加速康復(fù)外科理念及應(yīng)用

加速康復(fù)外科理念(Fasttracksurgery,FTS〕江津區(qū)中醫(yī)院外一科高秋菊CompanyLogo第一頁，共二十八頁。起源與現(xiàn)狀國外——FTS最初起源于心臟外科手術(shù),現(xiàn)在,FTS已經(jīng)擴(kuò)展到血管外科、關(guān)節(jié)外科、眼外科、整形外科、腹腔鏡膽囊切除手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等國內(nèi)——我國對(duì)FTS這一新理念研究應(yīng)用較早的是南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士的團(tuán)隊(duì),他們?cè)诮Y(jié)直腸手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌手術(shù)病人中的研究說明,FTS治療是平安、有效的［1］［1］劉勇軍管向東加速康復(fù)外科理念及其應(yīng)用新醫(yī)學(xué)2022Vol4No40(4):211CompanyLogo第二頁，共二十八頁。概念CompanyLogo加速康復(fù)外科(Fasttracksurgery,FTS〕在患者圍手術(shù)期采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，到達(dá)減少患者并發(fā)癥，促進(jìn)病人快速康復(fù)的目的。第三頁，共二十八頁。影響患者快速康復(fù)的因素是多方面的術(shù)前根底疾病營養(yǎng)不良焦慮機(jī)械性腸道準(zhǔn)備禁食禁水術(shù)中麻醉〔長效阿片類麻醉劑〕手術(shù)創(chuàng)傷低體溫大量輸液輸血術(shù)后疼痛容量負(fù)荷過量長期臥床禁食禁水導(dǎo)管〔胃管尿管引流管〕長時(shí)間留置低氧血癥惡心嘔吐腸麻痹睡眠障礙免疫抑制負(fù)氮平衡第四頁，共二十八頁。應(yīng)激源刺激機(jī)體中樞系統(tǒng)兒茶酚胺分泌增多，交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)免疫系統(tǒng)短期免疫力提高，過久免疫功能下降心血管系統(tǒng)血液重新分布，保證心腦、骨骼肌血供。皮膚、內(nèi)臟缺血。消化系統(tǒng)菌群失調(diào)，應(yīng)激性潰瘍營養(yǎng)代謝代謝加快胰島素抵抗，血糖升高血中游離脂肪酸、酮體升高蛋白質(zhì)大量分解，糖異生，負(fù)氮平衡緊張、焦慮、抑郁、厭食應(yīng)激：機(jī)體受到各種因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的非特異性全身反響。第五頁，共二十八頁。術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)的速度在于應(yīng)激的量術(shù)前取得病人的理解與合作減少應(yīng)激因素應(yīng)用硬膜外麻醉與止痛減少應(yīng)激的傳導(dǎo)采用微創(chuàng)的手術(shù)減少手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后早期進(jìn)食和活動(dòng)減少代謝應(yīng)激減少不必要的醫(yī)療措施的應(yīng)激胃管、導(dǎo)尿管、引流管等

CompanyLogo第六頁，共二十八頁。入院的教育不需腸道準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)不良反響及預(yù)后不常規(guī)放鼻胃管小切口FTS保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度不需禁食不常規(guī)放置引流管FTS方案的主要內(nèi)容入院的教育不需腸道準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)不良反響及預(yù)后不常規(guī)放鼻胃管不需禁食小切口保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度不常規(guī)放置引流管入院的教育不需腸道準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)不良反響及預(yù)后不常規(guī)放鼻胃管不需禁食第七頁，共二十八頁。3術(shù)前營養(yǎng)支持4預(yù)防性抗血栓治療及術(shù)前訓(xùn)練1做好術(shù)前宣教具體措施——術(shù)前準(zhǔn)備2術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備第八頁，共二十八頁。術(shù)前準(zhǔn)備——術(shù)前宣教個(gè)體化宣教住院須知診斷與手術(shù)方式疾病預(yù)后、相關(guān)知識(shí)消除病人對(duì)環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼是宣教的主要目的第九頁，共二十八頁。術(shù)前準(zhǔn)備——術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備有研究說明［注］26項(xiàng)臨床研究，共3964例手術(shù)病人未放胃管者術(shù)后腹脹和嘔吐發(fā)病率，發(fā)熱肺不張、肺炎腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間不受影響進(jìn)食時(shí)間提前胃管降低食道括約肌張力，促進(jìn)消化液返流導(dǎo)致肺部并發(fā)癥注：王建忠江志偉胃腸道手術(shù)中不常規(guī)留置胃腸減壓管并早期進(jìn)食的臨床應(yīng)用研究中國實(shí)用外科雜志2022Vol4No9(4):331術(shù)前腸道準(zhǔn)備適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或便秘患者第十頁，共二十八頁。營養(yǎng)不良的篩查和治療提高患者耐受，降低術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)

禁食及口服碳水化合物

無胃腸動(dòng)力障礙患者，術(shù)前6h禁固體飲食，術(shù)前2h禁清流質(zhì)。如患者無糖尿病史，推薦術(shù)前2h飲用400ml含12.5%碳水化合物的飲料可以減輕患者術(shù)前口渴和焦慮狀態(tài)，明顯減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率術(shù)前準(zhǔn)備——術(shù)前營養(yǎng)支持第十一頁，共二十八頁。術(shù)前準(zhǔn)備——預(yù)防性抗血栓治療及術(shù)前訓(xùn)練.中高?；颊摺部ㄆ绽锬嵩u(píng)分≧3分〕術(shù)前預(yù)防性使用抗血栓治療.肺康復(fù)鍛煉第十二頁，共二十八頁。2補(bǔ)液3保溫1麻醉管理優(yōu)化具體措施——術(shù)中處置第十三頁，共二十八頁。1.麻醉方法：全身麻醉、區(qū)域阻滯麻醉及兩者聯(lián)合使用等都是FTS理念下可選的麻醉方式。2.麻醉藥物：盡可能使用短效藥物術(shù)中處置——麻醉選擇第十四頁，共二十八頁。術(shù)中處置——液體治療限制性輸液調(diào)節(jié)好輸液的速度，控制液體的輸入量控制血糖<10mmol/l并防止低血糖的發(fā)生預(yù)防性使用抗生素術(shù)中首選：平衡鹽晶體溶液第十五頁，共二十八頁。術(shù)中處置——保溫手術(shù)超過2小時(shí)者易發(fā)生原因：麻醉劑影響體溫調(diào)節(jié)中樞血管擴(kuò)張室溫低輸液和輸血等低溫危害：兒茶酚胺類物質(zhì)釋放全身應(yīng)激反響影響凝血，心律失常體溫下降1-3℃切口感染2-3倍出血心率失常分解代謝SesslerDI.NEnglJMed1997;336:1730–1737.FrankSM,HigginsMS,BreslowMJ,etal.Anesthesiology1995;82:83–93

第十六頁，共二十八頁。術(shù)中處置——保溫〔1〕室溫控制在25℃〔2〕給病人應(yīng)用保溫毯和保溫被防止體溫散失〔3〕腹腔沖洗液及輸液均應(yīng)加溫輸液加熱裝置第十七頁，共二十八頁。具體措施——術(shù)后處置1術(shù)后疼痛管理2術(shù)后營養(yǎng)支持3.術(shù)后康復(fù)鍛煉4.術(shù)后引流管、切口管理第十八頁，共二十八頁。術(shù)后處置——疼痛管理1.預(yù)防性使用止痛藥2.患者自控鎮(zhèn)痛/口服止痛藥3.多種藥物聯(lián)合使用應(yīng)遵循個(gè)體化原那么4及時(shí)評(píng)估疼痛強(qiáng)度及止痛治療效果第十九頁，共二十八頁。評(píng)估患者營養(yǎng)情況鼓勵(lì)盡早經(jīng)口進(jìn)食注意觀察胃腸道反響術(shù)后處置——術(shù)后營養(yǎng)支持第二十頁，共二十八頁。術(shù)后處置——術(shù)后康復(fù)鍛煉

早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，減少術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，為早期營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件CompanyLogo第二十一頁，共二十八頁。CompanyLogo術(shù)后處置——術(shù)后康復(fù)鍛煉手術(shù)當(dāng)天：床上鍛煉第二十二頁，共二十八頁。術(shù)后處置——術(shù)后康復(fù)鍛煉themegalleryCompanyLogo術(shù)后第一天：攙扶患者下床活動(dòng)，上、下午各1次術(shù)后第二天：協(xié)助患者下床活動(dòng)，活動(dòng)量以患者不感覺疲勞為宜第二十三頁，共二十八頁。術(shù)后處置——術(shù)后引流管管理1選擇性應(yīng)用各類導(dǎo)管2.盡量減少導(dǎo)管安放3.及時(shí)評(píng)估，盡早拔除4.不推薦術(shù)后常規(guī)使用鼻胃管第二十四頁，共二十八頁。FTS與傳統(tǒng)方法比較第二十五頁，共二十八頁。小結(jié)1.FTS的核心原那么是減少手術(shù)應(yīng)激對(duì)患者的損傷2.FTS沒有固定的模式或方案，需要不斷的整合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，堅(jiān)持個(gè)體化原那么，以改善手術(shù)病人的預(yù)后,使患者最大獲益。3.FTS特別強(qiáng)調(diào)共同協(xié)作，包括醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、理療師和社會(huì)工作者等團(tuán)隊(duì)來共同完成研究方案4.FTS的臨床實(shí)踐中要以患者的平安為上，不可一概而論，更不可機(jī)械、教條地簡(jiǎn)單化理解FTS理念及各種優(yōu)化措施。themegalleryCompanyLogo第二十六頁，共二十八頁。ThankYou!第二十七頁，共二十八頁。內(nèi)容總結(jié)加速康復(fù)外科理念。未放胃管者術(shù)后腹脹和嘔吐發(fā)病率，發(fā)熱。肺不張、肺炎。術(shù)前腸道準(zhǔn)備適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或便秘患者。無胃腸動(dòng)力障礙患者，術(shù)前6h禁固體飲食，術(shù)前2h禁清流質(zhì)。1.麻醉方法：全身麻醉、區(qū)域阻滯麻醉及兩者聯(lián)合使用等都是FTS理念下可選的麻醉方式。出血心率失常。〔2〕給病人應(yīng)用保溫毯和保溫被防止體溫散失。術(shù)后第二天：協(xié)助患者下床活動(dòng)，活動(dòng)量以患者不感覺疲勞為宜。ThankYou第二十八頁，共二十八頁。創(chuàng)傷性骨化性肌炎大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱myositisossificans

別名myositisossificanstraumatica；創(chuàng)傷性骨化；骨化性血腫；骨外局限性非腫瘤性骨軟骨形成；肌性骨??；局限性骨化性肌炎；局限性異位骨化類別腫瘤科/骨腫瘤/惡性骨腫瘤ICD號(hào)M61.1概述骨化性肌炎(myositisossificans)是一種以纖維性、軟骨或骨性化生為特征的局部反應(yīng)性病變。常發(fā)生于靠近骨或骨膜的軟組織。骨化性肌炎一詞不恰當(dāng)，因?yàn)楣趋兰〔⒉皇芾垡矡o炎癥改變。故又有很多別稱，如骨外局限性非腫瘤性骨軟骨形成、肌性骨病、骨化性血腫、局限性骨化性肌炎等，近年多稱局限性異位骨化。由于病因不同可分為創(chuàng)傷性骨化性肌炎與進(jìn)行性骨化性肌炎。此癥由外傷引起。最常受累的是在骨表面有較廣泛附著點(diǎn)的肌肉，如肱前肌、股四頭肌及股內(nèi)收肌等。概述骨膜在發(fā)病過程中起一定的作用。青年運(yùn)動(dòng)員容易發(fā)病，肘部與膝部為好發(fā)部位?？梢蚴址ú划?dāng)而引起。

病因其確切病因尚不清楚，常與嚴(yán)重創(chuàng)傷有關(guān)。發(fā)病機(jī)制肘關(guān)節(jié)周圍是骨化性肌炎(myositisossificans)的好發(fā)部位之一，這種異位性骨化，其確切發(fā)病機(jī)制還不清楚，常與肘部創(chuàng)傷有關(guān)。肘關(guān)節(jié)損傷發(fā)生骨化性肌炎約3%，85%骨化性肌炎的病人來自肘關(guān)節(jié)脫位。肘關(guān)節(jié)骨折合并脫位者發(fā)病率更高，尤以橈骨小頭骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率為最高。由于肘部肌肉常常也受到損傷，骨折脫位可使骨膜掀起、撕裂。肌肉內(nèi)血腫有可能包含碎裂骨膜或骨片，其釋出骨母細(xì)胞。也可能在血腫機(jī)化過程中纖維母細(xì)胞演變成骨母細(xì)胞，形成異位骨化。發(fā)病機(jī)制但有人認(rèn)為，由于骨質(zhì)創(chuàng)傷，促使其周圍骨形成蛋白(bonemorphogeneticprotein)轉(zhuǎn)移到肌肉等損傷軟組織中，軟組織內(nèi)血管周圍的間葉細(xì)胞在骨成形蛋白的刺激下演變成骨母細(xì)胞、骨細(xì)胞，造成異位骨化。在肘關(guān)節(jié)損傷后康復(fù)期或燒傷后瘢后瘢痕攣縮期，進(jìn)行強(qiáng)制被動(dòng)活動(dòng)和按摩，或利用懸吊重力牽拉以增加肘關(guān)節(jié)伸屈度；脊髓損傷合并四肢癱瘓及腦外傷昏迷病人昏迷期，給病人做被動(dòng)活動(dòng)或因不自主抽搐痙攣，也可以引起肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷而發(fā)病。發(fā)病機(jī)制然而有些骨化性肌炎局部外傷并不明確，或者十分輕微，因而局部腫塊可帶來鑒別診斷問題。病理檢查發(fā)現(xiàn)，包塊與周圍軟組織或肌肉分界很清楚。切面呈白色、光澤，中央為軟組織，外圍骨組織。成熟的骨化性肌炎包塊可分為三層：外層，大量礦物質(zhì)沉積形成外殼，最后成為致密板樣骨，鏡下可以看到成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，進(jìn)行骨的改建；中層，有大量的骨樣組織和豐富的成骨細(xì)胞，其中有許多纖細(xì)的骨松質(zhì)；內(nèi)層的核心是能被X線穿透的軟組織。發(fā)病機(jī)制這些軟組織早期增生活躍，有未分化的間葉細(xì)胞。這些梭形細(xì)胞染色質(zhì)豐富，有多形性細(xì)胞核，有時(shí)可見到有絲分裂，但是細(xì)胞形態(tài)正常。單憑這些表現(xiàn)，有可能誤診為骨肉瘤。成熟后，內(nèi)層增生活躍軟組織被脂肪組織代替。對(duì)于無明顯外傷史的骨化性肌炎稱為假惡性骨化性纖維瘤。因?yàn)閺倪@種良性病損的病理學(xué)觀察，可見到其中央?yún)^(qū)增生活躍現(xiàn)象，易與骨肉瘤或皮質(zhì)旁骨肉瘤混淆，有誤做截肢處理的報(bào)道。因此須全面認(rèn)識(shí)其特征，不要做針吸活檢，應(yīng)取整個(gè)包塊檢查，應(yīng)防誤診。臨床表現(xiàn)病人先發(fā)現(xiàn)肘部軟組織腫塊，較硬，逐漸增大，伴有疼痛，但夜間不痛。約8周后包塊停止生長，疼痛消失，但影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，甚至強(qiáng)直。腫塊未成熟時(shí)，血清堿性磷酸酶可升高。新生骨的形成在傷后數(shù)周至數(shù)月不等，一般傷后3～6周，X線攝片可見到骨化影。開始呈云霧狀環(huán)形鈣化，以后逐漸輪廓清楚，中央透亮。成熟后外周骨化明顯致密，其內(nèi)為骨小梁。與鄰近骨之間常有一透亮分界線。并發(fā)癥可合并肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直。實(shí)驗(yàn)室檢查腫塊未成熟時(shí)，血清堿性磷酸酶可升高。其他輔助檢查X線早期無特殊，3～4周后關(guān)節(jié)周圍發(fā)現(xiàn)云霧狀的骨化團(tuán)，晚期骨化范圍縮小，密度增高，界限清楚。CT及MRI檢查對(duì)早期病例可顯示異常。核素锝掃描在傷后1周可發(fā)現(xiàn)濃集，該項(xiàng)檢查具有早期診斷價(jià)值。診斷對(duì)男性青少年，若有肘關(guān)節(jié)外傷史，傷后腫脹明顯或反復(fù)行手法復(fù)位，或關(guān)節(jié)強(qiáng)力被動(dòng)活動(dòng)后出現(xiàn)疼痛、腫脹，常伴有低熱，X線片見關(guān)節(jié)周圍有云霧狀陰影，數(shù)月后骨化，關(guān)節(jié)功能受限，應(yīng)考慮本病