦疾病——腦出血、腦膜炎。感染性疾病——休克性肺炎。代謝性疾病——糖尿病酮癥酸中毒。中毒——CO，苯巴比妥。急性左心衰〔急性肺水腫〕?！就话l(fā)呼吸困難】

多見于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急危重疾患。謝謝第五十一頁，共五十一頁。ICU病人發(fā)熱原因的識別、處理思路提要定義啟動發(fā)熱的評估發(fā)熱的病因分析熱度、熱型與疾病體溫變化與疾病ICU不典型感染病例的診斷ICU內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱的處理指南發(fā)熱的定義一些文獻把發(fā)熱定義為核心溫度>38℃（100.4°F）。另外一種定義則是兩次連續(xù)的體溫>38.3℃（101°F），對于粒細胞減少的病人，發(fā)熱則指不受外界環(huán)境影響時單次口腔溫度>38.3℃，或者>38.0℃并且時間超過1小時。通常認為正常體溫為37℃（98.6°F）。在健康人群中，這個體溫受晝夜變化和月經(jīng)周期的影響有0.5-1.0℃的波動，干重體力活時，溫度可以上升2-3℃。許多ICU將體溫>38.3℃看作是發(fā)熱,在ICU病房中各種環(huán)境因素也可以改變體溫（專門的床墊、散熱的燈、空調(diào)、體外循環(huán)、腹腔灌洗、透析、持續(xù)血液濾過）。體溫調(diào)節(jié)機制同樣可受藥物、中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)損害的影響。

啟動發(fā)熱的評估測量體溫

不同體溫測量方法的準確性

最準確的方法肺動脈導管、膀胱內(nèi)導管、食道探頭、直腸探頭可選的方法（依準確性排序）口腔探頭、紅外線耳內(nèi)測量其他不可靠的方法顳動脈測溫、腋下測溫、化學指示劑測溫建議：在ICU內(nèi)不應使用腋下、顳動脈估算、化學指示劑等測溫方法(Ⅱ級)。對于中性粒細胞減少的患者，應避免使用直腸體溫測量法(Ⅱ級)。確定發(fā)熱閾值

1.重癥監(jiān)護病人體溫>38.3℃就當考慮是發(fā)熱，并給予足夠的關注來判斷是否存在感染。然而，對于免疫力低下病人，機體不能像免疫力正常病人那樣顯示一些感染的跡象，就需要一個比較低的發(fā)熱閾值。

2.新出現(xiàn)≥38．3℃的體溫或<36℃的低體溫而無明確的原因，均應進行臨床檢查，但不一定需要實驗室化驗或影像學檢查尋找感染證據(jù)（Ⅲ級）。發(fā)熱的病因分析

構成發(fā)熱的最常見的“三大類”疾病分別是感染56.5﹪，結締組織病約占20﹪，腫瘤占10﹪。

在ICU，Bota等在他們的研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱的最常見原因是感染，術后和腦出血。有其它的研究顯示住院的病人發(fā)熱的最常見原因是感染。感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱

吸收熱體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常

藥物熱

非感染性炎癥狀態(tài)等．羅百靈朱錦棋胡成平發(fā)熱原因待查102例臨床分析[J].中國抗感染化療雜志，2004，4（4），231－233

．DPeresBota,L.LopesFerreira,etal.Bodytemperaturealterationsinthecriticallyill.〔J〕IntensiveCareMed,2004,30:811-816

．McGowanJE,Jr.,RoseRC,JacobsNF,SchabergDR,HaleyRW(1987)Feverinhospitalizedpatients.Withspecialreferencetothemedicalservice.AmJMed82:580–586

熱度、熱型與疾病重癥監(jiān)護病房病人的發(fā)熱可表現(xiàn)有：低熱（又稱微熱，<38℃）中等發(fā)熱（38℃～39℃）高熱（39～41℃）超高熱（>41℃）常見熱型有:馳張熱、稽留熱、間歇熱、再發(fā)熱、不規(guī)則熱等

低熱疾病處于恢復狀態(tài)中

危重病人由于受到疾病的打擊機體長時間的處于負氮平衡狀態(tài)，蛋白質(zhì)合成嚴重不足，當機體從低反應狀態(tài)逐步恢復的過程中可以出現(xiàn)低熱中、重度貧血

創(chuàng)傷和嚴重感染所致的中重度貧血長期住院而缺乏營養(yǎng)支持的病人出現(xiàn)的營養(yǎng)不良性貧血術后一周內(nèi)出血的吸收合并結核感染近幾年，在重癥監(jiān)護病房合并結核感染的病例時有報道，因此在由合并結核發(fā)生的高危因素的患者如長期從事采煤采礦等粉塵下作業(yè)、以前曾有過結核病史者或慢性肺疾患長期應用抗生素治療者一旦出現(xiàn)低熱就要考慮到其合并結核感染的可能性病人體質(zhì)衰弱而感染較重一種是患者本身因慢性疾病使得機體長期處于消耗狀態(tài)而伴有不同程度的營養(yǎng)不良，機體的免疫力極差，機體一旦并發(fā)感染后，其自身的免疫系統(tǒng)無法被感染所激活，表現(xiàn)為機體的低反應狀態(tài)而出現(xiàn)低熱；另一種情況是患者的機體在發(fā)生感染后一直表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，在未更改治療方案的情況下，出現(xiàn)高熱驟降至低熱水平，在對患者機體的應激狀態(tài)作出評估后，高度懷疑其免疫系統(tǒng)已處于衰竭狀態(tài)。

中等度熱或高熱各種微生物感染（一種或二種以上）

基礎疾病多且嚴重住院時間長反復應用多種抗生素有創(chuàng)性的操作多且頻繁據(jù)歐洲17個國家ICU危重病患者（10038名）進行的醫(yī)院感染調(diào)查（EPIC）中發(fā)現(xiàn)，45％的危重病患者有不同程度的感染，其中21％為在ICU中獲得。輸液或輸血反應惡性腫瘤

惡性腫瘤壞死吸收所致，但也不能排除腫瘤因子釋放導致機體的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙引起的發(fā)熱藥物熱臨床上主要表現(xiàn)為用藥后立即或用藥后7～14天出現(xiàn)的無法用當前病癥解釋的低熱至中等熱,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴結腫大、全身不適等。超高熱

·體溫中樞受累

如重癥顱腦疾?。ò毙阅X梗塞、腦出血、顱腦外傷、腦膜腦炎等）。常伴有明顯的意識障礙和其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，是預后較差的征兆。對該類患者引起的發(fā)熱，要求在最短的時間內(nèi)將體溫恢復至正常范圍內(nèi)，否則患者會很快因高熱衰竭而死亡。

·膿毒癥

膿毒癥（sepsis）是嚴重創(chuàng)（燒、戰(zhàn)）傷、休克、感染、外科大手術患者常見的并發(fā)癥，進一步可導致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。

·散熱障礙

多見于中暑、燒傷、脫水及阿托品中毒等

·產(chǎn)熱過多

該種情況多見于內(nèi)分泌危象（如甲亢危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退危象及垂體前葉功能減退危象等）、惡性高熱等。

馳張熱

（高熱在24小時內(nèi)波動達2℃以上）。在ICU最常見于敗血癥或膿毒血癥，亦可見于局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎病毒感染及結締組織病等?；魺?/p>

（高熱持續(xù)于39～40℃上下，達數(shù)天或數(shù)周之久，24小時內(nèi)體溫波動在1℃以內(nèi)）。在ICU最常見于大葉性肺炎和一些傳染病的極期，如傷寒、副傷寒、斑疹傷寒（早期）、恙蟲病等

再發(fā)熱

高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，周期的互相交替?？梢娪诨貧w熱、鼠咬熱等。間歇熱

體溫突然上升至39℃以上，常常伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷時數(shù)小時后降至正常，大汗淋漓，過一至數(shù)天后體溫又突然升高，如此反復發(fā)作，此熱型最常見于化膿性局灶性感染。不規(guī)則熱

發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，該類發(fā)熱在ICU較常見于呼吸機相關性肺炎（VAP）、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎及風濕熱等。

體溫變化與疾病病人體溫平穩(wěn)后，近期突然上升需考慮？有效抗生素停用過早

感染處出現(xiàn)局部膿腫形成如肺炎合并肺膿腫、膽囊炎合并膽道膿腫等。

合并二重感染由于應用抗生素或病人免疫力受抑發(fā)生霉菌感染。

新發(fā)菌株感染常見于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。

藥物熱常表現(xiàn)為體溫平穩(wěn)數(shù)日后，再次上升。

發(fā)熱持續(xù)不退時需考慮？

由菌血癥轉(zhuǎn)為膿毒癥感染微生物對藥物不敏感或抗生素應用單一或抗生素劑量不足

感染基礎上合并藥物熱，或合并二重感染

系中樞性高熱系非感染性疾病

體溫在近日內(nèi)突然驟降或體溫不升？

疾病本身在接受治療過程中的應有表現(xiàn)如大葉性肺炎經(jīng)抗感染治療后，大多數(shù)病人體溫有驟降現(xiàn)象

膿腫切開徹底引流后

應用非甾體類藥物或腎上腺皮質(zhì)激素

疾病突然加重，機體缺乏應有的防御反應

合并休克的存在

測量體溫處置冰袋感染部位與致病菌的評估

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2008美國重癥學會和感染協(xié)會成年重癥患者新發(fā)熱的評估指南血培養(yǎng)—菌血癥/真菌血癥血管內(nèi)導管與發(fā)熱肺部感染和ICU獲得性肺炎大便檢查泌尿道感染鼻竇炎手術部位感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染其他感染血培養(yǎng)(1)在發(fā)熱開始的24h內(nèi)留取3—4份血標本進行培養(yǎng)。盡力保證在抗感染治療前獲得首份血培養(yǎng)標本。血標本可以連續(xù)或同時抽取，但對懷疑血管內(nèi)的感染，則應該間隔一段時間取不同部位的靜脈穿刺抽血，有助于診斷連續(xù)的菌血癥(Ⅱ級)。(2)如果臨床懷疑有持續(xù)的或復發(fā)的細菌／真菌血癥，或者在進行適當?shù)目辜毦婢委?8—96h后為評估治療效果，才考慮再次進行血培養(yǎng)。再次血培養(yǎng)不能單取1份標本，必須同時抽取2份標本(Ⅱ級)。(3)如果患者沒有留置血管內(nèi)導管，則需要至少從2處獨立的外周靜脈穿刺抽血。每次操作必須先進行皮膚消毒，嚴格按照無菌技術來操作(Ⅱ級)。(4)進行皮膚消毒，首選2％葡萄糖酸氯已定和70％異丙醇配置的溶液，使用碘酊也有同樣效果。兩者都需要在穿刺取樣前干燥30s以上。也可以使用聚維酮碘，但必須干燥2min以上(I級)。血培養(yǎng)(5)將血標本注入培養(yǎng)瓶前，要用70％～90％的酒精擦拭培養(yǎng)瓶的瓶塞，以減少污染的可能(Ⅲ級)。(6)若患者留置血管內(nèi)導管，則其中1份血培養(yǎng)標本必須由外周靜脈穿刺獲得，并且至少從血管導管內(nèi)抽取l份血標本。單純從血管導管抽出標本的培養(yǎng)結果，不如經(jīng)外周靜脈穿刺取得的培養(yǎng)結果更有臨床意義(Ⅱ級)。(7)每個培養(yǎng)標本要標明獲取的確切時間、日期和具體的部位(Ⅱ級)。(8)每個培養(yǎng)標本需要抽取20～30mL的血液(Ⅱ級)。(9)同時經(jīng)2個部位抽取血標本進行培養(yǎng)，所得結果要比單一部位的血培養(yǎng)結果更有臨床意義。除外新生兒．不建議只進行單個血標本的培養(yǎng)(II級)。(10)一旦患者新出現(xiàn)發(fā)熱并已送檢血培養(yǎng)，如果臨床懷疑有持續(xù)的或再發(fā)的細菌／真菌感染，應該再次進行血培養(yǎng)(Ⅱ級)。血管內(nèi)導管與發(fā)熱由血管內(nèi)留置物引起的血行感染的相對危險因素眾多，風險最大的是短期無套囊的中心靜脈導管，每天每千個導管中有2-5個發(fā)生感染。相對而言，外周靜脈導管引起的感染的風險較小，每天發(fā)生率不到千分之0.1。一直以來，拔除導管并行導管培養(yǎng)已成為導管相關性血行感染診斷的金標準，對于留置時間短的導管更是如此。研究表明，導管尖部的半定量或定量培養(yǎng)對于導管相關菌血癥的診斷是可靠的。至少每日一次檢查病人的導管口處或皮下隧道是否出現(xiàn)炎癥或化膿，并且評估病人是否出現(xiàn)靜脈血栓形成或栓子脫落等征象（Ⅱ級）。插管部位的任何膿液都應行革蘭染色和培養(yǎng)（Ⅱ級）。如果考慮到病人可能出現(xiàn)導管相關性的膿毒癥，此時應拔去導管并行導管培養(yǎng)。同時應行血培養(yǎng)（I級）。至少應同時進行兩個血培養(yǎng)。這兩個標本分別來自外周和導管（I級）。沒有必要對ICU患者拔除的所有血管導管都常規(guī)進行培養(yǎng)，僅需對可疑是感染源的導管進行培養(yǎng)（Ⅱ級）。肺部感染和ICU獲得性肺炎肺炎是ICU內(nèi)病人獲得性感染的第二種常見病因，也是發(fā)熱的普遍原因，大多數(shù)病人都是在機械通氣的情況下發(fā)生。如果ICU內(nèi)發(fā)熱患者通過臨床或影像學檢查懷疑有下呼吸道感染，要遵循下列原則：(1)需進行胸部影像學檢查。大多數(shù)情況下，床邊直立的前后位胸片是最方便的檢查。如果臨床需要，尤其是對免疫缺陷的患者需要排除機會性感染時，則要進行胸部正側(cè)位攝片或CT檢查(I級)。(2)在應用或更換抗生素之前，需取得l份下呼吸道分泌物的標本進行直接涂片檢查并送培養(yǎng)。若體格檢查和影像學檢查提示肺炎，則需根據(jù)患者情況和當?shù)蒯t(yī)療條件決定是否進行氣管鏡或其他有創(chuàng)的檢查(Ⅱ級)。

(3)進行微生物檢查的氣道分泌物必須在2h內(nèi)送至實驗室并及時處理(Ⅱ級)。(4)經(jīng)實驗室確認合格的氣道分泌物標本，需進行革蘭氏染色、常規(guī)需氧及兼性厭氧菌培養(yǎng)。根據(jù)流行病學需要，決定是否進行其他染色、快速檢測、培養(yǎng)等襝查(Ⅱ級)。(5)呼吸道標本定量培養(yǎng)這項技術還沒有被列為常規(guī)的檢查項目(Ⅱ級)。(6)如果患者存在胸腔積液，并且臨近肺組織有浸潤或者有其他依據(jù)懷疑胸腔感染，而且也能安全的抽取，則應該在超聲引導下抽取胸水進行革蘭氏染色和常規(guī)培養(yǎng)(Ⅱ級)。ICU發(fā)熱患者的大便檢查許多ICU病人會有由腸內(nèi)營養(yǎng)或藥物引起的腹瀉，絕大多數(shù)腸源性發(fā)熱是由梭菌屬引起，對腹瀉開始前的60天內(nèi)接受抗生素治療或化療的病人出現(xiàn)發(fā)熱或白細胞增多時都要懷疑腸源性發(fā)熱。胃腸道感染評估的推薦意見：(1)送1份糞便標本進行艱難梭菌共同抗原的檢查，EIA法檢測艱難梭菌毒素A和B，或進行組織培養(yǎng)法檢查(Ⅱ級)。(2)如果第1份糞便標本經(jīng)EIA法檢測艱難梭菌的結果是陰性，則需再送一次進行EIA法檢測。若第1份標本的共同抗原檢測結果陰性，則不需要送第2份標本(Ⅱ級)。(3)如果患者病情危重，不能進行艱難梭菌的快速檢測或檢測結果陰性，需要考慮進行纖維乙狀結腸鏡檢查(Ⅲ級)。4)如果患者病情危重，在獲得檢查結果之前可經(jīng)驗性應用萬古霉素治療。若兩次較可靠的糞便檢查結果均為陰性，則不建議經(jīng)驗性治療(Ⅱ級)。(5)對予來院時沒有腹瀉以及非HIV感染的患者，很少需要進行其他腸道病原菌的糞便培養(yǎng)。只有在流行病學需要或者針對免疫缺陷的患者時，才需要進行其他腸道病原菌的糞便培養(yǎng)和蟲卵、寄生蟲的檢查級(Ⅱ級)

。泌尿道感染(1)對于發(fā)生尿路感染高危因素的患者(腎移植、粒細胞減少或近期有尿路手術／尿路梗阻的患者)，如果有尿路感染的臨床征象，有必要進行相應的實驗室檢查。取尿液進行鏡檢、革蘭氏染色和培養(yǎng)(Ⅱ級)。(2)對于留置導尿管的患者，不能從引流袋中取尿液，而應該由導尿管口留取(Ⅱ級)

。(3)為防止細菌的繁殖，尿樣須在1h內(nèi)送楚至實驗室進行檢驗。如果送檢時間大于1h，尿樣需要冷藏處理。也可以使用防腐劑，但更推薦冷藏處理(Ⅱ級)。(4)對于留置導尿的患者，如果尿液培養(yǎng)的菌量大于103cfu／mL，就可確診為菌尿或念珠菌尿。但即使培養(yǎng)出更多的菌量或者存在膿尿，也不能肯定導管相關性菌尿或念珠菌尿是引起患者發(fā)熱的原因。通常情況下這不會引起發(fā)熱(I級)。(5)如果懷疑患者存在尿管相關的尿路源性的膿毒癥，將尿樣進行離心和革蘭氏染色，有助于識別病原菌和選擇相應的抗感染治療(I級)。(6)對于留置導尿者，不推薦使用快速試紙法來評估可能的導尿管相關的感染(I級)。鼻竇炎病因：解剖結構異常致引流不暢（最常見）、經(jīng)鼻插管至胃或氣管（經(jīng)鼻氣管插管7天后鼻竇炎的發(fā)生率約33%）、上頜面部的創(chuàng)傷等。細菌性竇炎的診斷標準為：兩項主要標準：咳嗽，膿性鼻腔分泌物持續(xù)7天以上；或一項主要標準加兩項次要標準：頭痛或耳痛，面部痛或牙齒痛，發(fā)熱，咽喉痛，呼吸氣味臭或呼吸困難持續(xù)7天以上。推薦意見：

(1)如果臨床征象提示患者發(fā)熱可能由鼻竇炎所致，需要行鼻竇CT檢查(Ⅱ級)。

(2)如果經(jīng)驗性治療無效，則需要在無菌條件下進行相應鼻竇的穿刺抽液檢查(Ⅱ級)。

(3)抽出的鼻竇積液應做革蘭氏染色，進行需氧、厭氧菌和真菌的培養(yǎng)以明確致病菌，并作相應的藥敏試驗(I級)。手術部位感染(1)至少每日一次檢查發(fā)熱患者的手術切口，注意有無紅腫、化膿、壓痛等癥狀(Ⅱ級)。(2)如果懷疑有切口感染，需要敞開切口，并送標本培養(yǎng)(Ⅱ級)。(3)如果存在手術部位的感染，需要從切口最深處或手術器官處取得分泌物進行革蘭氏染色和培養(yǎng)。組織活檢或抽吸法取標本優(yōu)于拭子法(Ⅲ級)。(4)淺表手術切口感染的分泌物并不需要進行革蘭氏染色和培養(yǎng)，因為敞開后引流以及局部切口的處理就已足夠，并不一定需要抗生素治療。不推薦進行淺表分泌物的拭子檢查，因為經(jīng)常會被皮膚表面的細菌所污染(Ⅱ級)。(5)燒傷創(chuàng)面的感染需要按照相應的指南來確定(Ⅲ級)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(1)對于新出現(xiàn)發(fā)熱的患者，如果出現(xiàn)難以解釋的意識改變或局部神經(jīng)體征，在沒有禁忌證的情況下，需要考慮進行腰穿檢查(Ⅲ級)。(2)如果新近發(fā)熱的患者出現(xiàn)新的局部神經(jīng)體征。并提示有枕骨大孔以上水平的病變，在腰穿檢查前常需要進行影像學檢查。如果發(fā)現(xiàn)有腫塊存在，需要請神經(jīng)內(nèi)科／神經(jīng)外科會診以確定最佳的診斷方法(Ⅱ級)。(3)對于有顱內(nèi)植入物的發(fā)熱患者，需要從腦脊液池中抽取腦脊液檢查。如果腦脊液流向蛛網(wǎng)膜下腔被阻斷，此時仍然從腰大池抽取腦脊液要謹慎考慮(Ⅲ級)。(4)如果腦室置管的患者出現(xiàn)昏迷或腦膜炎體征，應拔除引流管并進行導管尖端的培養(yǎng)(Ⅲ級)。(5)腦脊液需進行革蘭氏染色和細菌培養(yǎng)，檢測葡萄糖、蛋白質(zhì)以及進行細胞計數(shù)和分類。根據(jù)患者病情決定是否進行結核、病毒、真菌和腦瘤等相關的檢查(Ⅱ級)。其他感染輸血后單核細胞增多癥輸注含有白細胞的血產(chǎn)品可能導致巨細胞病毒的傳播而引起感染或由輸血引起的抗原刺激導致巨細胞病毒CMV活化。癥狀通常出現(xiàn)于輸血后一個月。盡管體溫可高達40℃，但一般無臨床中毒癥狀.當病人出現(xiàn)峰型熱且對抗生素治療不敏感，或當病人的病原微生物培養(yǎng)為陰性時，應想到病人可能為單核細胞增多癥。非典型性淋巴細胞增多而全血象降低和輕微的肝功能測試升高時，也是此綜合癥的一個表征。潛在的感染源包括非局限性的中耳炎，骶尾部或背部或頭部的褥瘡，會陰或肛周膿腫，以及不易察覺的但需要仔細排除的衛(wèi)生綿塞。

DrewWLMinerRC:Transfusion-relatedcyto-megalovirusinfectionfollowingnoncardiacsur-gery.JW11982:247:2389-2391LernerPI,SamplinerJE:Transfusion-associatedcytomegalovirusmononucleosis.AnnSurg1977;185:406-410不典型感染病例的診斷相當一部分感染病人是不發(fā)熱的：如老年人，腹部開放傷的病人，大面積燒傷的病人，接受體外模式人工氧合的病人和持續(xù)性腎臟替代治療的病人，充血性心力衰竭的病人，終末期肝病病人，或慢性腎衰竭病人，服用抗炎藥和退燒藥的病人。體溫過低或過高的病人可能有危及生命的感染提示感染的癥狀和體征：比如用其它方法無法解釋的血壓過低，心動過速，呼吸急促，精神錯亂，寒戰(zhàn)，皮膚損傷，呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，少尿，乳酸酸中毒，白細胞增多，白細胞減少，未成熟中性粒細胞（如帶狀細胞）大于10%，或血小板減少等。血清降鈣素原和內(nèi)毒素活性檢測：可用作鑒別發(fā)熱是否由感染引起的輔助手段(Ⅱ級)。病毒感染、近期手術和慢性炎癥狀態(tài)不會引起降鈣素原濃度升高；內(nèi)毒素陰性結果可較特異性的排除革蘭陰性菌感染（98.6%）。腫瘤壞死因子a，白介素6，c反應蛋白，髓系觸發(fā)受體：已經(jīng)通過測試可以用來鑒定感染和其他炎性反應。

UgarteH.SilvaE.MercanD,etal:Procal-citoninusedasamarkerofinfectionintheintensivecareunit.CrifCareMed1999;27:498-504SuprinE.CamusC,GacouinA.etal:Pro-calcitonin:Avaluableindicatorofinfectioninamedical1CU?IntensiveCareMed2000;26:1232-1238.

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